建设工程终止安全监督申请书
淮安经济开发区建设工程质量安全监督站：
我单位施工的南京城开御园二期二标7#、7-1#楼
项目，于年月日已施工结束，我单位已组织施工、监理单位对工程终止施工的情况进行了确认，并组织施工、监理单位开展了现场安全检查，并确认已排除所有施工遗留的安全隐患。
根据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》和有关规定，特向你单位申请办理终止安全监督手续。
建设单位意见：
项目负责人（签字）：建设单位（公章）
年月日
施工单位意见：
项目经理（签字）：施工单位（公章）
年月日
监理单位意见：
项目负责人（签字）：监理单位（公章）
年月日
注：本通知一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监机构各一份。精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章）
申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 1 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安全技术措施备案应提交以下资料： （1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施； （2）施工现场临时用电施工组织设计； （3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。 4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监
督通知书》。 6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填 写。 8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写 全称并对申报材料的真实性负责。 9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真 实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单 位、监理单位、施工单位各一份。 2 1-1 建设工程安全监督备案申请书 ：（安监机构） 今有我单位建设的工程，按照《建设 工程安全生产管理条例》、《建 筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》 等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序申报资料证书（合同）
建设工程安全监督管理用表 目录 十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书 十四建设工程施工复工申请报告书 十六建设工程安全生产标准化月度自检评定表 十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告 十八中止施工安全监督申请书 二十恢复施工安全监督申请书 二十一建设工程恢复施工安全监督验收表 二十三终止施工安全监督申请书 二十四建设工程施工结束证明 二十八事故简要信息报送表 注：上述用表编号与监督机构内部《安全监督档案》编号一致。
十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书 建设工程施工安全隐患整改完成报告书 监督备案号： 苏州高新区安全监督站（安监机构）： 接你单位2015 年11 月9 日签发的 4 号《市住房城乡建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》，我单位立即组织整改，已将苏州高新区文体中心土建安装工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。 整改情况如下： 1、建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米 2、施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。 3、施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。 4、工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。 5、集中对施工现场作业人员进行安全教育。 施工单位意见 项目经理（签字）：施工单位（盖章）： 年月日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）： 年月日建设单位意见： 项目负责人(签字)：建设单位（盖章）： 年月日附：有关资料份（张）。
建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米 施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。 施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。
（项目名称） 公路工程质量安全监督 申请书 申请单位：（盖章） 申请时间：年月日 大同市交通建设工程质量监督站制
填写说明 1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续； 2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐； 3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。
