全胸腔镜下二尖瓣置换术护理 发表时间：2016-06-24T15:10:48.170Z 来源：《医药前沿》2016年6月第17期作者：苏金桂 [导读] 心脏病病人术后病情变化快，危险性大，若监护不力或处理不当，随时有可能造成不良后果，甚至危及生命。 苏金桂 （广西柳州市中医院心胸外科广西柳州 545001） 【关键词】全胸腔镜；二尖瓣置换；护理 【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）17-0296-02 自1997年Chitwood首次成功完成胸腔镜下二尖瓣手术以来[1], 该术式在全球范围内得到广泛应用。围术期的护理是提高手术成功的关键因素之一，2008年1月至2011年12月我院成功地完成全胸腔镜下二尖瓣置换术40例，效果良好，报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本组40例，男17例，女23例;平均年龄(34.6±12.5)岁;平均体重（44.2±11.8）公斤；均为风湿性二尖瓣病变，其中单纯二尖瓣狭窄13例，二尖瓣狭窄伴关闭不全24例，合并左房血栓及三尖瓣关闭不全2例；术前心功能Ⅱ级17例，Ⅲ级23例。 1.2 手术方法 患者取仰卧位，右侧垫高20～30度；全身麻醉后股动脉、静脉插管下建立体外循环，右胸骨旁第四肋间、右腋中线第三肋间，右腋中线第七肋间分别切开长约1.5cm的3个切口。胸腔镜下套上下腔静脉丝带，主动脉根部缝合荷包后插入特制冷灌针头，阻闭上下腔静脉，专用阻闭钳阻闭升主动脉。冷晶体心脏停跳液顺行灌注加冰盐水心脏表面降温保护心肌。心脏停跳满意后，切开右心房、房间隔，显露二尖瓣。行二尖瓣置换术，术毕于右腋中线第七肋间放置胸腔闭式引流管。 2.结果 本组手术均取得成功，术后出现频发性室性早博1例，气胸1例,切口延期愈合1例，经治疗后均痊愈出院，无死亡病例，出院时复查心脏超声示瓣膜位置、活动良好，无瓣周漏；住院天数（13±3）d。 3.术前护理 3.1 术前常规准备 改善心功能，用强心、利尿、扩血管、抗感染药物使心功能达到最佳状态，控制感染病灶，控制有无发热、关节痛等风湿性活动症状。由于对手术过程需股动、静脉插管，因此术前避免在股动、静脉穿刺；术前戒烟＞1周，进行呼吸功能训练。充分休息，增加营养，增强对手术的耐受性并减少术后并发症。 3.2 做好心理疏导 我们针对患者不同的心理表现进行心理疏导，讲解该手术的优越性,介绍手术成功的病例，使其树立战胜疾病的信心。介绍术后进ICU 的相关信息和知识，教会病人在气管插管时如何用身体语言与医护人员交流，进行统一规范的手势语言训练，让患者记住其表达的意思，以便有效的沟通交流。术前做好抗凝宣教，告之如换机械瓣需用终生服用抗凝药，定期复查凝血酶原时间及活动度，使之了解服用抗凝药重要性，配合治疗。 4.术后护理 4.1 循环系统监测 由于手术创伤、体外循环对肺及心脏的再灌注损伤以及麻醉药物的影响，术后易发生心功能不全或低心排；根据血流动力学指标，通过监测C0、CVP、PAP、PWCP参考决定血容量的补充，严格控制入量,补液速度不能过快，以免加重心脏负担;准确记录出入量，尿量维持在1～2ml/（Kg.h），术后早期每天维持负平衡。遵医嘱给予正性肌力药和血管扩张药，进行强心利尿治疗。注意监测电解质，及时纠正低钾，防止心律失常。严密观察心率、心律变化，发现异常立即报告医生及时处理。本组1例患者出现频发室性早搏，经静注利多卡因后室性早搏消失。 4.2 呼吸系统管理 术中一侧肺萎陷,如果肺膨胀不良,易造成肺不张和低氧血症,故应加强呼吸道管理；术后行呼吸机辅助呼吸，根据血气分析监测及时调整呼吸机参数，常规使用呼气末正压 (PEEP)4～6cmH20预防肺不张，彻底清除呼吸道内分泌物，加强湿化，防止肺部并发症。观察痰液性质及量，如果出现血性痰，提示可能有灌注肺及左心衰竭[2]。当病人神志清醒，循环稳定，肌力恢复正常，胸片示大致正常，血气分析正常，可拔除气管插管。拔管后观察呼吸音，呼吸频率，加强肺部体疗，以利于痰液排出，防止右侧肺不张的发生。 4.3 肾功能监测 体外循环低灌注压及红细胞的破坏易造成肾脏损害[3]，故术后应严密观察有无出现血红蛋白尿，重点在观察尿量、尿比重及色泽改变，术后应该加强利尿，碱化尿液，保持尿管通畅，准确记录每小时尿量，尽快清除游离血红蛋白，防止血红蛋白沉积于肾小管内引起肾功能衰竭。 4.4 胸腔引流管护理 术后胸腔镜操作孔处放置胸腔闭式引流管，由于切口位置较高，伤口闭合性较差，术后容易造成引流不通畅、漏气发生胸腔积液和气胸；保持引流管通畅，予持续低负压(10～15cmH20)吸引，若引流液突然减少，注意引流管是否堵塞，观察有无急性心包填塞，若出现颈静脉怒张、CVP升高、心率快、血压下降、脉压变小、尿少、对升压药反应差，听诊心音遥远，则提示有心包填塞，及时报告医生，应立即进行手术解除压迫。本组有1例病人因引流管口漏气发生右侧少量气胸，给予胸腔穿刺抽取后治愈。 5.并发症的预防及护理 5.1 出血和血栓 一般换瓣术后3小时内病人的渗血较多，密切观察引流液的量及性质，必要时进行ACT监测，若ACT时间接近生理值，引流量连续3小
