体外循环发展史
一、体外循环的定义
体外循环（Extracorporeal circulation, ECC）是指通过特殊装置将回心血液引流至体外，经氧合后再输回人体，从而临时完全或部分代替心、肺功能的一种专业技术，也称心肺转流（Cardiopulmonary bypass, CPB）。体外循环技术使常规条件下难以进行的心内畸形、高难大动脉疾病纠治手术得以开展，开创了心、血管外科学的新纪元，其也成为心脏、血管疾病外科治疗的必备技术。
二、体外循环的发展简史
（一）组织灌注
1812年，Le Gallois死亡动物的组织器官以血灌注后出现短暂生命恢复现象。建立体外模型，以保证器官的存活。
19世纪中叶，Brown-Sequard 以血液灌注死刑犯尸体，尸僵消失。
1929年，Brukhonenko和Tchetchuline以血灌注断头犬的头或全身，头及其它组织器官功能能维持数小时。
血液灌注的意义：向组织器官提供氧气及其他营养物质，并带走代谢废物，保持生命内环境的稳定。
研究证明：保持含氧血液的灌注能维持组织器官的功能。
（二）医疗要求呼唤体外循环技术的诞生
先天性心脏畸形、大血管等疾病治疗的需要
1930年10月，美国波士顿麻省总院外科，一女病人行胆囊切除术后两周出现肺大块栓塞死亡，促动其监护医师、刚毕业的Gibbon产生设想：如果将此病人的静脉血氧合变成动脉血后再输入其动脉内，也许能救活此病人。
1953年5月，Gibbon用其自制的体外循环装置为一18岁患有先天性房间隔缺损女孩cecelia bavolek 成功进行了世界首例于体外循环心内直视下房缺修补术。
（三）进行体外循环三个基本条件：
①足够的血流动力（人工心或血泵）
②充分的血液气体交换（人工肺）
③满意的血液抗凝
（四）三个基本条件的实现
1.血泵：
注射器、活塞泵、隔膜泵、螺旋推进泵、指压泵、单滚压泵、多滚压泵、锥面
滚压泵、离心泵、涡流泵、重力皮囊滚压泵等。目前临床体外循环中最常用的
为滚压泵和离心泵，其具有足够的驱动力、精确控制流量、使用方便等特点。
转子泵离心泵
2.人工肺（氧合器）：
生物肺氧合：又称交叉循环。人或动物的肺（危险性大、操作困难、供体难找）
1890年，Fredericq用于动物实验
1919年，Quimby用于动物实验
1931年，Firor用于动物实验
1953年，Mastard用猴肺对5例法四患者进行手术，全部死亡。
1954年，Lillehei以成人供小儿患者交叉循环进行45例心脏手术，28
例存活（62%！）。
血膜式氧合：静立垂屏式、滚筒式、碟片式（血液破坏严重、气血接触面小、
气体交换效率有限）。
1885年，Frey 和 Gruber将血液沿转动的圆筒内壁注入，形成薄血膜，
筒内氧气与薄血膜进行血气交换。
鼓泡式氧合：大量血气泡增加了气体交换面积，但仍有血液明显破坏。
1882年，Schroder将氧气自盛装静脉血的容器底部吹入来氧合血液，此
为鼓泡式氧合其原型。
1950年，Clark使用硅油祛除血气泡，使鼓泡式氧合器真正安全大量被用
于临床。使其成为20世纪60-70年代主要产品，至今在经济落
后地区仍在使用。
膜式氧合：避免血气直接接触破坏污染，更接近人肺生理。
1944年，Kolff 和 Berk发现血液经过人工透析器时能被氧合，产生膜式
氧合器。成为20世纪80年代至今主要设备。
3.血液抗凝：
1916年，Jay Mclean于在心脏和肝脏匀浆中发现了肝素
1924年，经提纯的天然肝素首次用于输血中的抗凝
1936年，成功地将从牛肺和猪肠粘膜中提取到的肝素用于人体
1937年，Chargaff和Olson发现鱼精蛋白能戏剧性地中和肝素的抗凝作用
（五）其他主要技术的形成
1.安全灌注流量——奇静脉现象
1952年，Cohen、Anderson和Watson于常温下阻断上下腔静脉，只保留奇静脉回信血液，结果30min内心脑功能被保持正常，证明只需8-14ml/kg/min流量即可保证重要脏器的安全灌注。此实验意义在于排除了高流量灌注带来的严重并发症，同时，又可创造安静无血的手术视野。
2.低温
低温可降低组织代谢率，减少氧需，提高体外循环时机体的安全性。Kirklin等测定了犬在不同温度时的氧耗。
3.血液稀释
早期，体外循环时使用全血预充，既造成血源紧张，又带来严重并发症。
1961年，Zuhdi用5%来代替部分血液预充，稀释血液，证明安全、省血，又利于微循环灌注。
4.心肌保护
1955年，Melrose等就首次提出化学性心脏停跳，向主动脉阻断近端注射2.5%柠檬酸钾致心脏舒张，但产生直接心肌损伤。
1959年，Shun wa及同事们介绍了局部心脏低温技术，但在心肌内存在温度梯度。
20世纪60年代后期，大量文献报道了局部低温技术引起弥散性心肌和心内膜下坏死，实验证明这种技术对心肌保护的不足性，并导致术后心脏功能的抑制。
1973年，Gay和Ebert再次介绍了含钾停跳液的概念，并强调低钾能避免直接损伤心肌。这一报告使得使用含钾停跳液致电化学停跳流行起来。
1976年，伦敦Thomas'医院的Hearse等在?Circulation?杂志上介绍了以钠为主要成分的细胞外液型停跳液，使心脏停跳并保持柔软状态。他们的这种液体逐步变得非常流行，并代表了心肌保护领域的主要进步。
20世纪70年代后期，Follette等介绍了冷高钾含血停跳液的概念，大量研究结果证明其有血液强大的缓冲作用及携氧能力，从而被广泛接受。
随着研究进一步深入，揭示心肌保护在于减少氧耗，在使用停跳合并低温降低氧耗的技术中，心肌电机械活动停止及心肌处于无张力舒张状态所降低的氧耗占所有降低氧耗的90%，而低温所起作用只占10%。从而导致温血停跳液的流行。
三、体外循环的建立与实施
在建立体外循环前，必须在人工管道、人工肺、微栓过滤器等与病人循环系统连接的装置预先充满等渗平衡液、人工胶体或血液，并排尽气体，此过程称为预充。心脏手术时，通常经胸骨正中劈开切口显露心脏，游离上、下腔静脉并分别套绕阻断带。静脉注射抗凝药物肝素300u/Kg，测定活化全血凝固时间（Activated Coagulation Time 或Activated Cl otting Time，ACT）≥350秒后，自升主动脉插入动脉插管并与体外装置供血管连接；自右心房插入上、下腔静脉插管或单根心房管与体外静脉血引流管连接。ACT≥480秒后方可开始体外循环转流，静脉血在血泵驱动下经人工肺气体交换后自升主动脉注入。也可经外周血管（股、动静脉）建立体外循环。