公路工程质量安全监督申请书 大同市交通建设工程质量监督站： 工程项目开工前各项准备工作已完成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。 附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表。 附件二：其它资料 申请单位：（全称、盖章） 年月日 注：附件二的其它资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②设计文件（阅后退还）、施工及监理合同副本；③建设、设计、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、施工、监理单位资质证明材料。⑤公路建设从业单位质量责任登记汇总表。⑥施工单位安全生产许可证复印件。⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单位安全环保监理工程师培训证复印件。⑨施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。
工程施工安全监督申请表登记号
注：本申请表一式四份，建设、施工、监理、安全监督机构各一份。 工程基本情况表
注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号 和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。 建设单位法定代表人安全生产承诺书 我在 (项目名称)工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。 一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。 二、履行法定基本建设程序。及时办理安全监督、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。 三、依法发包。遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。工程中标后严格执行合同约定。对项目开工后有依法分项发包的工程，及时办理安全监督手续。 四、委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设方项目安全生产管理责任。
五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不随意压缩合同约定的工期。 六、依法确定工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用，并保证资金按照合同足额支付、落实。 七、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。 八、严格履行法律法规及标准规范规定的其他安全责任。 承诺人（签字加按指纹）：单位（盖章）： 年月日
公路水运工程施工安全生产监督申请书 金乡县县乡公路建设管理中心： 工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全生产监督手序。 联系人： 联系电话： 传真： 电子邮件： 单位地址： 邮政编码： 申请单位：（公章） 年月日 附件： 1. 有关部门批复该工程项目的文件； 2.施工.监理合同副本； 3.施工单位项目经理部组织机构，安全管理组织机构和安全管理 人员及资质情况，施工单位安全许可证，安全文明生产施工组织计 划； 4.监理单位安全工作计划，安全管理体系； 5.建设单位安全管理体系，建设项目计划进度安排。 注：本申请书由建设单位填写。 ——1——
附表一 公路水运工程施工安全生产监督申请书 编号： 工程名称施工标段 施工单位监理单位 主要问题 序号检查内容检查 情况 1施工单位三类人员.特种作业人员持证上岗情况好 2施工特种设备检验.验收情况中 3员工的安全培训教育情况好 4水上水下作业许可.航行通告等办理情况中 5施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况好 6施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设 置和履行职责情况中 7施工组织设计中的安全技术措施.危险性较大工 程专项施工方案好 8临时用电方案好 9危险源识别评估.监控情况中 10应急预案制定与演练情况好 11消防和危险品管理情况好 12安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况中 13施工驻地建设情况中 14安全监理责任制落实情况好 15安全监理计划的制定与落实情况好 16施工组织设计和专项方案审查情况好 17督促隐患整改情况中 18安全监理台帐和安全监理日志好 建设单位意见； 符合工程要求，请给予办理监督手续（公章） 年月日 注：1. 本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。 2.检查情况以“好.中.差”评价，“好.中.差”分别对应符合安全生产条件；尽管尚 有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。 3.本表一式二份，建设单位.公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。