人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗规范 人工心脏瓣膜置换术后，由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成。如发生血栓脱落，则会造成各脏器血管栓塞，引起相应并发症。严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。因此，人工心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗。（一般而言，生物瓣需6个月左右的短期抗凝，而机械瓣则须终生抗凝。）如何正确掌握抗凝治疗是减少换瓣术后并发症，提高病人生活质量的一个重要环节。 一、抗凝药物的选择 当前瓣膜置换术后使用的抗凝药物主要有四类：（1）香豆素类药（华法林）；（2）抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等）；（3）肝素/低分子肝素。（4）凝血酶抑制剂（西米拉坦）。研究表明，人工心脏机械瓣置换术后未用抗凝药物者，其栓塞率为4%病人年；采用抗血小板药物抗凝者，栓塞率为2.2%病人年；而采用香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。因此，目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林（Warfarin）。西米拉坦（Ximelagatran）作为华发林可能的替代药物目前还尚需长期临床试验的观察以确定其疗效。 二、华法林的药理作用 华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的γ-羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。服用华法林后，虽然上述四种凝血因子的合成受阻，但体内原存的凝血因子的代谢需要一定的时间，华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效，而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。 华法林水溶性好，口服后迅速由胃肠道吸收，其生物利用度>95%，健康人于90min后血浆药物浓度即可达到最高峰，其半衰期为36~42h。在服用过程中，血浆中97%以上的药物与血浆蛋白结合，并且很快聚集于肝脏，通过不同代谢方式形成R-华法林(R-W)和S-华法林(S-W)两种同分异构体。在体内，发挥药理作用的是华法林的游离型，它被肝微粒体酶水解为具有微抗凝作用的代谢产物后由肾脏排出体外。 三、华法林的给药方法 华法林给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病人，为术后1~2天引流量明显减少或拔除引流管后口服华发林抗凝，开始每天用小剂量(2.5~3mg)，2~3天后根据检验结果调整用药量，一般7~14天后可达到稳定抗凝效果。饱和量给药法适用于抗凝治疗比较紧迫的病人，为术后1~2天开始静脉使用肝素(0.5mg/kg，Q4~6h)和口服华法林共同抗凝，华法林每天5~10mg，连续应用3天，当4 ~5天后PT/INR达到治疗范围时停用肝素，以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。由于术后早期患者体内凝血因子仅及正常的4
腹式全子宫切除术手术配合 查房目的 1、结合手术病例讲解手术入路、器械准备、麻醉及手术体位要求等。 2、强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。 3、熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握腹式全子宫切除术的专科护理知识，使重大手术得以顺利开展。 接到手术通知单，确认手术。 手术访视——术前访视 主要访视内容为： ①了解病人个人资料：包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、术前诊断、拟行麻醉方式、拟行手术。 ②基本病情：乌兰其其格，女性，45岁，7病室18床，住院号：20140418 。诊断：子宫肌瘤。因“B超发现子宫肌瘤1月”入院。入院体查;T36.4C,P84次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg,面色正常，心肺阴性，腹软，检查配合，妇检：外阴阴性，阴道畅，内见少量黄色分泌物，宫颈Ⅰ度糜烂，子宫平位，正常大小，无压痛，活动可，双附件未及，无压痛。辅助检查：腹部B超（2013-12-20本院）提示：慢性宫颈炎，宫颈Ⅰ度糜烂，子宫肌瘤。白细胞3.5x109/L，血红蛋白128g/L，血小板122x109/L，血型A型Rh阳性。无药物过敏史、传染病史、手术史，无活动性假牙；神志清醒。拟于2014-1-22在腰硬联合麻醉下行“腹式全子宫切除术”。 ③全身皮肤完整，预行套管针穿刺部位血管状况良好（若为血管状况欠佳，可建议麻醉医生行深静脉置管，以保证手术安全） ④交代术前注意事项（清洁术区皮肤－－擦拭，防止术后感染；晚八点后禁食，晚十点后禁饮，勿随身带金属及贵重物品入手术室，以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏；穿病员服，以免影响监护） ⑤已备血，各项实验室检查结果正常 ⑥交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求 手术器械及物品准备 准备敷料包、手术衣、剖腹探查包、电刀（备长刀头）、吸引器连接管、1、4、7号丝线、手套无菌切口敷贴、可吸收线1-0、3-0 23号手刀片、手套若干副。 台下配合——巡回流程 1、检查手术间内各种药物是否齐备，室内固定设备（电源、无影灯、吸引器等）是否完善、安全、适用。