体外循环开始后，即可进行血液降温。灌注流量可按体重或体表面积计算，一般维持50-80 ml/kg/min或1.8-2.4L/m2/min，低温可降低代谢，随温度降低可减小流量，从而减少手术视野的回血，也可减少血成份的机械性破坏。平均动脉压即灌注压一般维持在50-80mmHg。小儿代谢率较高、基础血压较低，故其需要较高流量，而灌注压可稍低。可通过监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）、病人血压、尿量、体温变化速度、酸碱平衡及乳酸水平等来判断组织灌注充分与否，维持SvO2≥70%，尿量≥0.5ml/kg/h，酸碱平衡及乳酸水平正常。灌注不足时，可通过提高灌注流量、血红蛋白浓度、扩张小血管等措施来改善。阻断升主动脉后，自阻断近段升主动脉或冠状动脉窦灌注心脏停搏液，使心脏迅速停跳以保护心肌。阻断前，经右上肺静脉插管作左心引流减压也有利于心肌保护。待心内操作完毕，经心内排气后开放阻断钳、恢复心脏循环和节律。当病人体温恢复正常，血压、血气、电解质、酸碱平衡满意后，逐步降低流量至停机。注射鱼精蛋白中和肝素后，病人平稳即可拔除插管。
四、体外循环在非心脏外科领域的应用
神经外科：某些颅脑病变的外科手术。
胸外科：侵及主气管、肺门及胸部大血管的手术，或对呼吸功能不全病人进行呼吸辅助。
普外科：如布加综合症手术。
泌尿外科：下腔静脉巨大癌栓摘除术等。
器官移植科：如肝脏移植和肺移植手术及移植供体的保护。
急诊科：可用于有机磷农药中毒和安眠药中毒、严重急性一氧化碳中毒、急性严重心功能衰竭（爆发性心肌炎、心肌梗塞等）、严重呼吸功能不全（呼吸道严重阻塞、肺栓塞、严重肺炎、严重膈疝等）、严重创伤、严重低温或高温等病人的抢救。
肿瘤科：恶性肿瘤的全身或局部热、化疗。
体外循环手册 第二章体外循环灌注方法 第一节基本灌注技术 一、常温体外循环 （一）适应症 用于少数简单心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术，手术可在短时间内完成。 （二）方法 1、体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较低，体外循环转机后体温会下降，若要保持正常体温，需有复温装置）。 2、高流量灌注（成人流量>2.4L/min/m 2,儿童流量>3.2L/min/m 2）。 3、轻度血液稀释，血色素土10g% （三）注意事项 1、全身常温心肌保护采用心表及心腔内局部深低温，阻断升主动脉后应特别注意心脏的低温保护，或常温持续停搏液灌注（具体见心肌保护）。 2、保证平均动脉压（MAP在正常范围~ （60~80mmHg内，保证脑等重要脏器的足够灌注。 3、不足之处高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活跃，神经并发症较多。 二、浅低温体外循环 （一）适应症 用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好者，手术可在较短时间内完成，如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。 （二）方法 1、体外循环中鼻咽温降至28?30C。 2、较高流量灌注（成人流量?2.4L/min/m 2,儿童流量?3.2L/min/m 2）。 3、中度血液稀释，血色素8?9g%
4、心肌保护方法从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液，每间隔30分钟灌注一次； 心表及心腔内冰盐水浸泡。阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线，心脏无电活动。 （三）注意事项 1、注意控制降温速度，以免在停止降温后温度继续下降过多，给复温造成困难。 2、提前将变温水箱升温，心内操作近完成时开始复温，保证心脏复苏时复温至鼻咽温＞32C, 使心脏易于复跳。 3、保证较高水平的平均动脉压（成人MAP＞（50mmHg）儿童MAP＞（40mmH? 三、中低温体外循环 （一）适应症 用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。 （二）方法 1、体外循环中鼻咽温降至25E，肛温降至28C。 2、中等灌注流量（成人流量?2.0L/min/m 2,儿童流量?2.8L/min/m 2）。 3、中度血液稀释，血色素土8g% 4、心肌保护方法同上。 （三）注意事项 1、对心功能差的病人采用冷的含血高钾停跳液灌注（钾离子浓度为土20mmol/L），首次灌注量15ml/kg或酌情加量，有良好的心肌保护作用，可以显著地提高心脏的自动复跳率。 2、冠状动脉搭桥术中除了单纯的顺行灌注停跳液的心肌保护方法，可以结合使用冠状静脉窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法。 3、对某些需要维持较高平均动脉压的病人，如冠状动脉搭桥术的病人，可适当地增加灌注流量，保证并行循环时心肌的足够灌注，亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏等的灌注。 四、深低温低流量体外循环 （一）适应症 用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先天性心脏病矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液
三重一大决策制度落实情况自查报告（共6 篇） 三重一大决策制度落实情况自查报告（共6篇） 第1篇： 三重一大决策制度落实情况自查报告文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.三重一大决策制度落实情况自查报告篇1：公共管理学院"三重一大"决策制度贯彻执行情况自查报告公共管理学院"三重一大"决策制度贯彻执行情况自查报告为进一步健全和完善民主集中制，充分发挥集体领导的核心作用，保证决策的科学化、民主化和规范化，根据省委高校工委和校党委关于"三重一大"制度的相关指示精神，公共管理学院严格执行"三重一大"议事规则，全面践行""重要精神，深入贯彻落实科学发展观，在各项工作的推进中体现民主公开、以人为本、统筹兼顾、勤敏高效，认真贯彻落实"三重一大"决策制度，不断增强集休决策的质量和水平，为学院又好又快发展提供了坚强保证，促进了各方面工作的协调发展。现就公共管理学院执行"三重一大"情况进行自查，报告如下： 一、认真学_领会文件精神，统一思想，充分认识，提高民主决策意识根据学校部署，公共管理学院党政领导班子首先认真学_河南省高等学校落实"三重一大"制度实施办法。通过学_、讨论，