1-1 建设工程施工安全监督申报书 玉溪市建筑安全监督管理站： 今有我单位建设的工程，按照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督规定》 及《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督工作规程》等相关规定，现携下列材料 到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号申报资料证书（合同）号 1 建设工程施工安全监督申报书见本书 2 施工中标通知书、施工合同见附件 工程概况；单位工程一览表；建设、勘察、设计、施工、监理等单位及 3 见附表1-2 项目负责人等主要管理人员一览表；特殊工种持证上岗一览表；拟进入 施工现场使用的大型施工机械设备一览表。 4 建设工程安全文明生产承诺书见附表1-3 5 建设工程开工安全生产条件审查表见附表1-4 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表见附表1-5 7 危险性较大的分部分项工程清单见附表1-6 、7 8 安全文明施工措施见附件 9 安全文明施工措施监理规划和监理实施细则见附件 10 安全文明施工措施费缴纳证明见附件 11 建筑工程安全质量远程监控系统办理证明见附件 12 建设工程施工图（DWG格式）一套见光盘 13 其他规定需要的文件见附件 建设单位（盖章）： 联系人： 联系电话：年月日
我单位承诺所报送的工程施工安全监督申报资料真实有效。 项目负责人： 建设单位（公章） 年月日施 工 意 单 位见项目经理： 施工单位（公章） 年月日 监意 理单 位总监理工程师： 见 监理单位（公章） 年月日安 监 机 构 意见审查人： 安监机构（公章） 年月日
交通建设工程安全生产监督申请书 ： 工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全监督手续。 联系人： 联系电话： 传真： 电子邮件： 单位地址： 邮政编码： 申请单位：（公章） 年月日 附件：1、有关部门批复该工程项目的文件； 2、施工、监理合同副本； 3、施工单位项目经理部组织机构、安全管理组织机构和安全管理人员 及资质情况、安全文明生产施工组织计划； 4、监理单位安全工作计划，安全管理体系； 5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排。 注：本申请书由建设单位填写。
交通建设工程施工现场安全生产条件检查表 编号： 2、本表中的好、中、差分别对应以下条件： ①符合安全生产条件。 ②尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产。 ③不符合安全生产条件。 3、本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后 的计划等情况
交通建设工程项目建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全生产责任人汇总表 填报单位: 填报人: 年月日 注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。
交通建设工程项目施工单位 （施工总承包）安全生产责任人汇总表项目名称：胶州湾高速营海口周边道路综合提升工程编号： 填报单位: 填报人: 年月日 注:本表由建设单位(项目法人)统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。
交通建设工程项目安全生产责任承诺书单位名称：工作性质： 注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。
安全监督备案资料填报说明 1、管理人员一览表（表JD-1-2）： 表中“安全生产考核合格证书”栏中，总包、专业分包、劳务分包单位的企业法人为建安A证，项目经理为建安B证，项目安全负责人为建安C证。 表中“职业资格证书”栏，总包、专业分包项目负责人必须有相应建造师证，监理单位总监有注册监理工程师证，劳务分包项目负责人必须有施工队长证。 表中人员未取得相关证书的填“无”。 根据表中人员附技术职称、安全生产考核合格证书、职业资格证书等复印件加盖单位公章。 2、危险性较大的分部分项工程清单（表JD-1-3）：建设单位填写盖单位公章，并加盖骑缝章。 3、《施工安全监督工作计划变更信息表》（JD-3-2）：只在监督计划变更时填写。 4、《施工安全监督交底会议记录》（JD-4）：人员签字必须手签。 5、《危险性较大的分部分项工程专家论证报告》：留存原件或复印件加盖公章。 6、《恢复施工通知书》（表JD-6）：检查中责令停工整改时，施工单位提交整改报告后，填写《恢复施工通知书》留存。 7、整改报告：附整改前后照片，建设单位、监理单位、施工单位项目负责人签字，加盖单位公章，多页加盖骑缝章。 8、每台起重机械收集以下资料复印件盖公章：（1）登记编号；（2）安装和拆卸告知确认单；（3）使用登记表；（4）起重机械验收核查表。 9、中止监督时：详见京建法【2015】9号文第十四条，建设单位提交的中止施工安全监督的申请，提交后填写并留存《中止施工安全监督告知书》（表JD-7)。 10、恢复监督时：详见京建法【2015】9号文第十六条，建设单位提交的恢复施工安全监督的申请、复工条件验收报告，查验后填写并留存《恢复施工安全监督告知书》（表JD-8)。 11、终止监督时：详见京建法【2015】9号文第十七条、第二十条，建设单位提交的终止施工安全监督的申请、工程施工结束证明，查验后填写并留存《终止施工安全监督告知书》（表JD-9）。 - 1 -
公路工程质量安全监督 申请书 申请单位：(盖章） 申请时间：年月日 山西省交通建设质量安全监督局制
