医疗质量管理简报
集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
医疗质量管理简报
2015年11月
一、各科医疗质量管理记录要及时完成，是本月底质控检查内容，是考核科主任的一项指标。
二、麻精药品的使用管理是近期质控科重点抓的质控工作，对发现的问题每月都有通报处罚，特别是处方书写，还告知了正确的书写方法。但是10月份质控检查发现麻精药品处方书写存在问题仍然较多，部分医务人员仍然没有引起重视，因此对查出的问题将按照医院医疗质量考核条例予以通报处罚。今后发现此类问题将加大处罚力度，直至杜绝这种不规范的书写行为。
三、要继续加强医疗质量管理工作
1、发生医疗纠纷（倾向）时，要及时报告，按照病历书写规范及时完成病历文书记录，要按照医疗纠纷处理流程进行处置。
2、病区收住无主患者后，不允许出现推诿不管现象，经管医务人员应立即逐级报告；对病情危重的要立即开通绿色通道，先抢救，再报告。
3、病人转科治疗、抢救，相关科室要密切配合，相互支持，按规定要求尽快完成相关手续，完善医疗文书记录；绝不允许推诿、扯皮现象发生，片面保护本科室利益，因此而引发医疗纠纷的，将严肃追究责任。
4、各科医务人员要认真学习每月的医疗质量检查通报，对于要求整改的和下一月重点质控内容，科室应引起重视。质控科希望通过逐步质控整改，落实各项医疗管理规章制度，保障医疗质量安全。
医务科
2015年11月24日
医疗质量管理评价指标 质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 3.落实三级医师负责制，加强护理管理。 4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。 7.开展重点病种质量监控管理。 8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 （二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.尸检率≥15％。
13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥85％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤15天。 19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次／年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。 23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。 24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
范文范例学习指导医疗质量管理与持续改进记录表 科室：麻醉科 年度：2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质 控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。 word完美整理版
范文范例学习指导 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医 疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控 制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并 对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份 医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完 成《全年医疗工作总结表》的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工 一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长
范文范例学习指导 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师） 尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、 诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报 告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处 理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情 况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措 施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、 整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。
