（金融保险）补充商业保险
]“补充”医保作用小,商业健康险应参和第三方管理
2009年4月6日新医改方案正式公布,涉及商业健康险的内容主要有俩个方面,即“参和社会基本医疗保险的委托管理,为政府经办群众的医疗保障管理服务”,以及“作为基本医疗保障的补充,满足群众多样化的健康需求”。正是这俩方面的内容,让商业保险尤其是专业健康险嗅到了商机,也为专业健康保险X公司参和政府经办基本医疗保险提供了依据。
南开大学保险系保险法教授朱铭来在接受《每日经济新闻》记者采访时说,“我国的基本医疗保险从2008年开始已经越做越大,在北京、天津等经济发达地区的最高基本给付已经达到30万元,从理论上讲,社会医疗保险做大了,对原本就运营亏损的商业健康险发展更是个打压,商业健康险X公司未来应作为第三方管理参和到社保的运营管理中,而不是壹味地做社会医疗保险的‘补充’。而商业保险参和社会保障体系建设,也是未来的趋势。”参和社保第三方管理
去年推出的新医改方案,对商业保险在医药卫生体制改革中的功能进行了俩大定位:提供经济补偿和社会管理功能。朱铭来则认为,“能够说社保是很强势的,如果按照我国基本医疗保险的发展现状,商业健康险对基本医疗险的补充作用非常小,商业健康险X公司应该把眼光放长远。”
朱铭来表示,“从运营模式上来讲,保险X公司在风险管控、评估、费率精算等方面有壹定优势,在社保体系中,商业健康险能够参和第三方管理,比如帮助社保设计费率定价、分析数据、赔偿额度等,而保险X 公司则不用承担社会医疗保险的运营亏损。”
朱铭来指出,具体来见,商业健康险通过疾病发生率、残疾持续时间、医疗费用数据、客户健康信息等,能够帮助政府制订更合理的基本医疗保障方案,从而降低医疗成本,提高医疗保障基金使用效率。
据了解,在欧美发达国家,保险机构通过慢性病管理、医疗机构管理等多种方式,改变了医疗体系的激励约束机制和医疗市场运行方式,从而融入了医疗服务体系之中。风险承保机构、医疗服务提供商和健康风险服务三边关系的协调壹致,最终将使公众受益。
应从服务入手
(缺点)值得注意的是,商业健康险本身具有壹定的特殊性,且健康险产品定价仍低于寿险保费平均水平。由于理赔发生频率高、运营投入大,需要在理赔服务方面投入大量人力和物力,运行成本较高,造成盈利难度大、盈亏周期长。国内几家知名的健康险X公司也都面临亏损甚至转型的窘境。
(开发新险种):
朱铭来指出,专业健康险未来的发展和规划,应从服务入手,“商业健康险未来应着眼于大客户,从服务品质上下功夫,为基本医疗保障参保人员提供优质、高效的服务。比如对于慢性病的预防、治疗方案、保健跟踪等人性化服务方面,保险X公司应该制订全套的售后服务。”
朱铭来仍表示,“商业健康险X公司当下的发展确实面临不少困难,但若社会医疗保险做得更大了,对商业健康险也有好处。”
补充医疗保险:能否让投保人选择保险X公司
商业保险是社会保险的重要补充。社会保险目前包括5个项目:养老、
医疗、工伤、失业、生育。商业保险中没有失业保险和生育保险,因此商业保险中的企业年金和个人养老金保险能够补充社会养老保险;商业健康险能够补充社会医疗保险;意外伤害保险能够补充工伤保险。商业健康保险包括重大疾病保险、长期护理保险、住院津贴保险、补充医疗保险等险种。其中,和社会医疗保险直接对接、起补充作用的,是补充医疗保险,这也是社会最需要的商业健康险品种。因为随着城镇职工社会医疗保险、城镇居民基本医疗保障和农村新型合作医疗的普及,越来越多的城乡居民参加政府举办的基本医疗保险,但政府举办的基本医疗保险均规定了《报销目录》和“封顶线”,超出《报销目录》的医疗费用、超过“封顶线”之上的医疗费用,要由个人负担,这是补充医疗保险发展的空间。
试比较企业年金、个人养老金保险、意外伤害保险和补充医疗保险,我们能够见到壹个有趣的现象:企业年金、个人养老金保险、意外伤害保险,在同壹地区,都有多家保险机构运营,产品能够不完全相同,收费当然也有差别,各保险X公司之间能够竞争,投保人有权选择是否投保以及向哪壹家保险X公司投保;而补充医疗保险,则壹般由当地政府有关部门指定壹家保险X公司经办。近日,《上海证券报》的壹则消息,再次说明了这种现象。该消息称:人保健康江苏分X公司和江苏扬中市医疗保险基金管理中心正式签署协议,明确由人保健康承办该市城镇职工自费医疗补充保险项目。江苏扬中市是全国第壹个启动城镇职工自费医疗补充保险统筹的地区。人保健康承办这壹项目,标志着保险行业发挥自身优势、协助政府完善多层次医疗保障体系建设取得了新的重
大突破。
向所有居民提供基本医疗保险或基本医疗保障,是政府的责任。(发展影响:)超出基本医疗保险、基本医疗保障的部分,已不是政府的责任,应该通过商业保险解决。如果说,对于企业年金是否属于商业保险性质,有些人仍有疑问的话,那么对于补充医疗保险在性质上是否属于商业保险,似无疑问。既然补充医疗保险属于商业保险性质,就应该按市场化的原则办理:在同壹地区允许多家保险X公司运营,产品、价格都能够有差别,允许竞争、允许投保人选择是否投保以及向哪壹家保险X公司投保。因为只有竞争,市场机制才能发挥作用,保险X公司才能改善服务、降低成本、降低价格。
或许有人认为,政府有关部门在选择补充医疗保险的经办X公司时,也要比较各家保险X公司的产品、服务、价格,各保险X公司设计产品、测算价格、承诺服务质量,提出方案,这不也是壹种竞争吗?
我以为,允许多家保险X公司运营和由政府部门选择壹家保险X公司经办,区别甚大。第壹,允许多家保险X公司运营,保险X公司竞争的对象是客户,是要让投保人、被保险人满意,由政府指定壹家保险X公司经办,保险X公司竞争的对象是政府部门,是要获得政府部门的支持。第二,购买保险产品、支付保险费、享受保险服务的是客户,客户会从产品是否适用、服务好不好、价格贵不贵的角度选择保险X公司,而政府指定保险X公司时,除考虑产品、服务、价格之外,仍会考虑平衡各种关系。第三,多家保险X公司运营,市场份额此消彼长,各保险X公司都有动力改进服务、降低收费,而由政府部门指定壹家保险X公司经办,
未被指定的保险X公司,无缘参和,被指定的保险X公司处于独家垄断地位,改进服务、降低收费的动力不足。所以由政府部门替投保人、被保险人选择保险X公司,不如把选择保险X公司的权利仍给投保人、被保险人。
由政府指定壹家保险X公司经办补充医疗保险的要害是排除竞争形成垄断。这可能也是补充医疗保险发展不足、缺乏活力的最主要原因。我国立法的倾向是倡导竞争,保护竞争。《反不正当竞争法》第七条规定:“政府及其所属部门不得滥用行政权力,限定他人购买其指定的运营者的商品,限制其他运营者正当的运营活动。”《反垄断法》第三十二条规定:“行政机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织不得滥用行政权力,限定或者变相限定单位或者个人运营、购买、使用其指定的运营者提供的商品。”如果我们认同了补充医疗保险属于商业保险性质,那么政府部门指定壹家保险X公司经办补充医疗保险的行为,是否涉嫌违反《反不正当竞争法》和《反垄断法》呢?