大家充分认识到落实"三重一大"决策制度，是贯彻落实党的十七大和十七届四中全会精神、推进惩文档来源为:从网络收集整 理.word版本可编辑.欢迎下载支持.治和预防腐败体系建设的重要体现，是切实加强部门反腐倡廉建设、规范决策行为、提高决策水平、防范决策风险、确保学校基本建设工作顺利进行的重要举措，开展好"三重一大"制度落实工作，对促进高校科学发展，办人民满意的具有重要意义。 二是开展全院的学_讨论活动。通过学_，使全院教职员工从思想上认识到"三重一大"决策制度是中央预防腐败的重要措施，是我党集体领导的基本内容，是进行民主决策、科学决策的具体体现，认真落实"三重一大"制度，是进一步提高学院各项决策的前瞻性、科学性，实现又好又快发展的制度性保证。 二、精心构建重大决策体系，把握内涵，积极谋划，完善科学决策机制近年来，学院以贯彻落实"三重一大"决策制度，进一步健全和完善党内监督制度为重点，实现了学院科学发展。学院根据河南省高等学校落实"三重一大"制度实施办法的要求，制定了公共管理学院落实"三重一大"制度实施办法。学院实施办法对"三重一大"决策的主要内容、议事程序、决策执行、监督检查、责任追究提出了具体要求。 规定领导班子要认真落实集体领导和个人分工负责相结合的制度，凡属重大事项决策、重要干部任免、重要项目文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.安排和大额度资
目前外汇储备对通货膨胀到底有无影响，外汇储备的规模到底是否适宜，经济界仍未达成共识，观点各异。在此，有必要作深层次、较为全面的分析和探讨，以利于国家政策措施的正确制定和实施。 一、外汇储备对通货膨胀有无影响 一些学者认为：外汇储备增加引起外汇占款增加并不构成我国通货膨胀的压力。理由如下：（1 ）对外汇储备的增加而引起的人民币占款增加，可以由中央银行采取补偿性的削减供应来部分抵消货币总量的增加。（2）外汇储备是我国对国外资产所拥有的债权，这些债权同资产负债表资产结构一样，有一个期限结构，相应地，对应这些外汇储备的人民币占款是我国政府对国内的金融负债，同债权结构一样，这些金融负债也有一个期限的结构，只是这一结构中具有最大流动性的负债部分才构成现时的通货膨胀压力。（3）外贸顺差和外汇底存的增加，会使人民币相对于外汇升值，这样用人民币汇价购买外国商品和服务时，就相对便宜，有抑制通货膨胀的效果。（4）从时间上看，外汇储备的大幅度增加是1994年下半年以后的事，由此引起的货币增量即使带动物价水平上升，其效应也要到1995年下半年甚至1996年初才能显现出来。因为货币供应量增加到物价上涨，其间约有一年到一年半的时滞。而实际情况则是通货膨胀在先，然后才是通胀与外汇储备增长并行。因而把近年来的通胀与外汇储备增长联系起来缺乏理论依据。（5 ）从国际经验看，德国、日本及我国台湾省外汇储备多，但其通胀水平却很低，这是因为由于外汇储备增加而投放的货币量被经济增长所吸纳或被资本输出，而且在货币管理理论及操作中已充分考虑了货币发行中的外汇储备因素，把外汇储备视作货币发行的依据之一，从根源上割断了外汇储备与通胀的关系。 果真象上述分析那样，外汇储备对通货膨胀没有产生压力吗？笔者持怀疑态度。 1.外汇占款成为央行基础货币主渠道，对通胀造成很大压力。1994年我国实行外汇体制改革，建立了银行结售汇制度，国际收支发生大量顺差，年底外汇储备达516亿美元，比年初增加304亿美元。1994年外汇占款为4503.88亿元，比上年末净增3628.34亿元，增幅高达414.41%。1994 年外汇占款占其基础货币供应的比重由上年的7%上升到75.1%。1995年9 月底外汇储备增高到698亿美元，比1994年底净增182亿美元，外汇储备占用的人民币资金已占中央银行总资产的31.6%，经过乘数效用，货币供给倍增。由此可见，外汇储备已成为影响货币供应量的重要因素。由于中国人民银行货币政策是以规模控制为主，具有一定的刚性，外汇储备激增引起了货币供给量的扩大，自然给通货膨胀造成一定的压力。 2.外汇储备的过快增长及基础货币供给结构的变化，对物价上涨具有直接推动作用。正是由于人民币供应机制发生了根本变化。过去货币供给机制基本上是从中央银行到专业银行，再由专业银行分配到全社会。而1994年的情况则从央行到外汇持有者，再由外汇持有者到全社会。这样，沉淀在企业手中的大量外汇占款，企业拥有完全的支配权，使用时不受国家信贷政策等调控手段的制约。尽管人民银行、外汇管理局已强调要管好结售汇企业的人民币占款，想努力使企业手中人民币占款纳入“体内循环”轨道，但一些企业用多头开户方式使银行无法掌握其总体情况，也不能保证这些资金全部或部分用于生产。资金体外循环极有可能导致固定资产投资规模扩大、炒房地产、炒股票等，对通货膨胀造成潜在压力。 从供给方面来分析，1995年9月底国家外汇储备达698亿美元，大部分是国外资本流入和等值货物出口形成的，尚未用于进口，而所对应的商品已经以实物或劳务方式流出国内，造成总供给减少。而企业通过结售汇增加了收入，对市场需求就会相应增加。这样供给减少，需求增加，无疑对物价造成压力。 3.外汇占款对通货膨胀影响存在时滞效应，对后期通胀形成隐性压力。有人认为外汇占款大量增加的年份，央行可以通过公开市场业务卖出国债的方法回笼一定量的通过外汇占款发行出去的货币，从而使当年外汇占款不致构成对物价上升的推动作用存在一个时滞效应，即随着国债到期日的到来，这种物价上升的压力必然会释放出来。台湾在80年代中后期就曾有过这方面的教训。从我国外汇占款来看，1994年沉淀在企业手中的外汇占款在年内未被企业完全消化、用光对1995年通货膨胀肯定是有影响的。这种影响程度取决于1994年未被使用的那部分外汇占款在1995年何时使用、使用多少和人民币乘数大小等因素。 4.外汇储备对通货膨胀影响还可以从其对通胀的作用系数看出来。1993年，我国的M[,2]年末余额为35025亿元，1994年则达46933亿元，1994年比1993年净增11930亿元，增长了34%。1994 年公布的外汇占款增加额2843.3 亿元，在新增的M[,2]增加额11930亿元中所占的比重为24%，即