根据手术的需要，落实、补充及完善一切物品，调节好室温及光线。 2、接手术病人要热情，以消除病人恐惧、紧张心理。并按手术通知单核对病人姓名、年龄、性别、手术部位、麻醉方式等。详细清点病房送来的物品（病历、X线照片、药物等）是否齐备。验证病人血型、交叉试验结果，以做好输血的准备。 3、检查病人术前的准备工作，如皮肤清洁剃毛是否合乎要求、义齿、饰物、发夹及贵重物品是否取下，必要时代为补充或保管，给病人戴好帽子后，送入手术间。 4、做好保温措施应提前调节好手术间的温度，保持在24 ℃~28 ℃，湿度保持在50％~60％。 5、做好静脉穿刺,患者皮肤弹性差，血管硬化，静脉穿刺有一定困难，巡回护士要有过硬的技术，常规使用静脉留置针，静脉穿刺部位尽量选择在未受压的上肢，血流充沛、弹性好、容易固定的血管。预防术中输液不畅影响液体的进入，严格掌握输液速度，防止心衰。
胸腔镜下二尖瓣置换术的手术配合体会 总结了胸腔镜下二尖瓣置换术的手术配合体会，主要包括术前访视、器械准备、术中配合等措施。认为微创心脏外科是心血管外科领域发展的一项新技术，胸腔镜下微创二尖瓣置换术具有切口小、出血少，不伤胸骨，伤口愈合好，并发症发生率低，术后恢复快等优点，具有较高的临床应用价值。护理人员要不断加强知识的学习和更新，以适应新术式发展对护理工作的挑战和要求。 标签：胸腔镜；二尖瓣置换术；护理 风湿性二尖瓣狭窄是风湿热的后遗症，是由于瓣叶增厚、瓣交界粘连引起瓣口狭窄，是风湿性心脏瓣膜病中最常见的一种[1]。胸腔镜心脏瓣膜手术作为一项新技术，对于传统的心脏外科手术是一个重要的补充与传统的开胸手术相比，具备了创伤小、出血少、疼痛减轻，恢复快，切口较美观，住院时间短等优点[2]。 1 术前准备 1.1术前访视手术护士术前1d携带访视单至床旁与患者及其家属核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术部位标识等信息。护士应主动向患者介绍微创手术的优点，消除患者的焦虑心理，简单叙述术前患者的准备工作（如：术前禁食禁饮，术晨换清洁患者服，禁止携带金属物品及义齿）及手术室入室环境等，获取患者的信任，使其积极配合手术治疗。并告知病房护士手术患者术前携带影像资料，抗生素，胸引瓶等。 1.2仪器设备准备体外循环设备，STORZ腔镜系统两套，除颤仪，胸外自动除颤电极板，电凝机，ACT测试机，血气分析机，负压吸引器，二氧化碳等。 1.3器械物品准备心脏基础器械敷料，胸腔镜下心脏手术专用器械、腔镜换瓣器械及微创二尖瓣拉钩，STORZ 30度物镜，机械瓣膜或生物瓣，体外腔镜所需耗材：各型号无损伤涤纶线，换瓣线，普利灵线。胸骨锯（以备术中意外发生，中转开胸），特殊用物：一次性穿刺套管针，长电凝头，长导丝，输血器做套管，腔镜专用打水针头，长棉绳。 2 手术配合 2.1巡回护士配合 2.1.1术前心理护理及麻醉配合术前30 min将变温毯调节到毯温38°，暂停手术间空调，单开层流自净，核查无误后接患者入手术间，将患者安置在手术床将上衣脱去后及时贴上自动除颤电极，长方形电极板贴于背后右肩胛骨下缘，电极线从右肩过，圆形电极板贴于左前外侧胸壁，电极线从左腋下过，避免手术时间过长形成压疮。头部稍抬高减轻患者的不适，并放置安全约束带。麻醉前对患
Medical Diagnosis 医学诊断, 2017, 7(1), 11-15 Published Online March 2017 in Hans. https://www.doczj.com/doc/9d5934678.html,/journal/md https://https://www.doczj.com/doc/9d5934678.html,/10.12677/md.2017.71003 文章引用: 杨祥, 王钰, 段玉映, 马雪娟, 李家宇, 俞泽然. 二尖瓣置换术后卡瓣行再次换瓣术1例[J]. 医学诊断, One Case of Mitral Valve Replacement after Stuck Leaflet of Mitral Valve-in-Valve Implantation Xiang Yang, Yu Wang, Yuying Duan, Xuejuan Ma, Jiayu Li, Zeran Yu Department of Cardiology, 1st Affiliated Hospital of the KMU (Kunming Medical University), Kunming Yunnan Received: Mar. 9th , 2017; accepted: Mar. 27th , 2017; published: Mar. 30th , 2017 Abstract Although cases of stuck of mitral valve have been reported before, the case of mitral valve re-placement after stuck leaflet of mitral valve-in-valve implantation is rare. This article presents such a case and introduces the diagnosis and treatment systematically. Keywords Mitral Valve Replacement, Stuck Leaflet, Valve-in-Valve Implantation 二尖瓣置换术后卡瓣行再次换瓣术1例 杨 祥，王 钰，段玉映，马雪娟，李家宇，俞泽然 昆明医科大学第一附属医院心内科，云南 昆明 收稿日期：2017年3月9日；录用日期：2017年3月27日；发布日期：2017年3月30日 摘 要 既往已有二尖瓣卡瓣的报道，但二尖瓣置换术后卡瓣行再次换瓣术的病例却极其少见，本文介绍了二尖瓣卡瓣后再次换瓣的病例1例，并结合相关文献对其诊治做了系统阐述。 关键词 二尖瓣置换术，卡瓣，再次换瓣
