当代医学２００９年５月第１５卷第１５期总第１７０期ＣｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ．２００９，Ｖ０１．１５
Ｎｏ．１５ＩｓｓｕｅＮｏ．１７０
老年人麻醉术后认知功能障碍的研究进展
孙国海
【摘要】老年人麻醉术后易发生认知功能障碍（ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ
ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，Ｐｏｃｏ）．受多种因素影响，病情多样。Ｐ０ｃＤ易于向老年性痴呆转
化。因此充分认识麻醉和手术期间引发术后认知功能障碍的可能病因和诱因，发病情况和临床特征，有助于针对性地预防和处理．对麻醉医师更好
的从事临床麻醉工作有者非常重要的医学、社会和经济意义。
【关键词】老年人；术后认知功能障碍，麻醉
随着全球老龄化社会的到来和医学技术的发展，老年人
的手术日趋增多。术后死亡率已明显下降。但是，有关老年人
术后的中枢神经系统并发症却越来越多地引起人们的重视，特别是老年人麻醉术后认知功能障碍（ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ
ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ
ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＰＯＣＤ）造成的医学及社会问题亦日趋严重。其所
引起的社会经济问题比较显著，包括丧失自理能力和需要特别
的护理等等。本文就术后认知功能障碍的基本概念，临床特
征，风险因素、管理等方面的研究进展作一综述。
１基本概念
从心理学的角度来看，人类心理活动主要包括知、情、意三大要素，而“知”就是认知功能，它是入的心理活动中最主要
和最活跃的一个要素。认知功能由多个认知域构成，包括定向力、注意力、记忆、计算，分析，综合、理解、判断、结构能
作者单位：３００４００天津中医药大学附属北辰中医医院麻醉科Ｉ孙国
力、执行能力等等，如果其中某个认知域发生障碍，就称为该
认知域的障碍。如记忆障碍、计算障碍、定向障碍等；如为多
个认知域发生障碍，则称为认知功能障碍…。而由于麻醉手术
后出现的上述障碍我们称之为ＰＯＣＤ。其表现为：定向思维、
记忆力，注意力、语言理解能力、自知力和社会融合能力的减
退，即人格、社交能力及认知能力和技巧的改变１２Ｊ１。轻度仅表
现为认知异常，中度为较严重的记忆缺损或健忘综合症，重度
者可出现精神错乱、人格改变、焦虑、躁狂，谵妄痴呆等明显
的精神症状丧失判断和语言概括能力。
２
ＰＯＣＤ的风险因素
ＰＯＣＤ病因不明，目前大多数研究认为，术后认知功能障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由手术和麻醉诱发，多种因素联合作用所致的神经功能减退。
２．１术前因素
很多研究证实术前有一定程度认知功能受损的老年人麻醉术后更易出现ＰＯＣＤ。有研究报道川，有心肌梗死和脑卒中史的
胞、骨髓象、Ｔ细胞及亚群、ＮＫ细胞活性等指标的变化，结果显示可明显提高白细胞计数，改善骨髓造血功能，提高细胞
免疫功能。贾书田等”纠采用脐用升白散敷灸神阙穴治疗放化疗
后白细胞减少症，对照组采用口服升白口服液。结果总有效率９０．４％，高于对照组８０．０％。
根据中国期刊网十年来关于针灸治疗放化疗骨髓抑制白细胞减少症的资料统计分析，针灸治疗恶性肿瘤放化疗后引起的白细
胞减少症方法颇多，而最常用的有针刺、艾灸或针灸并用、穴位注射、穴位贴敷等疗法。取穴一般以扶正穴位足三里、大椎、气海、
三阴交和背俞穴为主。临床研究表明，针灸不仅可以保护机体造
血机能，提升外周血白细胞数，而且还能增强机体免疫功能，提高
患者的生存质量，延长生存期。但对于这些方法之间缺乏科学、规范、客观的对比研究，未能选出最佳的腧穴配伍处方和治疗方
案，这些都尚须进一步研究、探讨解决。团
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一１８——
荆
综
述一∽麓季氐篱
㈣万方数据
当代医学２００９年５月第１５卷第１５期总第１７０期ＣｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ．２００９，Ｖ０１．１５Ｎｏ．１５ＩｓｓｕｅＮｏ．１７０
老年病人ＰＯＣＤ发生率显著增加。术前应用地西泮．咪达唑仑等可影响记忆量表（韦氏）的测量结果。抗胆碱能药物如阿托品可使数字回忆能力明显降低，出现明显的短时失忆。并且随着年龄的增长，病人对抗胆碱能药物的敏感性也增加，这可能造成老年人的认知功能更易受术前药物的影响ｂＪ。
２．２术中因素
２．２．１麻醉因素
一项对老年患者实施全膝关节置换手术的研究显示，ＰＯＣＤ与全麻或局部麻醉无关。Ｒａｓｍａｓｓｅｎ等怕１对４４０名年龄大于６０岁行非心脏手术的老年患者进行研究表明，全麻与局麻患者术后３个月ＰＯｃＤ的发生率无统计学差异。另一项研究比较硬膜外麻醉与全麻对老年患者术后ＰＯＣＤ发生的情况，无论是近期（１周）还是远期（６个月）均无显著差异。全身麻醉药物包括静脉麻醉药物与吸人麻醉药物对认知功能的影响是肯定的。其机制可能与作用于中枢神经递质和受体系统，促使部分神经细胞凋亡，改变神经细胞蛋白质表达；以及对已存在和新形成空间记忆功能的长期损坏作用有关。咪唑安定与异氟醚【７’联合使用会造成大鼠大脑部分区域神经细胞的凋亡，从而影响成年后的学习记忆、认知功能。实验表明丙泊酚与氯胺酮均对学习记忆功能产生影响。七氟醚和地氟醚对学习记忆功能的影响渐被重视，蛋白质组分析发现短期使用地氟醚能够较长时间的改变大鼠脑细胞内部分蛋白质表达隅Ｊ。Ｓｉｌｂｅｒｔ等１９１在小剂量芬太尼（１０ｐｇ／ｋｇ）与大剂量芬太尼（５０ｐｇ／ｋｇ）对术后认知功能影响的研究中发现，术后ｌ周，３４＂月，１２个月两组间神经功能检测结果的均值无差别。因此，麻醉镇痛药是否与ＰＯＣＤ有关，需待进一步研究。
２．２．２手术因素