保监会放闸医疗机构投资专业健康险X公司先行先试
保险业正在积极酝酿以实际行动迎接新医改方案公布后的新商机。为促进保险业更好地贯彻落实新医改《意见》和《实施方案》，积极参和多层次医疗保障体系建设，日前，中国保监会起草了《关于保险业深入贯彻医改意见、积极参和多层次医疗保障体系建设的意见(征求意见稿)》(下称“征求意见稿”)，且已向保监会内部各部门、各地方保监局、多家保险X公司征求意见，意见反馈的截止时间为5月11日。
征求意见稿通过6大项、17小项意见，为商业健康险在新时期的发展指引方向，其中包括如何参和基本医疗保障经办管理服务，以及探索投资医疗机构，尤其提出支持专业健康险X公司先行先试。
从征求意见稿的壹些细节之处不难见出，商业健康险仍将沿着专业化发展之路继续前行。
“虽然征求意见稿对健康险市场现存的问题提出了全面的解决之道，但很多内容尚需相关的配套实施细则加以强化，同时，需要采取相对强硬的手段以保证其执行力。”壹位健康险业内人士感叹。
投资医疗机构
“新医改”或将成为商业健康险走出困境的“最后壹根救命稻草”。壹位健康险领域的资深人士如是说。
日前公布的新医改方案中，明确提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。
而商业健康险首当其冲的职能，就是进壹步丰富健康保险产品体系，加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和服务内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。且大力发展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计适应人口老龄化需要的护理保险产品等。
征求意见稿针对目前尚显粗略的“健康管理”勾画出了相对清晰的操作图谱。
如鼓励探索健康保险和健康管理结合的综合服务模式，建立客户健康
档案，实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理；积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，预防疾病发生发展；同时，积极探索和医疗机构风险分担、利益共享的运营模式。
前述健康险人士称，新医改对医疗信息化建设提出了较高的要求，这将为保险X公司科学合理的运营健康险提供巨大帮助，保险X公司将有机会通过和医疗机构联网来获取较为准确的临床数据，以此大幅度降低健康险的运营成本和有效控制理赔风险等。
因此，征求意见稿也对运营健康险的保险X公司提出了信息系统建设的要求，如“建立功能完整，相对独立的信息系统，逐步实现和医疗机构信息系统的对接。大力推进信息系统的数据处理和统计分析功能，提高业务分析能力，实现对健康保险业务信息深度利用。”
而这是健康险专业化运营的壹个表现，因为如果单纯依附传统寿险或者财险X公司原有的信息系统是不能实现上述要求的。前述人士续称。同时，他认为最令健康险业人士欣慰的是，征求意见稿的很多细节都表现出监管机构对专业化运营健康险的认可和监管导向。
“创新运营管理，完善健康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进健康保险专业化发展。”被写入征求意见稿的第12条。
医务管理是运营健康险的核心工作之壹，但显然在和医疗机构合作过程中，我国商业保险X公司始终没有太多的话语权，因此能够投资医疗机构，和其形成股权上的合作关系始终是保险X公司的希冀之壹。新医改方案发布后，商业保险机构投资医疗机构的呼声壹浪高过壹
浪。
征求意见稿首次明确，商业保险X公司能够因地制宜、量力而行，探索参和公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业和医疗服务产业优势互补。且特别提出，支持专业健康保险X公司等相关保险机构先行探索，这是目前对专业健康险X公司为数不多的直接扶持政策。
但业内也有不同的声音。壹位寿险X公司健康险医务管理人士认为，目前情况下，依靠投资医疗机构难以很大程度上解决如医疗费用过高、医疗资源滥用等问题，而侧重加强医疗机构管理，才是解决健康险盈利性困扰的直接途径。
参和社保经办
征求意见稿的另壹大亮点是，高调支持商业机构参和各类社会医疗保障管理服务。
新医改提出“积极发展商业健康保险”，“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，为商业健康保险拓宽了业务领域。
为此，征求意见稿称，保险业要大力发展基本医疗保障补充保险。如根据城镇职工、城镇居民医疗保障和新型农村合作医疗等基本医疗保障对象和保障范围的变化，开发和之相衔接的补充医疗保险产品，如开办新农合大病补充保险等，和基本医疗保障形成良性互补。产品之外，仍要积极为政府部门举办的各类补充医疗保险提供经办管理服务。
事实上，为社会医疗保险及新农合经办机构提供经办管理服务，壹直
是保险业觊觎的壹块“蛋糕”，操作空间巨大。虽然该业务本身的盈利性且不明朗，甚至需要“贴费用”，但衍生的保险服务，是商业机构可期的盈利空间。壹位参和新农合的商业保险X公司人士称。
以参和新农合较早的中国人寿(601628.SH，2628.HK)为例，其年报披露，截至2008年底，中国人寿已在全国16个省市的90个县(市、区)开展了新农合业务，开办数量占保险业经办新农合数量的80%之上，累计为1165万人次提供医疗费用补偿支付服务，支付金额30.91亿元。
和此同时，中国人寿仍开发了农村小额保险，补充养老保险、计划生育保险、村干部养老保险、失地农民养老保险、进城务工农民家庭保障等保险业务。
而人保健康险X公司总裁李玉泉在接受本报采访时也曾透露，截至2008年底，人保健康的社保补充业务已覆盖到14个省的53个地市，承保人群约2500万人。2006年到2008年，其社保补充业务的保费收入增长了3.43倍，仅今年1月-2月，新开拓的社保补充大额业务项目就有6个，实现保费收入3.14亿元。
征求意见稿称，具备条件的保险X公司要主动向政府宣传介绍商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用、以及经办基本医疗保障管理服务的机制、服务和成本效率优势等，争取政府支持。
而在经办管理模式上，征求意见稿表示，要以委托管理模式为主，主要提供方案测算、结报审核、结算支付、风险管控、健康管理等服务，不承担保障基金盈亏风险。保险X公司应和政府签订委托管理合同，
明确权利义务，根据服务内容，合理确定管理费用。
而“在条件具备、风险可控的前提下，保险X公司也能够探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险X公司应当按照合同约定，承担保障责任。”
所谓符合条件，征求意见稿亦做出明确，保险X公司首先要符合运营健康险的条件，其次要在拟参和的地区设有分支机构；配备专职管理人员；具有功能齐备、安全高效的信息系统，能够和定点医疗机构信息系统对接；实行单独核算等管理制度，确保基金安全运作等。
最后，征求意见稿仍表示，支持之外仍将加强对医疗保障经办管理服务的指导和管理。例如，要求参和经办管理服务的保险X公司自觉接受医疗保障行政管理部门和保监会的共同指导，建立健全医疗保障经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。
同时，监管机构将加强对经办过程的监管，确保受托管理基金安全，同时，鼓励公平竞争，防范不计成本和后果的短期行为。
对我国商业健康险的借鉴
管理式医疗作为壹种医疗保险模式,商业医疗保险和社会医疗保险都能够借鉴。我国从2003年开始试点“新农合”,北京等壹些城市开始实行“壹老壹小”医疗保险,2009年卫生部宣布实施“新医改”,这些改革措施的总体思路,都是要使医疗保障实现最大限度的公平性和普遍性。目前,商业保险是我国医疗保险的重要补充,理应在提高效率方面有更大的突破。
