医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
医疗质量管理与持续改进制度 一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 (一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 (二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。 (三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。 (四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时; 2.有创检查及操作处置前; 3.变更主要治疗方案时; 4.贵重药品使用前; 5.发生欠费且影响患者治疗时; 6.危、急、重症患者疾病变化时; 7.术前和术中改变术式时; 8.麻醉前(应由麻醉师完成); 9.输血或血液制品前; 10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 (五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 (一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。 (二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等
护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，
并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳
成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、
数理统计方法与工具--质量管理QC 新、老七种工具应用 在质量管理活动中经常提到“方法应用”和“工具应用”二种说法，从本质上说二者没有原则的区别。 数理统计方法属于应用数学的范畴，是实践的科学，没有实际应用就失去了存在的意义。但是，数理统计方 法的理论基础是“概率论”，从这一点看又要求应用者有较高的素质。日本在推行全面质量管理过程中特别注 意到数理统计方法的应用，许多专家致力于对数理统计方法进行简化的研究，先后提出了“质量管理七种工 具”和“质量管理新七种工具”。此时，应用者只要根据规定的要求去应用，就会收到好的效果，这就好比工 人的操作中使用扳手、郎头等工具一样方便。因此称为数理统计工具。 １．新、老七种工具的主要区别 1）老七种工具；包括排列图、因果图、调查表、分层法、直方图、散布图、控制图。 在老七种工具中，除因果图以外，都属于统计型方法。其主要特点为： 1/ 适用于现场质量管理活动中应用； 2/ 研究对象大都是可定量化表达的； 3./ 收集分析数据和进行统计计算的方法取得分析结果。 2） 新七种工具：包括系统图等七种 在新七种工具中除矩阵数据解析法外，都属于情理型方法，其主要特点是 1/适用于管理层次的应用 2/研究对象大都是定性的 3/很少进行计算，主要以收集语言资料和用图表 4/新七种工具是能提供思考方法，提供一系列科学思维方法的工具。 2.、排列图的应用 2.1 定义：排列图是为寻找主要问题或影响质量的主要因素所使用的图。排列图是由两个纵坐标（左边 的纵坐标为项目发生的频数，右边的纵坐标为累积百分数），一个横坐标（按列的项目数均等分）， 几个按高低顺序依次排列的直方柱（“其他”一项除外。无论频数多大，“其它”这一项均应放在最 后位置）和一条累积百分比折线 甲 已 丙 丁 其他 即帕累托折线）所组成的图 ２．2 排列图分析的程序 频 数 累计%
