神经系统疾病护理常规
第一节神经系统疾病一般护理常规
一、按内科疾病一般护理常规
二、一般护理
1、休息轻者卧床休息、病情危重者绝对卧床休息，对昏迷、偏瘫、精神症状、癫痫发作
者，放置床档，防止坠床和自伤。
2、心理护理给予心理疏导，安定情绪，消除顾虑，使其配合治疗。
3、饮食给予高蛋白、低脂肪、低糖，多维生素易消化饮食，轻度吞咽困难者给予流质或半
流质，进食宜慢以免呛咳。昏迷、吞咽困难者视病情给予鼻饲。
4、保持呼吸道通畅。侧卧位或头偏向一侧，及时清除口腔分泌物、呕吐物、必要时行气管
切开。
5、保持口腔、皮肤清洁，预防并发症发生。
6、注意保护感觉障碍的肢体，禁止使用热水袋。
7、尿潴留者给予保留导尿、并观察尿量、性质、颜色等。
8、保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。
9、瘫痪肢体保持功能位，定时进行肢体按摩，被动运动，鼓励尽早主动运动，预防肌肉萎
缩及肢体痉挛畸形。
三、病情观察
1、注意意识障碍程度、头痛的性质及强度。
2、监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔的变化。
3、注意有无抽搐、呕吐、警惕脑疝发生。
4、昏迷患者按昏迷护理常规。
四、健康教育
1、保持良好的心理状态，避免情绪激动，消除紧张、恐惧、忧郁等不利因素。
2、给予清淡、易消化的饮食，多食水果，蔬菜，忌烟酒及辛辣刺激性食物。
3、生活规律，养成定时排便的习惯，切忌大便用力过度。
4、指导患者家属加强功能训练，如语言、肢体功能的训练等。
5、指导患者正规服药，勿擅自服药。
6、定期复查。
第二节脑梗死护理
【一般概念】
脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍。缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死临床常见类型右脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死等。1：脑血栓形成是指颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理变化，使血管变狭窄或在此基础上形成血栓，引起某一血管供应范围内脑组织缺血性坏死或脑软化。发病原因为高血压、动脉粥样硬化，起病缓慢。常出现偏瘫、失语。
2：脑栓塞是指各种栓子随血液循环进入脑动脉，引起血流中断而出现相应供血区脑组织缺血及脑功能障碍。起病急骤，可有偏瘫、失语、吞咽困难等症状。
3：腔隙性梗死是指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，因脑组织缺血，坏死、
液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙，约占脑梗死的20%。
【护理常规】
一、按神经系统疾病一般护理常规
二、一般护理
1、休息急性期伴有颅脑高压症状者卧床休息1-2周，头偏向一侧，头部忌冷敷。无颅高
压者应鼓励其尽早进行功能锻炼。
2、饮食给予低盐、低脂、多维生素、易消化清淡饮食，便秘者宜多吃一些纤维含量高的
食物。不能进食者给予鼻饲。
3、做好口腔、皮肤的护理，预防并发生症的发生。
4、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。必要时给予吸氧。
三、病情观察
1、密切观察意识、瞳孔、体温、呼吸、脉搏、血压的变化，注意有无意识障碍、颅内压增高的症状、有无新的栓塞形成如失语、意识逐渐不清、肢体疼痛等。
2、应用抗凝、溶栓药物时，应注意口腔、黏膜、皮下有无出血倾向。应用扩血管药物严格控制速度并注意有无面色潮红、出汗、血压下降等变化，同时，注意有无发热、荨麻疹等过敏反应。
四、功能锻炼
1、瘫痪肢体保持功能位。病情稳定后，尽早、积极地开始康复治疗，作肢体的被动运动及针灸、按摩，防止肌萎缩。
2、失语者加强语言功能训练，可以从单音开始，逐步向单词、词语过度。
3、留置导尿管者，应夹管定时排放，训练膀胱功能。
五、健康教育
1、保持情绪稳定，避免劳累，忌烟酒。
2、坚持语言及肢体功能锻炼。
3、高血压者控制在正常水平。
4、定期复查。
第三节脑出血性脑血管疾病护理
【一般概念】
脑出血是指非外伤性实质内的出血，好发于老年人，常见的原因是高血压、动脉粥样硬化。因精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等使血压进一步升高而致脑血管破裂。临床主要以突然发病、头痛、呕吐和不同程度的意识障碍为主要特征。
蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，大多数在青壮年期发病。最常见的原因是先天性脑动脉瘤，脑血管畸形、高血压动脉硬化。因用力或情绪激动可诱发脑血管破裂。临床以突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、脑膜刺激征、血性脑脊液维主要特征。
【护理常规】
一、按神经系统疾病一般护理常规
二、一般护理
1、休息与安全绝对卧床休息，发病24-48h内避免搬动，急性期脑出血者卧床3-4周，抬高床头15-30·，切忌去枕仰卧；蛛网膜下腔出血者卧床4-6周。严格限制探视，避免各种刺激，一切护理操作均应轻柔、尽量避免移动头部；谵妄、躁动者加床栏，适当约束。
2、心理护理安慰病人消除紧张恐惧心理，克服悲观情绪，关心体贴患者，使其树立战胜疾病的信心，配合治疗。
3、饮食病情危重者在发生24-48h内应禁食，24-48h后如病情平稳，无颅内压增高症状。无上消化道出血可给予鼻饲流质；神志清楚而无tunyan 功能障碍者可给予流质或半流质饮食。饮食宜清谈、营养丰富，多食蔬菜、水果，勿过饱，忌烟酒。
4、保持皮肤、床单清洁干燥。大小便失禁者应及时擦洗，给予预防压疮气垫床，鼓励和协助病人定时更换卧位，按摩受压部位，预防压疮。
5、定时口腔护理，保持口腔的清洁湿润，预防感染。
6、保持大便通畅，嘱进食纤维丰富的食物，勿用力排便，必要时可遵医嘱使用缓泻药。尿失禁和尿潴留者给予保留导尿，并保持尿道口的清洁。
7、频繁呃逆时遵医嘱给予氯丙嗪12.5mg行两边足三里封闭或肌注利他林20mg，若神志清楚，嘱做屏气动作。
8、瘫痪肢体保持功能位置，禁用热水袋，及早进行关节按摩及被动运动，鼓励主动运动，预防肌萎缩。
9、语言功能障碍者应给予言语训练。
三、呼吸道护理
1、保持呼吸道通畅，舌后坠时用拉舌钳将舌拉出，及时清除口鼻腔分泌物及呕吐物，防止窒息。
2、给患者取侧卧位，遵医嘱予以吸氧，定时翻身、拍背、吸痰，痰液粘稠时给予雾化吸入。
3、必要时行气管切开，按气管切开护理常规。
四、病情观察
1、、密切观察意识、瞳孔、体温、呼吸、脉搏、血压等变化。
2、密切观察有无脑疝的前驱症状和颅高压症状，如意识障碍程度加重、头痛剧烈、频繁呕吐、血压升高、呼吸、脉搏减慢、瞳孔不等大等，表示有再次出血或脑疝的可能，应及时汇报医生并协助处理。
3、观察呕吐物的性质、量、颜色、以及大小便的量、颜色、性质。
4、观察有无感染、应激溃疡、痫样发作，中枢性高热、稀释性低钠血症等并发症的发生。
5、观察药物的作用与副作用，控制补液量及速度，应用脱水剂时应注意血压和尿量变化及水、电解质紊乱情况。
6、高热者按高热护理常规。
7、昏迷着按昏迷护理常规。
五、健康教育
1、生活有规律，注意休息，避免劳累。
2、保持情绪稳定，避免情绪激动，减少探视；保持大便通畅、避免用力咳嗽，防止再出血。
3、有肢体瘫痪及语言功能障碍的患者应及早进行功能锻炼，应循序渐进，持之以恒。
4、按医嘱正确服药，积极控制高血压，保持血压稳定。
5、合理饮食，戒烟酒，多吃蔬菜水果。
6、定期复查。
第四节面神经炎护理
【一般概念】
面神经炎又称特发性面神经麻痹，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。表现一侧表情肌完全性瘫痪，额纹消失，不能皱眉，眼裂变大，眼裂不能闭合或闭合不完全，
闭眼时瘫痪侧眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称Bell征。患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧，口轮匝肌瘫痪使骨气和吹口哨时漏气；颊肌瘫痪使食物易滞留病侧齿颊之间。
【护理常规】
一、按神经系统疾病一般护理常规
二、一般护理
1、心理护理观察有无心理异常表现；鼓励病人表达对面部形象改变的自身感受和对疾病预后担心的真实想法；告诉病人本病大多预后良好；正确对待疾病，积极配合治疗。
2、生活护理保持口腔清洁，饭后及时漱口，清除口腔患侧滞留的食物；睑不能闭合者予以眼罩、眼睛及眼药等保护；外出时可戴口罩、围巾或使用其他改善自身形象的恰当修饰；注意休息。
三、功能锻炼
1、指导病人尽早开始面肌的主动与被动运动。
2、只要患侧面部能活动，就应该进行面肌功能训练，可对着镜子做皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作，每日数次，每次5—15分钟以面肌按摩。
四、健康教育
1、让患者掌握本病的康复治疗知识及自我护理方法，如每天面肌功能训练，保持口腔清洁，防止眼部并发症等。
2、保持心情愉快，树立信心，积极主动地配合治疗。
3、防止受凉、感冒、注意保暖和适当修饰。
第五节颅内感染护理
【一般概念】