填写说明 1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送山西省交通建设质量安全监督局办理工程质量安全监督手续； 2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐； 3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。 4.路面、交安、机电、房建、绿化工程招标完成后，及时补充完善。
公路工程质量安全监督申请书 闻喜县交通运输工程基本建设质量监督站： 工程项目开工前各项准备工作已完 成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》 和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相 关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。 附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表，监理工程师信息备案登记表。 附件二：其他资料 申请单位：（全称、盖章） 年月日 注：申请单位应提交正式申请文件1份，监督申请书2份。附件二的其他资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②施工及监理合同副本；③建设、设计、监理、施工单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、监理、施工单位资质证明材料；⑤施工单位安全生产许可证复印件；⑥建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件；⑦施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表。⑧施工、监理单位工伤保险等资料复印件。⑨各参业人员安全责任合同。
监督备案号： 江苏省建设工程施工安全监督档案 （2018 版） 工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 开竣工日期： 存档日期： 江苏省建筑安全监督总站监
目录 一、施工安全监督备案资料 1.建设工程施工安全监督备案申报书??????????????????（1） 2.建设工程施工安全监督备案申请材料清单???????????????（2） 3.工程概况及建设各方责任主体基本情况????????????????（3） 4.建设单位安全生产承诺书??????????????????????（5） 5.监理单位安全生产承诺书??????????????????????（6） 6.施工单位安全生产承诺书??????????????????????（7） 7.施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表??????????（8） 8.危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单???????????（9） 二、施工安全监督告知资料 1.建设工程施工安全监督手续办结告知单????????????????（11） 2.建设工程施工安全生产监督告知书??????????????????（12） 三、施工安全监督抽查资料 1.建设工程施工安全监督工作计划???????????????????（22） 2.建设工程施工安全监督抽查记录表??????????????????（24） 3.建设工程施工安全隐患限期整改通知书????????????????（25） 4.建设工程施工安全隐患整改完成报告书????????????????（26） 5.建设工程施工停工（局部）整改通知书?????????????????（27） 6.建设工程施工复工申请书??????????????????????（28） 7.建设工程施工复工通知书??????????????????????（29） 8.建设工程中止施工安全监督申请书??????????????????（30） 9.建设工程中止施工安全监督告知书??????????????????（31） 10.建设工程恢复施工安全监督申请书?????????????????（32） 11.建设工程恢复施工安全监督告知书?????????????????（33） 12.建设工程终止施工安全监督申请书?????????????????（34） 13.建设工程施工结束证明??????????????????????（35）
建设工程终止施工安全 监督申请表
附件3： 建设工程终止施工安全监督申请表 市建设工程安全监督站： 经确认，工程，已按合同内容完工，施工现场内各项临时施工设施已拆除（或移交）且工完场清（见附页图片），施工过程（□有、□无）发生安全事故，特申请终止施工安全监督及办理《建设工程终止施工安全监督告知书》。 本次终止施工安全监督申请（□是、□否）为本工程最后一个完工的施工许可证项目，（□是、□否）符合建筑施工项目安全标准化评定范围，（□是、□否）已提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。 本工程项目共有施工许可证个，证号分别 注： 1、申请单位对本表及后附资料真实性负责。提交本申请表5个工作日后，凭回执到市住建局主楼一楼 办事大厅安监站窗口领取办理结果。
2、提交本申请表需附本工程东、南、西、北外立面、建筑内部照片至少各一张（照片采用A4纸打印，需盖建设、施工、监理单位公章）；提交本工程的《施工许可证》（复印件，需盖建设单位公章），或《报建证明》（复印件，需盖建设单位公章），或《建设工程安全监督通知书》（复印件，需盖建设单位公章）。 3、提交本申请前，施工单位应根据《转发<广东省住房和城乡建设厅关于启动全省建筑施工安全标准化评定工作的通知>及<广东省住房和城乡建设厅关于建筑施工安全生产标准化评定工作实施细则>的通知》（东建质安〔2015〕348号）核实本项目是否在评定范围内。对于在评定范围内的工程项目，在签发本项目最后一个施工许可《建设工程终止施工安全监督告知书》时，须按要求提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。在项目最后一个施工许可签发《终止施工安全监督告知书》前，施工企业未提交项目自评材料的，评定结果为“不合格”。