浅谈加强医疗质量管理的体会 发表时间：2011-06-24T10:06:46.717Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第2期供稿作者：王茂林[导读] 医疗质量是医院管理的核心和主题，是确保医院可持续发展的基础。 【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)02-0209-01 医疗质量是医院管理的核心和主题，是确保医院可持续发展的基础。近年来，我院坚持以邓小平理论和“三个代表”为指导思想，以实践“科学发展观”为指导核心，围绕以“提高医疗质量、保证医疗安全”为主题，注重内涵建设，强化质量管理，深入开展“医院优质服务工程”，有力地提升了医院医疗质量管理水平，使门诊量、住院量、医疗毛收入等指标保持稳定增长，医学科研取得突破，全面建设取得一定 成绩。但随着全民医疗保险制度展开，对医疗质量提出了更高的要求，为适应新特点和新要求，进一步提高医疗质量管理水平，我们结合长期医院工作实践，就医院医疗质量管理谈几点看法。 1强化教育是提高学科建设质量的保证以教育为龙头，强化职工的质量意识定期对职工进行医疗质量相关知识的教育，强化每位职工的质量意识，使大家共同认识到医疗质量的重要性，变被动为主动，使医务人员对自己的医疗服务质量进行自查，保证每个人和每个环节的质量，针对问题，及时反馈、通报，从而推动医院的整体质量。在学科建设中，只有不断强化质量意识，规范学科建设制度，才能提高学科建设质量。我们在实践重，在制度的制定执行过程中，强化教育，注重制度的完整性、规范性和可行性，确保各项工作落实到位。制定医院医疗质量管理的新内容、新要求、新方法，明确各部门、各科室和各岗位的质量指标，确定各自的质量行为规范。 2基础质量是加强医疗质量的前提基础医疗质量是直接关系到病人的安全和健康，影响到医院的生存与发展，加强基础质量是提高医疗效率，确保医疗安全的有效途径。 近年来，我们医院通过强化“三基三严”训练，加强临床医师培训，开展多种形式的继续教育，切实提高医务人员的工作能力和技术水平，为更好地开展新技术、新项目打下坚实的基础。重视病历书写质量的重要性医院医疗质量的好坏，其中重要的一环便是病历的书写，它的重要性在于它是疾病发生、发展的客观、全面、系统的记载，不但对患者疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义，而且是临床、教学、科研、预防工作必不可少的客观资料，同时也是衡量医疗质量好坏的重要标志、是现代医学的法定文件、是临床医生必须掌握的基本技能。因此，书写病历必须采取严肃认真、实事求是的态度，病历书写质量的好坏不仅反映出医生的业务能力及诊疗水平，也反映出医院在医疗质量方面的整体水平。 3注重人才是提升医疗质量的关键人才建设是医疗质量的关键因素。在人才使用上，应把培养与使用结合起来，实现人尽其才，各尽所长。要加强信息交流，增加自我宣传、自我塑造的机会，提升医院的整体形象，增强医院的发展后劲。我院重视引进人才、留住人才、培养人才。送一些有潜力的中青年医师到省级医院进修学习，聘请院外专家来院讲学指导，建立了灵活的人才交流机制。把一些年轻有为、积极肯干、思维活跃的中青年医师提拔到学科带头人的岗位上来。在人才培养方面，按学科建设布局，打破科室界限，进行人才优化重组，如加强了常见病、多发病的内分泌科和肛周病科的人才培养，为患者提供了良好的优质服务。 4加强医院文化内涵建设、树立质量核心意识对医务人员进行医德、医风教育，树立“一切以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，培养医患沟通技巧，充分调动医护人员的积极性、主动性，加强质量意识，对年轻医师加强以“三基三严”为重点的规范化培训，严格执行“十三项核心制度”及《执业医师法》、《护士管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等卫生法律、法规，有效规范了医疗机构的行为，强化了对医院医疗质量的管理。为了让医务人员依法行医，增强医疗质量意识和法律意识，我院依据卫生行政部门的要求和医院不同时期的工作需求，适时制定和修订了相应的医疗规章制度。加强依法行医法制观念、增加防范医疗差错、事故的能力。近年来，我院无重大医疗差错事故发生，赢得了患者的信誉，取得了较好的社会效益。作者单位：034400山西省灵丘县中医院