护理质量管理与持续改进制度 一、成立由分管护理工作的院长,护理部主任,总护士长组成的护理质量安全管理委员会,负责监控全院护理质量,负责制定与修改质量管理目标及各项护理质量标准,并对护理质量与安全实施全面控制与管理,对护士工作质量进行量化考核,定期组织会议,开展相关制度学习培训,认真落实各项制度,提升各级组织的执行 二、医院质量实行目标管理制度,由护理部每年根据国家及军队的最新规定制定全院护理质量目标,科室围绕总体目标并根据自身情况制定切实可行的目标,制定本年度护理工作计划。 三、实行三级护理质量监控,对各护理单元的护理质量予以督促和检查,并给予指导和帮助 (一)一级质控:建立科室质控要点,由病区质控小组按护理部下发的一级护理质控计划进行自我监控,每日检查,每周一次讲评,每月一次小结,并落实整改 （二）级监控:由总护士长随机检查指导科室护理质量,由护理质量专项监控组根据二级护理质量监控计划定期进行检査,现场反馈指导,并将检查结果上报护理部 (三)三级监控:由护理部按照三级护理质控计划,组织进行检查与评价,填写检查表及综合报表,并在护士长例会上进行反馈。 四、重点加强薄弱环节及薄弱时间段的护理质量监控,相关要求参见《节假午夜间查房制度》。加强对重点部门的护理质量监控,
详见《重点部门护理质量管理制度》 五、服务对象对护理工作满意度调查,科室每月调查一次,将结果记录到《护士长手册》上。护理部每季度组织调查一次,由主任确定调查时间,组织相关人员利用晚上时间对住院患者分片统一进行调查,分类统计分析,汇总形成质量分析报告,在护士长例会反馈结果,并纳入医护质量考核标准中实行奖惩。 六、执行科室之间护理缺陷监控措施,如消毒供应中心,输血科,支持中心及洗涤中心对科室进行质量监控等,发现缺陷及时上报护理部。 七、由护理质控负责人及时进行护理质量检查结果及护理缺陷汇总分析,形成质量分析报告,按医护质量考评标准进行考核,在护士长例会上通报批评,具体按《不合格预防控制制度》执行。 八、对存在护理安全隐患且护理单元无法独立解决的情况,护理部以填写督办单的形式反馈给相关科室,科室根据存在问题和反馈意见进行改进,书面的形式上报护理部,以达到持续改进的目的。 九、定期进行护理不良事件的评析,提出整改措施,确保护理安全。 十、各项护理质量考核落实奖惩应用激励和制约机制进行管理,促进护理质量全面提高。护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点内容之一。
质量管理的办法、技术和工具进行了整理，主要包括：传统的检查、测试、统计抽样和6σ。另外，业界在开展全面质量管理的过程中，通常将因果图、流程图、直方图、检查表、散点图、排列图和控制图称为“老七种工具”，而将相互关系图、亲和图、树状图、矩阵图、优先矩阵图、过程决策程序图和活动网络图称为“新七种工具”。 传统工具： 1 检查 指对工作产品进行检视来判断是否符合预期标准。检查的结果含有度量值，检查常常也叫做评审、审计、走查。 检查的目的是检测和识别软件产品异常。一次检查通常针对产品的一个相对小的部分。发现的任何异常都要记录到文档中，并提交。 2 测试 是用来确认一个项目的品质或性能是否符合需求说明书所提出的一些要求。 示例： 在项目质量监控过程中，在完成每个模块编码工作之后就要做的必要测试，称为单元测试。 3 统计抽样 从感兴趣的群体中选取一部分进行检查 统计抽样（适当的抽样调查可降低质量控制成本）、趋势分析、缺陷修复审查等。 4 6σ 采用以顾客为中心的评测方法，驱动组织内各个层次开展持续改进，包括：单位产品缺陷（DPU）；每百万次运作所存在的缺陷（DPMO）；组建项目团队，提供积极培训；注重支持团队活动的倡导者；培训具有高素质的过程改进专家；确保在持续改进过程初期确定合理的测评标准；委派有资历的过程专家指导项目团队工作。 6σ管理（每一百万个机会里面有3.4个瑕疵） 老七种工具： 1 因果图（鱼刺图） 定义：石川图、鱼骨图 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过脑力激荡找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 又叫因果分析图、鱼刺图或石川图；该图的“鱼头”代表质量问题，每个“鱼刺”代表了一个可能的差错原因或检验点。 因果图（又叫因果分析图、石川图或鱼刺图）直观地反映了影响项目的各种潜在原因或结果及其构成因素同各种可能出现的问题之间的关系。