手术对ＰＯＣＤ有显著影响。有对照研究发现手术大小、手术类型均与ＰＯＣＤ有关“０１。心血管手术后ＰＯＣＤ的发生率仅次于神经外科手术，关于ＰＯＣＤ发生率的临床报道并不一致。１９５５年Ｂｅｄｆｏｒｄ报道了老年患者手术后出现痴呆的病例。近来国外资料显示，老年病人术后精神障碍发生率在主动脉瘤手术病人为４６％、心内直视手术为７％一７７％、肝、肺移植术为５０％、骨科大手术可达１３％～４１％、上腹部手术为７％～１７％。非心脏手术的患者，有２５％在术后１周后出现ＰＯＣＤ，１０％出现在术后３个月。多见于全身麻醉的患者，尤其是体外循环直视下行心脏手术患者颇为常见，发生率高达８３％ｕ１１。ＰＯＣＤ曾被认为是心脏手术特有的一种并发症，但近年来Ｉ临床研究发现，其在非心脏手术的老年患者中发生率也较高“２。。ＰＯＣＤ可发生在术后的数天至数周。
２．２．３病理生理因素
术中低血压与脑血栓／脑低灌注均可使脑组织供血不足，脑细胞发生缺血缺氧性损害、低温、低氧血症、ＰＨ改变、儿茶酚胺、高血糖、体外循环时随着时间的延长，血液的有形成分破坏增加，灌注中的微凝物质在数量和大小上进行性增加，灌注中空气和颗粒栓塞的可能性增加。研究证实，体外循环手术尤其是冠状动脉搭桥，ＰＯＣＤ的发生率比其它手术高许多倍。一项对冠脉搭桥停跳和不停跳手术的对比研究显示，不停跳组患者在术后第３个月的认知功能要明显好于停跳组，然而在第１２个月，两组患者无明显区别。越来越多的资料显示，常温不停跳心脏手术、搏动性体外循环手术，以及降低复温速率，ＰＯＣＤ发生率显著降低。骨科大手术ＰＯＣＤ发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。有研究显示，酸血症引起的血管扩张可增加脑血管微血栓形成的机会，与术后ＰＯＣＤ的发生密切相关。另有研究表明，行颈内动脉剥脱术的老年患者，术后有８０％患者的认知功能明显下降，这主要与手术期间脑血流量明显降低有关。
２．３术后镇痛与ＰＯＣＤ
术后疼痛也是ＰＯＣＤ的危险因素。一项对２４名６ｌ～８４岁行腰椎麻醉手术的病例调查结果显示，术后第ｌ天的疼痛程度影响某些神经心理测试结果。但迄今有关术后镇痛（ＰＣＡ）对ＰＯＣＤ影响的研究很少。理论上，由于硬膜外镇痛药物直接作用于神经根周围，与静脉镇痛相比，达到相同的镇痛效果所需药物剂量及浓度较小，由此导致的并发症也较少，但两种麻醉术后认知功能降低的程度相似“孤。
２．４高龄
许多研究证实，随着年龄的增加ＰＯＣＤ的发生率显著增加，尤其在年龄大于７０岁的老年人【Ⅲ。已有的研究表明，年龄大于６５岁老年病人ＰＯＣＤ发生率是年轻人的２～ｌ０倍。年龄大于７５岁老年病人ＰＯＣＤ发生率比年龄在６５～７５岁的病人高３倍。这可能与老年人中枢神经系统功能及血流动力学调控能力下降。老年人肾脏清除药物的能力下降，肝脏的解毒能力减弱，身体的脂肪组织所占体重的比例也随年龄增加而逐渐增加，从而增加脂溶性药物的分布容积和消除半衰期，延长药物的作用时间。所有这些生理学变化，加上外科手术本身的创伤和身心的疲劳都会导致老年人ＰＯＣＤ的发生ｕ”。
２．５基因
Ｌｅｌｉｓ等“哪研究显示载脂蛋白Ｅ（ＡｐｏＥ￡４）与老年性痴呆有密切的关系。一些学者认为ＡｐｏＥ￡４与ＰＯＣＤ显著相关，可作为强有力的预警指标。流行病学调查显示携带ＡｐｏＥ￡４基因的健康老年人更容易发生增龄性认知下降。而有研究表明ＡｐｏＥ￡４基因与冠状动脉旁路移植手术病人发生ＰＯＣＤ无直接关系。另外，胆囊收缩素（ＣＣＫ）基因突变与术后精神状态的改变也有关系。
２．６其它
创伤、营养缺乏（如Ｂ族维生素），焦虑或／和抑郁、受教育程度较低、二次手术、术后感染和呼吸系统并发症等，也是ＰＯＣＤ的可能诱因。
３病人术后认知功能障碍的诊断及防治
３．１诊断
目前尚无专门用于ＰＯＣＤ的神经心理学测试，这也是ＰＯＣＤ发生率报道不一的主要原因之一。通常需要通过神经心理学测试，评估脑功能的各个方面，如解决问题的能力、信息加工的速度，灵活性和记忆力等。最多用的测试是韦氏记忆量表和简易精神状态量表（ＭＭＳＥ），也有作者选用瑞文测验、明尼苏达多项人格调查表（ＭＭＰＩ）、津医精神运动量表（ＪＰＢ）等。ＰＯＣＤ的诊断标准包括以下几条：学习和记忆功能明显减退；执行功能紊乱（计划、组织、协调．总结等），注意力下降和反应迟钝，语言功能下降。
３．２预防
——１９——獬综述∞基善一
万方数据
当代医学２００９年５月第１５卷第１５期总第１７０期ＣｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｙ．２００９，Ｖ０１．１５Ｎｏ．１５ＩｓｓｕｅＮｏ．１７０
老年手术患者ＰＯＣＤ的预防应密切注意术前、术中和术后三个环节。术前准备应做到：①纠正病人术前存在的生理紊乱，使病人各器官功能保持最佳状态－②对病人进行心理安慰，消除病人术前焦虑；⑦选择适宜的手术方式，如在条件允
许下，对有些心脏手术可采用常温心脏不停跳或搏动性体外循
环；④选择适宜的麻醉药和麻醉方式，选择对中枢神经系统影
响小的药，尽量消除应激反应。术前对老年人进行简单的神
经心理测试有助于识别高危病人，从而通过加强围手术期管理等措施避免或减少ＰＯＣＤ的发生【１７Ｊ。术中维持适宜的麻醉深度、保持循环的稳定和充足的氧供、防止通气过度致ＰａＣＯ：过低。对于体外循环心脏手术，应做到：①转流期间要保证足够的灌流量和灌注压，灌注压维持在８０～１００ｍｍＨｇ；②ｐＨ维持在７．３５～７．４５ｌ⑦ＰａＣｅ，维持在３５～４５ｍｍＨｇ；④避免血糖
过高；⑦药物保护，如用抑肽酶；＠低温不能低于３５℃，复温速度不宜过快，温度不宜过高；⑦体外转流时间不宜过长。术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、补充多种维生索、防治术后感染或其它并发症、术后心理安慰等，确保围手术期平稳可减少ＰＯＣＤ的发生率”剐。
３．３治疗
３．３．１一般性治疗
包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。
３．３．２药物治疗
主要针对谵妄，躁狂等兴奋状态病人，但是关于认知功能
