三级综合医院评审科室台账准备
沈吉云
三级综合医院评审系列培训—沈吉云
科室台账
是科室管理的重要记录
也是医院评审执行、监督与持续改进的证据
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1. 《书名号书名号》》内容为档案盒名称内容为档案盒名称（（由“三甲办甲办””统一制作下发统一制作下发），），），资料多时可使用数资料多时可使用数个同名档案盒个同名档案盒，，无相关资料时可缺如无相关资料时可缺如。。
盒内可使用文件夹盒内可使用文件夹。。医院下发的各种汇编（见台账目录1-10）归总后直接使用归总后直接使用，，不装入档案盒装入档案盒。。
总体要求
2. 《书名号
书名号》》以下各细条目为该档案盒内应包括的内容，，也可依此为该档案盒的目
应包括的内容
括号））内容为对该条目的说录。条目后面
条目后面（（括号
明。
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3. 档案盒档案盒、、盒内目录盒内目录、、文档等的格式文档等的格式、、页面设置页面设置（（页边距页边距、、行数行数）、）、）、字体字体字体、、字号等严格按照严格按照《《航空总医院三级医院评审工作内部文档管理标准部文档管理标准》》执行执行，，具体见具体见《《各部门各部门、、科室工作手册编写说明科室工作手册编写说明》》通知中的附件通知中的附件。。
4. 有关表格
设备台账、、
人员一览表、、设备台账有关表格（（人员一览表
继教及论文等统计表））执行分管职能部门制继教及论文等统计表
定的统一规格和要求。。
定的统一规格和要求
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5. 各种记录内容完整并符合评审要求
各种记录内容完整并符合评审要求，，原
年数据。。
则上有3年数据
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6. 职能部门监督记录按照各种反馈单内容分别装入相应档案盒。。
分别装入相应档案盒
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7. 非病区临床及医技科室公共部分按通用要求执行，，其它内容按标准条款内容分册整要求执行
理。
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工作指导文件
1 医院岗位职责汇编
2 医院规章制度汇编
2.1 行政管理分册
2.2 医疗护理管理分册
3 临床诊疗常规
临床技术操作规范
4 医院应急预案
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5 各类委员会组织机构及工作职责汇编
6 病历书写与管理规范
7 医疗文书质量管理办法及评估标准
8 医疗知情同意书汇编
9 医务人员应知应会
10 ……
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11 科室工作手册科室工作手册（（待科室编好后交院办统一印制统一印制））
工作手册通常为本部门工作手册通常为本部门、、科室日常工作所涉及的要求科室日常工作所涉及的要求、、规范规范。。主要内容包括岗位职责内容包括岗位职责、、规章制度规章制度、、记录表单记录表单、、工作流程工作流程（（标准操作规程标准操作规程））等。
岗位职责岗位职责、、工作制度应以医院颁布为主工作制度应以医院颁布为主，，各部门各部门、、科室工作手册中编写的职责写的职责、、制度仅限于部门制度仅限于部门、、科室内使用科室内使用，，未纳入院级职责制度汇编者，或为在院级职责或为在院级职责、、制度基础上的细化制度基础上的细化。。不得将医院汇编中的制度不得将医院汇编中的制度、、职责编入工作手册职责编入工作手册。。
记录表单为落实管理的活动记录
工作流程是工作过程中各环节进行顺序的简图工作流程是工作过程中各环节进行顺序的简图，，是制度是制度、、程序直观化、图形化图形化，，均属于文件的组成部分均属于文件的组成部分。。流程图应使用Visio 软件或word 自选图形中的流程图图形标识绘制选图形中的流程图图形标识绘制。。
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11 《科室基本情况科室基本情况》》
11.1 目录
11.2科室简介科室简介（（包括科室成立时间及发展简史包括科室成立时间及发展简史，，目前科室人员构成总体情况前科室人员构成总体情况，，科室开展技术项目情况，科室专科特色及专长科室专科特色及专长，，科研论文情况科研论文情况，，荣誉获奖情况及社会公益活动等情况奖情况及社会公益活动等情况。。可使用医院网址科室简介室简介））
11.3 科室运行构架科室运行构架（（图）、）、医师分组示意图医师分组示意图医师分组示意图。。
11.4 科室床位数科室床位数（（包括编制床位数包括编制床位数、、开放床位数开放床位数、、开放床位分布图开放床位分布图））
行政管理
11.5 科室医护人员基本情况
按人力资源部要求））科室医护人员基本情况（（按人力资源部要求
科室基本人员的流动情况记录（（可按人力资源11.6 科室基本人员的流动情况记录
部人员调配通知录入））
部人员调配通知录入
11.7 科室专家简介及专家门诊时间
科室获得的荣誉和奖励情况（（附：荣誉证书复11.8 科室获得的荣誉和奖励情况
印件等））
印件等
11.9 科室排班表