人工全膝关节置换术后功能锻炼 伴随着人口的老龄化和社会的发展，采用人工全膝关节置换术（TKR）治疗膝关节疾病日益增多。TKR不但能接触病变关节造成的疼痛，还可以纠正关节畸形，改善患膝关节的功能。从而大大提高患者的生活质量。 随着TKR的广泛应用，术后康复功能锻炼也备受重视。通过有针对性的指导患者锻炼，可以取得比较好的疗效。康复需向制度化、标准化、进而个体化发展。术后康复及功能锻炼是一项系统而艰巨的任务。 一．注意事项 术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。
锻炼后发生膝关节局部疼痛、肿胀等应采取相应措施缓解。运动应有短时间间隔休息，每日短时间多次的运动更有效。 根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。锻炼前后疼痛严重或比较敏感的，可用温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。 老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。 增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。 二．康复目标
1.通过肌力增强训练，加强膝周屈伸肌的肌力，并促进全身体力及状态恢复。 2.通过膝关节活动度训练，满足患者日常生活和工作的需要。 3.通过行走和协调性训练，改善膝关节平衡协调性，保证关节稳定。 4.通过膝关节主、被动活动，防止术后关节粘连，改善局部或整个下肢血液循环，避免一些并发症的发生。 5.改善患者的精神心理面貌，激发生活热情。 三．功能锻炼 （ 1）手术后 1-3天 ⒈持续被动活动，每 2小时按摩10分钟。恢复膝功能外，还有牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和栓塞作用。（在医护人员指导下由陪护人员完成）
二尖瓣置换手术的麻醉 （一）二尖瓣狭窄 1．病理生理二尖瓣（mitral stenosis）多数为风湿热所致，少数为先天性。正常人二尖瓣口面积（MV A）为4~6cm2，MV A2.6~1.5cm2为轻度狭窄,1.5~1.1cm2为中度狭窄,<1cm2为重度狭窄。 （1）血液流经二尖瓣的流率与瓣口面积及跨瓣压有关，在MV A固定时，跨瓣压=LAP-LVEDP。二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷不足， 其代偿机制是升高左房压，亦即升高跨瓣压差来维持心排出量。多数病人左室功能 正常，但慢性心室负荷不足以及风湿热心肌炎的残留瘢痕可使1/3的病人出现部分 室壁活动障碍。左室顺应性下降，射血分数降低。 （2）由于MV A固定，在心率增快时将严重减少左室充盈，因为舒张期的缩短比收缩期更甚。机体为了保持心排出量恒定就必须增加经瓣口的血流流率，而跨瓣压差与流 率平方成正比，亦即必然使跨瓣压差的相应增加。左房压的急剧升高可导致急性肺 水肿的出现。 （3）慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺血管水分渗漏增多。在血管外水肿超过肺的代偿吸收能力时，即可造成肺顺应性下降，呼吸作功增加和呼吸困难。肺 静脉高压促使肺毛细血管平均压和肺动脉压升高，缺氧性肺血管收缩叶加重肺动脉 高压。随着病程的进展肺血管出现器质性改变，如中层肥厚、内膜纤维性增生、管 腔狭窄等，肺动脉高压进行性加重。严重的肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥 厚、扩大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。 （4）二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。约半数以上的病人在术前右充血性心功能不全、阵发或持续的房颤。 2．麻醉处理要点如下： （1）在血流动力学方面的要求：①从病人情绪、麻醉前用药、麻醉的诱导和维持等各方面避免心动过速；②注意控制输液，保持合适的血容量，严密监测血流动力学变化； ③避免加重原已存在的肺动脉高压。 （2）对术前已存在房颤的病人，洋地黄类药物可继续使用至术前；保持室率在每分钟100次以下。 （3）如病人入手术室时即有心率增快，多为焦虑、紧张引起，可静脉给予小量吗啡（0.1mg），并予氧吸入。如已用洋地黄类药而剂量不足者，可静脉再予小量速效洋 地黄类药物。必要时可舌下含服硝酸甘油（0.5mg）降低肺血管压力防止肺水肿的 发生。对一般处理难以控制的心率增快，如病人血压，脉压接近正常，可静脉给予 小量β-受体阻滞剂如美托洛尔或艾司洛尔。对术中出现的心动过速，在改善麻醉 过浅、低氧、高二氧化碳血症或血容量不足后，亦可试用β-受体阻滞剂。对术中 新出现的房颤可考虑立即电复律，对原有房颤而突然出现室率过速者，仍应以药物 进行处理，不宜采用电复律以免血栓脱落而造成栓塞。 （4）对肺动脉高压之加重应积极处理，应及时使用扩血管药物。应注意低氧、高二氧化碳血症等均可增加肺血管阻力。 （5）对低血压，常需补充血容量，最好避免应用血管收缩药以免增加肺动脉而加重右心负荷；及早使用心肌正性变力性药物应是有益的，可提高血压、心排出量而不明显 增加心率。 （6）术前已有心衰者，虽然瓣膜置换后可改善血流动力学，胆由于原来心肌的贮备功能