障碍的治疗药物目前还不能确定其疗效和安全性，原因在于既往的研究重点都放在痴呆上，因此，所开发的药物都是治疗痴呆的。直到上个世纪９０年代之后，认知功能障碍才提到日程上来，所以药物的开发正方兴未艾，而且也还没有肯定的结论“‘。常用药
有氟哌啶醇、安定类药物及氯丙嗪、麦角碱类，钙拮抗剂、银杏叶制剂、吡咯脘类、脑蛋白水解物、胆碱酯酶抑制剂等；心
理治疗主要针对抑郁型病人，积极地与患者交流并安慰患者。
４小结
通过目前的研究资料表明，老年患者术后认知功能退化是临床常见的并发症。ＰＯＣＤ可于手术后数天或数周发生，其持
续时间不确定。近来的研究进一步证实，围术期的医疗干预和
手术是引起ＰＯＣＤ的主要原因。Ｐ０ｃＤ的发生与麻醉方式的选择无关。心脏手术患者的发生率明显高于非心脏手术患者，其风险随着年龄的增长而增加。发生ＰＯＣＤ的风险因素包括：术前
较差的认知功能状态、体外循环期问的微血栓和低灌注压、术
后感染、ｐＨ改变，术前药物治疗等因素。
５研究ＰＯＣＤ的意义和前景
从调查结果看，ＰＯＣＤ主要发生在老年患者，我们目前对ＰＯＣＤ的确定因素尚知之甚少。而在中青年患者及儿童患者中是否存在还没有调查，是否会对人格、智力造成持久的影响也还没有定论。另外，在诸多与ＰｏＣＤ有关的风险因素中，主要因素与次要因素还存在争论。由于老年痴呆患者逐年增多，临
床上急需了解麻醉药及麻醉方法是否会加速痴呆的发展以及痴
呆患者麻醉方法的选择。总之，ＰＯＣＤ在流行病学、病因学、
发病机制、治疗和预防方面均存在众多未知领域，研究ＰＯＣＤ可进一步了解麻醉及其药物对人体的影响，具有重要的医学和
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ｃｏｇｎｉｔｉｖｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ
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ｉｎ
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ｉｎ
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ｂｙｐａｓｓ
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Ａ．ＯｒｅｌＩ
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ｔｅｍ
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ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ
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Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉ０１．２００６．２０（２）：３１
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——２０——
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轻度认知障碍的诊断 1. 存在记忆障碍(自诉,他人提供)； 2. 记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5SD； 3. 总体衰退量表(GDS)2~3级, 临床痴呆评定量表(CDR)0.5分； 4. 一般认知功能正常； 5. 日常生活能力正常； 6. 除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患； aMCI（遗忘型轻度认知障碍）： （1）主诉主要为记忆障碍 （2）有记忆减退的客观证据（记忆下降程度低于年龄和文化匹配对照的1.5个标准差以上）（3）一般认知功能正常 （4）日常生活能力保留 （5）没有足够的认知障碍诊断为痴呆 3.1.1 MCI的诊断标准 MCI： （1）认知功能下降： 主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据；或/和客观检查证实认知功能较以往减退。 （2）日常基本能力正常，复杂的工具性能力可以有轻微损害。 （3）无痴呆。 VCI的分型诊断标准 一、VCI的诊断 （一）VCI的诊断需具备以下3个核心要素 1、认知损害：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据，或/和客观检查证实认知功能较以往减退。 2、血管因素：包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征，影像学显示的脑血管证据，以上血管因素不一定同时具备。 3、认知障碍与血管因素有因果关系：通过询问病史、体格检查，实验室和影像学检查排除其他导致认知障碍的原因。 VCI的程度诊断 1、VCI-ND（非痴呆血管性认知损害）：日常能力基本正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害，不符合痴呆诊断标准 2、VaD：认知功能损害明显影响日常生活能力，达到痴呆程度。 VCI诊断成立后需进行以下分型诊断： 1、危险因素相关性VCI 1）有长期血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常等） 2）无明确卒中病史