建设工程安全监督备案申请及表格
监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 申报说明
1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安全技术措施备案应提交以下资料： （1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施； （2）施工现场临时用电施工组织设计； （3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。 4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。 6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 联系人：建设单位（盖章）： 联系电话：年月日
监督备案号： 项目编码： 江苏省建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站监制 申报说明
1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。 2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。 1-1建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）：
今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 联系人：建设单位（盖章）： 联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况
建设工程质量安全监督申请书
深圳市龙华区建设工程质量安全监督站 建设工程质量安全 监督申请书 深龙华监[]号 工程名称：福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程 工程地址：深圳市龙华区福民社区 建设单位：深圳市龙华区福城街道办事处
深圳市龙华区建设工程质量安全监督站： 我单位建设的_ 福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程_ 工程，根据国务院《建设工程质量管理条例》、《深圳市建设工程质量管理条例》、《深圳市建设工程质量监督办法》、《建设工程安全生产管理条例》、《深圳经济特区建设工程施工安全条例》等有关规定， 已具备办理质量安全监督条件，特向你站申请办理质量安全监督手续，请给予办理。 附件 1：工程概况一览表 附件 2：建设各方责任主体基本情况登记表 附件 3：建设工程质量安全监督申请资料 建设单位（公章） 申请日期：年月日
说明：申请书一式两份，建设单位、质安站各执一份。
附件 1 工程概况一览表工程名 房屋建 筑基础基坑支护□土方□工程基桩□（类别：） 建筑主体结构□屋面及防水□工程装饰装修□幕墙□ 气□安装给排水□电 工程高压配电□低压配电□ 其燃气□ （户数：庭院 市政公用工程 它管/市政管： 电信 m） 道路 路：条 长× 宽管米 工程 =米2 电力 基桩根 管米 路 桥梁米2/座泵 给水米水 排水雨水管：污水 工程1339.51 米厂 隧道长宽挡墙、长 箱涵长宽道路长 工程高 万 改造 七通 1.2436 软基 3816.31 8677.24 座 米2 米2 米2 宽 69-141 × 宽3-7 万米 2 一平米2工程 其乔木 175 株、灌木 3696 株、监控摄像机 32 台、雨水管道 1339.51 米、污水管道 1096.64 米、化粪池 91 座 他
附件1：监督备案号： 建设工程终止施工安全监督申请书 （安监机构）： 我单位建设的（项目名称）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。 建设单位：（公章） 年月日 监督机构签收人：联系电话： 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
附件2：监督备案号： 建设工程施工结束证明 （安监机构）： 由我单位建设的工程，由 负责施工、负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。 特此证明。 建设单位意见： 项目负责人(签字)：建设单位（盖章）： 年月日 施工单位意见 项目经理（签字）：施工单位（盖章）： 年月日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）： 年月日 注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份； 2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所 用，不作为其它用途的凭证。
附件3： 建设工程项目安全生产标准化自评报告 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日期： 江苏省建筑安全监督总站监制