医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘 书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量
2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日
质量持续改善的工具PDCA 如何判断一个人是不是快乐？有两个标准： 1、第一个标准就是每天早上醒来，是不是很想去上班，如果很想去，快乐50% 2、第二个标准是每天下了班以后，是不是很想快点回家，如果也是，100%快乐。 3、最痛苦的人是谁呢？每天早上醒过来就想：今天不用上班就好了，最后要不要去？要去。 下了班以后说今天不回家就好了，最后要不要回？要回。 所以，首先要快乐工作。但在工厂工作要想快乐不容易，因为在工厂工作是比较辛苦的，那么在工厂要快乐，除了调心情以外，我们还要学一些方法。如果问题很多都解决不过来，想快乐也快乐不起来。 PDCA循环就是最简单又很有效的一个方法，做工厂的人有个体会，做工厂只要把简单的事情做好，就是一件非常不简单的事情，比如5S说起来很简单，但是真正做好5S的企业没有几个，一个企业只要踏踏实实把5S做好，就是一个很优秀的企业了。 PDCA也是一个很简单的东西，一听都懂，但是用起来就比较难，5S跟PDCA一样，都是属于那种知易行难的东西，就是了解很容易，做起来很难，坚持很难。 PDCA循环的来源和定义PDCA最早是由美国质量管理专家戴明提出来的，所以又称为“戴明环”。他是美国的一位质量专家，当年他在美国提出这个质量管理体系以后，没有受到重用，就跑到日本去了，所以日本所有的质量管理都是戴明博士开头的。 PDCA的内容如下： P（Plan ）——计划 D（Do) ——执行 C（Check) ——检查 A（Action) ——行动 对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。 每一件事情先做计划，计划完了以后去实施，实施的过程中进行检查，检查结果以后，再把检查的结果进行改进，进行实施，进行改善，这样把没有改善的问题又放到下一个循环里面去，就形成一个一个的PDCA 循环。
质量管理新老七种工具 摘要：随着社会经济的发展，市场的主导地位由买方市场向买方市场转变，市场商品丰富，货源充沛，消费者处在了交易的有利趋势上，与此同时消费者对商品的质量提出了更高的要求。在企业的角度为了适应激烈的市场竞争，在竞争中谋求发展，企业也越来越注重产品的质量，以此来提高消费者的满意度，赢得市场。企业在运营的过程中都着眼于提供更加高质量的产品和服务才能达到消费者的需求。因此质量管理这门科学应运而生，在各个部门得到了广泛的应用。企业对全体职工分层次地进行质量管理知识的教育培训，广泛开展群众性质量管理小组活动，并创造了一些通俗易懂、便于群众参与的管理方法，包括由他们归纳、整理的质量管理的老七种工具和新七种工具，使全面质量管理充实了大量新的内容。质量管理的手段也不再局限于数理统计，而是全面地运用各种管理技术和方法。 关键字：质量管理；工具；供应链；提高；分析。 一、引言 随着社会生产力的大发展，产品得到了极大丰富，人们对产品的质量和服务的要求越来越高，而且其质量的领域不断拓宽，质量已成为竞争的焦点，要提高质量，我们就不得不运用管理管理中的新老十四种工具。这十四种工具既能单独使用，又可以根据不同企业不的不同要求混合使用，特别是新的七种工具的使用更能帮助企业进行群体作业和为决策者提供有价值的信息供其决策。从而提高企业的运作效率和提高产品质量，满足了消费者对产品的质量要求，提高了竞争力，赢得了市场。了解它们发展的历史，学习对它们的不同理解与运用，将有助于我们更好的将其运用到质量管理中，进一步改进质量。 二、新老七种工具诞生的背景 20世纪50年代以来，科学技术和工业生产的发展，对质量要求越来越高。要求人们运用“系统工程”的概念，把质量问题作为一个有机整体加以综合分析研究，实施全员、全过程、全企业的管理。60年代在管理理论上出现了“行为科学”学派，主张调动人的积极性，注意人在管理中的作用。随着市场竞争，尤其国际市场竞争的加剧，各国企业都很重视“产品责任”和“质量保证”问题，