认知障碍的病因及发病机制 认知是大脑皮层复杂高级功能的反映，任何直接或间接导致大脑皮层结构和功能慢性损伤的因素均可通过不同机制引起认知障碍，现将其归纳如下： (一)慢性脑损伤 1．脑组织调节分子异常 (1)神经递质及其受体异常：大多数神经元之间的信息传递是通过神经递质(neurotransmitter)及其相应的受体完成的。这些神经递质或受体异常改变均可导致不同类型和不同程度的认知异常。 1)多巴胺(dopamine)：多巴胺是以酪氨酸为底物，在酪氨酸羟化酶(tyrosine hydroxylase)和多巴脱羧酶(dopamine decarboxylase)的作用下合成的。研究发现：脑中多巴胺含量显著降低时可导致动物智能减退、行为情感异常、言语错乱等高级神经活动障碍。例如，在帕金森病(Parkinson disease，PD)患者黑质多巴胺能神经元减少，酪氨酸羟化酶和多巴脱羧酶活性及纹状体多巴胺递质含量明显卞降。此外，在动物实验中发现多巴胺过多也可导致动物认知功能的异常改变。多巴胺受体有D1和D2受体两大家族，精神分裂症患者与大脑额叶皮层的D1受体功能低下和皮层下结构D2受体功能亢进双重因素有关，因此有人提出用D1激动和D2阻断治疗精神分裂症的新概念。 2)去甲肾上腺素(nonepinephrine)：去甲肾上腺素是最早被发现的单胺类神经递质，是多巴胺经β羟化酶作用生成的产物。在脑内，去甲肾上腺素通过α1、α2和β受体发挥调节作用。在突触前，α2受体通过Gi蛋白介导，减少cAMP的生成和cAMP依赖性蛋白激酶的活性，减少蛋白激酶对N-型Ca2+通道的磷酸化，以至Ca2+通道关闭，Ca2+内流减少，从而对去甲肾上腺素的释放起抑制作甩(负反馈调节)；α2受体激动还可抑制在警醒状态下的蓝斑神经元的放电增加；在突触后，α1受体激动可引起K+通道开放，K+外流增加，神经元倾向超极化而产生抑制效应。而α1受体激活则使K+通道功能降低，K+外流减少，神经元去极化产生兴奋效应。一般认为，脑中α2受体激动与维持正常的认知功能有关，而α1受体持续、过度激活可致认知异常。在正常警醒状态时，脑细胞含适量去甲肾上腺素，α2受体功能占优势，维持正常的认知功能。在应激状态下产生大量去甲肾肾上腺素，α1受体功能占优势；这可能是个体长期处于应激状态更易出现认知障碍的机制之一。 3)乙酰胆碱(aeetylcholine)：乙酰胆碱由乙酰辅酶A和胆碱在胆碱乙酰转移酶的作用下生成。
中国防治认知功能障碍专家共识简介 中国防治认知功能障碍专家共识专家组 2005年10月26日 前言 认知功能障碍已成为影响中老年人健康和生活质量的重要疾病，认知功能障碍的表现不仅包括记忆障碍、失语、失认、失用及视空间障碍等，还可伴随焦虑、抑郁、激越、冲动等情感行为障碍，这些情感和行为障碍同样也是患者致残的原因，给社会和家庭带来沉重的负担。 医生提高对早期认知能力障碍的认识，并及时进行早期诊断是至关重要的。早期干预可延缓认知功能的衰退和行为问题的发展，使患者在更长的时期内维持基本的认知功能，有助于维持和改善患者及其照料者的生活质量。如果在疾病后期才进行干预，虽可能延缓认知能力衰退的进程，但是已经发生的损害则不可逆转。 本共识主要关注认知功能障碍的概念、诊断和防治原则。 第一章认知功能障碍与痴呆的基本概念 1.1 认知功能与认知功能障碍 认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程。包括从简单的对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言等。执行功能指的是有效地启动并完成自己决定的、有目的的活动的能力。执行功能是种复杂的过程，含有计划、启动、有效地进行有目的的活动以及自我调整等内容，涉及到计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断等。 认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。临床实践中，可以通过问讯了解个体以上各方面的情况，有时还需要通过对其照料者的问讯补充和核实有关情况。通过各种神经心理学检查和测查可以量化地评估个体的总体认知功能和特异的认知域状况，还可以发现某些日常生活中难以觉察的认知功能损害。 ------------------------------------------------------------- 通讯作者：李焰生，上海交通大学医学院附属仁济医院神经科，200127，上海
·专题· 缺血性脑卒中与认知功能障碍 张卫1，恽晓平1,2 [摘要]本文从缺血性脑卒中后认知障碍的流行病学、发病机制以及影像学指导下病灶与认知障碍之间的相关分析等方面进行综述。 [关键词]缺血性脑卒中；认知功能障碍；认知康复；综述 Ischemic Stroke and Cognitive Impairment(review)ZHANG Wei,YUN Xiao-ping.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,the Department of Rehabilitation Evaluation,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing100068, China Abstract:This paper reviewed the epidemiology,pathogenesis of post-ischemic-stroke cognitive impairment and the correlation analy-sis between the lesion and cognitive impairment under imaging guidance. Key words:ischemic stroke;cognitive impairment;cognitive rehabilitation;review [中图分类号]R743.3[文献标识码]A[文章编号]1006-9771(2011)06-0540-03 [本文著录格式]张卫，恽晓平.缺血性脑卒中与认知功能障碍[J].中国康复理论与实践,2011,17(6):540—542. 随着康复医学在我国的深入发展，脑卒中后康复的理念被神经内科医生认同并越来越受到重视。但是无论是科研还是临床，关注点一直比较集中在促进偏瘫躯体运动功能的恢复和改善语言障碍能力等方面。而脑卒中后出现的认知功能障碍，诸如注意障碍、记忆障碍、执行功能障碍以及各种知觉障碍等则长期未受到重视，一些仅仅影响认知功能的脑卒中患者甚至根本得不到任何治疗。