质量月工作简报范文 质量月工作简报范文 简报一：为规范食品药品生产经营秩序，提升供给质量，建设质量强国，促进社会质量共治，确保质量XX县等各项目标任务顺利完成，县食药监管局多举措扎实开展“质量月”活动。规范食品生产秩序，以月饼、食用油、豆制品、酒等食品为重点，对我县生产企业不打招呼、不提前通知，直插企业生产现场，对企业进行突击检查，开展生产全过程的监管，从原料到成品全过程进行全面排查后未发现违法行为。加强流通环节监管，以食品超市、批发市场、集贸市场、城乡结合部为重点区域，严格落实进货查验、索证索票、购销台账、不合格食品下架退市、食品安全承诺等制度，严防不合格食品流入市场。加强餐饮服务环节监管，以中小型餐饮店、学校食堂及校园周边、建筑工地食堂为重点，落实餐饮服务食品安全量化分级管理，提高餐饮服务单位食品安全水平。加强药品和医疗器械监管，加强许可证及gsp证书换证和跟踪检查，着力规范药品生产流通秩序。加强重大活动的餐饮服务食品安全保障工作，活动期间未出现食品安全事故，圆满完成了“长寿簸箕宴”期间的`餐饮食品安全保障工作。简报二：近日，国网XX县供电公司礼元供电所员工走进礼元集镇，为留守在家中的老人们送安全用电知识进家门，推进“质量月”活动。据悉，为扎实推进“质量月”活动，按照全国“质量月”活动总体部署，该公司结合工作实际，以突出电网企业特点，面向全县开展供电服务质量咨询活动，先后组织志愿者进社区、街道、乡村，走进百姓家中，零距离宣传电力设施保护，讲解安全用电知识;开展送服务，检查、更换老化电力线路、灯泡，将“质量月”活动与强化企业本质安全水平结合起来，切实服务民生，解决群众关心的热点问题，确保“质量月”活动深入人心，取得实效。简报三：为进一步提升全县交通运输系统工程质量水平，全面增强员工质量意识，提高各项工程质量管理水平。县交通运输局积极落实“质量月”活动要求，扎实开展“质量月”活动。提升工程建设质量，稳步提高全员素质。该局为促进全局质量增效升级，成立了一个以局长为组长、分管副局长和总工程师为副组长、各工程技术人员为小组成员的质量管理领导小组，同时成立农村公路质量监督分站和中心试验室。紧扣质量月活动主题“向质量要效
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/12/20检查人员潘良明 主要检查内 容 知情谈话制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。 责任人：全科同志 改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。 效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高 告知不到位引起的投诉减少 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/11/28检查人员潘良明 主要检查内 容 三级查房制度的落实 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房 责任人：郭军胜 2、主任查房没有详细分析 责任人：卢江昆 3、主任查房记录过简 责任人：袁绍峰 4、主任查房记录有时欠主任签名 责任人：吴鸣
改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。 效果评价提升了对查房重要性的认识主任查房记录有所改进 病史质量有所提高 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/10/31检查人员潘良明 主要检查内 容 死亡病例讨论和疑难病例讨论 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。 责任人：耿金宏、袁绍峰 改进措施1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进 质控员签字 科主任签字 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录
公司2016质量月活动简报 简报一：自9月初全面启动“质量月”活动以来，为使活动取得实效，国网甘肃检修公司所属天水分部结合近期安全生产、工作，充分考虑工作实际，合理安排时间，精心制定活动方案，着力营造“质量月”浓厚气氛。该分部组织各班站充分利用安全活动、班前会、月度例会学习“质量月”相关文件，宣传“质量月”活动的意义，号召广大职工积极参与“质量月”活动，进一步提高质量意识、责任意识，从细节严把安全质量关。结合近期工作，天水分部充分考虑工作实际，精心制定了“质量月”活动方案，在活动期间发放宣传材料，悬挂“质量月”标语横幅，营造浓厚氛围。针对当前开展的“秋检”活动，分部所属各班站扎实开展质量隐患排查和整改。对各班站工器具的使用情况开展了隐患排查，全面梳理设备、工器具等存在的质量问题，并有针对性的进行了解决，消除了隐患。在“质量月”活动期间，天水分部按照“应修必修，修必修好”的原则，提高检修质量，提升电网安全运行能力。与此同时，结合精益化评价和反措隐患排查工作，清晰掌握设备实际状况，制定设备检修计划，有力提升质量管理。在活动中，分部所属各班站结合工作实际，积极开展质量改进和质量攻关活动，切实解决质量管理工作中的实际问题，全面开展qc小组活动，进一步