第一章体外循环简史 引言 体外循环的历史从某种意义上可以说是心脏外科手术的历史。从人类不断的探索、发现，到外科手术频繁的医疗事故的发生以及所有与之相关的工作人员为之付出的辛劳汗水，这些都是心脏外科进展的镜子。最初的心脏缝合被视作危险、凶暴甚至是亵渎神灵的行为，在今天已经成为了常规的方法。无疑这些领域的先驱们的勇气和决定更促进了体外循环的发展。 关于心肺分流术的历史和心脏外科的发展的介绍已经有很多，推荐对此感兴趣的读者应该了解心脏外科的“界标”。本书后续章节将会详细的介绍心肺分流术的历史背景及该领域的细节问题。因此，本章节将简单的介绍一些在心肺分流术发展中具有里程碑式意义的主要资料。 一、第一台体外循环机 John Heysham 和Gibbon（1903-1973）很好的定义了心肺分流术的定义。Gibbon教授出身于医生世家，在哈佛医学院跟随Churchill教授工作。1930年，一例行胆囊切除术后的女患者发生了肺血栓栓塞并发症。Churchill教授对其实施了肺栓塞摘除术，但在当时的美国还没有行肺栓塞摘除术后存活的报道。Gibbon 教授负责该病人的后续治疗，也由此萌生了心肺分流术的念头。 在漫长的夜里，Gibbon教授无助的看着与病魔斗争的病人的血液逐渐变暗且血管逐渐扩张，Gibbon教授想到能否将病人的血液移走使其与氧混合并将二氧化碳排出，然后再将富含氧的红色血液回输到患者的动脉，以此来挽救患者的生命。设想能否绕过栓塞的血管在体外建立一个旁路来执行部分的心肺功能。为了实现这个目的，接下来的20年，Gibbon教授与其妻子一起开始潜心设计机械性泵氧器。1949年IBM实验室设计了第一代心肺分流机，这种心肺机应用到小狗的心肺旁路仅有10%的死亡率，1951年开发了临床心肺机。1953年，历史上首次借助心肺分流术成功的缝合了房间隔缺损。 然而，这一历史性的时刻很快因为Gibbon教授后续治疗的四例病人的死亡而停顿。他开始重新审视这项技术并对自己的手术能力产生怀疑，由此暂停了这个项目。Kirklin教授使用改进的二代心肺机对8例心内缺陷的患者进行治疗，
体外循环实施流程 第一节转机前准备 一．体外循环手术前期的物品准备 1、体外循环机的准备 （1）滚压泵的准备：检查滚压泵的运转情况。 （2）电源系统：检查电源连接线、插座等是否牢靠、稳固，供电是否正常。 （3）变温水箱的准备工作： A．检查水箱水量； B．变温水箱的电路； C．检查水箱的工作状态； D．检查温度指示系统； E．连接出入水口，检查水压及流速。 （4）变温毯、电热毯的准备情况，工作是否正常。 （5）温度探头的准备，是否工作正常。 （6）气源设备的准备：氧气气源、空气气源的准备，管道是否通畅，压力是否正常，气体流量表是否灵敏及准确可靠。 (7) ACT监测仪:
A．工作状态是否正常，音频报警和计时器是否正常工作，试管井是否旋转； B．试管是否充足及过期； 2、体外循环中消耗品的准备 1、氧合器 （1）选择氧合器类型 （2）根据患者的体重及氧合器本身性能选择氧合器型号； （3）试水，检查是否有渗漏； 2、插管与管道的准备 （1）动、静脉插管，与手术医生核实插管部位及具体型号的插管； （2）心内吸引管； （3）心外吸引管； （4）循环管道的准备； 3、动脉微栓过滤器的准备:据术中最高流量选择相应型号； 4、其他物品:回流室及超滤器的准备；3、药品准备:详见体外循环巡回组流程； CPB前准备工作 1、预充排气
A.膜式氧合器的预充排气及注意事项： 预充前进行水循环试验，观察变温器有无漏水； 安装完毕后检查各接口连接是否正确、牢固，必要时扎带加固，连接氧气管到氧合器的入气口，幵放膜式氧合器的排气孔； 大流量排净体外循环管道及心肌停跳液灌注管道内气体，排净后停泵，钳夹动、 静脉管路； 调整泵的松紧度，排净多余液体，并考虑是否加入胶体或血液，内走血式膜式氧合器在灌注前应维持循环回流的自身循环； 预充液、血内加入适量肝素，防止凝血。 第二节体外循环中的管理 一.前并行循环 1、幵始条件：a、确认肝素的抗凝，ACT>480s B 、管道连接的方向及是否排气完全，并要求外科医生协助动脉滚泵 松紧程度调节完成； 、气源幵放通畅; E 、压力监测零点校正完毕；
7.1经济责任审计 7.1.1对经济责任审计项目的认识 通过任职期间资产、负债和净资产的真实性、合法性和效益性及其有关经济活动进行审计监督，以分清经济责任，评价工作业绩，为领导考核、任免、奖惩提供依据。同时，通过审计促使干部增强遵纪守法和廉洁自律的意识，推进党风廉政建设，建立健全内部控制制度，加强监督管理，提高经济效益，确保国有资产的保值增值。 7.1.2经济责任审计项目服务方案 7.1.2.1经济责任审计项目重点及实施策略 7.1.2.1.1经济责任审计项目重点 （1）财务状况的真实性。重点审查领导干部任职期间的财务状况、财务收支以及财政资金预算和预算执行情况是否真实、完整，账实是否相符，会计核算是否准确，财务报表范围是否完整等。主要内容包括： 财务会计核算是否准确、真实，是否存在财务状况和财务收支不实的问题； ①财务报表的范围、方法、内容和编报是否符合规定，是否存在故意编造虚假财务报表等问题； ②会计账簿记录与实物、款项和有关资料是否相符； ③采用的会计确认标准或计量方法是否正确，有无随意变更或者
滥用会计估计和会计政策，故意编造虚假收支等问题。 （2）财务状况及财务收支的合法性。重点审查领导干部任职期间，财务收支管理和核算是否符合国家有关规定。主要内容包括： ①收入、费用支出的确认和核算是否符合有关规定，有无虚列、多列、不列或者少列收入及费用支出等问题； ②资产、负债、净资产的确认和核算是否符合有关规定，有无随意改变确认标准或计量方法，以及虚列、多列、不列或者少列资产、负债、净资产等问题。 （3）财务的效益性。重点审查资产质量状况、债务风险状况。 ①资产质量状况审计。主要通过资产运行状态、资产结构以及资产有效性等方面的财务指标，审查领导干部任职期间占用经济资源的利用效率、资产管理水平与资产的安全性。 重点对不良资产进行审计，按照领导干部任期职责、任期时间及不良资产产生原因等情况，分清不良资产产生的责任。核实领导干部任期以前存在的不良资产、任期内消化的任期以前的不良资产、任期内新增不良资产以及任期内因客观因素新增的不良资产。 ②债务风险状况审计。主要通过债务负担水平、资产负债结构、或有负债情况、现金偿债能力等方面的财务指标，审查领导干部任职期间的债务水平、偿债能力及其面临的债务风险。