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科室计划和总结》》
12 《科室计划和总结
12.1 目录
计划（（近三年
近三年，，科室半年和全年总结、、计划
12.2 科室半年和全年总结
按年代排序））
按年代排序
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25 《会议记录
会议记录》》
25.1 目录
25.2 中层干部目标责任书
25.3 中层干部例会记录本
含科室重大事件讨论记录））科务会记录本（（含科室重大事件讨论记录25.4 科务会记录本
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26 《科室绩效管理科室绩效管理》》
26.1 目录
26.2 科室绩效二次分配方案科室绩效二次分配方案（（含核心小组名单含核心小组名单、、绩效考核标准效考核标准）；）；
26.3 科室绩效二次分配记录科室绩效二次分配记录（（含科室绩效二次分配考核记录考核记录））
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13 《医务人员执业资质医务人员执业资质》》
13.1 目录
13.2 医院下发的相关文件医院下发的相关文件（（医院制度汇编和科室工作手册中已有的文件不单列作手册中已有的文件不单列））
13.3 科室医务人员基本情况一览表科室医务人员基本情况一览表（（按医务部要求）
13.3 每位医务人员各种资质复印件每位医务人员各种资质复印件，，包括学历证包括学历证、、学位证学位证、、职称证职称证、、医师资格证医师资格证、、执业证执业证、、大型设备上岗证上岗证、、助产及计划生育证助产及计划生育证、、特种设备上岗证特种设备上岗证、、专科培训证等相关岗位资质复印件科培训证等相关岗位资质复印件。。
人员管理
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14《科室各级医师授权科室各级医师授权》》
14.1 目录
14.2 医院下发的相关文件医院下发的相关文件（（医院制度汇编和科室工作手册中已有的文件不单列作手册中已有的文件不单列））
14.3 手术手术（（有创操作有创操作）、）、）、麻醉分级目录麻醉分级目录
14.4 处方审批表处方审批表（（医务部复印提供医务部复印提供））
14.5 各级医师各级医师《《手术手术（（有创操作有创操作））资格准入申请及考评表考评表》》
14.6 各级各级《《医师定期能力评价与再授权考评表医师定期能力评价与再授权考评表》》15.7 职能部门的监管记录及科室的持续改进记录
技术管理
15 《医疗技术管理
医疗技术管理》》
15.1 目录
15.2 医院下发的相关文件
医院下发的相关文件（（医院制度汇编和科室工作手册中已有的文件不单列））
已有的文件不单列
15.3 科室的一
三类技术及高风险目录（（可到医务部核科室的一、、二、三类技术及高风险目录
对）
15.4 科室近三年代表性技术开展情况
科室近三年代表性技术开展情况（（各科根据医院下发专科技术项目内容填写））
科技术项目内容填写
无此类技术可不建立档案））15.5 一类医疗技术审批表
一类医疗技术审批表（（无此类技术可不建立档案
二类以上技术准入申请书及批准文件（（可与医务部核15.6 二类以上技术准入申请书及批准文件
对）
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医院安全隐患排查总结 一、高度重视，加强组织领导 医院组织成立了宽城区医院安全隐患排查与整治工作小组： 组长：*** 成员：**** 二、预防为主，抓好医院日常管理工作 1、认真做好医院内部治安防范工作。医院作为窗口单位，出入人员较多，医院针对这一的特点，安排专人在夜间负责安全工作。同时，在日常管理中加强对全院各科室的巡查力度，发现问题，及时处理，及时整改。充分利用医院监控设备的视频进行管理，对收费室、大门口、住院楼、门诊楼进行24小时监控，防止和减少不稳定事件的发生。 2、认真做好医院消防安全工作，遏制火灾等事故的发生。我院作为消防安全重点保护单位，每月由专人对医院安全进行检查，发现隐患，及时整改，给职工和患者提供一个安全、优质的医疗环境。 三、积极做好安全隐患排查与整治工作 1、高度认识，行动迅速。我院把此次。。。。”期间安全隐患排查和整治工作摆在首要位置，广泛发动认真落实安全隐患排查与整治工作安排，确保。。。期间安全平稳度过。 2、明确任务，落实责任。我院将各疗区、科室负责人
设定安全工作的第一责任人，对安全工作负总责。形成责任清晰、领导明确的安全工作网络。 3、认真检查，坚决整改。医院安全隐患排查与整治工作小组对每一个病房，每一个部位，每一类隐患，实施地毯式拉网排查，发现问题及时给予整改。医院对院内易燃、易爆、有毒、有害危险化学品、麻毒药品、药库进行重点监控，做好安全防范工作。 4、严肃纪律，确保实效。院领导对于此次安全隐患排查与整治工作高度重视，对发现的问题及时整改，对安全意识不强，工作不到位人员予以查处，确保不走过场，取得实效。 5、做好信息整理和反馈。及时汇报了解掌握工作进展情况，认真做好信息报送工作，明确专人负责信息整理、报送。 今后，医院结合此次安全隐患排查整改工作，继续加 强对全院职工安全教育的培训工作，切实落实好“预防为主”的方针，抓好医院安全工作，保障医院职工和患者的生命财产安全，为病人提供安宁和-谐的就医环境。 医院安全隐患排查总结 [篇2] 医疗安全生产工作事关人民群众生命财产安全和经济全面发展的大事。我院坚持“以人为本，预防为主，安全第一”的安全工作方针，认真贯彻落实上级主管部门的工作安