质量管理持续改进制度 1、目的 不断地对过程、活动和产品性能持续改进，提高公司业绩，确保公司持续发展。 2、范围 适用于公司内各项活动的持续改进项目。 3、术语 突破性项目：即对现有过程进行修改和改进，或实施较重大的长远改进项目，通常由日常运作之外的专题小组来实施。 日常持续改进：公司内人员对现有过程进行渐进式的过程改进活动 4、职责 4.1持续改进项目分突破性项目和渐进式的日常持续改进，根据不同项目明确不同的职责。 4.2突破性持续改进项目由专题小组负责人提出突破性持续改进计划，主管副总经理审核，总经理批准后实施，由公司总体进行改进效果的评价和考核。 4.3渐进式的日常持续改进项目由各部门负责制订“持续改进计划”，并组织实施 5、控制程序 5.1突破性的持续改进项目由公司总体进行策划，由公司任命专题小组，确定改进的目标和总体的要求。由专题小组分析现有的过程状况，确定具体的改进方案和实施计划，并按实施计划改进。 5.2渐进式的日常持续改进项目由各部门制订“持续改进计划”报归口管理部门审批后实施。 5.2.1制造过程的改进必须持续关注产品的特性和制造过程参数的变化。 5.2.2其他可以改进的项目举例说明如下，但不局限于此范围： a）过长的生产周期； b）报废、返工和返修； c）人力和材料的浪费； d）质量成本； e）产品难以装配或安装； f）过多的搬运和贮存； g）顾客不满意，如抱怨、修理、退货、错送、售后质量保证等。 5.2.3持续改进的一般过程：
a）明确改进的原因：识别过程中存在的问题，选择改进的区域，并记录改进的原因： b）掌握现状：评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析，采用优先顺序选择特定问题并确立改进目标； c）分析问题原因：识别并验证产生问题的根本原因； d）拟定对策并实施：寻找解决问题的可替代办法。选择并实施最佳的解决问题的办法，即选择并实施能消除产生问题的根本原因以及防止其再发生的解决办法； e）确认效果：确认问题及其产生的根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产生作用，并实现了改进的目标； f）实施新办法并规范化：用改进的过程替代老过程，防止问题及其根本原因的再次发生；g）评价改进的有效性和效率；对改进项目的有效性和效率作出评价，并考虑在公司的其他地方使用这种解决方案。 改进过程可重复用于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决方法。 5.2.4改进项目以任务的形式下达，作为项目负责人应做到： a）要检查进度，并上报本部门负责人； b）对未按期完成的要说明原因，并有下一步对策措施； c）项目完成后，项目负责人须对效果验证三个月以上，验证期内，须一直达到指标要求，项目负责人可凭此提供“持续改进评定表”。 5.3效果的确认与激励 a）归口管理部门在各部门填报“持续改进评定表”的基础上，对改进项目进行效果评定；b）持续改进项目以一年为期限，到年底仍未完成的，当年12月份列入考核； c）持续改进项目完成后，根据效果在12月底进行评定奖励。 6、使用表格 《持续改进计划》 《持续改进评定表》
医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室： 年度：
填表说明： 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。 5、科室组织的相关学习，要有讲义。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
陕西煤炭建设公司总医院 2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、总则 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （三）本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。 （四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。 （五）监控指标：参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质 量与安全进行综合评估。
麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟
医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等） 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房； 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题； 3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范
所谓全面质量治理常用七种工具，确实是在开展全面质量治理活动中，用于收集和分析质量数据，分析和确定质量问题，操纵和改进质量水平的常用七种方法。这些方法不仅科学，而且有用，作为班组长应该首先学习和掌握它们，并带领工人应用到生产实际中。 新七大手法要紧应用在中高层治理上，而旧七手法要紧应用在具体的实际工作中。因此，新七大手法应用于一些治理体系比较严谨和治理水准比较高的公司 QC旧七大手法： 特性要因分析图、柏拉图、查检表、层不法、散布图、直方图、管制图。 QC新七大手法： 关系图、系统图法、KJ法、箭头图法、矩阵图法、PAPC法、矩阵数据解析法。 一、检查表 检查表又称调查表，统计分析表等。检查表是QC七大手法中最简单也是使用得最多的手法。但或许正因为其简单而不受重视，因此检查表使用的过程中存在的问题许多。
使用检查表的目的： 系统地收集资料、积存信息、确认事实并可对数据进行粗略的整理和分析。也确实是确认有与没有或者该做的是否完成（检查是否有遗漏）。 二、排列图法 排列图法是找出阻碍产品质量要紧因素的一种有效方法。 制作排列图的步骤： 1、收集数据，即在一定时期里收集有关产品质量问题的数据。如，可收集1个月或3个月或半年等时期里的废品或不合格品的数据。 2、进行分层，列成数据表，立即收集到的数据资料，按不同的问题进行分层处理，每一层也可称为一个项目；然后统计一下各类问题(或每一项目)反复出现的次数(即频数)；按频数的大小次序，从大到小依次列成数据表，作为计算和作图时的差不多依据。 3、进行计算，即依照第(3)栏的数据，相应地计算出每类问题在总问题中的百分比，计入第(4)栏，然后计算出累计百分数，计入第(5)栏。 4、作排列图。即依照上表数据进行作图。需要注意的是累计百分率应标在每一项目的右侧，然后从原点开始，点与点之间以直线连接，从而作出帕累托曲线。
新老七种统计工具文献综述 摘要：质量管理统计方法，是根据数理统计原理对产品质量实行统计质量控制的科学的质量管理方法。一些学者把质量管理中常用统计方法归纳为新老两类，本文介绍了统计工具在质量管理中的应用，重点阐述了质量专家发明的“老七种工具”和“新七种工具”的特点、应用、使用注意事项等。 关键词：质量管理；质量控制；老七种工具；新七种工具 一、前言 王毓芳,郝凤.（2003）质量分析质量改进与统计技术中提出新老七种工具都是由日本人总结出来的。日本人在20世纪60年代提出老七种工具推行并获得成功之后，1979年又提出新七种工具。之所以称之为“七种工具”，是因为日本古代武士在出阵作战时，经常携带有七种武器，所谓七种工具就是沿用了七种武器。有用的质量统计管理工具当然不止七种。除了新老七种工具以外，常用的工具还有实验设计、分布图、推移图等。20世纪70年代末80年代初，日本“质量管理研究会”根据推进全面质量管理的需要，经过多年研究和实践，提出“质量管理新七种方法”，简称“新七种工具”。质量控制(QC=Quality Control)是指控制制造产品或服务的质量，使产品或服务质量达到最优良的状态。老七种工具 QC 老七大手法指的是：检查表、层别法、柏拉图、因果图、散布图、直方图、管制图。新七种工具 QC 新七大手法指的是：关系图法、KJ 法、系统图法、矩阵图法、矩阵数据分析法、PDPC 法、网络图法。