建立体外循环步骤 [手术步骤] 1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。 2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用电锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。 3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌。将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用用撑开器撑开胸骨，显露心脏。吊心包成人7*17，小儿6*14，小小儿5*14。 4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用肾蒂钳绕下腔静脉套带备用。成人用鞋带，小儿用线绳。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用荷包线正反针作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入套管内，文式钳夹住，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。用小尖刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径
的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管用普弯钳固定在切口边缘，将插管与人工心肺机连接。 ⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，各套一套管，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。 ⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入套管。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧套管，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。
第十二章生产与存货循环的审计 一、单项选择题 1. 以下各项中，属于货币资金审计涉及的单据和会计记录的是（）。 A.应收账款账龄分析表 B.销售发票 C.现金盘点表 D.存货计价审计表 2. 针对现金管理业务活动涉及的内部控制，下面说法中不恰当的是（）。 A.出纳员每日对库存现金自行盘点，编制现金报表，计算当日现金收入、支出及结余额，井 将结余额与实际库存额进行核对，如有差异及时查明原因 B.会计主管不定期检查现金日报表 C.每月末，会计主管指定出纳员对现金进行盘点，编制库存现金盘点表，将盘点金额与现金日记账余额进行核对 D.会计主管复核库存现金盘点表，如果盘点金额与现金日记账余额存在差异，需查明原因并报经财务经理批准后进行财务处理 3. 针对银行存款管理业务活动涉及的内部控制，下面说法中不恰当的是（）。 A.企业的银行账户的开立、变更或注销须经财务经理审核，报总经理审批 B.每月末，会计主管指定出纳员核对银行存款日记账和银行对账单，编制银行存款余额调节表，使银行存款账面余额与银行对账单调节相符 C.出纳员登记银行票据的购买、领用、背书转让及注销等事项 D.企业的财务专用章由财务经理保管，办理相关业务中使用的个人名章由出纳员保管 4. 下列各项中，企业出纳可以兼任的工作是（）。 A.应付账款明细账登记 B.固定资产明细账的登记 C.销售费用总账登记 D.会计档案保管 5. 下列有关货币资金的内部控制中，企业存在设计缺陷的是（）。 A.财务专用章应由专人保管，个人名章必须由本人或其授权人员保管 B.严禁未经授权的机构或人员办理货币资金业务或直接接触货币资金 C.因特殊情况需坐支现金的，应事先报经财务总监审查批准 D.企业有关部门或个人用款时，应当提前向审批人提交货币资金支付申请，注明款项的用途、金额、预算、支付方式等内容，并附有效经济合同或相关证明 6. 被审计单位下列与货币资金相关的内部控制中，存在缺陷的是（）。 A.大额支付须办理支票 B.登记现金日记账人员应与现金出纳职责分离 C.现金折扣需经过审批 D.出纳员每日盘点库存现金并与账面现金余额核对 7. 以下有关货币资金的内部控制中，存在设计缺陷的是（）。 A.出纳一人办理货币资金业务的全过程 B.加强现金库存限额的管理，超过库存限额的现金应及时存入银行 C.不属于现金开支范围的业务应当通过银行办理转账结算 D.企业取得的货币资金收入必须及时入账，不得私设“小金库”，不得账外设账，严禁收款
体外循环护理常规及健康指导 体外循环亦称心肺转流，是利用特殊的人工装置将静脉血引出进行体外氧合，再经血泵输回体内动脉系统的生命支持技术。其特殊装置为人工心及人工肺，统称人工心肺装置或体外循环装置。 【护理常规】 1.术前 （1）监测体温、脉搏、呼吸、血压，正确测量身高、体重，做好记录。 （2）保证休息、防止受凉。适当活动，根据病情给予吸氧指导。 （3）指导饮食：高热量、高蛋白质、易消化食物，增强机体抵抗力。 （4）做好心理护理，消除患者思想顾虑。 （5）有针对性进行术后护理配合指导，如训练咳嗽、深呼吸、床上使用便器排便等，利于术后配合。 （6）应用利尿药的患者注意观察尿量及电解质的变化，告知患者术后控制饮水的重要性，维护心功能。 （7）手术日晨准备：测量生命体征，更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等物品，贵重物品交其家属保管，女患者不化妆、不涂抹指甲油，再次检查患者腕带佩戴情况，按手术需要将病历、术中用药、X线片等带入手术室，与手术室人员进行核对交接。 2. 术后
（1）术后体位：术后给予平卧位，待循环稳定后给予床头抬高30°～45°。 （2）呼吸机辅助通气，妥善固定气管插管，防止气管插管脱出或移位。保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。拔除气管插管后，常规吸氧5L/min，应用超声雾化吸入，以减轻喉头水肿，降低痰液的黏稠度，预防和控制呼吸道感染，指导患者深呼吸及有效咳嗽排痰。 （3）病情观察：对血压、心率、心律、呼吸、尿量、神志等进行严密监测和记录，预防及积极处理患者心率过快、过慢及频发异位心律的发生，维持血压在术前血压的20mmHg范围内。 （4）伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液。切口疼痛影响患者呼吸的深度和幅度，不利于术后肺部扩张，及时进行疼痛评估和对疼痛干预，利于患者休息和康复。 （5）管路护理：保持心包、纵隔引流管通畅，按时挤压引流管。每小时记录引流量，色、性质的变化。引流液短时间内增多，应用止血药物处理后不见效果，引流液大于4ml/（h·kg），连续2h 以上，应考虑有活动性出血的可能，密切注意有无心脏压塞征象，一旦确定立即做好开胸止血的准备。 （6）并发症的预防和护理 ①电解质紊乱：体外循环中，常可见有代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、血清钾下降等，可采用体外转流过程中高灌注量和避免术中低血压和血容量改变;遵医嘱给予碳酸氢钠及氯化钾静脉滴入;静脉输注氯化钾注意掌握时间、浓度，观察尿量变化，及时根据血清钾离子