我国健康保险市场需求旺盛。国务院发展研究中心的壹份调查表明,
居民对健康保险的预期需求已经达到77%,居人身保险业务首位。但目前由于医疗费用的快速增长、赔付率居高不下、医疗风险监控难以把握,也使得商业健康保险的发展遇到很多困难。笔者认为,管理式医疗对我国商业健康保险发展有以下借鉴和指导作用:壹是要明确重点,创新产品,充分发挥商业医疗保险的作用;二是参和管理,全面监督,加强和医疗服务机构的合作;三是同社会医疗保险机构合作,改革偿付方式,实现费用控制,规避自身风险;四是重视预防保健和健康教育,提高健康管理的专业化。
发挥商业险补充作用完善社会保障体系
https://www.doczj.com/doc/9e10982682.html,/JL2009063000000707.shtml
中国人寿保险股份有限公司 国寿团体补充医疗保险（B型）条款 第一条保险合同构成 国寿团体补充医疗保险(B型)合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注、 批单，以及与本合同有关的投保单和其他书面文件共同构成。 第二条投保范围 凡机关、团体、企事业单位的在职职工、退休职工，在参加当地城镇职工基本医疗保险后， 均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。投保时，单位投保人数不应低于五人，而且符合投保条件的人员必须百分之七十 五以上投保。 第三条保险合同成立、生效和保险责任开始 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。 自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期 在保险单上载明。生效对应日以该日期计算。 除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。 第四条保险期间 本合同保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四 时止，由投保人与本公司在投保时协商确定。 保险期间届满后，投保人可以继续投保本保险，但本公司有权根据经营情况调整本保险的 保险费率。 第五条保险责任 在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任: 一、对于被保险人在指定医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、在当地社会医疗保险 部门规定的基本医疗保险统筹基金支付项目范围内的医疗费用，在扣除免赔额后，本公司按本 合同约定的给付比例给付保险金。本合同对每一被保险人的免赔额根据当地职工社会基本医疗 保险统筹基金的最高支付限额确定，并在保险单上载明；给付比例在投保时由本公司和投保人 协商确定，并在保险单上载明。 二、本公司所负给付保险金的责任以本合同约定的保险金额为限，对被保险人一次或累计 给付的保险金达到其保险金额时，本合同终止。 第六条责任免除 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任： 一、当地社会保险部门规定的“职工社会基本医疗保险统筹基金”不予支付的项目； 二、在本合同有效期外发生的医疗费用； 三、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外发生的医疗费用； 四、战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱； 五、核爆炸、核辐射或者核污染。 第七条保险金额 本合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单上载明。 第八条保险费的交付 本合同的交费方式分为年交和月交。 月交保险费首期后的分期保险费的交费日期为本合同每月生效对应日。投保人如未按上述
**公司补充医疗保险实施办法（试行） 第一章总则 第一条按照**公司（以下简称公司）逐步建立涵盖社会基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人自选商业医疗保险多层次医疗保障体系的规划，为提高公司员工、退休人员医疗保障水平，根据公司不断完善员工福利计划的工作安排，制定本试行办法。 第二条建立补充医疗保险的原则 （一）适度保障的原则。补充医疗保险体现了对基本医疗保险医疗待遇的有益的补充和适度保障。 （二）量力而行的原则。补充医疗保险应与公司经济承受能力相适应，并根据公司经济效益状况适时调整。 （三）“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。 第二章适用范围 第三条参加补充医疗保险的实体企业，必须符合下列
条件： （一）已按规定参加属地基本医疗保险社会统筹，并履行缴费义务和享受基本医疗保险待遇。 （二）按本试行办法缴纳补充医疗保险费。 第四条享受补充医疗保险待遇的人员范围是参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的公司在册职工以及退休（职）人员（以下简称参保人员），不包括未参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的离休人员和二等乙级及以上革命伤残军人等人员。 第三章补充医疗保险基金筹集与管理 第五条基金筹集 （一）公司按照不高于国家规定标准统一建立补充医疗保险基金。补充医疗保险基金由实体企业缴纳，在成本中列支。参保人员个人不缴费。 （二）公司根据经济效益情况确定缴纳标准，于每年年初下达。各实体企业应于缴纳标准下达之日起30日内一次性将本企业年度补充医疗保险基金汇入公司指定账户。未及时上缴的，每日按欠缴额的X%收取滞纳金。 第六条基金管理 （一）公司委托管理规范、专业化的保险公司对补充医
中国人寿保险股份有限公司 国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款 第一条 保险合同构成 国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险利益条款（以下简称本合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、声明、批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。 第二条 投保范围 凡出生二十八日以上、六十五周岁以下的身体健康者，均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。 第三条 保险期间和续保 本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。 投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日。 本公司保留终止本合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。 第四条 保险责任 在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人自意外伤害发生之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的门（急）诊和住院医疗费用，本公司按如下规定给付医疗保险金： 一、门（急）诊医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付门（急）诊医疗保险金，但每一保单年度内门（急）诊医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之二十。门（急）诊医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。 