相对而言，新七大手法在世界上的推广应用远不如老七大手法，也从未成为顾客审核的重要方面。 （一）QC七大手法的作用 1、协助我们作好日常安全生产管理，达到降本增效的目的。 2、可在混沌不明的情况下，认清问题关键在于搜集数据，分析、归纳问题，进而解决问题。 二、老七种工具 刘宏（2006）质量与管理中老七种工具的特点1、强调用数据说话，重视对制造过程的质量控制2、通俗易懂,一线员工易于掌握，主要解决现场质量问题。 秦现生（2008）质量管理学这本书中质量管理的老七种工具： (一)、层别法 又叫分类法分组法，是整理质量数据的一种重要方法。它是把所收集起来的数据按不同的目的加以分类，将性质相同、生产条件相同的数据归为一组，使之系统化，便于找出影响产品质量的具体因素。 造成质量问题的原因和条件是多方面（人、机、料、环、法）的，所收集的大量统计数据往往带有综合性，为真实地反映质量问题的实质性原因和变化的规律，将收集到的大量统计数据，按其不同的来源进行分类后，再进行质量分析的方法，称为分层法。分层的目的在于使同一层内的数据波动尽可能小，而使层与层之间的数据差异尽可能大地反映出来，就可以显示出分层的作用与果，否则分层无效。在应用分层法对数据进行分层时，须选择适当的分层标志，一般按人机、料、环、法、时间等
质量管理(新旧）七种工具简述 (旧）质量管理七工具(新)质量管理七工具 直方图是用来分析数据信息的常用工具，它能够 直观地显示出数据的分布情况。 关联图用于将关系纷繁复杂的因素按原因-结 果或目的-手段等目的有逻辑地连接起来的一 种图形方法。 流程图是将一个过程的步骤用图的形式表示出 来的一种图示工具。它既可以用来描述现有过 程，亦可用来设计一个新过程。 亲和图用于归纳、整理由“头脑风暴”法产生的 观点、想法等语言资料，按它们之间的亲近关系 加以归类、汇总的一种图示方法。 排列图又叫帕累托图,它是将各个项目从最主要 到最次要的顺序进行排列的一种工具。 树图也叫系统图,它可以系统地将某一主题分解 成许多组成要素，以显示主题与要素、要素与要 素之间的逻辑关系和顺序关系。 控制图用来对过程状态进行监控，并可度 量、诊断和改进过程状态。 水平对比法是通过不断地将企业流程与世界 处于领先地位的企业相比较，以获得有助于 改善经营绩效的信息。它是一项有系统的、 持续性的评估过程。
调查表又叫检查表、统计分析表等，用来系统 地收集资料和积累数据,确认事实并对数据进 行粗略整理和分析的统计图表。 矩阵图是以矩阵的形式分析因素间相互关系 及其强弱的图形。它由对应事项、事项中的 具体元素和对应元素交点处表示相关关系的 符号构成。 因果图又叫鱼刺图,用来罗列问题的原因，并 将众多的原因分类、分层的图形。 雷达图用于描绘现有状况与目标之间差距 的大小程度。 散布图是用来发现和显示两组相关数据之间 相关关系的类型和程度,或确认其预期关系的 一种示图工具。 头脑风暴法也称集思广益法，它是采用会议的 方式，引导每个人广开言路、激发灵感,畅所 欲言地发表独立见解的一种集体创造思维的 方法。
所谓全面质量管理常用七种工具，就是在开展全面质量管理活动中，用于收集和分析质量数据，分析和确定质量问题，控制和改进质量水平的常用七种方法。这些方法不仅科学，而且实用，作为班组长应该首先学习和掌握它们，并带领工人应用到生产实际中。新七大手法主要应用在中高层管理上，而旧七手法主要应用在具体的实际工作中。因此，新七大手法应用于一些管理体系比较严谨和管理水准比较高的公司 QC 旧七大手法：特性要因分析图、柏拉图、查检表、层别法、散布图、直方图、管制图。 QC 新七大手法：关系图、系统图法、KJ 法、箭头图法、矩阵图法、PAPC 法、矩阵数据解析法。 一、检查表检查表又称调查表，统计分析表等。检查表是QC 七大手法中最简单也是使用得最多的手法。但或许正因为其简单而不受重视，所以检查表使用的过程中存在的问题不少。 使用检查表的目的：系统地收集资料、积累信息、确认事实并可对数据进行粗略的整理和分析。也就是确认有与没有或者该做的是否完成(检查是否有遗漏)。 二、排列图法排列图法是找出影响产品质量主要因素的一种有效方法。 制作排列图的步骤： 1 、收集数据，即在一定时期里收集有关产品质量问题的数据。如，可收集1 个月或3 个月或半年等时期里的废品或不合格品的数据。 2、进行分层，列成数据表，即将收集到的数据资料，按不同的问题进行分层处理，每一层也可称为一个项目；然后统计一下各类问题(或每一项目)反复出现的次数( 即频数) ；按频数的大小次序，从大到小依次列成数据表，作为计算和作图时的基本依据。 