调动广大员工参与管理、创新增效、改进质量、提高技能的积极性。此外，分部开展车辆质量普查工作，检查车辆潜在的安全隐患，保证车辆安全行驶，提高驾驶员的行车安全意识。下一步，该分部将结合“秋检”工作继续深化“质量月”活动，狠抓巡视、检修质量，提高所辖设备可靠运行能力。简报二：近日，中建五局安装公司举行主题为“围绕质量，落实工艺，强化意识，明确标准，支撑转型”的“质量月”启动仪式，并在大连恒隆广场项目召开质量观摩交流专题会。北京分公司项目管理部及各项目经理和总工共20余人参加。本次“质量月”启动仪式暨观摩专题会围绕“保证优质施工，提高安装质量，打造过程精品，创质量最优项目”的理念，以质量、品牌、服务和效益为重点作为指导思想展开。本次活动以参观鲁班奖实体工程大连恒隆广场项目为主线，在参观中学习，在学习中反思总结，在总结中进一步提高管理水平。大连恒隆广场项目执行经理牛锋带领观摩团参观了制冷机房、冷却塔、换热站、消防泵房、空调机房、高低压配电室、发电机房、强电房等所有鲁班奖评奖路线上的核心部位。管道专业主管尹志勇还分别介绍了制冷机房、冷却塔、换热站等区域的设计理念和工艺亮点。观摩团对大连恒隆的实体工艺细节赞不绝口，连连称赞效果震撼，纷纷拿出手机拍照，还不时请教亮点工艺的具体实施办法，希望能够借鉴指导自己项目的施工。参观后的科
医疗质量管理指标 为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。 序号质量与安全管理指标 目标监管部门 1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室 2 门诊与出院诊断符合率≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率≥95% 5 病床使用率85～93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 病床周转次数 ≥19次/年 ≥1.6次/月 8 治愈好转率 ≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日 ≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19 临床路径入组率 ≥50% 质控科
20 手术安全核查率100% 21 非计划再次手术台次统计指标 22 门诊病历书写合格率≥90% 23 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 24 急诊留观时间≤48小时统计数据 25 核心制度落实率--医疗100% 26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时 28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟 29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时 30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 32 检验报告合格率100% 33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 34 POCT项目比对达100% 35 输血前检测率100% 36 输血申请单审核率100% 37 大量用血报批审核率100% 38 诊断（常规及快速）准确率≥95% 39 常规切片优良率≥90% 40 CT、MRI检查阳性率≥70% 41 常规X线检查阳性率≥70% 42 各种辅助检查报告单合格率≥95% 43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟 44 甲片率＞40% 45 废片率＜2% 46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科
医疗质量管理会议记录 精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
×××××××××××医院 医疗质量管理会议记录 会议时间：××年××月××日?16:00? 会议地点：××? 主?持?人：医务科主任 参加人员：?副院长 医务科主任、院感办主任、医保办主任、财务科科长 各临床科主任、护士长、病案室科员 ? 会议主题一：××月份医疗综合目标考核通报? 医务科主任××发言：二甲刚评审完，各科医疗综合考核均较好，××月份平均分均在85分以上。但病历检查情况仍存在问题：普遍为病历书写不及时，缺病程记录；中医辨证分型不正规，应以中华中医药学会印发的《中医常见病诊疗指南》为准；医患沟通记录、病程记录签字不及时，医师自我保护意识不强。科室台账检查时，存在完成不及时情况。 医保办主任××发言：××月份医保质量考核通报已发至医院工作群。医保建立大数据，重点检查住院情况，要求医院医生严格依照住院指针收治，规范诊疗，如实书写病历，不允许出现挂床现在，违规医务人员将予以处罚。 院感办主任××××发言：①传染病报告经培训以能及时上报，××月份无漏报、迟报现象。但报告卡填写不规范，有缺项漏项；字迹潦草，难以辨识，要求必须字迹整洁。②即将进行××年下半年全院院感知识三基考试，要求45岁以下人员闭卷，45岁以上人员开卷。?