第十二章货币资金的审计 一、单项选择题 1.以下各项中，属于货币资金审计涉及的单据和会计记录的是（）。 A.贷项通知单 B.销售发票 C.银行存款余额调节表 D.存货计价审计表 2.以下各项中，不属于注册会计师了解货币资金内部控制的审计程序的是（） A.询问销售部门的员工和管理人员 B.观察被审计单位出纳人员如何进行现金盘点 C.实施穿行测试，追踪货币资金在财务报告信息系统中的处理过程 D.实施分析程序，比较被审计单位银行存款应收利息收入与实际利息收入的差异是否适当 3.针对现金管理业务活动涉及的内部控制，下列说法中恰当的是
（）。 A.出纳员每日对库存现金自行盘点，编制现金报表，计算当日现金收入、支出及结余额，并将结余额与实际库存额进行核对，如有差异及时查明原因 B.会计主管定期检查现金日报表 C.每月末，会计主管指定出纳员对现金进行盘点，编制库存现金盘点表，将盘点金额与现金日记账余额进行核对 D.会计主管复核库存现金盘点表，如果盘点金额与现金日记账余额存在差异，会计主管需进行调整 4.针对银行存款管理业务活动涉及的内部控制，下面说法中不恰当的是（）。 A.企业的银行账户的开立、变更或注销须经财务经理审核，报总经理审批 B.每月末，会计主管指定出纳员核对银行存款日记账和银行对账单，编制银行存款余额调节表，使银行存款账面余额与银行对账单调节相符 C.出纳员登记银行票据的购买、领用、背书转让及注销等事项 D.企业的财务专用章由财务经理保管，办理相关业务中使用的个人名
章由出纳员保管 5.下列各项中，企业出纳可以兼任的工作是（）。 A.登记营业收入明细账 B.登记固定资产明细账 C.登记预付账款明细账 D.会计档案保管 6.被审计单位下列与货币资金相关的内部控制中，存在缺陷的是（）。 A.大额支付须办理支票 B.登记现金日记账人员可以同时编制报表 C.现金折扣需经过审批 D.出纳员每日盘点库存现金并与账面现金余额核对 7.以下有关货币资金的内部控制中，存在设计缺陷的是（）。 A.出纳一人办理货币资金业务的全过程 B.加强现金库存限额的管理，超过库存限额的现金应及时存入银行 C.不属于现金开支范围的业务应当通过银行办理转账结算
体外循环发展史 一、体外循环的定义 体外循环（Extracorporeal circulation, ECC）是指通过特殊装置将回心血液引流至体外，经氧合后再输回人体，从而临时完全或部分代替心、肺功能的一种专业技术，也称心肺转流（Cardiopulmonary bypass, CPB）。体外循环技术使常规条件下难以进行的心内畸形、高难大动脉疾病纠治手术得以开展，开创了心、血管外科学的新纪元，其也成为心脏、血管疾病外科治疗的必备技术。 二、体外循环的发展简史 （一）组织灌注 1812年，Le Gallois死亡动物的组织器官以血灌注后出现短暂生命恢复现象。建立体外模型，以保证器官的存活。 19世纪中叶，Brown-Sequard 以血液灌注死刑犯尸体，尸僵消失。 1929年，Brukhonenko和Tchetchuline以血灌注断头犬的头或全身，头及其它组织器官功能能维持数小时。 血液灌注的意义：向组织器官提供氧气及其他营养物质，并带走代谢废物，保持生命内环境的稳定。 研究证明：保持含氧血液的灌注能维持组织器官的功能。 （二）医疗要求呼唤体外循环技术的诞生 先天性心脏畸形、大血管等疾病治疗的需要 1930年10月，美国波士顿麻省总院外科，一女病人行胆囊切除术后两周出现肺大块栓塞死亡，促动其监护医师、刚毕业的Gibbon产生设想：如果将此病人的静脉血氧合变成动脉血后再输入其动脉内，也许能救活此病人。 1953年5月，Gibbon用其自制的体外循环装置为一18岁患有先天性房间隔缺损女孩cecelia bavolek 成功进行了世界首例于体外循环心内直视下房缺修补术。（三）进行体外循环三个基本条件： ①足够的血流动力（人工心或血泵） ②充分的血液气体交换（人工肺） ③满意的血液抗凝 （四）三个基本条件的实现 1.血泵： 注射器、活塞泵、隔膜泵、螺旋推进泵、指压泵、单滚压泵、多滚压泵、锥面 滚压泵、离心泵、涡流泵、重力皮囊滚压泵等。目前临床体外循环中最常用的 为滚压泵和离心泵，其具有足够的驱动力、精确控制流量、使用方便等特点。 转子 泵离心泵 2.人工肺（氧合器）：
水利部关于规范水利资金管理的意见 1999 年6 月1 日水利部水经调[1999]293 号 随着国家加快水利基础设施建设步伐，水利投入逐年增加，水利在面临着难得的发展机 遇的同时，也面临着严峻的考验。当前水利资金使用管理中存在着一些不容忽视的问题，水利资金使用管理中的违规违纪问题不断发生，一些单位违规操作、挤占、挪用问题比较突出，个别单位管理混乱，资金控制不严，逃避财务管理监督现象时有发生等。上述问题必须引起各级水利部门的高度重视。要切实加强领导，以对党和国家、对水利事业高度负责精神，珍 惜人民的血汗钱，管好用好水利资金，真正发挥资金的使用效益。为此，特对加强和规范水 利资金管理工作提出如下意见： 一、依法依规加强计划、预算管理，规范资金安排程序 各级水利部门的水利资金计划、预算安排，要以国家有关法律、法规及政府有关部门的 具体使用管理制度、办法以及正式批准的文件为依据，规范资金使用程序。要做到以下几点：l、水利资金的计划、预算的申报按自下而上的原则，逐级审核，汇总上报上级单位。 2、水利基本建设资金，首先由计划部门按照规定的用途提出安排意见，会签业务主管 部门、财务部门，经行政分管领导批准后，正式下达，作为下级单位安排执行的依据；水利 事业费（包括国家通过财政安排的各项事业性资金），首先由财务部门按照各项资金规定的 用途提出安排意见，其中专项资金部分会签有关业务主管部门，经行政分管领－导批准后正 式下达，作为下级单位预算安排执行的依据。 3、下级卓位计划、预算的使用安排，必须同上级下达的计划、预算项目和任务保持一 致，对上级未明确具体项目或任务的计划、预算，下级单位应在规定的使用范围内进行细化