颅内感染是指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被摸及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。根据感染的部位可分为：1脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；2脑膜炎、脊髓炎或脑脊髓炎；3脑膜脑炎
临床表现为急性起病、进展快、病前有急性感染症状，急性全脑损害表现，多数出现高颅压、精神、意识障碍、抽搐等症状。
【护理常规】
一、按神经系统疾病一般护理常规
二、一般护理
1、休息急性期患者应卧床休息，伴有精神症状及癫痫发作者应放置床档，防止坠床。
2、心理护理关心体贴患者，向患者介绍疾病发生的一般常识及可能出现的症状，主动配合治疗。
3、饮食保持充足水分，给予高蛋白、多维生素、易消化饮食，昏迷者予以鼻饲流质、并做好口腔护理。
三、病情观察
1、观察患者意识、瞳孔、体温、呼吸、脉搏、血压等变化。
2、保持呼吸道通畅，头偏向一侧，肩下垫高，使头稍后倾；对抽搐发作、躁动不安或有明显精神症状者，遵医嘱及时应用镇静剂，口内置牙垫，并及时清除口鼻分泌物，及时吸氧并详细记录发作时间。
3、观察有无脑疝的前驱症状，若有头痛剧烈、呕吐频繁、烦躁不安等颅内压增高者遵医嘱
应用脱水剂。
4、高热者按高热护理常规。
5、昏迷者按昏迷护理常规
四、药物护理
1、观察药物作用及副作用。
2、应用镇静剂时应观察呼吸、血压变化。
3、应用脱水剂时应观察尿量、尿色改变并及时复查电解质、肾功能等。
五、健康教育
1、对遗留有智力障碍者，应指导家属锻炼其生活自理能力。
2、对遗留有癫痫者，应指导长期正规服药。
3、病室光线柔和，减少噪音，避免强光刺激。
4、定期复查。
第六节急性炎症性脱髓鞘多发性神经病护理
（吉兰—巴雷综合症）
【一般概念】
急性炎症性脱髓鞘多发性神经病又称吉兰—巴雷综合症（GBS），是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎症反应为病理特点的自身免疫疾病。
临床表现为急性起病，病前1-4周有感染或接种疫苗史，四肢对称性迟缓瘫痪，多数伴套样感觉障碍或神经根痛，颅神经损害以双侧面瘫多见，重症患者出现呼吸机麻痹。
【护理常规】
一、按神经系统疾病一般护理常规
二、一般护理
1、休息急性期卧床休息，伴有呼吸机瘫痪者取平卧位，头偏向一侧。
2、心理护理消除患者因呼吸困难而产生的紧张情绪，尤其是使用呼吸机者，鼓励其树立治疗信心，积极配合治疗。
3、饮食给予营养丰富。易消化的饮食，吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。
4、保持口腔、皮肤清洁，勤翻身。按摩受压部位，预防压疮。冬季注意保暖，禁用热水袋，防止烫伤。
5、病人长期卧床肠蠕动减慢，常有便秘，应鼓励多饮水，多吃粗纤维的食物，遵医嘱服用缓泻剂，以保持大便通畅。
三、病情观察
1、、观察患者体温、呼吸、脉搏、血压的变化。
2、注意观察呼吸频率、节律，如有呼吸困难、咳嗽无力、烦躁不安及口唇发绀等缺氧表现时，应立即吸痰、吸氧、必要时予以气管插管、气管切开及使用人工呼吸机等。
3、注意有无水、电解质、酸碱平衡紊乱表现。
四、对症护理
1、保持呼吸通畅，给予氧气吸入。
2、肢体疼痛者，遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡、杜冷丁等。
3、面神经受损、眼睑不能闭合者，涂以金霉素眼膏，或用凡士林纱布覆盖，以免角膜溃疡及结膜炎。
4、瘫痪肢体应保持功能位，两足可用足托，防止足下垂，病情稳定后，定期做肢体的被动运动、按摩、鼓励主动运动。
五、健康教育
1、指导患者及家属学会被动运动及按摩方法，肢体瘫痪者应坚持功能锻炼，加强营养，增强体质，预防感冒。
2、保持情绪稳定，禁烟酒。
3、定期复查。
第七节重症肌无力的护理
【一般概念】
重症肌无力（MG）指神经肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床变现为全身骨骼易于疲劳、无力，常活动后加重，休息或用抗胆碱酯酶药后症状减轻。感染、妊娠、分娩可诱发。
【护理常规】
一、按神经系统疾病一般护理常规
二、一般护理
1、休息轻者适当休息，若病情进行性加重，则卧床休息。
2、心理护理向病人解释疾病的知识及诱发因素，鼓励和安慰患者，给予心理支持。开导病人使其保持最佳心理状态，让其主动配合医护人员治疗。
3、饮食护理给予高蛋白、高热量，饮食，吞咽困难或咀嚼无力者给予流质或半流质，必要时鼻饲流质。进食应在注射抗胆碱酯酶药15分钟或口服药物30分钟后，以防咳嗽。
三、药物护理
1、抗胆碱酯酶药如病人出现呕吐、腹泻、腹痛、出汗多等副作用时，可用阿托品拮抗。抗胆碱酯酶药物必须按时服用，咀嚼和吞咽无力者应在餐前半小时给药。
2、糖皮质激素类在激素治疗早期部分病人可出现呼吸机麻痹，应准备好气管切开包及呼吸机，同时遵医嘱补充钾盐，症状缓解后逐渐减量至继续服用维持量。长期应用者，严密观察有无消化道出血，骨质疏松、股骨头坏死等并发症。
四、病情观察
1、观察患者生命变化，注意有无危象发生。准备新斯地明等药物，尽快解除危象。注意呼吸情况，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，备好气管切开包及呼吸机。
2、注意观察抗胆碱酯酶药的疗效和副作用，严格执行用药时间和剂量，以防危象的发生。
五、危象的护理
1、应设专人护理，严密观察呼吸及吞咽等变化。
2、注意鉴别危象的类型，遵医嘱用药，积极配合医生抢救。
3、保持呼吸道道通畅，及时清除呼吸道分泌物，一旦发生危象，出现呼吸机麻痹，应立即行气管切开，呼吸机辅助呼吸，并按气管切开、呼吸机护理常规。
4、保持口腔、皮肤清洁，防止并发症的发生。
六、健康教育
1、随身携带诊断、病情治疗卡，以便抢救时参考。
2、指导患者避免劳累，外伤，心理创伤，中毒，腹泻及长时间烈日暴晒。
3、育龄妇女应避孕。
4、忌用对本病不利的药物，如中枢神经抑制剂等，以免诱发危象发生。
第八节癫痫护理
【一般概念】
癫痫是一组反复发作的神经元异常放电所致的短暂性中枢神经系统功能障碍的临床综合症。常见病因主要是遗传、脑外伤。
临床以具有短暂时性、刻板性、间歇性和反复发作为主要特征。
【护理常规】
一、按神经系统疾病一般护理常规
二、一般护理
1、休息间歇期可下床活动，出现癫痫先兆时应立即卧床休息。抽搐时取侧卧位，头部放平，托起下颌，抽搐停止后尽量保持患者安静休息，必要时加床档保护。
2、饮食给予高热量、低盐、清淡、无刺激的饮食、避免过饱，限制饮水量，24小时不超过1500ml，不能进食者及时予以鼻饲。
三、全身强直阵挛性发作护理
1、设专人护理，立即平卧位，解开衣领，衣扣，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时给氧；必要时吸痰。对呼吸功能不恢复者，及时做人工辅助呼吸。并及时、详细记录发作经过、时间和主要表现。
2、尽快用开口器塞入上下臼齿之间（也可以用牙垫或手帕甚至衣角卷成小布卷），防止咬伤舌头和颊部。
3、不能强行往病人嘴内灌水喂药，也不可以对抽搐肢体用暴力硬压，以免造成窒息、吸入性肺炎及骨折、脱臼等。
4、遵医嘱给予抗癫痫药，并注意用药好后的反应。
5、注意保暖，防止感冒。炎热季节防止中暑，保持皮肤清洁。
6、观察病人的意识状态、瞳孔变化、昏迷深度、肢体抽动情况；注意血压、脉搏变化及呼吸功能有无抑制等。如有异常及时协助医生处理。
四、癫痫持续状态护理
1、取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔内的分泌物、呕吐物、保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管。尽快按医嘱用药控制发作，应用强烈中枢抑制剂做静脉注射时，应专心缓慢注射，随时监护癫痫发作情况，并严密观察瞳孔、呼吸、血压、心律变化。如有瞳孔缩小，血压下降，昏迷加深，呼吸变浅、应立即汇报医生建议药物减量。
2、高热者按高热护理常规。
3、连续抽搐应防止缺氧而致肺水肿并遵医嘱给予脱水剂、镇静剂及吸氧。
4、给予高热量、营养丰富的流质，24小时不能进食者应给予鼻饲饮食。
五、健康教育
1、患者不宜单独外出，应随身携带诊断卡，注明姓名、诊断、以便急救时参考。
2、长期服药者应按时服药，不宜私自停药或减量。
3、生活、工作有规律，避免疲劳、不登高、不游泳、不驾驶车辆。
4、定期复查。
第九节急性脊髓炎护理
【一般概念】
急性脊髓炎是指脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。以青壮年多见，病前1-2
周多有呼吸道感染、腹泻等症状；或有疫苗接种史。
临床表现为急性起病、病前常有感染史，瘫痪或四肢瘫痪伴大小便障碍，损害平面以下深浅感觉减退或消失，严重可上升延髓，导致呼吸机麻痹。
【护理常规】
一、按神经系统疾病一般护理常规
二、一般护理
1、休息卧床休息，保持床铺清洁、平整、干燥。
2、心理护理针对患者焦虑、紧张、痛苦的心理给予安慰开导，生活上关心体贴，使患者树立信心，配合治疗。
3、饮食给予高热量、高蛋白、多维生素易消化及粗纤维饮食，同时多食酸性食物，不宜进甜食，产气食物。吞咽困难者给予鼻饲。
4、保持皮肤清洁，避免受伤，勿用热水袋防止烫伤；定时翻身、拍背、按摩、并予以压疮按摩床，预防压疮的发生。
5、注意保暖，避免受凉，协助拍背排痰，防止坠积性肺炎。
