气管切开患者得护理查房
张惠婷
201３－９－1３病例讨论:马小莹女３0岁已婚入院20１３-8—1３
入院诊断:1。四脑室、侧脑室等部位多发占位:淋巴瘤２.梗阻性脑积水
主诉:吞咽困难伴声音嘶哑一月余
现病史:1月余前无明显诱因下开始出现吞咽困难伴声音改变,吞咽困难逐渐加重致近日进食困难,声音改变近日尤其明显,当地医院行头颅MR示:四脑室、透明隔、胼胝体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一得结节影,呈Ｔ1低T２等信号,周围高信号水肿带,为进一步治疗入我院。
既往史:无
个人史:无
月经婚育史:正常
家族史:无
过敏史:无
体格检查:生命体征平稳
神经系统专科体查:神清,言语不流利,双侧瞳孔等大等圆,直径２、5mｍ,对光发射灵敏,左侧眼球外展受限。张口嘴角左歪,发音嘶哑。肌力ＩV级,肌张力正常。
辅助检查:头颅MＲ示:四脑室、透明隔、胼胝体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一得结节影,呈T1低T2等信号,周围高信号水肿带。
住院经过:
2０1３-8—16 脑室腹腔分流术(缓解梗阻性脑积水导致得颅高压、脑疝危险)。
2013-8－2６第四脑室活检术(病理考虑为淋巴瘤)、
201３—８－３0 表情淡漠,烦躁,血氧饱与度偏低,吸氧后无明显改善,咳嗽反射弱,自主排痰困难,行气管切开术。
2013-９—6 转我科治疗、
9-７最高温度38。５°C,复方氨基比林ｉm后体温渐恢复正常血常规示:WBC:16*109 N ＡC:０、８１7％。
9—9 最高体温３８。9°C,予物理降温胸片示:右上肺肺炎(较前8-2９有所好转)。
9-1０体温正常,拔尿管,心理会诊。
9-11 最高体温40°Ｃ,予百服宁、西乐葆、冰敷、温水擦浴等,今晨体温正常;凌晨01:0０血压65/30ｍｍHg,心率快,考虑血容量不足,予补液快滴、
9—12 体温正常;血压8１-90/47-6０mmHg、
目前用药情况:甘露醇、地塞米松、(防治脑水肿)胞二磷胆碱、(颅脑术后防治意识障碍)营养液、(补充营养)沐舒坦、(化痰)耐信、特治星(抗炎)。
气管切开术得护理
气管切开术就是通过外科方法形成一个长期或暂时得呼吸通道,一般在甲状软骨下第2与第3或第３与第４环状软骨之间做横切口,插入气管导管以形成人工气道、建立人工气道就是抢救危重病人得主要方法之一、早期气管切开可以降低格拉斯哥评分很低得神经外科病人与气管及支气管相关得并发症、
(一)气管切开护理要点
1、保持套管通畅:就是术后护理得关键。气管内套管一般每隔4—6小时清洗内套管1次。(文献显示,每8h一次即可),取出内套管得方法就是,左手按住外套管,右手转开管上开关后取出,以防将气管套管全部拔出。内管套得清洁方法:用鼻咽棉签及碎棉球在生理盐水里把气管内套清洗干净,放于森格尔消毒液里浸泡约2０ｍin,再于生理盐水冲洗干净甩干后重新置回套管内,在更换导管清洗消毒后,对光观察气管套,防止将棉球纱条遗留在导管内。(气管内套消毒方法包括:煮沸法,化学消毒剂浸泡法,高压蒸汽灭菌法,可指导相应得出院宣教),内套管与外套管长时间分离可致痰液粘连,阻塞气道。
常规更换气管导管可以防止肉芽组织形成。内导管可以减少气管堵塞发生得危险,而且易于取出清洁或消毒,通常保留２９天。塑料气切套管一般２～3个月需要更换一次,如果病情稳定,痰量不多,不再需要呼吸机支持,但预计短期无法拔管,需要长期带管得话,可以更换为金属套管。但如果病情有反复需要再连接呼吸机得时候,需要再更换成塑料套管。
气囊有弹性(如触口唇)为度,一般充８-10ml。如果非高容量低压性气囊,还应间断放气或压力调整,以免长期压迫造成气管黏膜损伤。如果无需机械通气,７2小时后气囊不必充气,有利于呼吸;进食或鼻饲时气囊充气,并给予半卧位30-60mｉn,以防食物误入气管、
3。维持下呼吸道通畅,湿化气道:保持室内温度与湿度,有条件者温度宜在22℃左右,湿度
在９0％以上、湿化气道常用两种方法为:(1)间断滴入:根据痰液粘稠度与量,一般每０。5－１小时滴入5－1０ml生理盐水。一定要按时滴。可配合雾化吸入。当痰液结痂时再滴药会导致结痂物膨胀而堵管。(２)。持续滴入:将药物加入２50ML生理盐水中,用精密输液器控制滴入速度,一般每分钟３—4滴,24小时维持,可配合雾化吸入。尤其适用与昏迷患者。
紧影响呼吸、过松脱出、气管切开后,呼吸应通畅无阻、如病人再度发生呼吸困难,应考虑套管阻塞,并针对原因,及时处理: ①内套管阻塞:迅速拔出内套管,清洁后再放入,呼吸即可改善。②外套管阻塞:滴入抗生素药物,吸入管内深处痰液,必要时换管。③外套管脱出:立即将原套管再度插入气管内。