填报须知 一、申报要求 项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。 项目自评报告材料主要包括： （一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录； （二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见； （三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）； （四）项目发生生产安全责任事故情况； （五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。 二、填报说明 1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。 2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。 3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。 三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。
建设工程施工安全监督计戈【」工程名称：盈科?山水华庭一期住宅楼监督号: 建设单位：新疆锦源房地产开发有限公司签收人: 施工单位：新疆鑫玉建筑安装有限责任公司签收人: 监理单位：新疆高新工程建设监理有限责任公司签收人: 安全监督小组成员： __________ 、 ___________ 、______ 科长（副科长）：站长（主管副站长）： 安监站（盖章） 监督科 2007年月日
工程概况 依据国家和行业有关法律法规、安全生产技术标准及 规范，安全监督小组对该工程行使施工安全监督权。 一、安全监督主要工作内容: 1、检查施工单位执行国家安全生产法律、法规、标准、规范及现场落实安全生产保证体系和安全生产责任
制情况，监督建设、监理、施工单位各方安全行为。 2、检查施工安全技术措施（方案）及施工现场大、中型施工机械设备的安装、拆卸、审批、检测、验收等有关安全手续和记录情况。 3、进行施工安全生产条件核验、安全达标、建设工程施工安全监督评价等。 4、对施工单位落实各级安全管理部门安全检查整改意见情况及现场施工安全技术交底、安全教育、特殊工种持证上岗、现场安全检查记录、安全管理资料进行检查。 5、整理安全监督档案并移交归档。 二、对施工单位的安全生产管理工作要求 1、坚持“安全第一、预防为主”和“管生产必须管安全”的原则，施工单位必须在施工现场建立安全生产保证体系，制定安全管理目标，全面履行安全生产责任制。 2、施工安全生产条件检查。工程项目报监后，开工前由施工单位填报《建设工程项目施工安全前提条件审查表》并进行自检，对检查情况各方签署意见后，报建设工程安全监督机构核验。 3、根据施工各阶段及工程安全管理的要求，及时形成有关安全管理资料，由专职资料员收集、整理、立卷、归档，在施工现场随时接受有关部门的检查。 4、施工企业应严格按照《建筑施工安全检查标准》JGJ59—99执行，每月工程项目要做到不少于一次的自检评分。 5、施工现场的塔吊、外用电梯、物料提升机（龙门架）、附着式升降脚手架、安全网、漏电保护器等必须经过检测检验合格后方可使用。 6、发生重大安全事故，除按规定上报有关部门外，必须同时报告相关建设工程安全监督机构。 7、工程项目竣工后，须向建设工程安全监督机构提交装订成册的《单位工程竣工安全管理资料》；填报《建设工程施工安全监督评价申请表》。 三、施工现场安全监督的实施 1、接受监督任务后3个工作日内建设工程安全监督机构，要向 建设、监理、施工单位下达《建设工程施工安全监督计划》。
附录A 施工安全监督基本表式 a类表（工程监理单位用表） D-a1 工作联系单（D-b1） D-a2 监理月报（安全信息）（D-b4） D-a3 监理通知单（D-b2） D-a4 监理报告 D-a5 工程暂停令（D-b3） D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录（D-c2） D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录（D-c1) D-a7 工程复工令 b类表（施工单位用表） D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表（D-a4） D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表（D-a5） D-b3 施工单位资格报审表（D-a1） D-b4 分包单位资格报审表（D-a2） D-b5 施工单位特种作业人员报审表（D-a3） D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表（D-a6） D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表（D-a8） D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表（D-a9） D-b9 监理通知回复单（D-a11） D-b10 工程复工报审表（D-a12） D-b11 备案登记表（D-a10） D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表（D-a7）D-b13 节假日、夜间临时加班报审表
D-a1 工作联系单 工程名称：编号：
D-a2 监理月报（安全信息） 工程名称：第期 总监理工程师施工安全监督人员日期
工程名称：编号： 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程名称：编号： 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