一、技术参数： 1 设备配置 1.1 体外循环机一套 1.2 四泵位或五泵位底座 1 1.3 3台单头滚压泵和1台双头滚压泵或5个单头泵 1.4 监测组件 *1.5 全自动变温水箱1套 *1.6 空氧混合器1 1.7 静脉回流控制系统 1.8 离心泵 2 技术性能指标 2.1四泵位或五泵位底座 2.1.1 含有氧合器支架和高度可调节灌注杆，易扩展、各泵位之间可任意移动、 互换。 2.1.2 电源供应系统：电源采用220v～240v，应包括内部直流电源、集成蓄电 池，备用电源可保证泵及监测组件同时工作；断电时或电压极度不稳定自动切换，不发生间断，自动充电。断电后机器全负荷运转时间≥100分钟。 *2.1.3 中央监控系统： 2.1. 3.1 液晶显示器和触摸屏，固定于支架上可任意旋转角度。 2.1. 3.2 该中心对底座系统、监测控制系统数据显示及记录系统的全部工作情 况进行监控，自动纠错以保证整机工作安全。 2.2.1 血泵部分： 2.2.1.1 具有3台单头滚压泵和1台双头滚压泵或5个单头泵 2.2.1.2 泵位可互换。 2.2.1.3 每个泵具有平流搏动、正向转动、反向转动功能。 *2.2.1.4 任两个泵可设置主、从泵灌注关系。
2.2.1.5 泵头振幅小于0.015mm，泵头轨道精密度应小于0.03mm，泵头阻塞精 度为0.03mm。 2.2.1.6 转数范围0～250转，转数精度±1％，流量精度±10％，最大流量单 头泵1/2”≥10L/min，3/8”≥6L/min，1/4”≥3L/min。 2.2.1.7 多种管道夹可选。 2.2.1.8泵头每次开机又自检及自动显示故障功能。 2.3 监测组件 *2.3.1 压力监测：（2导监测模块）包含心肌灌注压力监测组件。具有监测控制心肌保护液灌注压，计时控制灌注及总容量。 *2.3.2 温度监测（3－4导监测模块），同步数字显示。 2.3.3 时间监测（4导监测模块） 2.3.4 液平面监测 2.3.5 气泡监测 2.3.6 有预报警设定。 2.4 全自动变温水箱 2.4.1 变温速率快、容量≥30/L *2.4.2 双路循环独立输出：可做人工肺灌流降温，变温毯或停搏液灌流降温。 2.4.3 升降温3～41℃，误差0.1℃。 2.5 空气氧合器：调节精确，方便可靠，可应用于各种氧合器。 2.6 离心泵：RMP（转数）显示范围：0－5000转；显示精度：1转；转数调节 精度：1转；流量范围：0－10LPM；显示精度：±10％；报警范围：高流量 0.5－10.0LPM，低流量 0.0－2.0LPM，反转流量 0.0－1.0LPM；压力显 示范围：-99…+999mmHg；压力调节精度：1mmHg；压力测量准确度：±5mmHg； 电压输入：24V；输入电流：6A；最大功率：120W；泵头预充量：小于30－50ml；泵头最大流量：大于8L/分钟；泵头最大输入压力：800mmHg；泵头进出口管径：3/8”英寸,备用电源使用时间大于90分钟。
体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。体外循环时，静脉血经上、下腔静脉引入人工肺进行氧合并排出二氧化碳，氧合后的血液又经人工心保持一定压力泵入体内动脉系统，从而既保证了手术时安静，清晰的手术野，又保证了心脏以外其他重要脏器的供血，是心脏大血管外科发展的重要保证措施，1953年Gibbon 首例应用于临床。体外循环基本装置：包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分。血泵，即人工心，是代替心脏排出血液，供应全身血循环的装置。根据排血方式分为无搏动泵和搏动泵两种。目前仍以无搏动泵应用较广泛，射出血液为平流，以滚压式泵为主，靠调节泵头转动挤压泵管排出血液。搏动泵排出血液为搏动性可分为与心脏同步和非同步两种。氧合器：即人工肺。代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。目前使用的有三种类型：①血膜式，血液散布在平面上形成血液薄膜，与氧气接触并进行气体交换，转碟式为其代表，可重复使用，但费时费力，目前国内已极少应用；②鼓泡式，血液被氧气（或氧与二氧合碳混合气）吹散过程中进行气体交换，血液中形成的气泡用硅类除泡剂消除，根据形态有筒式和袋式，是目前应用最广的，第四军医大学西京医院研制并生产的西京-87型氧合器，其主要部件性能达国际水平，为国内各医院欢迎；③膜式，用高分子渗透膜制成，血液和气体通过半透膜进行气体交换，血、气互相不直接接触，血液有形成分破坏少，其外形有平膜式和中空纤维式。变温器：是调节体外循环中血液温度的装置，可作单独部件存在，但多与氧合器组成一体。变温器的水温与血温差应小于10～15℃，水温最高不得超过42℃。贮血室：是一容器，内含滤过网和去泡装置，用作贮存预充液，心内回血等。滤过器：滤过体外循环过程中可能产生的气泡、血小板凝块、纤维素，脂肪粒，硅油栓以及病人体内脱落的微小组织块等，不同部位应用滤过器的网眼各异。体外循环心内直视手术，一般采用纵劈胸骨入路，纵行切开心包显露心脏，从心内注射肝素2～3mg/kg，经检测血液不凝后，顺序插升主动脉灌注管和下腔静脉，上腔静脉引流管，分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始外循环转流。体外循环预充，现在常规采用血液稀释法，预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液稀释度三方面。血液稀释程度，各家掌握不一，血红蛋白5～10g%之间，血球压积10～30%不等。预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液，生理盐水，50%葡萄糖液等，胶体液可选用ACD血、血浆，白蛋白等，还需加入钾、镁、碳酸氢钠以及抗菌素等。体外循环方法，根据手术需要，可分为①常温体外循环，用于心内操作简单，时间短者。要求体外循环氧合性能好，能满足高流量灌注需要；②浅低温体外循环：采用体外循环血流降温，心内操作期间鼻咽温维持在28℃左右。心内操作即将结束时开始血液复温，鼻咽温至35～36℃时停止复温；③深低温微流量体外循环：多在心功能差，心内畸形复杂，侧技循环丰富的患者应用。鼻咽温降至20℃左右，心内操作关键步骤可将灌注流量降低，最低可达5～10ml/kg/分。既保持手术野清晰又防止空气进入体循环发生气栓。