6、尿失禁病人要及时更换尿垫，保持会阴部皮肤清洁干燥。尿潴留者先诱导排尿，无效者行留置导尿，嘱病人多饮水，每日更换尿袋。定时放尿，训练膀胱功能。
7、腹胀严重时给予按摩或肛管排气，便秘时给予缓泻剂或灌肠。大便失禁者，保持肛门周围皮肤清洁干燥。
8、保持肢体功能位置，加强被动按摩，预防挛缩畸形，急性期后要尽早进行肢体功能锻炼，以促进瘫痪肢体功能恢复。
三、病情观察
1、观察生命体征变化。
2、注意感觉平面有无上升及呼吸机瘫痪，如出现呼吸困难、紫绀、烦躁等，遵医嘱立即给予吸氧，保持呼吸道通畅。
3、高热者按高热护理常规。
四、健康教育
1、指导肢体瘫痪者学会被动运动及按摩，鼓励其主动运动，防止废用性肌萎缩，运动量由小到大循序渐进。
2、指导患者出院后随身携带卡片，包括姓名、年龄、地址、诊断、药物及剂量。以便抢时参考。
第十节震颤麻痹（帕金森病）护理
【一般概念】
震颤麻痹为主，老年人常发生的椎体外系进行性变性疾病。本病属于中老年疾病，临床症状出现年龄平均约55岁，男性稍多于女性，起病缓慢，逐渐进行，以运动减少，肌张力强直，震颤和体位不稳为主要症状。
【护理常规】
一、按神经系统疾病一般护理常规
二、一般护理
1、心理护理关心病人和病人多交流。使其不要烦躁，鼓励患者表达自己的感受，让她们减少恐惧、配合治疗。
2、活动指导鼓励病人独立完成自理，当病人不能完成时给予帮助，根据症状的轻重，不
同程度的帮助患者进食，卫生清洁，将物品放在患者易取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。
3、饮食给予高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的饮食并补充足够的水分。
三、专科护理
1、鼓励病人咳嗽、深呼吸、协助病人进食及早发现有无吞咽困难，饮水反呛，避免误吸。
2、听诊呼吸音，定时翻身、拍背，及时清理呼吸道分泌物，预防肺部感染，保持呼吸道通畅，并备好抢救器材和药品。
3、定时翻身，使皮肤避免受各种机械性刺激，预防压疮。
4、保持肢体处于功能位置，帮助病人进行康复训练，防止肌肉萎缩，维持运动功能。
四、病情观察
1、观察病人吞咽和进食情况。
2、观察有无呼吸困难。
3、观察患者躯体功能及肌肉力量，观察偏瘫及部分感觉丧失的发展程度，有无肌肉萎缩及畸形。
五、健康教育
1、病人所处环境安静舒适，保持室内空气新鲜，减少人员流动，避免交叉感染。
2、适当活动、避免多度劳累，并注意自我保护，预防感冒；保持清洁卫生，特别是皮肤的护理，预防压疮的发生；注意进行肢体的功能锻炼，并按康复计划执行。
3、医疗护理措施遵守医嘱的服药时间，尤其是激素，不得擅自增减。定期复查。
第十一节颅内血肿微创清除术护理
【一般概念】
颅内血肿微创清除术是应用微创的方法清除脑室内出血或脑内出血破入脑室者，迅速降低颅内压力，以抢救生命，促进患者康复。
【护理常规】
一、术前护理
1、向患者家属解释，取得同意，躁动病人必要时使用镇静剂。
2、剃去头发并清洗。
3、物品准备常规消毒物品、麻醉药、无菌穿刺包、无菌引流袋、氧气、心电监护仪及抢救药品等。
二、术后护理
1、严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。
2、引流袋置于床头，如为脑出血破入脑室者引流的出口应高于头部15-20cm，以免脑脊液外流而引起低颅压，并保持引流管通畅，防止引流管受压，扭曲、阻塞、脱落等情况的发生。
3、密切观察引流液的量、颜色及性质。
4、保持穿刺部敷料干燥，每日更换引流袋及敷料，预防感染。
5、密切观察有无颅内压增高的症状，如瞳孔不等大，烦躁不安等，应及时通知医生处理。
6、拔管前夹管24h，观察患者有无头痛、呕吐等症状，无异常情况方可拔管。
7、拔管后保持局部清洁干燥，及时更换敷料。
第十二节神经内科介入治疗护理
【一般概念】
缺血性脑血管神经介入治疗目的是治愈或改善由脑血管病变引起的症状和体征，通过应用不同的介入材料，扩张狭窄动脉，植入动脉支架，以增加脑组织血液供应，改善脑部缺血、缺氧症状。
【护理常规】
一、术前护理
1、观察病人体温、脉搏、呼吸、血压变化，如有异常及时汇报医生处理。
2、向患者家属介绍手术的目的，方法及注意事项，给予心理安慰，使患者积极配合治疗。饮食宜于富含蛋白质、碳水化合物、维生素、高纤维的食物。
3、根据医嘱协助病人进行各项检查和给予术前用药。
4、备皮、做好抗生素及碘过敏试验。
5、局麻者术前4h禁食、水，全麻者9-12h禁食、水。
6、常规留置导尿管，备好必要的抢救药品、物品。
7、记录足背动脉搏动情况。
二、术后护理
1、卧床休息24h，腹股沟穿刺部位沙袋压迫6-8h，穿刺侧肢体平伸制动12-24h。
2、嘱多饮水、促进造影剂的排除；进食清谈易消化食物，强加营养，提高机体抵抗力。
3、严密观察患者神志、精神状态、瞳孔、生命体征、语言、感觉、运动功能及有无头痛、呕吐，密切观察血压的改变，防止脑过度灌注综合症引起脑出血。
4、观察足背动脉搏动情况，穿刺部位有无出血，穿刺侧肢体皮肤的色泽、温度及感觉变化，注意有无血栓形成。
5、做好皮肤护理，指导患者向患侧60·或向健侧20·--30·翻身，保持患侧髋关节伸直，并按摩受压部位，防止发生褥疮。
6、应用扩血管药物预防脑血管痉挛时，用微量泵控制速度，根据血压情况调整注射速度，注意病人是否有脸红、心慌、血压上升等现象。
三、健康指导
1、劳逸结合，避免情绪激动，保持血压稳定，预防感冒。
2、合理饮食、宜进低盐、低脂易消化饮食，禁食酸辣刺激食物，保持大便通畅。
3、遵医嘱服用抗凝药物，向患者交代服药的时间，观察药物不良反应。
4、定期门诊复查。
第八节神经内科 一、脑出血患者的护理 【知识要点】 1了解脑疝的先兆症状。 2.了解应激性溃疡发生的原因。 3.熟悉保护性约束的注意事项。 4.掌握脑出血患者体位要求。 5.掌握脑疝的预防措施。 6.掌握应激性溃疡出血量的判断及观察要点。 【案例分析】 患者,男性，55岁。因“突发头痛、头晕，右侧肢体无力，伴不能言语1小时”以脑出血急诊入院，患者既往有高血压病史，最高达180/120mmHg。入院后护理查体：患者神志清楚，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2. 5mm,光反射灵敏,运动性失语,口角右偏，伸舌右偏，饮水呛咳，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。T 37. 2℃，P 87 次/分，R 19 次/分，BP 160/100mmHg。给予功能位、保护性约束、心电监护、吸氧、脱水降颅压等治疗。患者入院第呕吐咖啡色液体，给予观察出血情况、禁食、置胃管、止血、保护胃粘膜治疗。病情稳定后给予吞咽、言语、肢体功能康复训练，28天后患者康复出院。 选择题： 1.脑疝的先兆症状有哪些？（BCDE） A.脉搏增快 B.脉搏减慢 C.血压升高 D.意识障碍加重 E.呼吸不规则 2.患者右下肢肌力1级，以下哪项符合？（C） A.完全瘫痪，不能作任何自由运动 B.肌力正常，运动自如 C.可见肌肉轻微收缩，无肢体活动 D.肢体能在床上平行移动 E.肢体能做对抗外界阻力的运动 3.对患者实施保护性约束时应注意什么？（ABCDE） A.使用约束具后做好护理记录 B.定期检查约束部位血液循环情况 C.约束时间不宜过长，定时松解 D.评估患者及时解除约束 E.实施保护性约束时肢体处于功能位 4.以下鼻饲的护理措施，不妥的是（E） A.鼻饲量每次不超过200ml B.注入流质前后注入少量温开水 C.胃管定期更换
神经外科护理常规
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一、神经外科一般护理常规 病情观察: 1、意识状态:除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡(唤醒后意识清晰）、朦胧(能喊叫,但意识不清）、半昏迷(意识不清，但有疼痛反应）、昏迷(意识不清，反应消失）等几种情况。 2、瞳孔：正常瞳孔直径 2－5mm ，对光反应灵敏。 3、生命体征：重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。 4、头痛、呕吐和视力障碍：此为颅内压增高的三大主要症状。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。 ５、注意肢体活动情况。 临床护理： 1、卧位:颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位1５－30 度,以利颅脑静脉回流;昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会;休克或者取平卧位。 2、呼吸道护理： 1 、多采用半俯卧位或侧卧位。 2 、每 2 小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。３、及时清除呼吸道和口腔分泌物。４、舌后坠阻塞气道时放置咽部通气管。 3、五官护理：１、口腔护理每日 2 次，预防口腔炎或腮腺炎。 2 、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁。３、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，可每日定时以抗生素眼膏点眼。 4、泌尿系护理:安放留置导尿管时注意无菌操作,每日做2次尿管护理。 5、便秘：应用缓泻剂,如液状石蜡,或用开塞露。 6、防止坠床:意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡,酌情应用镇静剂，必要时用保护带或束缚肢体。 7、精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者，防止自伤或伤人。 8、高热、气管切开术、癫痫、褥疮等按照各自护理常规护理。 二、颅脑损伤的护理常规 护理常规 １、意识状态意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一。 2、瞳孔瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。 ３、体位对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高１5~30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿,降低颅内压。 4、吸痰及时吸出痰液,还应在病情允许的情况下,协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅,减少和预防并发症的发生。