申请建设工程安全监督备案手续填写说明 1.建设工程安全监督备案申请书；（建设单位公章、格式见附表1-1） 2.工程概况及建设各方责任主体基本情况；（三方公章、格式见附表1-2） 3.建设工程开工安全生产条件审查表；（建设单位公章、签字、格式见附表1-3，8、9未进场的请填写“未进场,进场后按规定要求设置”） 4.施工中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同（包括分包合同、监理合同），企业安全生产许可证；（该部分进市、合同备案处已提供，站内同意不收取该部分资料） 5.项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（C证原件压证,分包C证原件压证,市外企业B 证进市窗口已核、招投标工程B证已核，本窗口免核；市内企业提供B证原件核对，分包B证原件核对）； 6.施工现场安全管理网络及安全技术措施（施工单位公章）； 7.施工现场平面布置图（三方盖章、签字、格式见附表1-4）； 8.施工现场周边环境和地下设施情况交底表（三方盖章、签字、格式见附表1-5，涉及高压线、深基坑、周边管线、起重机械设备对周边环境影响及其它危险源的需附页附图、注明情况，附页需加盖三方公章；5、6、7项涉及的填写“已交底，采取相应措施”）； 9.危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施（三方盖章、签字，格式见附表1-6、1-7，必须申报，安全管理措施附页需加盖施工单位公章，如果第六项“安全技术措施”内已包含，可填写“详见安全技术措施”）； 10.工程项目安全生产事故应急救援预案（施工单位公章，注明应急电话及企业、现场人员电话各二人以上）； 11.施工人员意外伤害保险缴纳凭证（投保单盖施工单位公章、窗口）； 12.安全文明施工措施费支付计划或凭证（施工单位公章，注明总额多少，进场付多少，基础付多少，主体付多少，粉刷付多少等）； 13.吴江市建设工程项目施工安全保证书（三方盖章、签字），施工单位与项目部的安全生产责任书（施工单位公章）； 14.其他规定需要的文件。 建设单位盖章（9个章）：封面、1-1，1-2,1-3签字,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字，13签字（保证书）施工单位盖章（12个章）：1-2,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字，6（网络，措施），10（预案），11（保单），12(支付计划),13签字（保证书、责任书） 监理单位盖章(6个章)：1-2,1-4签字,1-5签字,1-6签字,1-7签字,13签字（保证书） 联系人：王一峰联系电话：63982405
新疆维吾尔自治区房屋建筑工程 安全监督登记表 工程名称：乌苏红星美凯龙专业市场项目A2/A3/A15/A17#楼工程监督注册号： 监督单位：乌苏市建设工程安全监督站 新疆乌苏市建设工程安全监督站印制 2015 年6 月日 建筑工程施工安全监督登记表
安全监督机构：乌苏市建设工程安全监督站 建设工程施工开工前安全条件审查表
监督登记号：填表日期： 注：本表一式四份，监督站，施工单位，建设、监理单位各存一份 建设工程安全监督登记办理联络单 乌苏市建设工程安全监督站同志： 乌苏红星美凯龙专业市场项目A2/A3/A15/A17#楼工程，我单位已受理新疆百信宏新房地产开发有限公司（建设单位）提出的建设工程安全监督申请，请你依据《新疆维吾尔自治区建设工程安全监督规定》及有关法规的要求，依法对建设单位提交的文件、资料进行审核。并于日内完成。 站负责人： 乌苏市建设工程安全监督站 年月日 建设工程安全监督资料审核意见书 依据《新疆维吾尔自治区建设工程安全监督规定》，应审核建设工程主体各方的安全生产条件： 一.建设单位安全责任监督： 1.已完成建设工程项目与相临建筑物、地下管线、以及周边环境的安全评估，并提供相关资料； 2.配有工程项目安全管理人员，填报建设工程施工安全监督登记表。 3.施工单位签收的安全生产费用证明文件。 4.建设单位项目负责人法人委托书； 二.施工单位安全责任监督：
1.施工企业安全生产许可证（彩印件），制定施工安全组织设计或方案、措施，有明确的安全生产目标和实现目标的具体措施； 2.安全文明施工组织管理机构健全，项目经理和派驻项目的安全员具备相应的职业资格，或取得岗位培训证书； 3.建设工程安全防护用具及机械设备完好； 4.从事特种作业人员经过岗位培训，取得考核合格证书； 5.对在建工程周边环境进行安全评估，并采取相应的保护措施； 6.施工现场按规定配备安全防护、消防等设施； 7.办理建筑施工企业意外伤害保险。 8.填报《建设工程施工开工前安全条件审查表》。 9.建筑企业安全管理手册； 10.施工现场平面图； 11.项目经理资质证书、继续教育证书、安全生产考核合格证书； 12.起重机械安装自检资料、起重机械安装施工方案。 三.对监理单位的安全审核： 1.制定安全监理规划和安全监理实施细则； 2.总监理工程师及专职安全监理人员具备相应职业资格证书或者岗位证书、继续教育证书。经审核，建设单位提交的资料符合/不符合要求，可予以登记/不予登记。 不符合要求的资料为： 审核人：年月日 审批人：年月日
附录：施工阶段监理工作的基本表式 A类表（承包单位用表） A1 工程开工/复工报审表 A2 施工组织设计（方案）报审表 A3 分包单位资格报审表 A4 报验申请表 A5 工程款支付申请表 A6 监理工程师通知回复单 A7 工程临时延期申请表 A8 费用索赔申请表 A9 工程材料/构配件/设备报审表 A10 工程竣工报验表 B类表（监理单位用表） 监理工程师通知单 B1 B2工程暂停令 B3工程款支付证书 工程临时延期审批表 B4 B5工程最终延期审批表 B6费用索贝首审批表 C类表（各方通用表） 监理工作联系单 C1 C2 工程变更单