微量灌注实际上对机体是停止循环，要尽量缩短时间；④深低温停循环，主要用于婴幼儿心内直视手术和成人主动脉瘤手术。术中将体温降至20℃以下，停止血液循环，可提供良好的手术野，但需具备良好条件和熟练的灌注技术。心内手术期间，为了便于精细操作，获得无血手术野，必须将升主动脉钳闭，阻断冠状动脉血液循环，这就使心肌处于缺血缺氧状态。早期手术死亡率高的主要原因之一就是心肌缺血坏死。为此，多年来许多学者致力于心肌保护的研究，以期在获得无血手术野的同时，又能使心肌得到妥善保护，术后恢复良好功能，目前应用最广的是全身中度低温，心脏局部深低温，主动脉内灌注冷停跳液法，全身温度维持在28℃左右。心肌温度维持在15～20℃，其方法是升主动脉阻闭后，由主动脉根部灌注配好的4℃冷停跳液，使心肌迅速停止活动，减少能量消耗，并每20分钟灌注一次，同时心包内以冰泥包裹，或4℃生理盐水循环灌注。因心内膜温度偏高，必要时行心腔内降温。心内操作结束后，心脏复苏，停止体外循环，待循环稳定后，拔除心内插管，用鱼精蛋白中和肝素。
前言……………………………………………………………… 一、发挥和强化会计监督职能的必要性 (02) (一)有效实现单位经营方针和目标 (03) (二)保护单位各项资产安全和完整 (03) (三)保证单位财务活动合法性 (03) (四)保证业务经营信息和财务会计资料真实性、完整性 (03) 二、现阶段会计监督存在的问题及原因分析 (03) (一)法律机制问题 (03) (二)会计人员职业素质问题 (04) (三)内部控制制度失调，外部监督力量不足 (05) 三、改进和完善会计监督的对策 (06) (一)设立符合企业经济运营特征的、完善的会计监督体系 (06) (二)注重会计核算、监督、控制三者合理有效的实施 (08) (三)加强和完善会计法制建设 (09) (四)强化会计人员职业道德观，提高财会队伍综合素质 (09) (五)借鉴国外先进的会计监督体制如美国、德国、日本进行比较研究，通过比 较各国利益相关者会计监督体制的优劣，从中汲取宝贵经验 (09) (六)加强与实行政府会计监督职能，强化企业的内部控制 (11) 结论……………………………………………………………………… 参考文献 (13)
发展到今天的会计监督体系已是一个巨大的系统工程，需要各层次、各环节、各方面的配合和支持，因而在具体工作中需要不断探索和完善。从理论上讲，企业会计基督的必要性和严肃性已众所周知并达成共识，然而，长期以来企业会计监督的低效和严重弱化表明，重新认识企业会计监督势在必行。本文首先指出企业会计监督中存在的问题，并对其存在的原因进行了分析，最后提出了改进企业监督的对策。 关键词：会计监督问题对策
体外循环实施流程 Prepared on 22 November 2020
体外循环实施流程 第一节转机前准备 一．体外循环手术前期的物品准备 1、体外循环机的准备 （1）滚压泵的准备：检查滚压泵的运转情况。 （2）电源系统：检查电源连接线、插座等是否牢靠、稳固，供电是否正常。 （3）变温水箱的准备工作： A．检查水箱水量； B．变温水箱的电路； C．检查水箱的工作状态； D．检查温度指示系统； E．连接出入水口，检查水压及流速。 （4）变温毯、电热毯的准备情况，工作是否正常。 （5）温度探头的准备，是否工作正常。 （6）气源设备的准备：氧气气源、空气气源的准备，管道是否通畅，压力是否正常，气体流量表是否灵敏及准确可靠。 （7）ACT监测仪： A．工作状态是否正常，音频报警和计时器是否正常工作，试管井是否旋转； B．试管是否充足及过期；
2、体外循环中消耗品的准备 1、氧合器 （1）选择氧合器类型 （2）根据患者的体重及氧合器本身性能选择氧合器型号； （3）试水，检查是否有渗漏； 2、插管与管道的准备 （1）动、静脉插管，与手术医生核实插管部位及具体型号的插管； （2）心内吸引管； （3）心外吸引管； （4）循环管道的准备； 3、动脉微栓过滤器的准备：据术中最高流量选择相应型号； 4、其他物品：回流室及超滤器的准备； 3、药品准备：详见体外循环巡回组流程； 二．CPB前准备工作 1、预充排气 A．膜式氧合器的预充排气及注意事项： ●预充前进行水循环试验，观察变温器有无漏水； ●安装完毕后检查各接口连接是否正确、牢固，必要时扎带加固，连接氧气 管到氧合器的入气口，开放膜式氧合器的排气孔； ●大流量排净体外循环管道及心肌停跳液灌注管道内气体，排净后停泵，钳 夹动、静脉管路；
财务治理案例分析详解 资金是企业生存与进展的基础，是企业进行经营活动的血脉，其高流淌性使之能任意转换为其他任何类型的资产，极易引发贪污、诈骗、挪用等违法乱纪的行为。因此，必须建立健全资金的内部操纵制度，加强企业资金的治理，确保企业资金安全完整、正常周转和合理使用，减少和幸免损失白费。而要建立健全行之有效的内操纵度，应针对企业经营活动中的各项风险点，对业务流程重新组合，按照“职能分割，制约监督”的原则，建立业务治理、风险治理、财务治理三位一体的治理操纵平台，完善事前防范，事中操纵，和事后监督的操纵体系。 （一）事前防范，建立科学的财务操纵体系及明确的规章制度 集中、统一的财务治理体制是目前较为先进科学的体制，其运作模式为“三个统一、一个体系”，即资金治理统计核算统一、会统一、财务人员治理统一，和一套科学的财务分析评价体系。 而资金集中治理又是财务集中治理的重中之重，包括资金预算集中治理、融资集中治理、银行帐户集中治理和现金集中治理四个
方面。资金预算集中治理是指依照企业年初审定的财务预算，核定年度资金额度，集中治理投资资金，引导资金流向企业战略重点业务上；融资集中治理是指企业将银行贷款权、贸易融资权、对外担保权统一治理起来，有效操纵资金使用风险，杜绝由于担保而产生的或有负债；银行帐户集中治理是对所属单位的银行帐户实行审批制，强制核销与经营无关或功能重复的银行帐户，并通过安全有效的网络系统时时监控资金流向，操纵业务违规风险，保障资金安全；现金集中治理的核心为收支两条线，即治理部门按照核定的资金预算及所属单位申报的资金用款额度，拨付资金；所属单位的所有收入资金均按规定的上划途径上划至集团公司的账户内。通过资金的集中治理，大大减少了资金的沉淀，利用集中的闲置制资金能够大量归还外贷资金，内部调剂所属单位的资金余缺，从而大大降低了财务费用。而且将集团内的闲置资金统一运作，也能大大提高闲置资金的收益水平。 财务治理体制确立后，就需要建立一套严格的内操纵度实施，包括《公司财务治理方法》、《公司预算治理暂行方法》、《公司产品销售结算治理方法》、《货币资金集中治理操作程序》、、《银行帐户开立、变更、关闭的审批程序》、《公司债务融资治理方法》、