5。预防局部感染:气管导管得纱布应保持清洁干燥,每日更换、经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹、
(二)气管切开常见并发症
1、脱管:常因固定不牢所致,脱管就是非常紧急而严重得情况,如不能及时处理将迅速发生窒息,停止呼吸。
2、出血:可由气管切开时止血不彻底,或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血,一旦发生大出血时,应立即进行气管插管压迫止血、
３、皮下气肿:为气管切开术比较多见得并发症,气肿部位多发生于颈部,偶可延及胸及头部、当发现皮下气肿时,可在气肿边缘画以标记,以利观察进展情况。
4、感染:亦为气管切开常见得并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作得污染及原有病情均有关系。
5、气管壁溃疡及穿孔:气管切开后套管选择不合适,或置管时间较长,气囊未定时放气减压等原因均可导致。
6、声门下肉芽肿、瘢痕与狭窄:气管切开术得晚期并发症。
(三)吸痰时得注意事项
1、吸痰动作要轻柔迅速,减少对气管壁得损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径小于套管得1/2,或用专制得吸痰管,也可将导管前端较厚得盲端剪去,使之成向内凹之月牙形,再将两侧剪两个小孔,以减少头端吸痰时得负压,增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中
带血,要警惕有出血得可能,一旦发生大出血,要立即实施气管插管,同时进行止血等抢救措施。
2、吸痰时注意无菌操作,操作前洗手,导管严格消毒,一根导管只用一次,吸痰时坚持由内向外得原则,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内分泌物、
3、吸痰前应深呼吸3—5次,(使用呼吸机者,需过度通气2—3分钟,以提高肺泡内氧分压),然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过１5秒,尤其就是呼吸衰竭患者,较长时间得负压吸引,可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多,一次吸不净,应再次行过度换气或深呼吸再吸引。
4、吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器,或者启动吸引器时,用手将吸痰管与玻璃接头处反折,使之不漏气,将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。
5、吸痰压力:1０。7-—２0KPA(１５0ｍmHg-200mmＨg)。
６、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射,这有利于排痰与痰液得吸出。
(四)拔管得护理
拔管应在病情稳定,呼吸肌功能恢复,咳嗽有力,能自行排痰,解除对气管切开得依赖心理时,才能进行堵塞试验、堵管时,一般第一天塞住1/3,第二天塞住1/2,第三天全堵塞,如堵24—48小时后无呼吸困难,能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后得瘘口用75%酒精消毒后,用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合,愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症得发生。
护理诊断
一、潜在并发症:血容量不足与出入量不平衡有关
目标:血压正常、尿量正常、血容量不足得到改善
1、严密观察生命体征,神志、意识、尿量、肢体发冷等情况
2、记录24ｈ出入量就是否平衡,监测CVＰ、
3、遵医嘱正确使用扩容药、升压药。
4、岁时准备急救用品,吸氧吸痰装置完善、急救车就近摆放。
５、护士具备抢救得素质及能力,熟练掌握吸氧吸痰、CPR等技术,熟悉抢救药物得使用。
评价:血压波动在8０—90/４0－6０mmHg,心率1１0—120次／分。
二、清理呼吸道无效与痰液粘连,不易咳出有关
目标:呼吸道通畅无阻,呼吸顺畅,血氧饱与度95%以上。
1、保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次1５~20分钟,并注意保暖, 保持室温在18～22℃,湿度在5０％～60%。
2、及时吸痰:解释,轻柔,无菌,必要时行痰培养、(具体见气管切开护理)
3、遵医嘱给予床旁雾化吸入与湿化气道,预防痰液干燥,结痂。
4、遵医嘱给药,注意观察药物疗效与药物副作用。
５、咳嗽训练。
6、监测血气分析与定期痰培养。?