文章编号:2095-1116(2014)01-0104-02 四护理医学四 收稿日期:2013-09-02 作者简介:傅椰,本科,主管护师,研究方向:心脏外科手术护理,E?mail:fuye104@https://www.doczj.com/doc/9d5934678.html,. 胸腔镜下行二尖瓣置换术的护理配合 傅 椰 (南华大学附属第一医院手术室,湖南衡阳421001) 摘 要: 目的 总结胸腔镜辅助下行体外循环二尖瓣置换术的手术配合及护理要点三 方法 2012年1月~2013年5月利用胸腔镜在体外循环下对14例风心病患者实行体外循环下二尖瓣置换手术三做好术前护理,术中给予密切配合三 结果 手术进行顺利,2例患者因术中出血致手术野不清晰改为开胸手术,其余12例患者都顺利完成手术,14例患者均痊愈出院三 结论 胸腔镜下二尖瓣置换术效果理想,是一项值得推广的手术方式三护理配合的质量直接影响手术的成败,手术护士应具有丰富的开胸心脏手术配合和腔镜手术的经验,并且对病情变化有快速反应配合的能力三 关键词: 胸腔镜; 体外循环; 二尖瓣置换术; 护理配合中图分类号:R473.6 文献标识码:B 开胸体外循环下二尖瓣置换已在各大医院普遍推广,是心胸外科医生非常娴熟的一种手术方式三 随着心脏微创外科手术技术的不断发展和心胸外科医生对心肌保护技术的重视,胸腔镜辅助下体外循 环二尖瓣置换术成为了近年来效果较为理想的术式三在胸腔镜下开展二尖瓣置换手术无需锯开胸骨,切口美观二创伤小二出血少二切口感染率低,缩短了患者住院时间三本院于2012年1月~2013年5月期间在北京教授的指导下完成此手术14例,取得良好效果,现将手术配合报告如下三 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者14例,其中男9例,女5例;年龄38~ 62岁,平均45岁三患者均为风湿性心脏病,中度至重度二尖瓣狭窄,心功能Ⅱ~Ⅲ级三患者无其他慢性疾病,均无胸腔粘连及其他合并症三 1.2 治疗方法 采用全身静脉麻醉,双腔气管插管三体位取仰卧右侧垫高位约15°~30°,通过股动二静脉插管建立体外循环,心脏停跳胸腔镜辅助下行微创小切口二尖瓣置换术三 2 结 果 手术进行顺利,2例患者因术中出血致手术野不清晰改为开胸手术,其余12例均顺利完成手术三体外循环转流时间为58~92min,平均约75min三升主动脉阻断时间为35~76min,平均约48min三开放升主动脉后心脏自动复跳11例,电除颤复跳3例三手术平均时间约3.5h三术后胸腔总引流量为 105~440mL,平均约210mL;术后3例发生并发症,2例右肺不张,1例少量心包积液,患者术后在监护室留观2~4天后转入病房,均痊愈出院三3 护理配合 3.1 巡回护士配合要点 ①患者进入手术间后行三方核查,麻醉前给患者听轻松的轻音乐,适当给与心里疏导,与其讲解微创手术的优点,介绍手术成功的病例,让病人在最佳状态下准备手术三在患者下肢建立静脉通道,同时协助麻醉医师进行中心静脉穿刺和有创动脉血压监测三②患者取仰卧位,右侧垫高20°~30°,妥善固定,身体勿接触床栏等金属物三手术过程中根据需要调整体位三探查及缝合二尖瓣时将手术床左倾三为了将左心气体完全排出,麻醉医生膨肺时将体位调为头低脚高位,排尽左心气体后及时恢复[1]三③术前留置导尿管和肛温探头,妥善固定以免术中滑脱三术中保持导尿管引流通畅,导尿管连接空无菌 401Medical Science Journal of Central South China ,January 2014,Vol.42,No.1
二尖瓣置换术后左室破裂 戚晓通 陈亦江综述 吴延虎审校 =摘要> 二尖瓣置换术后左室破裂是一种少见、但后果却很严重的并发症,其发生率约为1.2%(0.5%~2.0%)。大部分左室破裂是由医源性损伤或二尖瓣瓣下结构切除过多所导致。左室破裂后修补困难,死亡率高,往往需要再次建立体外循环。对于ò、ó型破裂多采用心外修补,对于?型破裂多采用心内修补,必要时可以联合修补和使用一些特殊修补方法。该病的有效预防最为重要,包括治疗活动性风湿、改善营养、重视左室小的高龄女性患者,提高手术操作技术,术后减轻心脏前、后负荷等。左室破裂患者的预后尚缺少大样本随访资料。=关键词> 二尖瓣置换术;左室破裂;心内修补;心外修补 作者单位:210029 南京医科大学第一附属医院心胸外科 二尖瓣置换术后左室破裂是一种严重的并发症,其发生率平均为1.2%(0.5%~2.0%),病死率约为75%[1]。大部分左室破裂的原因是术中操作不当和不恰当的切除二尖瓣瓣下结构。一旦发生左室破裂,必须重新建立体外循环,在心脏停跳下修补破裂心脏。 1 二尖瓣置换术后左室破裂的分型和发生原因1.1 按左室破裂部位分型(见图1) ?型破裂位于左室后壁房室沟部位。常见原因为:(1)患者风湿病病程长,钙化严重,后瓣环钙化灶侵入左室心肌,剔除钙化灶过多而损伤左室心肌;(2)缝线深入左室心肌或因暴露不佳过分牵拉缝线而切割左室后壁心肌;(3)二次手术时心脏暴露欠佳,采用钝性分离过度牵拉或抬高心尖导致粘连的左室后壁破裂;(4)置入的瓣膜型号过大,强行置入导致瓣环撕裂;(5)左室按压或左室排气抬高心尖时,人工瓣环导致左室破裂。 ò型破裂口位于二尖瓣后乳头肌在左室后壁的附着处。