医技科主任××××发言：①临床科室加强病原学检查，规范临床抗生素药品的使用。②医生如果要求陪检，要与患者提前沟通定好时间，以免患者在医技科室长时间等候。 医务科主任××××发言：要求于××月××日前各临床科室将质量考核反馈发至医务科。本月工作重点为病历质量检查，检查过程中如发现存在无大病历、无首程或病历缺2个以上病程记录者，处罚主管医师200元/份。 会议主题二：关于规范医院病案管理 会议主题三：关于加强医院药品管理相关规定 会议主题四：中医院医务人员外出进修学习管理规定 副院长××××总结发言：①关于加强病案管理：要求科室人员从病案室借阅病历必须要依照规定执行，填写病案借阅卡，不允许私自借阅。结算处人员禁止外借病历，病历登记结算完全部在病案室归档。病案室做好病历借阅登记工作。②关于加强药品管理：要求科室依照规定借用药品，填写借药卡，不允许个人借药后以药抵药。③关于外出进修学习管理：短期学习等，医务人员必须由院领导审批，医务科登记后方可去。长期培训人员，必须签订进修协议。 ④各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。强调加强法律法规的学习，加强督查力度，同时加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而减少乙级病历的产生。
建筑工程质量安全简报 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
一周质量安全简报 为深化和生产，保证工程结构安全和使用功能，防范、、等多发性事故的发生，努力实现我单位建筑水平稳步提高和施工，特做此简报。 一、指导思想 坚持“安全第一、预防为主”的方针，以遏制重大事故为目标，以、等和标准规范、规范性文件为依据，“四个重点部位”和易发高处坠落、坍塌、机械伤害等事故部位为重点，开展安全生产专项控制。 二、 为保证工作顺利进行，我单位成立工程质量和施工安全生产专项控制领导小组，由汪经理带队，各项目负责人为成员。 三、控制范围 工程质量重点、和构配件、工程实体施工质量；施工安全重点检查模板支撑、、电梯井、、边坡以及施工现场围挡、等易发高处坠落、坍塌、倒塌、机械伤害事故的部位。 四、内容和要求 （一）本周工程质量方面： ⒈我单位质量保证体系控制：已经建立健全质量保证体系，配备了相应的技术管理人员。所配备的人员已经到位，对本工程认真负责。 ⒉建筑材料和构配件控制：水泥、钢筋、建筑用砼。本周进场材料和构配件均有出厂合格证和，并对进场材料严格把关，检查发现不合格的材料坚决清退出场，杜绝不合格材料用于工程中。 ⒊工程实体质量控制：本周基础、剪力墙、柱、模版、脚手架工程在施工员的领导、工人的配合以及监理单位的监督下严格按照图纸施工，并及时对照施工图纸检查。一经发现与图纸不符，立即对工人进行批评教育，并要求立即改正。 ⒋内业资料控制：及设备进场报验、隐蔽签证、等。本周我单位严格按照《湖北省省建筑工程文件管理规程》及时做好内业资料，整理与施工进度同步，各种及时、完整。 （二）本周施工安全生产方面： ⒈开展防高处坠落事故专项控制本周我单位认真开展“高处坠落”专项治理，坚决遏制高处坠落事故的发生。 2.工程项目根据建筑工程特点已经制定预防高处坠落事故的专项，并组织实施；临边洞口的安全防护设施已做到定型化、工具化，并且实行责任人制度。 3.特种作业人员持证上岗，已为作业人员配备合格的、安全带等必备的安全防护用具。 4.本周进一步加强了高处坠落作业的防护措施，高处作业前，对安全防护设施进行验收；需要临时拆除或变动安全设施的，必须经主管单位审批同意后方可实施。
附件二2018年临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立(跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项 其中：自动化仪器检测项目数？项 手工检测项目数？项 各专业检验项目数： 临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成 实验室负责人：性别年龄学位 学历职称已任职时间年
实验室总人数 二、检验全过程质量指标 您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否 注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0” １. 月度指标
郑州惠安手外科医院 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求 结合我院的实际情 况 制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。 三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系建立院科两级质量管理组织建立医疗护理质量管理委员会科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量把质量挂面了落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。 6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。
医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：麻醉科 年度： 2013 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。
2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长
成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。
仁怀市中医院 质控工作简报 2011年第5期（总第5期） 质量求生存 管理出效益 仁怀市中医院质控科编 2011年7月 近期在架病历抽查情况通报近期，院质控科对各科室在架病历进行了抽查，从总体来看，病历质量保持得不错，字迹较之前工整，修正处较之前减少。这是全院职工共同努力所得的结果，希望各科室质控员进一步加强各科室质量控制管理工作，争取该项工作能在短期内更趋于完善。更好地确保医疗安全。其中部分科室也不乏写得标准、规范的病历，但也存在一些问题，具体问题如下： 1、病程记录不及时，病程记录中瞳孔大小没有具体记录。 2、临时医嘱取消时间未具体到分，临时医嘱取消仍在用“DC”表示，应写“取 消”字样。 3、首次病程记录未记录患者入院的具体时间到分。 4、辅检单未及时黏贴 5、某科室病人入院21天，大小便常规未完善，且无患者拒查签字记录，也无心 电图。 6、医嘱上级医师签字不及时。 7、科主任查房记录过于简单，有代上级医师签字嫌疑。