实际上，这种治疗观念上的偏颇极大地影响脑卒中患者的康复和生活质量。 研究显示，脑卒中后认知功能障碍常常干扰患者对外界环境的感知和适应，出现生活和社会适应性障碍，还可造成焦虑、抑郁、激惹等情感障碍，影响脑卒中患者运动功能的恢复，严重影响其日常生活活动能力的提高。认知损害对生活质量的影响甚至远远超过躯体功能障碍的影响[1-2]。此外，由此而致的住院时间延长，医疗资源消耗增加，不仅加重患者家属的经济、生活及心理负担，也加重社会负担。 脑卒中后认知功能障碍的发病率较高。Hachinski等(2007)研究显示，高达64%的脑卒中患者存在某种程度的认知障碍，约1/3会明确发展为痴呆[3]。脑卒中患者发生认知障碍的风险至少是未患脑卒中患者的6~9倍，尤以脑卒中后12个月内发生认知障碍的风险更高，而且可能持续数年之久[4]。由于缺血性脑卒中占所有类型脑卒中的比例较高，西方发达国家高达85%[5]，我国为60%~80%[6]，因此对于脑卒中后认知功能障碍的研究，多以缺血性脑卒中患者为主要研究对象。Jaillard及同事研究发现，缺血性脑卒中后2周非痴呆的患者中，高达91.5%至少存在一个认知领域的障碍，而有73.4%存在多个认知领域的障碍[7]。因此，及早发现并有效治疗缺血性脑卒中后的认知功能障碍对脑卒中康复十分重要。 1认知与认知功能的结构基础 1.1认知功能及认知功能障碍认知功能指人类在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动，是大脑执行高级活动的功能。包括从简单对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等[8]。它既是知识的获得、组织和应用过程，也是一个体现机能和行为的智力过程，更是人们适应周围环境赖以生存的必要条件。认知功能由多个认知域组成，包括记忆、注意、计算、时空间定向、结构能力、执行能力(计划、起始、顺序、运行、反馈、抽象、决策和判断等)、语言理解和表达及应用等方面[9]。如果其中某一个认知域发生障碍，就称为该认知域的障碍，如记忆障碍、计算障碍、定向障碍等；如为多个认知域发生障碍，则称为认知功能障碍[10]。 1.2脑结构与认知功能研究显示，大脑额叶、颞叶、丘脑、基底核及顶叶与认知关系密切。其中额叶，特别是前额叶区与认知功能关系最为密切，参与注意、记忆、执行、推理和抽象思维等高级认知活动[11-13]。基底核与前额叶在解剖位置上很接近，且参与前额叶相关的皮质-纹状体-苍白球-黑质-丘脑-皮质环路系统，因而基底节与额叶共同执行决策、注意选择、行为变换和语言记忆等活动[14]。顶叶参与物体的空间位置识别和加工[15]，并与额叶共同参与空间记忆、注意、计算、推理判断[16]。颞叶参与记忆、执行和语言(复述及流畅性)认知活动[17]。丘脑参与注意、语言、记忆等认知活动[18-19]。 尹义臣等的研究表明，大脑皮质和皮质下结构(皮质下白质、边缘系统、间脑神经核团、脑干核团及小脑等)共同组成神经网络或环路，参与认知活动。复杂的认知活动不是由某一脑区或神经结构单独完成，而是多个脑功能区和神经结构共同参与；不同的脑功能区或神经结构承担认知活动中不同环节的信息处理，不同的认知活动需要不同的脑功能区参与；而各种认知活动也不能截然分开，某一脑区或神经结构可能与多种认知活动有关[20]。 大脑皮层及皮质下结构有着不同来源的血液供应，其主要来自颈内动脉系统中的脉络膜前动脉、大脑前动脉及大脑中动脉3支动脉和椎-基底动脉系统中的大脑后动脉。某一皮层或皮质下结构也不完全由同一支动脉供血，例如基底核区就由大脑前、中、后动脉的中央分支及脉络膜前动脉发出相应分支提供血液；而某一支动脉也可能供应多个大脑皮层或皮质下结构，例如大脑中动脉就供应大脑半球背外侧面的额叶、颞叶、顶叶 作者单位：1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院康复评定科，北京市100068。作者简介：张卫(1975-)，男，河北邯郸市人，硕士研究生，主要研究方向：康复评定和认知康复。通讯作者：恽晓平。
原文发表于中华内科杂志2006年第45卷第2期 中国防治认知功能障碍专家共识简介 中国防治认知功能障碍专家共识专家组 2005年10月26日 前言 认知功能障碍已成为影响中老年人健康和生活质量的重要疾病，认知功能障碍的表现不仅包括记忆障碍、失语、失认、失用及视空间障碍等，还可伴随焦虑、抑郁、激越、冲动等情感行为障碍，这些情感和行为障碍同样也是患者致残的原因，给社会和家庭带来沉重的负担。 医生提高对早期认知能力障碍的认识，并及时进行早期诊断是至关重要的。早期干预可延缓认知功能的衰退和行为问题的发展，使患者在更长的时期内维持基本的认知功能，有助于维持和改善患者及其照料者的生活质量。如果在疾病后期才进行干预，虽可能延缓认知能力衰退的进程，但是已经发生的损害则不可逆转。 本共识主要关注认知功能障碍的概念、诊断和防治原则。 第一章认知功能障碍与痴呆的基本概念 1.1 认知功能与认知功能障碍 认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程。包括从简单的对自己与环境的确定、感知、注意、学习和记忆、思维和语言等。执行功能指的是有效地启动并完成自己决定的、有目的的活动的能力。执行功能是种复杂的过程，含有计划、启动、有效地进行有目的的活动以及自我调整等内容，涉及到计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断等。 认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。临床实践中，可以通过问讯了解个体以上各方面的情况，有时还需要通过对其照料者的问讯补充和核实有关情况。通过各种神经心理学检查和测查可以量化地评估个体的总体认知功能和特异的认知域状况，还可以发现某些日常生活中难以觉察的认知功能损害。 ------------------------------------------------------------- 通讯作者：李焰生，上海交通大学医学院附属仁济医院神经科，200127，上海 认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害（cognitive impairments），从轻度认知功能损害到痴呆。认知功能障碍又称为认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾。 1.2 轻度认知功能损害（mild cognitive impairment, MCI）及其分型 指有记忆障碍和（或）轻度的其他认知功能障碍，但个体的社会职业或日常生活功能未受影响，亦不能由已知的医学或神经精神疾病解释，是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状