一、循环系统疾病一般护理常规 1、按内科疾病一般护理常规。 2、给予低盐、低脂、清淡、易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，忌吸烟、饮酒。 3、遵医嘱根据心功能情况合理安排患者的活动与休息。 4、密切观察病情变化。注意评估血压、脉搏、心率和心律、尿量的变化和特点，评估胸痛 累及的部位、呼吸困难的程度、皮肤有无水肿或发绀。 5、准确执行医嘱，根据病情和药物性质严格控制输液速度，密切观察药物的疗效和不良反 应。使用洋地黄类及降压药物时，注意观察有无恶心、呕吐、头昏等不良反应。 6、及时做好专科各项检查或治疗、护理，做好患者健康指导。 7、协助患者完成生活护理，保持大便通畅。 8、注意患者的情绪和心理状态，加强心理护理和健康教育，消除不良情绪。 9、保证抢救器械、药品及用物处于完好状态。 二、心脏瓣膜病护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规 【护理评估】 1、监测体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，观察有无脑、肾、肺、脾栓塞等并发症。 2、评估有无风湿活动的征象，如发热、关节疼痛。 3、评估有无心力衰竭、心律失常的发生。如出现呼吸困难、乏力、尿少、水肿及肺部湿啰 音等，提示心力衰竭发生。 4、评估患者对疾病的认识程度和心理状态。 【护理措施】 1、根据患者的心功能情况合理休息和活动，减轻心脏负荷。无症状患者均应避免剧烈活动； 有风湿活动时应卧床休息；发生心力衰竭者，应绝对卧床休息。 2、在心功能代偿期应给予标准体重为标准的适宜热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮 食。少食多餐。心力衰竭者，应限制钠盐摄入。 3、注意观察和评估病情变化，以尽早发现并发症。高热、心力衰竭等患者按相应的护理常 规护理。 4、对于长期卧床者，注意口腔和皮肤护理；定时翻身，预防压疮和肺部感染；进行下肢主 动或被动活动，预防栓塞。 5、给予患者心理疏导和安抚，消除紧张和恐惧等不良情绪，树立战胜疾病的信心。 6、对于特殊治疗患者，做好相应的护理。 7、遵医嘱用药并观察疗效及副作用。 【健康指导】 1、注意防寒保暖，预防呼吸道感染，以防诱发风湿热反复发作。 2、嘱咐患者坚持遵医嘱服药，积极控制并发症。 3、避免加重心脏负荷的因素。避免剧烈活动和劳累；指导育龄妇女妊娠，心功能Ⅲ级以上 不宜妊娠，以免加重心脏负担，造成生命危险。 三、亚急性细菌性心内膜炎护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规 【护理评估】 1、监测患者的生命体征，有无发热、呼吸困难等，警惕心衰并发症发生。
神内护理常规 神经内科一般护理常规： （1）按医嘱给予分级护理。 （2）一般患者卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 （3）有昏迷，偏瘫，精神异常症状，癫痫发作者加用床挡，防止坠床。 （4）根据病情给予饮食指导，轻度吞咽障碍者给予半流质饮食，昏迷，吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。 （5）密切观察意识，瞳孔，生命体征，皮肤完整性，肢体活动变化及有无抽搐等，备好急救物品，以利于及时抢救，并做好 记录。 （6）保持口腔清洁，昏迷，头部冰敷及鼻饲者行口腔护理，每日两次，口唇干裂者涂润滑油。 （7）尿潴留者，行无菌气囊导尿术，留置导尿管，定时开放导尿管，每日行膀胱冲洗两次，更换引流袋，严格无菌操作。（8）昏迷，瘫痪患者，定时翻身，拍背。重度营养不良者加用气垫床，保持床铺清洁，干燥，平整，预防压疮发生。 （9）肢体瘫痪者保持肢体功能位，指导或协助其功能锻炼。（10）针对患者心理问题给予心理辅导，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 （11）认真落实防压疮，防跌倒，防坠床及防管道滑脱等护理措
施。 脑出血： （1）保持环境安静，谢绝探视，以免情绪激动。 （2）急性期绝对卧床休息，取头高位15~30，头置冰帽，必要时使用冰毯机，防冻伤。吸氧，翻身动作轻柔，尽量减少搬动，加 用床挡防坠床。 （3）严密观察病情变化，如意识，瞳孔的变化，定时测体温，脉搏，呼吸，血压等，并做好记录，发现异常及时报告医生并立即抢 救。 （4）保持呼吸道通畅，咳嗽无力者给予吸痰，必要时行气管切开，口腔护理一天两次。 （5）遵医嘱给予脱水剂及降压药，注意观察其疗效及副作用。（6）皮肤护理：使用气垫床，按时翻身，保持床铺干净平整，防止发生压疮。 （7）昏迷患者24~48小时内禁食，以后按医嘱进行鼻饲。 （8）大小便的护理：尿潴留或不能自行排尿者，应给与留置导尿，并按留置导尿常规护理，便秘时定期给与通便药物或使用粗纤 维的食物，嘱患者排便勿用力过猛，以防再出血。 （9）健康指导：急性期应保持偏瘫肢体的功能位。恢复期应鼓励患者早期进行被动活动和按摩，每日2~3次，防止瘫痪肢体的挛 缩畸形和关节的强直疼痛，对失语的患者应鼓励进行语言方面 的锻炼。
神经外科疾病护理常规 第一节神经外科疾病一般护理 一、神经外科疾病一般护理 1、加强病情观察 (1)意识状态是判断患者病情的重要指征。 传统方法根据语言刺激、痛刺激、生理反应、大小便自理情况、配合检查情况可分为：清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五项。 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应,三者得分相加表示意识障碍程度，最高分表示意识清醒,分以下为昏迷，最低分，分数最低表示意识障碍越严重。 （2）瞳孔：瞳孔变化可因动眼神经、视神经一级脑干部位损伤引起,对估计患者的预后及定位有重要意义,应观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏性等。 双侧瞳孔不等大,一侧进行性散大,对光反射迟钝货消失,并伴有意识障碍，对侧肢体瘫痪，提示有脑受压及脑疝，一般受压部位多在瞳孔扩大侧。 双侧瞳孔大小形状多变,不等圆，对光反应差，为脑损伤的特征，有无间接对光反射可鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。 双侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应消失,伴深昏迷,多为原发性脑干损伤或临危症象。 （3）生命体征：患者的、、、等定时测量,危重者分钟测量次，如出现脉搏慢而有力,呼吸慢而深，血压进行性升高，应警惕
脑疝的发生体温降至正常或有增高，应考虑切口、颅内、肺部或泌尿感染。 （4）肢体:活动是否对称,有无瘫痪。 （5）急性颅内压增高的表现:剧烈头痛、频繁呕吐等。 2.护理措施 (）体温在℃以上,按高热常规处理，首先考虑物理降温。如冰敷、酒精擦浴等。 ()烦躁不安是禁用迷醉药(冬眠疗法除外）必要时可给一般镇定剂,如安定、鲁米那等,应上栏床架，防止坠床。 （）排尿困难者,定时按摩膀胱,伴有尿潴留时,留置导尿袋,尿失禁时男性可用阴茎套,前端开一小口套在阴茎上并接引流袋及尿袋，女性可按时接尿,随时更换床单,保持会阴干燥。 （）便秘天以上这给予缓泻剂或开塞露通便，颅内压增高时禁用大量液体灌肠,如发生消化道出血,呕吐咖啡色胃内容物或柏油样大便、血压下降等应按医嘱给予止血剂，输血补液等。 ()保持呼吸道通畅，严重颅脑损伤或开颅术后早期需吸氧气。 ()患者康复时需加强营养，注意语言、肢体、功能锻炼及心理护理。 二、神经外科术前护理 、按外科疾病术前护理。 、术前天剃头，并将头部洗净(颅后窝手术备皮包括颈部及肩部）。 、颅内压增高患者,术前按医嘱给予脱水剂,书中需用脱水剂时,术