二、住院医疗费用。本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。住院医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。 三、当被保险人治疗跨二个保单年度时，本公司以意外伤害事故发生日所在保单年度本合同约定保险金额为限给付医疗保险金。 第五条 责任免除 因下列原因导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金的责任： 一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项； 二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外； 五、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）； 七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车； 八、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
中国人寿保险股份有限公司 职工团体补充医疗保险条款 第一条保险合同构成 职工团体补充医疗保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注、批单，以及与本合同有关的投保单和其他书面文件共同构成。 第二条投保范围 凡已参加社会基本医疗保险的机关、企业、事业单位或社会团体均可作为投保人，本单位年满十六周岁以上的全体在职、退休职工（不包括离休人员、革命残废军人）均须作为被保险人，由投保人统一向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。 第三条保险责任的开始 本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效。除另有约定外，本公司对本合同所负的保险责任从本合同生效之日起开始。 第四条保险责任 在本合同有效期间内，本公司对每一被保险人负以下保险责任： 一、本合同的保险金给付范围为职工社会基本医疗保险统筹基金的支付范围。本公司按当地社会保险部门规定的《职工社会基本医疗保险用药目录》、《职工社会基本医疗保险诊疗项目》、《职工社会基本医疗保险医疗设施目录》及其他职工社会基本医疗保险管理办法规定的报销项目执行。 二、本合同对每一被保险人的免赔额为当地职工社会基本医疗保险统筹基金的最高支付限额。当被保险人在指定医疗服务提供单位治疗，本公司对被保险人支出的符合本条第一款规定的免赔额以上部分的医疗费用按下表比例给付保险金： 三、本合同每一被保险人的保险金额为15万元人民币。在每一保险年度内本公司对每一被保险人累计给付的保险金以其保险金额为限。当被保险人在指定医疗服务提供单位治疗跨二个保险年度时，本公司以该被保险人开始治疗之日所在保险年度的保险金额为限给付保险金。 第五条责任免除 本公司对当地社会保险部门规定的“职工社会基本医疗保险统筹基金”不予支付的项目不负保险金给付责任。 第六条保险期间 本合同的保险期间为1年。保险期间届满后，投保人可以继续投保本保险，但本公司有权根据经营情况调整本保险的保险费率。投保人继续投保本保险时，本公司按第三条规定办理。 第七条保险费的交付 本合同的交费方式为年交或月交，月交保费的交费日期为本合同每月的生效对应日起10日内。
公司 补充医疗保险管理办法 为规范管理公司补充医疗保险，保障职工的医疗待遇水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》(财社〔2002〕18号)等有关文件精神，结合公司实际，制定本办法。 一、建立条件 1.已参加市城镇职工基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费的，建立补充医疗保险。 2.具备相应的经济负担能力和人工成本承受能力。公司补充医疗保险应量力而行，与XXX的经济效益水平和负担能力相适应，不得因建立补充医疗保险而造成人工成本大幅度增加，加重XXX负担。 3.基础管理规范，民主制度健全。XXX建立补充医疗保险应履行民主程序和报批手续。 二、实施对象 XXX为以下人员建立补充医疗保险： 1.签定劳动合同且试用期合格已转正的在册员工； 2.退休人员； 三、建立方式
与商业保险机构合作建立。XXX以商业保险机构的相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案。XXX用补充医疗保险资金向商业保险机构缴纳保险费，享受补充医疗保险待遇。 四、支付原则 1.与职工基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险基金用于符合基本医疗保险开支范围的门诊和住院医疗费用的补助，不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。 2.合理设置报销比例和报销起付标准，以收定支、收支平衡、略有节余。 3.适度提高特殊人群的补充医疗待遇水平。特殊人群包括：关键人才和做出突出贡献人员，个人负担过重的患大病和特殊病人员，其他经XXX职工（代表）大会决定列入支付范围的人员等。 4.在补充医疗保险基金有结余的情况下，XXX可以开展健康体检、健康咨询等活动，以预防疾病，降低医疗费用。 五、基金筹集 XXX补充医疗保险基金的资金来源和列支渠道按国家相关政策执行。 六、管理与监督 XXX补充医疗保险基金实行财务单独列账，专款专用，
职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告 XX年5月，人保健康承保了浙江省XX市本级补充医疗保险。经过一年的运行，XX市人均住院费用由XX年的13314元降低到XX年的11994元，减少了1320元，市本级和三区的479人次得到1043多万元补偿，XX市政府建立起708万元的重大疾病风险基金，人保健康也实现盈利485万元，收到了政府和市场双赢的初步成效。XX年，XX市政府决定将全市80%的城镇职工补充医疗保险业务交由该公司，原保费收入达4450万元。 一、XX市补充医疗保险的基本情况 (一)有关背景 XX—XX年，太平洋寿险在经营XX市补充医疗业务期间，受诸多因素影响，累计亏损600余万元。XX年，XX医保中心自行运作，经营效果也不理想。XX年5月，在总结新农合商业化运作成功经验的基础上，XX市政府决定将该业务交由专业的商业健康险公司——人保健康浙江省分公司以“契约型”模式运作。根据协议，医保部门每月向职工征收基本医疗和补充医疗保费后，将补充医疗的保费划转给保险公司，由保险公司负责提供相关保险服务。保险公司可将赔付与保费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85％，差额部分提留为重大疾病风
险基金。XX年，该公司承保18.63万人，原保费收入2236万元。 (二)主要做法 在与医保部门的合作中，人保健康改变了以往被动进行风险控制的管理模式，更加注重事中管理，充分利用两者资源，建立起优势互补的合作机制。 一是建立合署办公制度。针对医保中心经费不足、人手短缺的情况，在人保健康的建议下，保险公司和医保中心实行合署办公的新模式。人保健康在医保中心配备专业人员审核医疗费用，配合监督检查定点医疗机构，并聘请医学资深人士提供医疗费用审核咨询。 二是建立信息平台和动态预警制度。通过参与医保中心信息系统建设，人保健康进一步完善了自身信息系统，实现对治疗情况的全程监控。同时，设立动态预警名单制度，及时提醒重特大病情、超标准医疗费用等，加强了重点环节的风险控制。 三是建立授权巡查住院制度。经医保中心授权，人保健康获得了对病患住院情况的巡查权利，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。 四是建立医疗费用先审核后支付制度。将风险控制关口前置，对不合理费用及时与医疗机构沟通，确认审核结果。