8、长期医嘱不能用红笔取消，只能停医嘱。 9、医 疗文书不能更清晰地体现医疗行为。 10、护理记录对观察事项欠完整。 11、输血单填写不完整，有涂改、刮剥现象。 12、对危重患者的病情分析，在医疗文书中没有详细、客观、合理的分析。 科室医疗质量控制管理的几点建议 一、开展科室病历质量讲评活动。 二、科主任要加强危重患者的诊疗监管和指导。 三、采取高年资医师带教低年资医师的模式，责任落实到人。 四、加强科室业务学习、特别是低年资医师的继续教育。 五、科室护士长统管全科劳动纪律，科主任和副主任管业务发展。明确分 工，把管理工作细化。 六、办公室护士管收费，把护士长从繁重的工作中解放出来，强化优质护 理服务和护理文书的监管，并协助科主任严把医疗质量关。 七、要加强科室的团队建设和人文关怀，真正做到把制度管理和人文管理 以及多元化管理有机的结合起来。 外科换药的宝贵经验 一、换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个 无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一 些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能 搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。 原则是：无菌；清洁；清除失活坏死、组织；保持、促进肉芽生长；防 止创面裸露及覆盖裸露创面；促进伤口愈合。 二、至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。葡 萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的 作用。 首先我讲碘伏和酒精应用更适应的范围。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者 皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的 固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口
如何建立全面的医疗质量管理 医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现，是评价医院整体水平的重要指标。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。医院应认识到当前医疗质量管理面临的形势，采取切实有效的策略和措施，探索综合医院全面医疗质量管理体系，使其在新的医疗形势下立于不败之地。 医疗质量是医院的生命线，也是院长和医院管理者常抓不懈的一项系统工程。医院质量管理体系是重要制度保障，也是管理制度的重要组成部分，对医院的建设与发展起着至关重要的作用。医院质量管理体系的本质是：建立一个保证及提高质量的系统的管理体系，明确保证质量应达到的基本要求，通过对一个组织的各个管理环节的有效控制，使出现问题的可能性降到最低程度，保证医疗质量与服务的稳定和提升，以扎实有效的过程管理，确保目标的达成。 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保
持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、医疗质量管理的基本理念： 自改革开放以来，通过引进全面质量管理、持续性质量改进、系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法，尤其是自1989年开始在全国医院实施分级管理，2005年实施医院管理年活动以来，我国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形成体系。 全面质量管理( total qualitymanagement，TQM)。 是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体，通过科学严密高效的质量保证体系，控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环。全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念，通过发现问题-反馈问题-修正问题-持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标。 持续质量改进(continuous qualityimp rovement，CQI)。
2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录 时间：2016年3月7日17:00 地点：五楼会议室 参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江 会议内容：医疗质量安全问题 主持人：邹少雄 记录人：赵杰 发言人：石振清： 今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则。赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责，按照考核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。 赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的2016年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。现公布如下： 妇产科医疗质量考核评分细则
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第17.20项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。
麻醉科手术室医疗质量考核评细则 科别：麻醉科手术室检查日期：年月日 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第12项在
本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。 检验科医疗质量考核评分细则 科别：检验科检查日期年月日 评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。