循环系统试题（护理常规） 一、填空题 1、心力衰竭的治疗中减轻心脏负荷的方法为休息、低盐饮食、利尿剂及（血管扩张剂）。 2、非同步电复律可在任何时间放电，仅用于转复（心室颤动）。 3、急性心肌梗死患者临床表现心律失常多发生在起病1周内，尤以头（24）小时内最多见。 4、高血压危象、高血压脑病处理原则（迅速降压）、（消除脑水肿）、（制止抽搐）。 6、高血压危象血压显著升高，常以（收缩压）升高为主，高血压脑病以（舒张压）增高为主。 8、急性心肌梗塞多产生心律失常，下壁梗塞者多发生（房室传导阻滞）等。 9、心衰患者有水肿时，成人每日液体输入量应为（700-1000）亳升。 10、心律快慢不一，心音强弱不等，可出现（脉搏短绌）脉型，见于（心房纤颤）患者。 11、密切观察血压者应尽量做到四定，即定（时间）、定（部位）、定（血压计）、定（体位）。 12、阿司匹林的基本作用有（解热）、（镇痛）、（抗炎抗风湿）和（抗血小板聚集）。 13、心源性水肿是（右）心功能不全的主要表现. 14、在冠状动脉粥样硬化的多种危险因素中,像（高血压病）、（糖尿病）高脂血症和吸烟被认为是主 要的危险因素. 15、发生心脏瓣膜病变时,各瓣膜中以（二尖瓣）的病变最为常见. 16、心力衰竭患者若其体力活动轻度受限,休息时无症状,日常活动即可引起心悸、呼吸困难等症状， 因此病人的心功能是（Ⅱ）级。 17、心衰患者应限制钠盐摄入，其目的是为了降低心脏（前）负荷。 18、风心病患者应积极预防（风湿热）,以防其反复发作加重瓣膜损害. 19、扩张型心肌病患者的临床表现以（心功能不全）为特征,以及出现各类型的（心律失常）. 20、循环系统疾病的主要症状有（呼吸困难）、（水肿）、（心悸）、（心前区疼痛）、（晕厥）、（紫绀）等。 21、（呼吸困难）是左心功能不全的基本表现，休息即缓解，最早出现的是（劳力性呼吸困难），最典 型的是（阵发性夜间呼吸困难），晚期出现（端坐呼吸）。 22、心源性水肿的特点是早期出现在身体的（低垂）部位。 23、由于心排血量突然下降而产生的晕厥称（心源性晕厥）。 24、临床应用硝酸甘油时应严格监测（血压）。 25、.心梗溶栓治疗宜在（6小时）内。 26、（低血钾）是术后引起心律失常的主要原因之一。 27、利尿剂常见的副作用有（体位性低血压）、头晕、疲乏，胃肠道反应、电解质紊乱。 30、华法林治疗期间忌食富含（维生素K）食物，如许多绿色蔬菜，包括菠菜、芦笋、花椰菜、包心 菜、芥蓝、奇异果、莴苣、生菜、西柚等。 二、单选题 1.同步电复律的正确概念是(C ) A.心电图中P波触发放电 B.心电图中T波触发放电 C.心电图中R波触发放电 D.可在心电图中任何时间放电 2.心绞痛患者口含硝酸甘油治疗的护理措施中，不正确的是(B ) A.发作时舌下含服，一般3~5分钟可缓解 B.若用药后出现面部潮红、头胀痛、心悸，嘱停药 C.第一次用药应避免站立体位 D.该药物应避光保存，最好6个月更换1次 3.期前收缩（过早搏动）最主要的诊断方法是(C) A.超声心动图 B.放射性核素检查 C.心电图 D.冠状动脉造影 4.左心衰竭主要临床表现的病理基础为(B) A.肺循环淤血 B.肺循环淤血和心排血量降低 C.心排血量降低 D.体循环静脉淤血 5、为了预防高血压的发生，WHO建议每人每天食盐摄入量不超过（ D ） A、12g B、10g C、8g D、6g E、4g 6、一般情况下，主要影响收缩压高低的是（ A ） A、每搏量 B、心率 C、外周阻力 D、大动脉弹性 E、循环血量/血管容量比例 7、法洛四联症常见并发症为（ B ）
神经内科护理常规 一、概念 神经系统疾病是指神经系统和骨骼由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。二、临床特点 病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等症状。 三、医疗目标 防治并发症，降低病死率。 四、护理目标 （一）防止压疮等并发症。 （二）能自我调整情绪。 （三）最大限度重返社会。 五、护理问题 （一）自理能力缺陷与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。 （二）躯体移动障碍与瘫痪有关。 （三）感知改变与感觉缺失有关。 （四）清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹有关。 （五）吞咽障碍与神经肌肉损伤有关。 （六）呼吸型态改变与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。 （七）语言沟通障碍与构语障碍，舌无力，讲话不清有关。 （八）营养失调低于机体需要量与吞咽障碍，进食减少有关。（九）潜在并发症坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。
六、专科评估 （一）意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。 （二）瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。 （三）癫痫病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。（四）消化道有无出血。 七、护理措施 （一）入院介绍 （二）根据病情和医嘱执行等级护理 （三）卧床休息，管擦生命体征变化 （四）保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰 （五）正确、及时用药 （六）指导功能锻炼 （七）预防并发症（肺部、泌尿道感染等）：翻身、拍背q2h，保持皮肤清洁，会阴冲洗，口腔护理。 （八）防坠床、防褥疮、防误吸、窒息，防便秘。 八、健康教育 （一）环境病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。（二）饮食指导 1、给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。 2、昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不 良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂 温水或果汁。
一，神经外科手术病人一般护理常规 令狐采学 （一）按外科疾病手术一般护理常规 （二）术前护理 1、向患者讲解治疗的目的、意义，使其消除紧张、恐惧心理，增强信心，主动配合治疗。 2、给予高蛋白，高热量、多维生素、易消化的食物，吞咽困难可给予糊状物，不能进食者静脉补充营养。 3、保持呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，痰液粘稠不易咳出时给予雾化吸入，必要时气管切开，气管切开者按气管切开护理常规。 4、训练床上排便习惯。 5、协助术前各项检查。 6、术前1日剃头，严防头皮损伤。 7、术前6～8小时禁水、禁食。 8、术晨测体温、脉搏、血压、呼吸，如有异常及时协助处理。 9、术晨留置导尿管。 （三）术后护理
1、清醒后血压平稳，取头高位15～30度，躁动不安者加床档。 2、注意患者体温、脉搏、血压、呼吸、意识瞳孔的变化。 3、观察并判断有无颅内压增高的表现，防止脑疝。 4、脑脊液漏者，如出现挤压性头痛，坐位或头高位时头痛加剧，头晕、恶心、呕吐等症状，应警惕低颅压发生，应及时协助处理，并做好鼻漏、耳漏的护理。 5、注意肢体活动情况。 6、鞍区肿瘤应注意有无精神症状、视力改变及尿量改变。 7、保持呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，气管插管未拔者应在患者出现吞咽反射后可考虑拔管。后颅凹手术者拔管不宜过早，并给予氧气吸入。 8、保持引流管通畅，脑室引流者按其常规。 9、术后肠蠕动恢复后1～2日内给予高蛋白，高热量、多维生素流质饮食。昏迷及吞咽困难者术后3～5日开始给予鼻饲饮食。不能进食者可静脉补充，后组神经损伤者，进食时头偏向一侧，防止呛咳。 10、注意输液速度，按时应用脱水剂，防止高颅压，并注意水，电解质平衡。 11、注意伤口渗血、渗液保持敷料干燥，有脑脊液漏时，防止低
循环系统疾病护理三基考试(含答案)
循环系统疾病护理三基理论考试试题(含答案) 科室姓名得分 一、填空题（每空1分，共20分） 1.端坐呼吸为严重（肺淤血）的表现，即病人在静息状态下仍觉（呼吸困难），不能平 卧。依病情轻重依次表现为被迫高枕卧位、（半坐卧位）、（端坐位）、甚至还需（双 下肢下垂）。 2.心源性水肿的特点是（下垂性）、（凹陷性）水肿，常见于卧床病人的（腰骶部）、 （会阴）或阴囊部，非卧床病人的（足踝前）、（胫前），重者可延及全身，甚至出现 （胸水）、（腹水）。 3.对急性左心衰患者应立即给予（高流量鼻导管）吸氧，湿化瓶内加入（20～30％）的乙 醇湿化。 4.正常成人心率为（60～100）次/分。健康人可在吸烟、（饮茶或咖啡）、（饮酒）、体 力活动或（情绪激动）等情况下发生窦性心动过速。 5.心肌梗塞患者发病（12）小时内应绝对卧床休息；起病后（4～12）小时内给予流质饮 食；并予鼻导管给氧，氧流量为（2～5）L/min；给予硝酸酯类药物治疗时随时监测血压变 化，维持收缩压在（100）mmHg以上。 二、是非题（每题2分，对√错×，共20分） 1.急性心肌梗死引起的心绞痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，含服硝酸甘油多 不能缓解，心率、血压无改变。 （×） 2.原发性高血压、冠心病多见于城市居民和脑力劳动者，风心病则在农村特别是住房拥 挤、环境潮湿的居民中发病率明显增高。（√） 3.劳力性呼吸困难常为右心衰最早出现的症状。（×） 4.我国将高血压定义为收缩压≥140mmHg并且舒张压≥90mmHg。（×） 5.急性左心衰体静脉瘀血和心排血量降低为主要表现。 （×） 6.右心衰病人以体静脉瘀血表现为主，其中以腹胀、纳差、恶心、呕吐等消化道症状最常 见。（√） 7.并发体循环栓塞是慢性房颤极重要的并发症，栓子来自左心房。二尖瓣狭窄合并房颤 时 ， 脑 栓 塞