中风后认知功能障碍中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考《中华人民共和国中医药行业标准--中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94），患者有明确的中风病史，且中风后3个月内出现以下症状，其程度影响到日常正常生活能力（排除运动障碍影响）者。 主要症状：注意力不集中，健忘，计算力、定向力、理解力、判断力减退。 次要症状：①行为改变：行为幼稚、笨拙，不注意个人卫生等。②情感改 变：情感幼稚，情绪易激惹；或表情呆板、反应迟钝，表情淡漠，自私多疑，哭 笑无常。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，即可确诊。 2.西医诊断标准 参考2016年国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会制定的《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》。 （1）血管因素：脑卒中病史、危险因素、有症状体征及神经影像学证据。 （2）认知功能障碍：由患者主诉有认知损害并且有客观检查的证据。 （3）以上二者存在因果关系。 （二）证候诊断 1.肝肾阴虚证：沉默寡言，迟钝呆滞，记忆减退，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干。舌红少苔，脉细数。 2.脾肾两虚证：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词 不达意，伴腰膝酸软，气短懒言，肌肉萎缩，食少纳呆，腹痛喜按。舌淡白，舌 体胖大，苔白，或舌红，少苔或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。 3.痰浊蒙窍证：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日不 语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，口多涎沫，头重如裹。舌淡，苔白腻， 脉滑。 4.瘀血内阻证：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗。舌暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。 二、治疗方法 （一）康复方法
卒中后认知功能障碍的评价 ——神经心理的评价，影像学的评价 北京协和医院高晶 脑卒中后的认知功能变化受到了广泛关注。大量的研究见诸各类杂志。对可贵的病人资源进行研究时注意系统的可靠的评价方法，会让我们的研究增值。 一、概述 脑卒中后认知障碍的评价的基本内容包括：执行功能，语言，视空间，以及记忆。另外还要评价情绪以及病前状态。检查项目的确定分为初级快速筛查（五分钟），临床筛查（三十分钟）以及研究应用（六十分钟）三类。 测验的基本原则仍然是环境安静，病人没有抑制性的心理，意识清楚是最基本的前提。测查用的量表要有不同年龄不同文化背景的常模，那种将国外量表翻译过来使用的方法是不恰当的。应该注意的是每个相关功能的检查应该进行2-3个不同的检测。许多神经心理检查汇同时涉及多项认知功能，常常只是侧重点不同。 二、初步筛查： 一般5-10分钟完成。MMSE有我国的常模并已经广泛应用。但是它只是一个初级筛查测验，用这项测查作研究是不合适。而且MMSE对于文化背景不同，敏感性差别很大。如：高文化的假阴性多，地文化的假阳性多。另一个，目前应用较多，更敏感的测查是MoCa测验，此项检查涉及认知功能项目多，敏感性远远超出了MMSE。但是目前在中国只是处于无本地常模状态，其中的有些项目需要根据中国的文化背景替换，如命名中的犀牛，记忆测查中的教堂，天鹅绒在我国的使用频率远不如礼堂，宾馆，丝绸等。但是此项测查可能会替代MMSE成为主要的筛查测验。这些量表可以作为门诊医生的初步诊断是筛查选择。接龙测验
也可以作为一项筛查补充测验。如果要对病人同时进行MMSE和MoCa测验，那么应该注意时间间隔，间隔最好一天，至少要一小时以上。对于血管性的认知功能障碍因为其突出的执行功能障碍，Benton视保持也可以作为一项筛查的补充测验。 三、临床检查： 一般要30分钟完场，是要得到更多更确实的认知功能问题。基本的背景要有MMSE的分数，另外顾及执行功能、视空间、语言、学习记忆，精神情绪，以及病前状态等。基本的内容应包括词语流畅性，数字符号测验（韦氏智力测查的子项目），修订的霍普金斯词语学习测验（R-Hopkins Verbal Learning Test）。在我国可以选用中科院心理所许淑莲教授的临床记忆量表中的联想学习测验。另外，抑郁的客观评价可选用CES-D。另外要通过病人的身旁人调查病人的病前状态，可以选用16项情况问卷（16-item informant questionnaire for cognitive decline in the elderly）得到信息。接龙测验A和B可以作为补充测验。