其发生原因为:切除二尖瓣瓣下结构时,过度牵拉乳头肌;或切除过多,损伤乳头肌。 ó型破裂位于左室后壁房室沟和乳头肌后壁的附着处之间。其发生原因为手术操作的机械损伤,导致左室后壁薄弱处心内膜和心肌的损伤,心脏复跳后左室容量负荷和压力负荷增加,使心肌薄弱处破裂。 混合型为一种以上的部位发生破裂,包括: (1)多部位同时或先后发生破裂;(2)破口初始为一个,但随着时间的延长而向周围扩展,形成多部位破裂。临床上往往很难区分到底是哪种类型的破裂,见到的多为混合型。 图1 按破口部位分型 (摘自:An n T horac Surg,1979,28(1):22-27) 1.2 按破裂时间分型 早期破裂为体外循环停止后发生在手术室的左室后壁破裂,主要表现为心包腔内大量新鲜血液从心脏后部溢出。早期破裂约占2/3,尽管积极治疗,但存活率仅为50%。 延迟破裂发生在患者返回监护病房数小时至数天。主要表现为患者血压突然下降,心包纵隔引流管内大量新鲜血液涌出。延迟破裂约占1/3,存活率约为10%[1]。 晚期破裂发生在二尖瓣置换术后数天至数年,因表现隐匿,此类报道较少,主要表现为左室假性室壁瘤。患者可以无症状,一般在术后复查
电视胸腔镜下二尖瓣置换术的麻醉处理 韦华邓劲松张日英李波黄典 广东省高州市人民医院麻醉科（高州，525200） 【摘要】目的探讨全电视胸腔镜下二尖瓣置换术的麻醉处理方法。方法风湿性心脏病患者45例，年龄31岁～56岁, 均采用单腔气管内插管，静吸复合全麻，术中通过改良双肺通气方法来暴露术野，麻醉维持采用异丙酚1～6μg/ml靶控输入，分次给予芬太尼镇痛，微泵静注维库溴铵维持肌肉松驰，并根据需要间断吸入异氟醚。结果胸腔镜组体外循环时间、主动脉阻断时间及术后呼吸机辅助时间与同期常规开胸组相比，差异无显著性（P＞0.05），而术后胸液量、输血量、术后住院时间明显缩短(P＜0.01)。结论电视胸腔镜下二尖瓣置换术，术中选择合适通气方法取得良好术野暴露和加强肺保护是麻醉管理的关键。 【关键词】电视胸腔镜；麻醉；二尖瓣置换术 Anesthesic management of Videoscopic Mitral Valve Replacement W e i H u a,D e n g J i n g s o n g,Z h a n g R i y i n g,e t a l.D e p a r t m e n t o f Ane st hes io log y,G aoz ho u P eo ple H o spi ta l,G ao zho u 525200, C hi na 【Abstract】 Objective To discuss the anesthesic management of videoscopic mitral valve replacement(MVR). Methods 45 cases of videoscopic MVR were performed, with age from 31 years to 56 years.After intravenous anethesic induction,single lumen trachea tubes was inserted. Anesthesia was maintained with propofol (1～6μg/ml) administered by target-controlledinfusion(TCI), intravenous vecuronium continuously by pump,intermitted intravenous fentanyl, supplemented with isoflurane (0.5～2.0VOL%).Use two-lung ventilation during operation to acquire adequate surgical exposure.intermitted iv fentanyl and vecuronium . Results There were no significantly difference between the thotacosopic surgery group and open heart surgery in the time of extracorporeal circulation,cross-clamped and ventilation(P>0.05).The volume of drainage,the amount of blood transfusion and hospital day were significantly less(P<0.01).Conclusion Using the proper ventilation mode to acquire adequate surgical exposure and potentiating the protection of lung reinforcing are the