医疗质量管理工作小组制度 科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）
医疗质量管理小组工作制度 质量与安全管理小组名单： 组长： 副组长： 组员： 1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 11、病历书写：①《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。②病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。③体检的全面性和准确性。④上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。⑤日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。⑥治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。⑦治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。⑧归档病历是否及时上交，项目是否完整。 12、护理及医院感染管理： （1）各班职责落实情况； （2）基础护理符合率及并发症发生率；
×××××××××××医院 医疗质量管理会议记录 会议时间：××年××月××日16:00 会议地点：×× 主持人：医务科主任 参加人员：副院长 医务科主任、院感办主任、医保办主任、财务科科长 各临床科主任、护士长、病案室科员 会议主题一：××月份医疗综合目标考核通报 医务科主任××发言：二甲刚评审完，各科医疗综合考核均较好，××月份平均分均在85分以上。但病历检查情况仍存在问题：普遍为病历书写不及时，缺病程记录；中医辨证分型不正规，应以中华中医药学会印发的《中医常见病诊疗指南》为准；医患沟通记录、病程记录签字不及时，医师自我保护意识不强。科室台账检查时，存在完成不及时情况。 医保办主任××发言：××月份医保质量考核通报已发至医院工作群。医保建立大数据，重点检查住院情况，要求医院医生严格依照住院指针收治，规范诊疗，如实书写病历，不允许出现挂床现在，违规医务人员将予以处罚。 院感办主任××××发言：①传染病报告经培训以能及时上报，××月份无漏报、迟报现象。但报告卡填写不规范，有缺项漏项；字迹潦草，难以辨识，要求必须字迹整洁。②即将进行××年下半
年全院院感知识三基考试，要求45岁以下人员闭卷，45岁以上人员开卷。 医技科主任××××发言：①临床科室加强病原学检查，规范临床抗生素药品的使用。②医生如果要求陪检，要与患者提前沟通定好时间，以免患者在医技科室长时间等候。 医务科主任××××发言：要求于××月××日前各临床科室将质量考核反馈发至医务科。本月工作重点为病历质量检查，检查过程中如发现存在无大病历、无首程或病历缺2个以上病程记录者，处罚主管医师200元/份。 会议主题二：关于规范医院病案管理 会议主题三：关于加强医院药品管理相关规定 会议主题四：中医院医务人员外出进修学习管理规定 副院长××××总结发言：①关于加强病案管理：要求科室人员从病案室借阅病历必须要依照规定执行，填写病案借阅卡，不允许私自借阅。结算处人员禁止外借病历，病历登记结算完全部在病案室归档。病案室做好病历借阅登记工作。②关于加强药品管理：要求科室依照规定借用药品，填写借药卡，不允许个人借药后以药抵药。 ③关于外出进修学习管理：短期学习等，医务人员必须由院领导审批，医务科登记后方可去。长期培训人员，必须签订进修协议。 ④各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。强调加强法律法规的学习，加强督查力度，同时加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而减少乙级病历的产生。
附件1 麻醉专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、麻醉科医患比 定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。 计算公式： 麻醉科医患比=[麻醉科固定在岗（本院）医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）]×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 二、各ASA分级麻醉患者比例 定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。 计算公式： 各ASA分级麻醉患者比例=[该ASA分级麻醉患者数/同期各ASA分级麻醉患者总数]×100%
意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 三、急诊非择期麻醉比例 定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。 计算公式： 急诊非择期麻醉比例=[急诊非择期手术所实施的麻醉数/同期麻醉总数]×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 四、各类麻醉方式比例 定义：各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。 计算公式： 各类麻醉方式比例= [该麻醉方式数/同期各类麻醉方式总数]×100% 意义：体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
注：麻醉方式分为5类： （一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻； （二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻； （三）非插管全麻； （四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞； （五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。 五、麻醉开始后手术取消率 定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。 计算公式： 麻醉开始后手术取消率=[麻醉开始后手术开始前手术