CAMCOG（Cambridge Examinationg for Mental Disorder of the Elderly）也是一个比较好的临床检查项目：10个子项目涉及了认知功能的定向，语言表达，语言理解，记忆（长时的，短时的），注意，计算，运用，概念推理，以及抽象知觉等。 四、研究检查：一般要60分钟，仔细地分项测查认知功能得到尽可能详细的资料，尽可能准确的评价血管病相关的认知功能。 （一）执行功能的检查：语义性词语流畅性和字母的流畅性是最常用的检查：如60秒内或30秒内叙述动物的名字；2组不相关的三个字的复述，所选单字的应用频率应该与英文字母CFL 和PRW 相同。另外用于执行功能检查的项目是韦氏智力测验中的数字符号测验。接龙测验A接龙测验B也是重要的选择。STROOP测验，画钟测验。向前或向后的数字广度。 （二）视空间检查：Rey osterreith comples figure copy 用36点计分法。线段方向判定测验(Judgment of line orientation) 以及面孔再认都是可用的检查。视觉忽视也是视空间检查中的重要现象的检查常用线段等分测验，自由画图：华中菊花房子等，临摹，以及行为注意测验中的划消测验（Bhavioural Inattention Test）。视觉记忆的测查可供
血管性认知功能障碍的诊断与治疗 北京协和医学院神经科李舜伟 一认知功能障碍的发展简史 上世纪50年代之前，一部分中、老年患有严重的记忆减退、视空间障碍、生活不能自理的病人往往被诊断为痴呆，更鉴于病理学的所见，考虑为阿茨海默尔痴呆（AD），即神经细胞变性所导致的老年性痴呆。由此制定了老年性痴呆的诊断方法和步骤，供医师参考和执行。但是，临床上还有一部分中老年虽然记忆减退，可是日常生活完全可以自理，没有视空间等障碍，与老年性痴呆的诊断标准并不符合。从90年代以来，不少学者在此基础上提出“轻度认知功能障碍(MCI”的看法，并制定了诊断标准。不过，大多数学者认为“轻度认知功能障碍(MCI”是阿茨海默尔痴呆(AD的前驱表现，每年会有12%的“轻度认知功能障碍(MCI”病人转化为阿茨海默尔痴呆(AD。因此，轻度认知功能障碍实际上是源于阿茨海默尔痴呆的。 随着医学的进展，尤其是脑CT与MRI的临床应用，发现相当多的痴呆病人有脑血管的异常，在脑CT和（或）MRI上显示为多发性梗塞灶或白质缺血灶，这些病人多半在一次或多次脑血管病后出现痴呆的表现，但可能会有好转，其症状呈波动性。这部分病人虽然也有痴呆，但与阿茨海默尔痴呆表现不同，因此，学者命名为血管性痴呆(VaD，也制定了诊断标准。问题在于有些脑血管病的病人尽管多次发作，但无痴呆表现，至多只有记忆减退，或其他的认知损害，在临床上并不能诊断为血管性痴呆(VaD。于是，参照阿茨海默尔痴呆与轻度认知功能障碍的做法，也提出了“血管性认知功能障碍(VCI”一说，并制定了诊断标准。 从上所述，我们可以看出三点：第一，先有痴呆和痴呆的诊断标准，后才有认知功能障碍及其诊断标准；第二，先有阿茨海默尔痴呆(AD和轻度认知功能障碍(MCI，后才有血管性痴呆(VaD和血管性认知功能障碍(VCI；第三，尽管痴呆的诊断大多数学者都基本上认可，但认知功能障碍的诊断标准却各家不同，尚难提出大家都认可的标准，尤其是血管性认知功能障碍的标准迄今并不一致。 二血管性认知功能障碍的定义和流行病学 血管性认知功能障碍是指由于各种脑血管病变所引起的认知功能障碍。这里所谓的脑血管病变既包括脑内血管本身的疾病，如脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等，也包括心脏病变与颅外大血管病变所间接引起的脑血流灌流异常。这些疾病所导致的颅内脑血管灌流异常都有可能引起认知功能障碍。 因此，考虑血管性认知功能障碍必须满足三个条件：一是要有脑血管病，不管是什么性质；二是要有认知功能障碍，也可能已有痴呆的表现；三是这两者之间有因果关系。 血管性认知功能障碍如果广义地理解可以包括三部分内容：一是由各种脑血管病变所引起的轻、重不等的痴呆患者；二是所有已知的伴有脑血管病的轻度认知功能障碍和阿茨海默尔痴呆患者；三是未达到痴呆标准的脑血管病患者，但已有认知功能障碍者。因此，如果说VCI在各种痴呆中的患病率最高也不为过。 加拿大健康和老年研究中心（CSHA）的一项调查表明：65岁以上的老年人中VCI的患病率约5%，VCI的发病率随年龄的增长而增长，65岁到84岁的老年人VCI的发病率最高，而85岁以上的老年人AD与VCI或VaD混合性的比率增高。 我国4城市（北京、上海、西安、成都）≥65岁居民抽样调查结果，发现VaD的患病率为
2020中国卒中后认知障碍防治研究专家共识 流行病学调查研究显示，2010年，全球卒中患病率为502.3/10万，年发病率为257.96/10万，病死率为88.41/10万，而我国卒中患病率为1114.8/10万，年发病率为246.8/10万，病死率为114.8/10万，且卒中已成为我国首位致死性疾病。卒中等脑血管病常导致认知损害，血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）成为仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的第二大痴呆原因。 PSCI特指卒中后发生的认知功能下降，是VCI的一个重要亚型，严重影响患者生活质量及生存时间。同AD等神经系统退行性疾病引起的痴呆相比，PSCI有其自身特点，如斑片状认知缺损、病程波动性等，其中可预防和可治疗性是PSCI的一个重要特点。2015世界卒中日宣言明确提出“卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分”，2016年的国际卒中大会（International Stroke Conference）也倡导将卒中和痴呆整合的干预策略。 在过去30年间，国内外学者通过对VCI的临床研究，制定了一系列相关诊疗指南，如我国学者编写的《中国痴呆与认知障碍诊治指南》、《中国痴呆诊疗指南》、《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》、《卒中后认