神经系统疾病病人的护理 1.按解剖结构分为中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（脑神经、脊神经），按其功能又分为躯体神经系统和自主神经系统。神经系统疾病指神经系统与骨骼肌由于血管疾病、感染、变性、肿瘤、遗传、中毒、免疫障碍、先天发育异常、营养障碍和代谢障碍等所致的疾病，其主要临床表现为运动、感觉和反射障碍，如病变累及大脑时，常出现意识障碍与精神症状。 2.除第Ⅰ、Ⅱ对脑神经进入大脑外，其他10对脑神经均与脑干相互联系。脑神经有运动纤维和感觉纤维，主要支配头面部。其中第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经为运动神经；第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对脑神经为感觉神经；第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对为混合神经。 3.舌咽、迷走神经彼此相邻，有共同的起始核，常时间受损，表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳及咽反射消失，称延髓麻痹或真性球麻痹，临床习惯之一球麻痹。 4.中枢神经系统由脑和脊髓所组成。脑又分为大脑、间脑、脑干和小脑。 5.大脑半球各脑叶的功能为：额叶与躯体活动、语言及高级思维活动有关；颞叶与听觉、语言和记忆有关；顶叶与躯体感觉、味觉、语言有关；枕叶与视觉信息的整合有关；岛叶与内脏感觉有关；边缘系统与情绪、行为和内脏活动有关。 6.内囊：完全损害。病灶对侧可出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，称为“三偏综合征”。
7.基底神经节：与大脑皮质及小脑协同调节随意运动、肌张力和姿势反射，也参与复杂行为的调节。 8.下丘脑对体重、体温、代谢、饮食、内分泌生殖、睡眠和觉醒的生理调节起重要作用，同时与人的行为和情绪有关。 9.小脑：其功能为调节肌张力、维持身体平衡，控制姿势步态和协调随意运动。小脑病变可引起共济失调、平衡障碍和构音障碍，见于肿瘤、脑血管病、遗传变性疾病等。 10.脑干是生命中枢，脑干网状结构能保持正常睡眠与觉醒。 11.脑干病变的特点：交叉性瘫痪、意识障碍、去大脑强直、定位体征（如两侧瞳孔极度缩小，两眼球同侧偏斜提示脑桥病变；循环呼吸功能严重障碍提示延髓损伤。） 12.脊髓的主要功能：传导功能、反射功能。 13.在普通光线下瞳孔的直径为3~4mm，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔散大。 14.瞳孔的大小：瞳孔散大见于动眼神经麻痹、颞叶沟回疝、视神经病变或阿托品类药物中毒；瞳孔缩小见于颈上交感神经径路损害，如脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静安眠药中毒等。 15.脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等。 16.脑脊液压力测定：一般采用腰椎穿刺测量法，正常为80~180mmH2o。 17.高颅压性头痛：头痛常为持续性的整个头部胀痛，阵法性加剧，
精品文档 神经外科疾病护理常规 一般护理 、做好入院介绍。12、急性期绝对卧床休息，头部抬高15—30度，保持病室安静，避免刺激。 3、饮食护理，病情危重者24—48小时内禁食，3日不能进食者给予鼻饲。颅内压增高病人，必须控制液体量，给予低盐饮食。 4、加强病情观察，注意意识、瞳孔改变，定时监测生命体征，警惕脑疝的发生。观察肢体活动是否对称、有无瘫痪。注意急性颅内压增高的表现：剧烈头痛、频繁呕吐等。 5、昏迷者按昏迷护理常规。 6、保持呼吸道通畅，氧气吸入。 7、做好皮肤护理，注意瘫痪肢体居于功能位置。 8、体温在38℃以上，按高热常规护理，首先考虑物理降温，如冰敷、酒精擦浴等。 9、烦躁不安时禁用麻醉药，必要时可给一般镇静剂，如安定、鲁米那等，应上床栏，防止坠床。 10、排尿困难者定时按摩膀胱。伴有尿潴留时，留置导尿管。尿失禁时，及时更换床单，保持会阴干燥。 11、便泌3天以上给予缓泻剂或开塞路通便，颅内压增高时禁用大量液体灌肠；发生上消化道出血时，按医嘱给予止血剂，输血补液等。 . 精品文档
12、病人康复时需要加强营养，注意语言、肢体功能训练及心理护理。 开颅手术前后护理 一、术前护理 1、按外科疾病术前护理。 2、术前一天剃发，并将头部洗净（颅后窝手术包括颈部及肩部）。 3、颅内压增高病人，术前按医嘱给予脱水剂，留置导尿管。 4、头部置脑室引流病人，送手术室前应夹住引流管，并用纱布包扎引流管远端。 5、昏迷病人应彻底清除呼吸道及口腔分泌物，保持呼吸道通畅。 6、做好病人生活、心理护理。 二、术后护理 1、按外科疾病术后护理。 2、病人全麻未醒时，平卧，头偏向健侧，防止切口受压。清醒后，血压正常，可抬高床头15—30度，以利头部静脉血回流，减轻脑水肿。昏迷病人取半卧位或侧卧位，并发休克者取休克卧位。一般较大肿瘤切除后，为防止脑干突然移位，24小时内手术切口部位应保持在头部上方。 3、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道及口腔分泌物。定时翻身拍部，防止坠积性肺炎，必要时早期行气管切开术。 4、术后24小时禁食，输液维持营养及水电解质平衡。昏迷时间较长者可给鼻饲。
循环系统疾病护理常规 一、循环系统疾病护理常规 1．给予低盐、低脂、清淡、易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，忌吸烟、饮酒。 2．遵医嘱根据心功能情况合理安排患者在活动与休息。 3．密切观察病情变化。注意评估血压、脉搏、心率和心律、尿量的变化和特点，评估胸痛累及的部位、呼吸困难程度、皮肤有无水肿或发绀。 5．准确执行医嘱，根据病情和药物性质严格控制输液速度，密切观察药物的疗效和不良反应。 6．及时做好专科各种检查或治疗、护理、做好患者健康指导。 7．协助患者完成生活护理，保持大便通畅。 8．注意患者的情绪和心理状态，加强心理护理和健康指导，消除不良情绪。 9．保证抢救器械、药品及用物处于完好状态。 二、慢性心力衰竭护理常规
【护理评估】 1．评估心衰的病因和诱因：有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠或分娩等诱因因素，了解基础疾病。 2．评估患者的血压、心率、呼吸、脉搏及脉压的变化。 3．评估患者有无周围血管灌注不良的症状，如出汗、脉细速、皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等。 4．评估患者有无体静脉淤血的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝等。 5．评估患者有无肾灌注不足的变现，如尿少，体重增加、水肿等。 6．评估患者有无电解质紊乱症状，如头晕、乏力、口渴、心电图改变。 7．观察应用洋地黄后有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常等。 8．评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 【护理措施】
1．根据心功能情况合理安排休息，限制活动。心功能四级者绝对卧床休息。 2．给予低盐、低脂肪、富含维生素和优质蛋白、易消化的饮食。严格控制液体摄入量。 3．给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节流量。 4．严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告医师及处理。 5．遵医嘱给予药物，注意观察药物得疗效和不良反应。使用血管扩张剂，静脉使用时应控制滴速，注意监测血压变化：使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，防止夜尿过多影响睡眠，并应注意监测电解质，严防低钾、低钠灯发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心律失常等，应立即报告医师并停用。 6．准确记录出入水量，定期测量体重。 7．做好水肿患者的皮肤处理，预防皮肤并发症。 8．做好心理护理，减轻焦虑情绪。