3 、进行计算，即根据第(3) 栏的数据，相应地计算出每类问题在总问题中的百分比，计入第(4) 栏，然后计算出累计百分数，计入第(5) 栏。 4、作排列图。即根据上表数据进行作图。需要注意的是累计百分率应标在每一项目的右侧，然后从原点开始，点与点之间以直线连接，从而作出帕累托曲线。 三、因果图法因果图又叫特性要因图或鱼骨图。按其形状，有人又叫它为树枝图或鱼刺图。它是寻找质量问题产生原因的一种有效工具。 画因果分析图的注意事项： 1、影响产品质量的大原因，通常从五个大方面去分析，即人、机器、原材料、加工方法和工作环境。每个大原因再具体化成若干个中原因，中原因再具体化为小原因，越细越好，直到可以采取措施为止。 2、讨论时要充分发挥技术民主，集思广益。别人发言时，不准打断，不开展争论。各种意见都要记录下来。
1. 大野耐一圈 在二战后的四十年间，由丰田公司的高级经理大野耐一创建和实施了一种新型的制造系统，今天称之为丰田生产系统。其中大野拿粉笔在地上画个圈让经理们站在其中，训练他们识别某个工作区域所存在的问题的方式已广为人知。 今天，“站在圈内”的练习是培训员工识别浪费非常有效的方法，为团队主管的日常改进提供了结构化的方式，也为时间有限的高级主管提供了解现场的机会。 当你花上一段时间站在现场的大野耐一圈内，你会发现实际状态和目标状态之间的差距。这时可采用帕累托原则确定缩小差距的开始区域。 2. 帕累托图 1906年意大利经济学家维弗雷多.帕累托用他的80/20法则为我们简化了世界，或称为帕累托原则。通常采用帕累托图来表达。 识别重要的少数会对缩小现状和目标状态之间的差距具有最大的效果，一旦该步骤完成，再转向关注于帕累托图中的下一高点。 为了找出造成影响预定目标的20%因素的根本原因，下一步需要采用石川馨图深挖其中的根本原因。 3. 石川图 石川图（又称鱼骨图或因果图）是由日本质量管理专家石川馨教授于1960年代引入，石川馨是川崎钢铁公司质量过程管理的先驱者，从而成为现代管理奠基人之一。用以识别造成特定事件或情况的原因。石川图属于QC的七大工具之一，其中包括直方图，帕雷托图，检查表，控制图，流程图和散点图。
这是一种相当灵活的工具。即可以采用4M（人，材料，设备，方法）或6M（加上环境和测量方法）为制造或生产型流程的进行根原因分析，又可用4P（价格，促销，地点，产品）进行市场和销售的改善。 到目前为止，你已经识别出问题的根原因，下一步准备实施相应的措施。所以你需要一个行动计划。 4. 甘特图 亨利甘特曾是管理咨询顾问，在1910期间以其项目管理工具甘特图而闻名于世。 任何使用微软项目管理软件或使用这个经典项目管理工具的人需要感谢甘特先生。随着甘特图在全球范围传播，带来管理大型，复杂项目的革命。 甘特先生算是早期具有精益思维的专家，他为后来的发展奠定了基础，例如标准作业合并表，安排每日工作和作业平衡。行动计划不能仅局限于“计划和实施”，也要注重“检查和纠正”。这是根据PDCA环原则，通称戴明环。 5. 戴明环 戴明环又称为PDCA环。爱德华戴明以其在日本教授和传播PDCA的质量改进方式而闻名。更准确的说，应归功于Walter Shewhart，他是统计学的先驱者同时也是戴明的老师, PDCA即源自于他的构想。
医疗质量管理与持续改进 记录 科室： 年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点容制订每月医疗质量控制重点容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：绍锋主任 成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师 质控员：绍锋主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工： 绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2012年度科室质量控制计划 一、需要改进的容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；