膝关节置换手术配合 1、麻醉方式：腰硬联合麻醉 2、手术体位：仰卧位 3、手术切口：膝关节切口 4、特殊用物：气压止血仪（常规上90分钟）、碘酊、厂家器械 常规用物：十字单1、剖腹包2、手术衣6、剖腹盆、下肢驱血带、电刀、上肢器械、消毒罐、关节专用（小刮勺1、神经剥离子2、小骨刀1、小刀柄1）、专家特殊器械（锤子、咬骨钳、关节叉板） 5、一次性物品：消毒纱布3包、钡线纱布2、刀片23#、11#若干、10#各1，、无菌贴膜45*30、45*45、骨蜡、手套如干（双层）无菌绷带1、50ML注射器1、输液器1、吸引器器连接管1、吸引器头1 、伤口贴1、引流贴1、尿袋1、爱惜康1#、2-0若干、丝线1#、7#各1、厂家冲洗枪（备用） 6、手术配合： 1）碘酊，消毒纱布3块，消毒腿，酒精，消毒纱布3块，脱碘，治疗巾提腿，消毒脚（同法）。 2）铺巾，腿下铺双折中单1，单折中单1、治疗巾2、布巾钳2做鱼嘴，治疗巾1无菌绷带 1.包脚（戴好手套后包裹），单折中单，盖于麻醉架，按医生习惯加盖一层，递艾力斯 封住上下2块中单连接处，铺大单，贴手术贴膜。 3）递治疗巾，下肢驱血带，驱血，酒精棉球消毒，23#刀片切开皮肤，递齿镊，换10#刀片或电刀，切开皮下组织、关节囊、暴露关节面。 4）克克钳、电刀切除多余脂肪组织及滑膜，湿纱布接组织，遵医嘱留取部分滑膜组织送病检。 5）递厂家电钻，于髁间窝上0、5CM处钻孔，插入髓内针定向杆，连接切模，递钉子固定切模，镰刀测量。 6）递摆锯，切除股骨远端，标尺测量锯下的骨片。 7）测量切模，按切模切出四个截骨面（骨片均保留），髁间成形后，放髁假体试磨。 8）递胫骨平台切模，镰刀测量，递摆锯，切除，同法测量骨片厚度。 9）测量选择合适平台，电刀标记胫骨结节内侧3分之1位3位置，定位后，放置平台板，递咬骨钳，摆锯，修整胫骨平台。 10）厂家器械进行髓内成形。 11）修髌骨，髌骨边缘增生、骨赘，递咬骨钳，摆锯修整。 12）安装股骨髁试磨、胫骨平台试磨、胫骨垫，复位膝关节，做关节屈伸及内外翻活动，观察关节稳定性是否良好，髌骨轨迹是否良好。 13）取下关节试磨，50ML注射器+盐水冲洗关节腔，干纱布擦拭。 14）搅拌抗生素骨水泥，依次安装胫骨平台、股骨髁假体。 15）递神经剥离子、弯钳，清除残余骨水泥，收集骨水泥残渣，伸膝加压骨水泥固化，骨水泥发热时用水冲洗，进行降温。 16）活动膝关节，屈伸活动度及侧方稳定性良好，屈曲90°髌骨轨迹良好，冲洗关节面，骨残端用骨蜡封闭（骨蜡捏成薄片使用）。 17）松止血带，电刀、骨蜡仔细止血，安装胫骨垫。 18）关节腔内放置引流管，引流管用输液器做，剪3个侧孔，皮针7#线固定，连接尿袋。 19）递1#爱惜康缝合关节囊，用爱惜康1#、2-0皮针1#丝线逐层缝合。 20）切口用酒精纱条伤口贴棉垫覆盖，弹力绷带加压包扎。
·临床经验· 全胸腔镜下二尖瓣置换的体外循环管理 周和平，孙国成，陈涛，熊红燕，冯建宇，金振晓 ［摘要］：目的总结全胸腔镜下二尖瓣置换手术的体外循环的管理方法。方法85例二尖瓣病变患者，采用全胸腔镜下二尖瓣置换术，对体外循环建立方法、体外循环管理及手术后结果进行评价。结果85例患者体外循环时间为90 155（120．7?17．4）min，升主动脉阻断时间40 90（51．2?9．1）min。所有患者手术过程顺利。术后均恢复良好，无严重并发症。结论全胸腔镜下二尖瓣置换术的体外循环方法安全、可行。 ［关键词］：胸腔镜；体外循环；二尖瓣置换 ［中图分类号］：R654．1［文献标识码］：A［文章编号］：1672－1403（2011）04－0209－02 The management of cardiopulmonary bypass in patients undergoing mitral valve replacement surgery with total video thoracoscope Zhou He－ping，Sun Guo－cheng，Chen Tao，Xiong Hong－yan，Feng Jian－yu，Jin Zhen－xiao Department of cardiovascular surgery，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University，Xi＇a n710032，China Corresponding author：Jin Zhen－xiao，Email：jinzx10262@yahoo．com．cn ［Abstract］：Objective To summarize the management of cardiopulmonary bypass（CPB）in patients undergoing mitral valve replacement surgery with total video thoracoscope．Methods Eighty－five consecutive patients with mitral valve diseases undergoing mitral valve replacement surgery with total video thoracoscope were included．The methods of CPB setup and the precise management during surgery and the clinical results were evaluated．Results The CPB time of the patients was90－155（120．7?17．4）min and the aortic－clamping time was40－90（51．2?9．1）min．One patient had bleeding due to aortic purse string loose after CPB discon-nection，which resulted in unstable hemodynamics and necessitated urgent treatment，then recovered uneventfully．