恒安标准人寿推荐产品介绍 由于社会基本医疗保险的广覆盖、低保障的特点，它只能为贵公司的员工提供最基本的医疗保障，在意外伤害、意外伤害医疗、门急诊医疗、住院医疗、住院津贴等方面还有很大的缺口。 恒安标准人寿一直致力于大中型企业员工补充医疗保险等员工福利计划，为客户提供最优质的医疗保障服务。下面就各保险产品的必要性和保障范围介绍如下： 1、意外伤害保险（意外身故与残疾责任） 如果有员工不幸遭受意外，不仅可以为员工家庭提供及时的援助，也可以帮助贵公司履行政府规定的责任。此条款是主险，各种补充医疗保险产品属于附加险，要附加在主险意外伤害保险之上。一般保额可定在10万元。 对于职工因工负伤，政府部门详细规定了企业的责任：在医疗期内发给工伤津贴、住院期间伙食补贴和护理费、不能解除劳动合同以及挂号费、住院费、医疗费、路费全额报销等。职工身故后社会工伤保险的给付数额一般达不到员工家属的要求，此保险的补充还是很有必要的。 2.附加团体意外伤害医疗保险 若被保险人因发生意外伤害事故在我们指定或认可的医院（要求二级甲等以上的公立医院）进行治疗，我们对其遭受意外伤害之日起180天内所发生的合理且必要的实际医疗费用在扣除免赔额后，按与您约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。 一般保额可定在5000-3万元之间，次免赔额50元，报销比例70%-100%之间。 3、附加住院医疗保险（住院医疗责任） 社会医疗保险只保障疾病医疗，员工因意外伤害（比如车祸等）造成的医疗费用，社保医疗不报销，而我们的住院医疗保险恰能涵盖这一部分。 社保医疗的疾病住院部份报销比例一般是85%，而且一级医院的起付线是400
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 法律—团体补充医疗保险协议 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________
甲方： 地址： 乙方： 地址： 根据国务院《关丁印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》（国发[2000]42号）精神，为贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》（北京市政府2005年第158号令），保证医疗保险制度平■稳过渡，建立起多层次的医疗保障体系，经甲乙双方平■等协商，对职工医疗自付医疗费用达成如下协议： 一、保险范围 1、甲方凡已参加北京市基本医疗保险的在职员工（不含外聘）和退休员工均作为被保险人，由甲方统一向乙方投保本保险。甲方保证本单位参加北京市基本医疗保险的人员除外聘在职员工外全部参加本保险。 二、投保人数及保险费 1、甲方自愿为其1935名员工投保乙方补充医疗保险、采取窟交保险费方式，保险费为每人每年830元,合计为人民币壹佰陆拾万陆仟零伍拾元。￥ 1606050.00 元 三、保险责任 1、小额门急诊补充医疗保险 在保险责任有效期内，对丁甲方被保险人符合《北京市基本医疗保险规定》（以下简称《规定》）而发生的合理门急诊医疗费用（符合《北京市基本医疗保险药品目 录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施范围及
支付标准》及其它基本医疗保险管理规定而发生的医疗费用，下同），在北京市大 额门急诊医疗费用互助基金起付线以下相对应个人自付的部分，乙方扣除500元后 按70%给付“小额门急诊补充医疗保险金”。 在保险责任有效期内，对丁甲方被保险人符合《规定》而发生的合理门急诊医 疗费用,在北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付线以上至北京市社会基本医疗 保险最高支付限额以内，经社保中心支付后的剩余部分，乙方按80%给付“大额门急诊补充医疗保险金”。 3、小额住院补充医疗保险 在保险责任有效期内，对丁甲方被保险人符合《规定》而发生的合理住院医疗 费用，在北京市社会基本医疗保险起付线以下相对应个人自付的部分，乙方扣 除0元后按在职员工70% ,退休员工90%给付“小额住院补充医疗保险金”。 4、统筹住院补充医疗保险 在保险责任有效期内，对丁甲方被保险人符合《规定》而发生的各项合理住院 医疗费用，在北京市社会基本医疗保险起付线以上至北京市基本医疗保险统筹基金 最高支付限额以内，经社保中心支付后的剩余部分，乙方按_ 80% 一给付“统筹住院补充医疗保险金”。 5、大额住院补充医疗保险 在保险责任有效期内，对丁甲方被保险人符合《规定》而发生的各项合理住院 医疗费用中超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）以上，并在大额医疗互助资金支付范围内，经社保中心支付后的剩余部分，乙方按80%给付“大额住院补充医疗保险金”。 6、超大额责任
用人单位是否有义务为员工提供补充医疗保险? 法律问题 彭某在一次跟朋友聚会的过程中得知朋友所在的公司不仅为员工参加基本医疗保险，而且建立企业补充医疗保险。彭某想到自己的企业没有为自己上补充医疗保险，不禁有些疑惑，他想知道什么是补充医疗保险，用人单位有义务为员工提供补充医疗保险吗? 律师在线 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的，是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。也就是说，法律并没有规定企业必须建立企业补充医疗保险，是否建立由企业自主决定。因此，彭某所在的企业没有建立企业补充医疗保险并没有违反法律强制性规定。 相关法条 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 六、妥善解决有关人员的医疗待遇 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》 一、按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。 基本医疗保险的缴费基数是按基本工资吗? 法律问题 小赵在一家物流公司工作，该公司以他的基本工资作为基数缴纳基本医疗保险费。这种做法符合法律规定吗? 律师在线
人寿保险公司住院补贴医疗保险特约条款 Special terms of medical insurance for inpatient subsidy of life i nsurance company
人寿保险公司住院补贴医疗保险特约条 款 前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义， 便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 第一条特约说明 住院补贴医院保险特约（以下简称本特约）是一年期以 上人身保险合同（以下简称主保险合同）的附加险。在主保险合同订立或主保险合同的有效期内，经投保人申请，本公司同意后，可附加于主保险合同。主保险合同终止时，本特约终止。 第二条特约构成 本特约由保险单或其他保险凭证及所附条款、声明、批注，以及与本特约有关的投保单、附贴批单和其他书面协议构成。 第三条投保范围 本特约的投保人、被保险人和主保险合同相同。 凡患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心 肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化、慢性阻塞