7、注意呼吸频率。幅度,呼吸音。
评价:痰液较粘稠,今晨刺激后自行排出一块痰痂,现呼吸道能保持通畅,血氧饱与度在95%以上。
三、潜在并发症:颅内压增高与术后继发性颅内出血、脑水肿有关
目标:无发生颅内压增高、脑疝现象
1、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化,若出现异常,及时报告医生。
２、卧床休息,抬高床头15—30度,并保持病室安静、
3、保持呼吸道通畅,予4-6L氧气每分吸入,改善脑水肿、
4、遵医嘱脱水治疗,并密切观察脱水效果,甘露醇250ｍｌ应在30ｍin内快速滴完、(血容量不足得情况下,应咨询医生就是否暂停使用甘露醇)
５、尽量避免各种不良刺激,以免影响患者得情绪与睡眠。
６、保持大便通畅,避免用力排便,必要时可用润滑剂通便。
评价:未有颅内压增高、脑疝发生
四、潜在并发症:感染与免疫力下降、术后伤口、排痰无效等有关
目标:感染得到控制,体温正常
１、协助清理呼吸道,详见气管切开护理及清理呼吸道无效、
2、各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染
3、限制探视,对病人进行保护性隔离得各项措施;
４、协助患者搞好个人卫生,加强生活护理,予床上浴,口腔护理BＩD,协助患者床上小便,保持会阴部清洁、
5、给病人供给足够得营养、水分与维生素。
６、监测病人体温、化验结果,观察病人生命体征及有无感染得临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等)
７、体温高于正常时,通知医生,予冰敷、温水擦浴等物理降温、遵医嘱用药、更换汗湿衣物,记录汗量。
评价:9－7血常规示:ＷBC:１６＊109 ,NAC:0。817% ;9—９胸片示:右上肺肺炎较前8－29有所好转,9—11 体温正常。提醒医生检验血常规、痰培养。
五、营养失调:低于机体需要量与吞咽反射减弱、进食减少有关
目标:体重无明显下降,营养指数正常
１、监测并记录病人得进食量,与营养师一起商量确定病人得热量需要,制定病人饮食计划2、进食前抬高床头,予半卧位,套管气囊放气减轻对食道压迫,再注入食物,可防止食物反流误吸。食物取高热量、易消化为宜。
3、刺激患者得吞咽功能,指导其做吞口水动作、
4、给予适当得静脉营养
评价:营养状况良好(皮肤光泽、弹性良好,未下床监测体重ＢＭI指数尚不清)
六、有皮肤完整性受损得危险与长期卧床及营养失调有关
目标:未有压疮情况出现
1、每班交接时评估病人皮肤状况。
2、制定压疮风险护理单,评分为８分;
2、予赛肤润外涂;多爱肤外贴,三天后撕开检查皮肤情况。
3、保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑、
４、协助患者及时清理大便,动作轻柔,每次大小便后应使会阴部保持干洁,勤换尿不湿,保持清爽干燥。
５、制定翻身表,一种姿势不超过2小时。翻身避免托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤;避免局部长期受压,避免局部刺激。情况允许时,鼓励下床活动。
6、维持足够得体液摄入以保持体内充分得水分,保持充足得营养摄入。
评价:患者皮肤完好,未有压疮出现
七、便秘与长期卧床有关
目标:每日都能解正常大便一次,大便时顺畅没有阻力。
１、与营养师商量增加饮食中得纤维素含量
２、鼓励每天至少喝1500～２０0０ml得液体(水、汤、饮料)
3、要强调避免排便时避免用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
4、交待可能会引起便秘得药物。
5、指导进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳得排便型态。
6、必要时给予开塞露等通便剂
7、记录大便得次数与颜色、形状
评价:患者术后连续多日未解大便,腹部不胀。提醒医生开相应得药物、
八、有跌倒得危险与长期卧床,肌力较低有关
目标:行走安全,没有跌倒
１、卧床休息时使用床栏,物品放在易取处。
2、物品摆放整齐,保持过道通畅、
３、首次起床活动前,完善健康宣教,协助患者起床,扶持患者行动。
4、外出检查时为患者提供轮椅,护工陪同、
5、床头挂防跌倒护理标志,对患者及家属做好宣教、
评价:暂未起床活动,没有跌倒、
九、预感性悲哀与担心疾病预后及躯体不适有关
目标:心情愉悦,配合治疗、
1、评估程度。
２、让对方感到放心与安慰,说话平缓,使用简短语言,传递一种理解情感(如:默默不语、触摸安抚、任其哭泣或诉说)。
３、除去多余得刺激;限制与其她焦虑得病人或家庭接触、
4、帮助病人认识心理问题,学习或解决问题。
5、探讨减轻心理负担得措施(如:听音乐、放松训练、有引导得想象、制止思考、按摩)
6、请心理护士会诊
评价:情绪较低落,但能配合治疗,心态较前好转