All other patients recovered well without any severe complications．Conclusion The cardiopulmonary bypass of mitral valve replacement surgery with to-tal vedio thoracoscope is safe and practical． ［Key words］：Video thoracoscope；Cardiopulmonary bypass；Mitral valve replacement 全胸腔镜心脏手术目前在我国微创心脏外科中得到了迅速发展。与传统开胸手术相比，全胸腔镜手术因其手术切口小、创伤轻、恢复快正被越来越多的患者所接受［1］。但全腔镜心脏手术是一种新的手术方法，麻醉、基本技术操作、体外循环等均有别于传统的开胸心脏手术。现就我院近年来开展的腔镜下二尖瓣置换术中体外循环的管理总结如下。 1资料与方法 1．1一般资料本组共85例，其中男37例，女48例；年龄31 56（43．2?8．4）岁，体重45 79（53．8? 基金项目：陕西省西安市科技计划项目（HM1115、HM1118）作者单位：710032西安，第四军医大学西京医院心血管外科（周和平、孙国成、陈涛、冯建宇、金振晓）；西安市中心医院胸心外科（熊红燕） 通讯作者：金振晓，Email：jinzx10262@yahoo．com．cn 11．3）kg。风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴/或关闭不全75例，退行性病变10例；同时伴三尖瓣关闭不全24例，左心房血栓12例。心电图提示：心房颤动23例。心功能分级（NYHA）Ⅲ级70例，IV级15例。1．2方法 1．2．1体位和麻醉患者取仰卧位右肩略垫高20?左右，右上肢抬高并固定手臂于头侧。麻醉方法采用静脉复合麻醉，双腔气管插管，在胸腔内操作时进行单肺通气；常规左上肢有创监测动脉血压。1．2．2体外循环方法预充液包括：醋酸钠平衡盐，代血浆，5%NaHCO3，20%甘露醇，地塞米松。氧合器采用美敦力成人膜式氧合器（49例）和科威国产膜式氧合器（36例）两种。麻醉、消毒后采用右侧股动脉插管、股静脉插双极引流管建立外周体外循环。心肌保护液均采用稀释的4?1自体血、特制的长灌注针经主动脉根部间断顺灌，K+浓度20mmol/
心脏瓣膜置换手术相关问题 心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术，简称换瓣。生物瓣中心血流，具有良好的血流动力学特性；血栓发生率低，不必终身抗凝，但其寿命问题至今未获得满意解决，多数患者面临二次手术；机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性，临床应用广泛，但机械瓣最大的难题是患者必须终身抗凝且潜在易发血栓栓塞和出血的可能，给患者的工作、生活带来诸多不变。故出院后患者是否能做好自我管理，对提升生活质量以及预防术后并发症有着重要的意义。 术后注意事项 专家表示，对心脏瓣膜病病人而言，做"换瓣"手术可有效改善心脏功能，提高生活质量。不过，手术只是治疗的第一步，病人在术后还需严格遵循6大注意事项，以便巩固手术效果，避免各种并发症的发生。 1 术后3月内充分休息 一般情况下，"换瓣"手术后1周，病人即可出院。回家以后，病人一般需休养3~6个月。术后3个月内是恢复手术创伤、稳定各系统和器官功能的重要阶段，病人在此期间应充分休息，避免感冒。生活要有规律，不宜过度疲劳和过度兴奋。可适当活动（如散步、做少许家务等），但若在活动中有心慌、气短等不适，应立即休息，并适当减少活动量。 一般来说，病人在术后2周即可洗淋浴，洗澡时应注意避免受凉，也不要搓擦伤口，洗澡后应用消毒药水清洁伤口。若发现切口有渗液、红肿等异常症状，应立即去医院就诊。由于胸骨的愈合时间一般为3个月左右，故病人在术后早期应避免扩胸运动，也不要提重物或抱小孩。另外，病人在术后3个月内不要开车。 2 术后3~6个月逐渐恢复常态 若恢复顺利、无并发症发生，病人可于术后3个月起，循序渐进地增加活动量（以"无心慌、气短"为度），直至逐渐恢复到正常的工作、生活状态。康复过程中，病人应时刻保持愉快的心情和乐观、积极的心态，不要急躁，也不要过分担忧。同时，也不要因一时兴起或急于求成，猛然增加活动量或工作负荷，以免造成心功能损害。 3 饮食清淡，戒烟戒酒 出院后，病人可根据个人的饮食习惯逐步恢复正常饮食，适当加强营养，以促进伤口愈合。当然，"加强营养"并不代表天天吃山珍海味或狂吃补品，而是要多吃有营养、易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。"换瓣"病人一般无特殊忌口，但由于部分食物（如菠菜、番茄、猪肝等）富含维生素K，可能会干扰抗凝治疗，故应避免大量食用。另外，为避免加重心脏负担，病人不要吃太咸的食物，绝对不能酗酒和吸烟。心功能较差的病人还应限制饮水量，不要进食大量稀饭和汤类。 4 遵医嘱服药，不擅自停药 由于大多数"换瓣"病人都存在一定程度的心功能损害，而手术对其脆弱的心脏而言，无疑是一次沉重"打击"。为保护和改善心功能，病人在术后不能骤然停药，应严格按照医嘱服药。同时，病人还应密切留意自己的尿量变化，观察是否有水肿或四肢沉重感，还要监测自己的脉搏，若脉搏小于每分钟60次，应暂停服用地高辛。一般地说，病人在术后需服药3个月，以后可根据复查情况在医生指导下逐渐减少药量。停药前，病人一定要去医院复查，绝不能擅自停药。