性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或精神分裂、癫痫病、法定传染病、爱滋病、性病或正患病住院及全休、半休者不能作为本特约的被保险人。 第四条保险责任开始 本公司对本特约所负的保险责任，自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始。保险责任开始的日期为本特约的生效日。 第五条保险期间的续保 本特约的保险期间为一年。 本特约在被保险人六十五周岁生日之前保险期间期满时，本公司同意续保并投保人保险期间期满后十五日内交付续保保险费，本特约继续有效。 续保时，本公司有权对本特约的保险费予以调整。在上一保单年度内患本条款第三条所列疾病的，本公司可再续保两年，两年后本公司不再续保。 第六条保险责任 在本特约有效期内，本公司负下列保险责任：
为了减轻您和子女的医疗费用负担，节省您以个人名义购买补充医疗保险的费用，使您享受更好的医疗保障服务，公司通过综合比较，启动【平安养老保险公司的补充医疗保险项目】，现将主要内容介绍给您，欢迎大家自愿报名。 一、员工参保原则 总原则：员工自愿参保、自付保费、子女亦可参保。 适用对象：软通动力正式员工（实习生、兼职人员除外）。 二、保费及支付方式 主险（员工本人）：800元/人/年，附加险（员工子女）：345元/人/年。 根据报名统计名单，由员工填写扣款说明后，先由公司垫付保费，后续从员工本月工资中扣除。 三、供选择的保险公司及方案 经过对多家保险供应商的详细了解与比较分析，公司最终确定了服务质量和性价比相对优秀的平安养老保险股份有限公司北京分公司。 保险类型即主险和附加险，保险周期为2014年8月1日至2015年7月31日。 提醒您注意的是：您可以只选择主险，也可以在选择主险的前提下再任意选择附加险，但是不能只选附加险。各险种保障内容如下： 如果您对相关内容还有需要咨询的，可随时与平安保险服务专员沟通。 特别说明： 上一保期未参保的已怀孕女员工，本保期内参保，不享受女性生育费用保障。 四、报名方式及联系人、报名截止时间
住院医疗所需材料 ①.保险金申请书； ②.被保险人身份证号码； ③.本补充约定指定或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据、电脑打印的住院费用明细清单（有医院公章）、出院小结或诊断证明； ④.跨年度住院医疗费用需提供跨年度分割单； ⑤.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；
门、急诊医疗所需材料 ①.保险金申请书； ②.医疗费用原始收据； ③.门急诊处方（包括电脑打印的费用明细清单、要有病情诊断）； ④检查、治疗明细清单和相应的门急诊病历复印件；口腔治疗必须提供治疗明细； ⑤被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 被保险人已参加城镇职工基本医疗保险，其发生的属于社保统筹基金报销范围内的医疗费用按各地区的社保政策必须先到社保报销，剩余部分我司再按合同约定进行报销。 在发生的门诊、住院医疗费用中，可能会有些自费项目或部分自付项目是需要您自行承担的，具体以当地医保报销范围为准。因此，员工应使用医保卡挂号就医或提醒医生尽量开具当地医保可报销范围内的用药及治疗项目
职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告职工重大疾病补充医疗保险情况调研报告 XX年5月，人保健康承保了浙江省XX市本级补充医疗保险。经过一年的运行，XX市人均住院费用由XX年的13314元降低到XX年的11994元，减少了1320元，市本级和三区的479人次得到1043多万元补偿，XX市政府建立起708万元的重大疾病风险基金，人保健康也实现盈利485万元，收到了政府和市场双赢的初步成效。XX年，XX市政府决定将全市80%的城镇职工补充医疗保险业务交由该公司，原保费收入达4450万元。 一、XX市补充医疗保险的基本情况 (一)有关背景 2002—XX年，太平洋寿险在经营XX市补充医疗业务期间，受诸多因素影响，累计亏损600余万元。XX年，XX医保中心自行运作，经营效果也不理想。XX年5月，在总结新农合商业化运作成功经验的基础上，XX市政府决定将该业务交由专业的商业健康险公司——人保健康浙江省分公司以“契约型”模式运作。根据协议，医保部门每月向职工征收基本医疗和补充医疗保费后，将补充医疗的保费划转给保险公司，由保险公司负责提供相关保险服务。保险公司可将赔付与保费收入的差额部分留作公司利润，但不得超过当年保费收入的15%，即若赔付率低于85％，差额部分提留为重大疾病风险基金。XX
年，该公司承保18.63万人，原保费收入2236万元。 (二)主要做法 在与医保部门的合作中，人保健康改变了以往被动进行风险控制的管理模式，更加注重事中管理，充分利用两者资源，建立起优势互补的合作机制。 一是建立合署办公制度。针对医保中心经费不足、人手短缺的情况，在人保健康的建议下，保险公司和医保中心实行合署办公的新模式。人保健康在医保中心配备专业人员审核医疗费用，配合监督检查定点医疗机构，并聘请医学资深人士提供医疗费用审核咨询。 二是建立信息平台和动态预警制度。通过参与医保中心信息系统建设，人保健康进一步完善了自身信息系统，实现对治疗情况的全程监控。同时，设立动态预警名单制度，及时提醒重特大病情、超标准医疗费用等，加强了重点环节的风险控制。 三是建立授权巡查住院制度。经医保中心授权，人保健康获得了对病患住院情况的巡查权利，取得第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。 四是建立医疗费用先审核后支付制度。将风险控制关口前置，对不合理费用及时与医疗机构沟通，确认审核结果。如有分歧，由医保中心审核小组进行裁决确定。 五是发挥专业化优势，提供优质服务。提高理赔时效，承诺10个工作日支付赔款；利用自身服务网络，提供转外就医服务，解决患者异地就医难问题；推出健康评估、慢病管理、绿色通道等外延式服
商业补充医疗保险 销售方案
商业补充医疗保险销售方案一、保险套餐 方案一：特惠保费：800元每人每年 方案二：特惠保费：1050元每人每年 方案三：特惠保费： 1100元每人每年
方案四：特惠保费：1450元每人每年 二、投保规则 1、以上方案投保人数最低10人； 2、企业投保员工平均年龄须小于等于30岁可执行以上成本； 30岁（不含）至35岁（含）成本上浮60元/人/年； 35岁（不含）至40岁（含）成本上浮120元/人/年； 40岁（不含）至45岁（含）成本上浮280元/人/年； 最高不超过45岁； 3、员工人数20人（含）以上方可附加子女险； 4、可单独增加子女险：费用450元/人/年； 员工子女中国大陆境内人身意外伤害身故保额2万元；因疾病在规定的医院进行门急诊或住院治疗产生的除社保自费部分以外的合理医疗费用50%赔付，保额各1万； 5、可单独附加公共交通工具意外套餐：费用50元/人/年；
员工因乘坐指定公共交通工具导致意外残疾、死亡或烧伤按约定额度赔付，保额飞机50万、轮船30万、火车30万、汽车10万；（仅限多加一份） 6、非北京企业客户或无北京社保人员成本价上浮标准： 企业投保员工平均年龄须小于等于30岁可执行以上成本； 30岁（不含）至35岁（含）成本上浮300元/人/年； 35岁（不含）至40岁（含）成本上浮350元/人/年； 40岁（不含）至45岁（含）成本上浮400元/人/年； 7、以上方案投保期限1年，缴费方式为年缴费，不支持月缴费或 季缴费，当月签约投保并缴费，次月一日开始生效； 8、本次促销活动限定以上四款固定方案，不得有任何形式的方案 变动，价格不得低于特惠保费，但能够加费。