神经系统疾病病人的护理试题库 A1型题 1.下列哪项属于深感觉 A．痛觉B．温觉C．触觉D．位置觉E．两点辨别觉 2.头痛病人避免用力排便的主要意义是防止 A．呕吐B．脑血栓形成C．颅内压增高D．心脏负荷增加 E．心绞痛发作 3.神经系统疾病不包括下列哪项的疾病 A．脑B．脊髓 C. 周围神经D．骨骼肌E．平滑肌 4.截瘫的病损部位在 A．脊髓前角B．大脑皮层 C. 内囊D．脑桥E．胸腰段脊髓5.感觉障碍病人的护理措施错误的是 A．消除焦虑情绪B．预防褥疮 C.不宜多翻身D．防止肢体受压E．保暖、防冻、防烫 6.最能反应昏迷病人病情的体征变化是 A．体温B．脉搏C．呼吸D．瞳孔E．神志 7.下列哪项是下运动神经元的症状 A．无肌收缩B．肌张力增高 C.腱反射亢进D．病理反射阳性E．肌萎缩不明显 8.某下肢瘫痪患者，经查肢体能在床面上滑动但不能自行抬起，此肌力应判为A．0级B．1级 C.2级D．3级E．4级 9.脑血管病最重要的危险因素是
A．高血脂B．高血压C．肥胖D．吸烟E．高盐饮食 10.发生脑出血最常见的血管是 A．椎动脉B．大脑后动脉C．大脑中动脉D．基底动脉 E．后交通动脉 11.护理脑出血病人时，动作轻柔的目的是 A．病人舒适B．预防压疮C．减少情绪波动D．防止损伤皮肤黏膜E．避免加重脑出血 12.脑出血最好发的部位是 A．脑桥B．小脑C．内囊D．脑室E．脑叶 13.瘫痪患者最常见并发症是 A．肺部感染B．尿路感染 C. 便秘D．褥疮E．静脉炎 14.瘫痪肢体宜保持功能位，下列哪项是错误的 A．膝关节伸直B．腕关节稍背屈 C. 肘关节屈曲D．踝关节垂直E．膝关节处置一枕以防外旋 15.蛛网膜下隙出血最具有特征性的表现是 A．剧烈头痛B．呕吐C．脑膜刺激征D．短暂意识障碍 E．一侧动眼神经麻痹 16.内囊出血的典型表现是 A．进行性头痛加剧B．“三偏征”C．频繁呕吐D．大小便失禁E．呼吸深沉而有鼾声 17.深昏迷时最重要的体征是 A．瞳孔反射消失B．压眶反射迟钝 C. 病理反射阴性D．角膜反射减弱
神经外科一般护理常规 一、一般护理 1、病情观察：观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化，并注意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作等情况。 2、体位：翻身及搬动病人时应避免动作粗暴，头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。 3、饮食护理：根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加机体抵抗力。 4、安全护理：根据病情取合适卧位，保持呼吸道通畅。昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。 5、急救护理：急诊及病危做好急救准备，迅速建立静脉通路，备好气管切开用物、呼吸机、吸引装置、氧气等，以便随时抢救。 6、尿潴留、尿失禁者可留置导尿管，按保留导尿常规护理。 7、药物护理：按时使用抗生素及脱水剂，颅内高压者，输液速度宜慢，使用脱水剂时速度宜快，并观察用药后反应。 8、气管切开者按气切护理常规。 9、昏迷者按昏迷护理常规。 二、术前护理 1、按外科手术前护理（颅内高压者忌灌肠） 2、手术区皮肤准备范围： （1)开颅手术：术晨剔去全部头发，洗净头部后予碘消毒并带上一次性消毒帽。 （2)脊髓手术：颈椎：全部颈后至双肩水平的皮肤。 （3)胸腰：超过病变上、下各5个椎体。 （4)腰骶：病变腰椎以上5个椎体至坐骨结节处。
备皮程序与基本外科备皮程序相同。 三、术后护理 1、术后交接：手术回房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。 2、病情观察：具体观察神志瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。 3、饮食：清醒者术后第1日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。昏迷者可鼻饲。 4、体位：头部手术后，清醒者可抬高15-30°，如血压低于90/60mmHg予床头放平。脊柱手术搬动病人或更换体位时，保持头、颈、躯干直线状态，应轻缓，稳妥轴式翻动，防止脊柱扭曲。 5、呼吸道护理：保持呼吸通畅，有分泌物时及时清除，如有发生窒息可能时应准备气管切开用物，及时通知医生。 6、安全护理：躁动者应床栏防护，必要时适当应用约束带固定，防止跌伤等意外。 7、伤口及引流管护理：观察伤口渗出及引流液情况，妥善固定引流袋及引流管，监测引流液色、质、量。如伤口敷料被渗透时应予更换并及时汇报医师。 8、昏迷者按昏迷护理常规。 9、急救护理：出现脑疝等突然变化时，除立即通知医生外需做好如下急救准备： （1）做好输液及输血准备，备血，急诊术前准备等。 （2）立即快速静滴20％甘露醇。 （3）准备好抢救用物。 （4）准备好呼吸机、气管插管用物及加压呼吸面罩。 （5）必要时准备好床边急救的脑室穿刺用物。 10、亚低温治疗者按亚低温护理常规。 11、脑室外引流者按脑室外护理常规。
循环系统疾病病人的护理 1、二尖瓣的解剖位置是(左心房与左心室之间) 2、心包腔内液体的生理作用是(润滑作用) 3、心脏自身的血液供应主要来自于(冠状动脉) 4、具有自律性的心肌细胞为(窦房结) 5、心脏正常窦性心律的起搏点是(窦房结) 6、正常情况下心室的除极方向是(由心内膜到心外膜) 7、慢性心功能不全Ⅱ级患者应表现为(日常活动后出现呼吸困难，休息后缓解) 8、导致左心室压力负荷过重的病因是(高血压和主动脉瓣狭窄) 9、慢性左心功能不全患者最主要的临床表现是(呼吸困难) 10、右心功能不全主要临床症状出现的病理生理基础是(体循环淤血) 11、右心衰竭患者的特征性体征是(肝颈静脉反流征阳性) 12、长期服用利尿剂(呋塞米)的心衰患者，护士应当最关注的不良反应是(低血钾) 13、临床治疗心力衰竭时，应用洋地黄的主要目的是(增强心肌收缩力) 14、心力衰竭患者使用洋地黄进行治疗期间，护士应对医嘱提出质疑和核对的是(葡萄糖酸钙溶液静滴) 15、因心力衰竭采用地高辛治疗患者，主诉食欲明显减退，视力模糊，护士测心率50次/分，心律不齐，最可能的原因是(洋地黄中毒) 16、在静脉补钾时，200ml生理盐水中最多可加入10%氯化钾的量是(6 ml) 17、服用前需常规测量脉搏或心率的药物是(洋地黄) 18、需避光使用的药物是(硝普钠) 19、心电图检查时单极胸导联V1电极应放在(胸骨右缘第四肋间)
20、心动过缓是指安静状态下成人脉率每分钟少于(60次) 02 21—39个知识点 21.口服降压药治疗的患者，为评估降压效果，患者自行测量、记录血压。测量血压的最佳时段是(服药降压药2小时后) 22、通过解除紧张情绪能缓解的心律失常是(房性期前收缩) 23、最危急的心律失常类型(心室颤动) 24、安装永久性心脏起搏器10天后正确的出院指导是(学会每天自测脉搏) 25、属于青紫型先天性心脏病的是(法洛四联症) 26、法洛四联症患儿缺氧发作时宜采取的体位是(膝胸卧位) 27、法洛四联症患儿缺氧发作时，使用普蔡洛尔进行治疗的目的是(减慢心率) 28、先天性心脏病患儿出院时对家长的健康宣教，错误的是(积极参加各种体育运动) 29、护理法洛四联症患儿时，给予充足水分的主要目的是(预防形成脑血栓) 30、根据血压水平的定义和分类，血压130/88mmHg属于(正常高值) 31、3级高血压是指血压的范围为(收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg) 32、患者，男性，55岁。最近血压波动在(160～170)/(90～95)mmHg,诊断为高血压，属于(2级高血压) 33、老年高血压患者，为减轻患者体重，适宜的运动是(散步) 34、通过利尿作用达到降压效果的药物是(氢氯噻嗪) 35、利尿剂降低血压的主要作用机制是(减少血容量) 36、使用速尿(呋塞米)进行利尿后，患者出现乏力、腹胀、肠鸣音减弱的症状。该患者可能发生了(低钾血症)
循环系统试题（护理常规） —、填空题 1、心力衰竭的治疗中减轻心脏负荷的方法为休息、低盐饮食、利尿剂及（血管扩剂）。 2、非同步电复律可在任何时间放电，仅用于转复（心室颤动）。 3、急性心肌梗死患者临床表现心律失常多发生在起病1周，尤以头（24）小时最多见。 4、高血压危象、高血压脑病处理原则（迅速降压）、（消除脑水肿）、（制止抽搐）。 6咼血压危象血压显著升咼，常以（收缩压）升咼为主，咼血压脑病以（舒压）增咼为主。 8、急性心肌梗塞多产生心律失常，下壁梗塞者多发生（房室传导阻滞）等。 9、心衰患者有水肿时，成人每日液体输入量应为（700-1000 ）亳升。 10、心律快慢不一，心音强弱不等，可出现（脉搏短绌）脉型，见于（心房纤颤）患者。 11、密切观察血压者应尽量做到四定，即定（时间）、定（部位）、定（血压计）、定（体位）。 12、阿司匹林的基本作用有（解热）、（镇痛）、（抗炎抗风湿）和（抗血小板聚集）。 13、心源性水肿是（右）心功能不全的主要表现? 14、在冠状动脉粥样硬化的多种危险因素中，像（高血压病）、（糖尿病）高脂血症和吸烟被认为是主要的危险因素. 15、发生心脏瓣膜病变时，各瓣膜中以（二尖瓣）的病变最为常见? 16、心力衰竭患者若其体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起心悸、呼吸困难等症状，因此病人的心功能是（U ）级。 17、心衰患者应限制钠盐摄入，其目的是为了降低心脏（前）负荷。 18、风心病患者应积极预防（风湿热），以防其反复发作加重瓣膜损害? 19、扩型心肌病患者的临床表现以（心功能不全）为特征，以及出现各类型的（心律失常）. 20、循环系统疾病的主要症状有（呼吸困难）、（水肿）、（心悸）、（心前区疼痛）、（晕厥）、（紫绀）等。 21、（呼吸困难）是左心功能不全的基本表现，休息即缓解，最早出现的是（劳力性呼吸困难），最典型的是（阵发性夜间呼吸困难），晚期出现（端坐呼吸）。 22、心源性水肿的特点是早期出现在身体的（低垂）部位。 23、由于心排血量突然下降而产生的晕厥称（心源性晕厥）。 24、临床应用硝酸甘油时应严格监测（血压）。 25、?心梗溶栓治疗宜在（6小时）。 26、（低血钾）是术后引起心律失常的主要原因之一。 27、利尿剂常见的副作用有（体位性低血压）、头晕、疲乏，胃肠道反应、电解质紊乱。 30、华法林治疗期间忌食富含（维生素K）食物，如许多绿色蔬菜，包括菠菜、芦笋、花椰菜、包心菜、芥蓝、奇异果、萬苣、生菜、西柚等。 二、单选题 1?同步电复律的正确概念是（C ） A.心电图中P波触发放电B心电图中T波触发放电 C. 心电图中R波触发放电 D.可在心电图中任何时间放电 2?心绞痛患者口含硝酸甘油治疗的护理措施中，不正确的是（B ） A.发作时舌下含服，一般3~5分钟可缓解B若用药后出现面部潮红、头胀痛、心悸，嘱停药 C. 第一次用药应避免站立体位 D.该药物应避光保存，最好6个月更换1 次 3. 期前收缩（过早搏动）最主要的诊断方法是（C） A.超声心动图 B.放射性核素检查 C.心电图 D.冠状动脉造影