工程开工/复工报审表 致：（监理单位） 我方承担的 ______________________ 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条 件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附：1?开工报告 2.（证明文件） 承包单位（章）_______________________ 项目经理日期 审查意见: 项目监理机构---------------------- 总监理工程师 日期 ________________________
施工组织设计（方案）报审表 致：（监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计 （方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查比准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章）____________________ 项目经理日期 专业监理工程师审查意见: 专业监理工程师 日期_________________ 总监理工程师审查意见: 项目监理机构-------------------- 总监理工程师___________________ 日期__________________
附录安全监理工作基本表式 a类表（工程监理单位单位用表） D-a1工作联系单 D-a2监理月报（安全信息） D-a3监理通知单 D-a4 监理报告 D-a5工程暂停令 D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录 D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录 D-a7工程复工令 b类表（施工单位用表） D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表 D-b2险性较大的分部分项工程确认报审表 D-b3施工单位资格报审表 D-b4分包单位资格报审表 D-b5施工单位特种作业人员报审表 D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表 D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表 D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表 D-b9监理通知回复单 D-b10工程复工报审表 D-b11备案登记表 D-b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表 D-b13 节假日、夜间临时加班报审表
监理工作联系单 工程名称：编号：致（建设单位/施工总包单位） 事由： 内容： 发文单位 负责人（签字） 日期
监理月报（安全信息） 工程名称：第期参建人员到岗情况 分包单位合同备案情况 施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度） 现场安全审核情况 安全行为 安全问题 其他 总监理工程师安全监理人员日期
监理通知单 工程名称：编号：致（施工项目经理部）事由： 内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
监理报告 工程名称：编号： 致（主管部门） 由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。 特此报告。 附件：□监理通知单 □工程暂停令 □其他 项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
最新安全监督资料表格全套
监督注册号： 建设工程安全报监书 工程名称： 建设单位： 监督单位： 年月日 新疆生产建设兵团第五师建设工程质量安全监督站制
本表说明 一、按《建设工程安全生产管理条例》建设工程在领取施工许可证前建设单位应申请办理安全监督备案。 二、本表由建设单位填写一式两份，并提交以下备案资料： 1．已备案的工程项目中标通知书（原件、复印件）； 2．备案后的工程建设合同中已按规定列明安全防护、文明施工措施费用预付、支付计划（原件、复印件）； 3．危险性较大分部分项工程清单； 4、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书； 5、施工总承包企业、分包企业安全生产许可证、项目经理、现场专兼职安全员安全考核合格证（原件、复印件）； 6、施工单位为从业人员办理的意外伤害保险证明； 7、新建、扩建、在建工程周边环境安全情况评估报告； 8、包含有安全生产责任体系、制度、机构及经施工企业审批、监理单位审查同意的专项安全施工方案的安全施工措施资料（复印件）； 9、开工前安全生产条件检查表。 三、申报资料核查符合要求并取得施工许可证，监理单位签发开工令后，施工单位方可开工建设。 四、以上备案资料核查原件，复印件应装订成册。
建设工程安全监督备案申请表工程名称监督编号 工程地点 建设单位单位名称 法定 代表人 通讯地址 项目 负责人 姓名联系电话邮编电话 工程概况 工程造价建筑面积 结构类型基础类型层数创建文明工地 计划开工 日期 计划竣工日期 建设单位 对现场安全生产承诺 建设单位申报意见： （章） 年月日准确提供施工现场及毗邻区域的相关资 料，不对施工、监理等单位提出不符合安全法律法规和强制性标准的要求，不压缩中标价及合同约定的工期，按合同预付、支付安全防护、文明施工措施费用，提供建设工程有关安全施工措施资料，对违法发包工程承担安全生产责任。 建设项目负责人： （章）