2017年上海市大学生补充医疗保险 ?中国人寿简介 国内寿险行业的引领企业中国人寿保险股份有限公司（简称“中国人寿”）是中国最大的人寿保险公司，注册资本282.65亿元人民币，是世界500强和世界品牌500强企业。 业内学生保险的权威机构中国人寿学生保险自1989年在上海高校开展学生保险至今已25年。2013年中国人寿配合上海市保险同业公会制定了《上海市大学生补充商业医疗保险指导意见》，市教委等5部门联合发文，进一步明确了大学生补充商业医疗保险的居保补充地位，要求各高校积极开展大学生补充医疗保险工作。目前，中国人寿大学生补充医疗保险（简称“大学生保险”）承保面已达本市普通高校的87%，每年为上海地区50多所高校的近50万名大学生提供优质的保险服务。 ?中国人寿大学生保险答疑 问1：高校学生享受上海市城镇居民基本医疗保险（简称“居保”）后是否有必要再参加中国人寿大学生保险？ 答：十分有必要参加，居保与大学生保险是互补关系。居保仅承担大学生住院医疗费用居保范围内的部分费用，学生自己还需承担居保范围内40%的医疗费用及居保范围外的医疗费用。中国人寿大学生保险不仅全额承担（扣除起付线后）居保范围内大学生个人承担部分，还承担居保范围外的大部分，并包含了疾病身故、意外伤害、住院补贴等保障，极大减轻学生家庭的压力。 问2：中国人寿大学生保险与其他商业保险有何不同？ 答：中国人寿大学生保险是学生在义务教育阶段投保参加的中国人寿中小幼学生保险的延续，作为上海市居保的必要补充，由学校统一选择保险方案、大学生自愿参加。与市场上基本的个人商业保险相比，中国人寿大学生保险不仅价格低廉，保障全面，还能有效依托学校平台享受更优质、快捷的服务。市场上基本的个人商业保险，保险责任基本无法全方位覆盖疾病、住院医疗费用的补偿（特别是居保范围外费用），且收费价格比较高。 问3：为什么大学生保险按学年制一次性收取保险费？ 答：大学生保险入学时按学制总学年一次收费，原因一是可免除后续学年的续保审核，上年度患病学生在下一年度可继续获得保障，也不用担心提高保险费；原因二是使投保手续更加便捷，避免因遗忘交费而影响正常理赔。按学制一次性交付保险费后，中国人寿对于中途退学的学生仍退还剩余保险年度的保险费。 问4：如何办理理赔？ 答：中国人寿拥有一支专门的理赔服务队伍，学生可持理赔资料向学校相关部门或直接向中国人寿申请理赔。
关于印发《北京市企业补充医疗保险暂行办法》的通知 京劳社医发〔2001〕16号 2001年2月28日 北京市劳动和社会保障局 北京市财政局 各区县劳动和社会保障局、财政局，各委、办、局、总公司，各计划单列企业，中央在京单位，军队驻京企业： 为贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），不降低职工现有的医疗待遇水平，保证医疗保险制度平稳过渡，我们制定了《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，现印发给你们，请认真执行。为了做好这项工作，提出如下要求： 一、要充分认识建立企业补充医疗保险的重要意义。 《北京市基本医疗保险规定》中明确提出，补充医疗保险费的提取额在本企业职工工资总额4%以内的部分，从成本中列支。这体现了政府对广大职工的关心，是贯彻江总书记“三个代表”重要思想的具体体现。 各单位要认真贯彻落实《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，切实关心职工的切身利益。建立企业补充医疗保险要广泛征求职工的意见，要根据企业的经营状况来确定。一方面要充分发挥职工的民主参与作用，正确处理好个人利益与集体利益的关系；另一方面企业要量力而行，不要盲目攀比。 二、有条件的企业要建立企业补充医疗保险。 我市基本医疗保险覆盖面广，医疗待遇水平要兼顾不同企业的实际缴费能力，才能真正做到“广覆盖”。因而，为保证效益好的企业职工医疗待遇水平不降低，保证向基本医疗保险制度平稳过渡，有条件的企业要建立补充医疗保险。三、企业补充医疗保险在使用上要突出解决重点问题。 企业补充医疗保险要向退休人员和患病住院职工倾斜，首先解决退休人员住院费用中需个人自付部分、门诊大额互助资金报销后需个人自付部分的医疗费，以及职工住院费用中需个人自付的医疗费。 附件：北京市企业补充医疗保险暂行办法
关于职工子女补充医疗保险的说明 为了完善中国水利水电科学研究院医疗保障责任，经泰康人寿保险股份有限公司北京分公司与中国水利水电科学研究院双方协商，特为职工子女投保补充医疗保险，具体内容如下： 投保规则：投保时须填写《健康告知书》，先天疾病或既往疾病属于责任免除。一、参保条件 凡参加泰康人寿补充医疗保险的职工，其1—18岁子女可参加本保险。 二、保险期间 2004年1月1日零时起至2004年12月31日24时止。 三、保险金额及保险费 保额： 1万元/人保险费： 300元/人 四、保险责任 职工子女因疾病发生的门、急诊及住院费用泰康人寿按50%比例报销。2004年新增加的职工子女自元月1日开始后90天内发生的住院医疗费用属于责任免除。 五、报销范围 治疗费用：以泰康人寿《团体医疗保险特约》条款为准。 1、普通病房床位费； 2、手术费； 3、注射费； 4、公费、劳保医疗管理部门规定的报销药品药费； 5、检查费，单项检查费用超过500元时，须事先通知泰康人寿（电话：转3180，胡大夫），否则泰康人寿不予负责； 6、处置费、诊疗费； 7、输血、输氧费； 8、会诊费； 9、住院、转院救护车费； 10、重症监护病房床位费用、烧伤病房床位费。 六、责任免除 以泰康人寿《团体医疗保险特约》条款为准。
1、因遭受意外伤害门诊或住院治疗； 2、在非约定医院门诊或住院治疗； 3、法定传染病：鼠疫，霍乱，细菌性、阿米巴性痢疾，伤寒和副伤寒，淋病，梅毒，白喉，猩红热，狂犬病，斑疹伤寒，流行性乙型脑炎，黑热病。 4、精神病； 5、爱滋病； 6、变性手术、人体试验、人工生殖、不孕症、避孕和绝育手术； 7、流产或分娩； 8、健康检查、疗养和康复治疗； 9、美容、整形和角膜屈光成形手术。 10、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等； 11、牙齿治疗、手术和镶补； 12、安装假肢，购置轮椅、助听器和配置眼镜； 13、公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目； 14、使用各种蛋白制剂（含α-2β成份药品、转移因子、升白能）。 七、保险金的给付办法： 在泰康人寿保险公司每月收到水科院报销人员齐全的医疗索赔单证15日内，向乙方被保险人支付保险金，同时由甲方通过银行划帐的形式将医疗保险金划入报销人的“一卡通”帐户，并向水科院人事处提供理赔清单。 八、关于退保 对已发生或未发生理赔的职工子女均不退还保险费。 九、指定医院 1、北京大学第一医院 6、海军总医院 2、阜外医院 7、铁路总医院 3、同仁医院 8、儿童医院 4、天坛医院 9、首都儿科研究所附属儿童医院 5、积水潭医院 10、广安门医院 十、索赔所应提供的基本单证 （1）病历复印件； （2）门诊治疗费用原始收据（药费须附处方、特殊检查，如B超、CT、胃镜等须附检查报告结果）； （3）非指定医院或非区、县级以上医院急病就诊，就诊治疗费用原始收据上加盖医