分级护理制度 分级护理制度是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 一、特级护理 （一）护理指征 1．病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2．重症监护患者； 3．各种复杂或者大手术后的患者； 4．严重创伤或者大面积烧伤的患者； 5．使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6．事实连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7．其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （二）护理要点； 1．严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3．根据医嘱，准确测量出入量； 4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5．保持患者的舒适和功能体位； 6．实施床旁交接班。 二、一级护理 （一）护理指征 1．病情趋向稳定的重症患者； 2．手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3．生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4．生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理要点 1．每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2．根据患者病情，测量生命体征； 3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5．提供护理相关的健康指导。 三、二级护理 （一）护理指征 1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。 （二）护理要点 1．每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2．根据患者病情，测量生命体征； 3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4．根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5．提供护理相关的健康指导。 四、三级护理 （一）护理指征 1．生活完全自理且病情稳定的患者； 2．生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）护理要点 1．每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2．根据患者病情，测量生命体征； 3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4．提供护理相关的健康指导。
心力衰竭护理常规 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为左心、右心和全心衰竭。 临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主，其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害；右心衰竭以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。 一、评估要点 （一）评估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。 （二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。 （三）评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。 （四）评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。 （五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 二、护理问题 1. 气体交换受损 2. 体液过多
3. 活动无耐力 4. 潜在并发症洋地黄中毒 三、护理措施 1. 根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。 2. 急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 3. 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入30%～50%乙醇以消除肺泡内泡沫，保证足够的血氧分压。 4. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。 5. 遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。 6. 准确记录出入量，定期测量体重。 7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。 8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。 四、健康教育 1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。
神经内科ICU护理常规 收治范围 脑室及血肿穿刺引流术后的监护常规 脑出血的监护常规 缺血性脑血管病的监护常规 蛛网膜下腔出血的监护常规 急性多发性神经根神经炎监护常规 癫痫持续状态监护常规 颅内高压综合征监护常规 颅内及颈内动脉支架置入术后监护常规 三叉神经痛 急性脊髓炎 脑梗死 帕金森病 肝豆状核变性 重症肌无力 脑室及血肿穿刺引流术 1. 概念是对某些颅内压增高的病人进行急救和诊断的措施之一。通过穿刺放出脑脊液以抢救脑危象和脑疝；同时有效地减轻肿瘤液、炎性液、血性液对脑室的刺激，缓解症状，为继续抢救和治疗赢得时间。 2. 目的（1）在紧急情况下，迅速降低因脑室系统的阻塞（积血、积水）和各种原因所致急性颅内压增高甚至脑疝者的颅内压力，以抢救生命。（2）监测颅内压，可直接、客观、及时地反映颅内压变化的情况。（3）引流血性或炎性脑脊液，以促进病人康复。 3. 适应症（1）肿瘤和其他颅内病变引起的脑积水（2）自发性或外伤性脑室内出血，或脑内血肿破入脑室系统（3）后颅凹手术前为防止在切开后颅凹硬脑膜后小脑急性膨出，造成脑组织裂伤和自发性脑干损伤及在术后持续引流出血性脑脊液，以避免脑室系统梗阻和调整颅内压力.(4)开颅术中和术后颅内压监测 4. 禁忌症（1）穿刺部位有明显感染（2）有明显出血倾向者（3）脑室狭小者（4）弥漫性脑肿胀或脑水肿病人 5. 护理措施 （1）术前护理 1.病人准备：评估病人的文化水平、合作程度以及是否进行过脑室穿刺，指导病人及家属了解脑室穿刺引流的目的、方法和术中、术后可能出现的意外，消除思念顾虑，征得家属的签字同意；躁动的病人遵医嘱使用镇静剂。 2.消毒剂、麻醉剂、颅骨钻及抢救药品等，按需要被颅内压监测装备。 （2）术中术后护理 1.术中协助病人保持安静，减少头部活动，维持正常体位；对于烦躁不安、有精神症状及小儿病人应特别注意防止自行拔除引流管而发生意外，必要时使用约束带加以固定。 2.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，尤其注意呼吸改变。 3.术后接引流袋于床头，引流管应悬挂固定在高于侧脑室10~15的位置，以维持正常颅内压。 4.注意引流速度。一般应缓慢引流脑脊液，使脑内压平缓降低，必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度，避免放液过快所致脑室内出血、硬膜外或硬膜下血肿、瘤卒中或诱发小脑幕