知障碍管理专家共识》（2017、2019）等。当前对我国PSCI的研究有诸多问题需要进行探讨。本次中国卒中学会圆桌会议召集从事卒中和认知障碍的同行，对我国PSCI的流行病学、发生机制、诊断标准、生物标志物、预防和治疗等方面的未来探索重点进行商讨，推动实现PSCI可防可治的目标。 1我国卒中后认知障碍的流行病学现状和挑战 我国脑血管病和痴呆的疾病负担沉重，患病率均呈上升趋势，65岁以上老年人群中，血管性痴呆（vascular dementia，VaD）的患病率为1.50％，是仅次于AD的第二大常见痴呆类型。而65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8％，其中脑血管病和血管危险因素所致的轻度认知障碍占所有轻度认知障碍的42.0％。目前我国尚无关于PSCI发病率的全国性大规模的流行病学调查报告。2013年国内PSCI流行病学特征系统评价表明，卒中后3个月内PSCI和卒中后痴呆（post－stroke dementia，PSD）的发病率分别为56.6％和23.2％。2015年，一项我国北京和上海社区人群的研究报道，依据MoCA量表、MMSE量表和Hachinski缺血指数量表（Hachinski ischemic score，HIS）等对患者的认知功能进行评估，结果显示，PSCI的总体患病率高达80.97％，其中PSCI非痴呆（post－stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）患者占48.91％，PSD患者占32.05％。国际上PSCI研究报道的发病率差异较大，为19.3％－96％。伴随人类寿命的延长及卒中后生存
轻度认知功能障碍诊断的研究现状 [ 11-01-12 15:34:00 ] 作者：刘洁刘智艳姜迎萍编辑：studa20 【关键词】轻度认知功能障碍;诊断;检查 轻度认知功能障碍(MCI) 是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态，每年约10%～15%的MCI患者会发展为痴呆,老年痴呆(AD)患者中有2/3由MCI 转化而来〔1〕。因此,研究和正确诊断MCI将有助于识别痴呆高危个体并对探索有效干预途径有着重要的意义。本文对MCI从诊断标准和相关检查两方面入手进行综述。 1 诊断标准 MCI的诊断标准很多,临床研究中较常用的包括Peterson MCI诊断标准、美国Mayo神经病学研究中心提出的MCI推荐标准、美国诊断统计手册第4版修订本(DSMⅣ)中MCI的诊断标准和MCI国际工作组的MCI诊断标准和欧洲AD 协会MCI工作组于2005年提出的MCI诊断标准等〔2～4〕,综合起来可概括为:①以记忆障碍主诉为主,且有知情者证实;②除记忆障碍外其他认知功能相对完好或轻度受损;③日常生活不受影响(ADL<18);④达不到痴呆的诊断标准;⑤能排除其他可能引起脑功能衰退的疾病或因素(躯体疾病、抑郁症、脑卒中危险因子、脑外伤、药物和酒精中毒及精神药物);⑥与年龄不相当的记忆缺陷,量表评估为总体衰退量表(GDS)=23,临床痴呆量表(CDR)=0.5,记忆测查分值在年龄和教育匹配对照组1.5SD以下,且精神状态量表(MMSE)至少24分或mattis痴呆评价表(DRS)至少123分。尽管目前世上还没有诊断MCI的统一标准,研究显示〔5〕，无论应用何种诊断标准，大部分被诊断为MCI的患者将转化为痴呆，且主要转化为AD。 2 相关检查 2.1 神经心理学检查神经心理学测试是目前诊断和评价认知功能减退的主要方法，具有规范化和量化的特点。对MCI总体认知水平的评定，目前广泛应用的操作标准包括MMSE、CDR和GDS等。其中MMSE包括7个方面:时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力和计算力、延迟记忆、语言能力、视空间能力以及运用能力,可反映受试者的总体认知功能。 2.2 神经影像学检测 2.2.1 结构性磁共振成像技术可以清晰地显示脑萎缩及脑室扩大等大体结构的变化。研究显示海马结构的实际大小与活体神经影像学相关,通过神经影像学测定是否存在海马结构萎缩可反映实际组织学损伤及神经元丢失状况〔6〕。 2.2.2 功能性磁共振成像(fMRI) 记忆任务相关性功能磁共振成像检查发现〔7〕，AD患者的海马、海马旁回和扣带回后部激活降低;而MCI患者该区的激
北京协和医院神经科高晶郭玉璞 一、概述： 脑卒中因为其高发病率和致残率以及其可预防性受到了极大的关注。一方面的兴趣在于积极的预防，另一方面的兴趣在于积极的治疗。功能的恢复、认知的恢复、情绪的恢复以及生活质量共同成为评价治疗效果，影响病人生活回归和社会回归的重要指标。人们已经越来越多的重视认知功能对病人转归的影响，研究渐多。这是可喜的变化。 对于脑高级神经功能暨认知功能的认识早在19世纪就开始了，当时的代表理论是功能定位学说：代表性的例子是Broca的语言定位报告。二十世纪的重要学说是功能系统学说，代表性的例子是鲁利亚的“基本功能联合区的学说”：调解觉醒状态的联合区——脑干的网状系统为主；接受加工和保存信息的联合区——颞顶枕以及其联合区；产生意图、制定规划程序、控制调节执行的联合区——前额叶为主。二十一世纪随着研究手段的提高，人们对认知功能在脑内的结构分布有了新的认识，同时验证了鲁利亚的思想之一：高级心理活动的脑皮质定位并不是固定不变的。结合日益增多的影像以及功能影像的手段，在脑卒中的认知功能评价中得到了更多的有关认知功能与脑结构关系的新认识。比如过去一直认为执行功能密切相关于额叶的功能，脑卒中后的研究显示执行功能相关于一个广泛联系的网络，涉及顶叶，扣带回，运动前区，枕叶以及颞叶，皮层下结构（基底节和丘脑）以及幕下机构如小脑和桥脑。另一个重要的认知功能，视空间与结构功能，也是通过卒中后的大量研究证实了认知功能相关脑结构的系统性以及非固定性。比如，40%的幕下脑卒中病人有时空间以及结构功能的障碍，一系列的研究显示视空间的功能有双侧半球的额、顶、颞、枕叶以及基底节，丘脑，小脑共同参与。不仅幕下病变可以引起视空间与结构功能的障碍，而且左右半球的病变都影响视空间功能的改变。