中国人民财产保险股份有限公司 团体住院补充医疗保险条款（A款） （适用于大额补充医疗） 1.总则 1.1.合同构成 本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 1.2.被保资格的获得 1.2.1.被保险人 已经参加县（市）级以上行政区的社会基本医疗保险（释义见6.1）的人员。 1.2.2.被保资格的获得 经保险人（释义见6.2）审核同意并出具保险单或批单，以上人员即可获得被保资格，成为被保险人。获得被保资格的日期为保险单所载 的保险期间起始日或批单所载生效日，以两者间较晚的时间为准。 1.3.投保人 机关、企业、事业单位、社会团体。 县（市）级以上行政区的社会基本医疗保险管理机构（释义见6.3）在征得有资格参加本保险的人员同意后，可统一投保本保险。 1.4.受益人 本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。 2.保障内容 2.1 保险责任 被保险人在保险期间内在保险人认可的定点医疗机构（释义见6.4）就诊所支出的、符合当地社会基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医 疗费用，本补充医疗保险对于超过免赔额需要被保险人个人负担的部分， 按照约定的给付比例给付保险金。免赔额和给付比例由投保人在投保时 和保险人协商指定，并在保险单中载明。 2.2 补偿原则 本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社 会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗 费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本合 同约定承担给付保险金责任。 2.3 责任免除 2.3.1 不符合当地社会基本医疗保险部门规定的统筹基金支付范围（释义见 6.5）的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。 2.3.2 因下列情形造成被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责 任： （1）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （2）核爆炸、核辐射或核污染； （3）大规模的突发的流行性疾病（释义见6.6）爆发；
什么是补充医疗保险 补充医疗保险，对于不少人来说，是一个新名词。那么，什么是补充医疗保险呢？其实，它并不是某一个保险品种，也不是由国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加，在 基本医疗保险的基础上，适当增加医疗保险项目，来提高医疗保险障水平的一种补充性保险。按内容划分，可分为企业补充医疗保险、商业医疗保险、医疗救助和社区医疗保险等。为增进大家的认识， 下面小编就详细介绍一下什么是补充医疗保险。 什么是补充医疗保险之企业补充医疗保险 要想了解什么是补充医疗保险，首先我们来看一看企业补充医疗保险。它是企业参加基本医疗保险的基础上，国家给予相应的政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险。按规定参加了各项社会保险的企业，可设立一个补充医疗保险基金，基金资金来源由企业和职工自行筹措，用于支付部分基本医疗保险最高限额外的医疗费用，进而减轻参保职工的医疗负担。
什么是补充医疗保险之商业医疗保险 说到什么是补充医疗保险，还不得不提到商业医疗保险。它是由参保人与保险公司签订保险合同并缴纳相应的保险费，当参保人出现与保险合同的某项赔付条款相同时，保险公司需按合同规定，支付给参保人相应的保险金的一种保险。它是我国医疗保险体系的重要组成部分，是社会保险的重要补充。如深圳市综合医疗保险中就引入了商业大病保险，市民可自愿购买商业保险，来填补大病医疗保障的缺口。 什么是补充医疗保险之医疗救助 医疗救助助是指在政府的鼓励和支付下，由民间的社会团体和社会成员，对于医疗困难群体进行救助的一种保险活动。它具有自愿性和非营利性，其救助基金，主要是由社会捐款和社会团体成员自愿交费组成，政府也会从税收中划拨一部分资金予以支持。 什么是补充医疗保险之社区医疗保险 社区医疗保险也是一种补充性保险，是针对无法办理城镇职工基本医疗保险的人群，而推出的一种医疗保险。其缴纳的保险费相对较少，报销额度也没有职工医保高。而且就医时，必须先到指定的社区医院或医疗服务中心，符合要求后才能实行逐级转院，只有这样才能报销医疗费用。
团体保险业务理赔须知 （全国通用版） 智联易才人力资源顾问有限公司
团体保险业务理赔须知 本《须知》适用于向保险公司投保《团体意外伤害保险》和《团体补充医疗保险》的单位和个人。 “保险公司”为中国人寿保险股份有限公司北京市分公司 第一部分投保须知 1、由员工所在单位为员工在保险公司进行投保。 2、凡年龄在60周岁以下，身体健康者，具有中国国籍在职员工均可作为被保险人。 3、如果员工的子女（6个月以上至18周岁以下），由单位统一向保险公司投保子女医疗 保险，经保险公司同意也可作为连带被保险人。 4、凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上，见第九条释义）、心肌梗塞、白血 病、高血压病（Ⅱ级以上，见第九条释义）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能做为被保险人或者连带被保险人。 5、投保前员工提交资料：本人身份证复印件、医疗手册第一页复印件（就医卡复印件）、 健康告知书（或体检表） 6、投保前连带（子女）被保险人提交资料：子女出生证明复印件（或户口本子女第一页复 印件）、健康告知书（或体检表），健康告知书由法定监护人签字。
第二部分商业医疗保险理赔流程 智联收取医疗保险赔付费用清单及原 始医疗单据后，通知保险公司理赔中心 保险公司将理赔金额直接划帐到 用工单位员工个人帐户员工填写医疗保险赔付费用申请单、提交原始医疗单据 资料收集齐后，通知智联公司 保险公司理赔中心 根据智联提供资料进行理赔 保险公司提供 理赔情况书面通知，交给智联 智联提供 理赔情况书面通知，交给用工单位 员工去医院进 行门诊治疗 医疗机构开具住院证明，办理住院 治疗后办理出院手续，结算费用 一部分统筹基金记账，一部分由员工个人自 付现金结算 员工去医院进 行急诊治疗 员工去医院看病，持医保手册或就医卡挂号
永安财产保险股份有限公司 团体补充医疗保险条款（2009版） 总则 第一条合同构成 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条被保险人 凡投保团体内身体健康、能正常工作的在职职工(经保险人同意，退休职工也可作为被保险人)，均可作为本保险的被保险人。 第三条投保人 应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。 第四条受益人 除另有约定外，本保险合同的医疗保险金受益人为被保险人本人。 第五条医疗费用损失补偿原则 本保险中的医疗费用保险属于费用补偿型保险，即被保险人通过任何途径（包括本合同）所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限。 保险责任 第六条保险责任 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后（经保险人同意并加费或及时续保者不受本款90日等待期的限制）初次罹患疾病，在保险人认可的医疗机构住院治疗而支出的医疗、医药费用，保险人承担下列给付责任： （一）被保险人住院期间所发生的起付限额以上，符合城镇职工基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的治疗费、检查费、手术费、药费、床位费，保险人按最高90%的比例（具体以合同约定为准）在保险金额内予以补偿。本保险共设有11款起付限额供选择（见附表）。 （二）在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生住院治疗，保险人均按规定给付保险金，但累计给付金额达到保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。 （三）保险事故发生时，被保险人拥有其他医疗费用保险有效保单的，保险人按本合同有效保险金额与全部合同有效保险金额的比例承担医疗费用给付责任。 责任免除 第七条原因除外 因下列原因造成被保险人住院医疗的，保险人不负给付保险金责任： （一）投保人的故意行为； （二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的斗殴、被袭击或被谋杀；