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1：依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部） 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部) （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)
（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部） （5）科室质控本（各科室） (6)2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
医院安全隐患排查制度 医院安全隐患排查制度 为贯彻“预防为主、单位负责、突出重点、保障安全”的安全方针，切实把预防工作和安全隐患排查整改制度落到实处，强化岗位安全责任，确保集体财产和人员安全，特制定本制度。 一、预防与排查： 1、岗位安全责任： 各科室主要领导为本单位安全第一责任人，对本单位安全工作负全面责任；应落实岗位职责中的安全责任要求，确保各种工作的安全，保证每一位员工的安全。 2、安全大检查： 定期（每月一次）或不定期，院安委会会同办公室对全院进行安全大检查；各科室每月应对本科室安全隐患进行自我排查。 二、报告与整改 1、安全隐患报告： （1）医院的每一位职工均有发现、报告和处置（能力范围内）安全隐患的义务。 （2）排查出来的安全隐患，应及时报告安委会或责任科室，安委会和责任科室应及时、妥善处置，消除安全隐患。 2、安全隐患通报与整改： （1）安全隐患必要时可以通报的形式，予以通告。 （2）安全隐患通告的责任科室应及时整改被通告的安全隐患。 （3）对经常出现或较严重的安全隐患，安委会应对科室负责人 下发安全隐患整改通知书，并督促限期整改。 三、处罚与奖励： 1、安全隐患被通报，情节轻微，：视情节对责任人或科室按20－50元/次予以处罚。 2、安全隐患严重，下发整改通知，未予整改或及时整改：视情节对责任人或科室按50－200元/次予以处罚。 3、安全责任事故：视情节按200－500元/次予以处罚。严格执行“一票否决”制，主要责任人，责任科室及主要负责人取消当年度评先资格。 4、安全教育及安全责任落实，安全隐患排查到位并整改有力，全年未发生安全责任事故和被处罚的科室负责人，医院将予以表彰和奖励。 医院安全隐患排查制度 [篇2] 第一条为了建立安全生产隐患排查长效机制，强化安全生产主体责任,加强安全生产隐患监督管理，防止和减少事故，保障人民群众生命财产安全，根据xx 实际情况，制定本制度。 第二条本制度适用于xx所属各科室、各职能部门。 第三条本制度所称安全生产隐患（以下简称隐患），是指生 产单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和企事业单位安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产、基建过程中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。安全生产隐患分为一般隐患和
医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长
签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。
关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县
人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。
医院安全隐患排查报告 一、硬件设施方面 1.科室各部门的门、窗、水、电、冰箱、防盗系统均正常，无安全隐患。其中住院部药房的“精、麻药品保险柜的门开与关不正常，建立立即进行整修。 2.药品流通，库房采购严格按照规定采购，无三无药品；库房和各一线药房严格核对各类各种药品的药名、剂型、规格、数量、效期，帐物相符；药品均按先进先出，近效期物品均按相关规定退回库房或公司，无药品效期的安全隐患。 3.一线窗口发药过程严格按照“四查十对”进行处方审核调配，在发药前呼叫患者名字，直到答应确认后再将药品发出，并逐一交待用药品的用法、用量以及注意事项，将门诊患者出门差错率和住院患者的退药率降到最低。 4.“精、麻药品”严格执行专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记、定点采购，门诊药房对第一次来院取用精、麻药品的患者或家属，认真检查所需资料，并留用备查，在癌症患者使用麻-醉-药品期间做到了定期电话回访工作，无精麻药品流入不法途径的安全隐患。 二、软件方面 1.组织先进员工学习与安全相关的各种规章制度、法律法规，提高科室药学人员的职务素质和防范意识。 2.要求科室各部门认真执行交接-班制度，上下班时检
查冰箱、水、电情况，并关好门窗。 医院安全隐患排查报告 [篇2] 根据上级会议精神，为确保我院今年的安全生产工作有效顺利开展，杜绝安全事故发生，我院领导小组1月25日下午2:00由王锡国院长带队，对我院“一院三点”分院进行了安全隐患排查。开展对消防安全通道、消防设施配备使用，安全生产重点部位，配电房，用电线路，药品库房，收费科室，B超室，放射室，重要仪器科室，安全保卫工作，夜间值班工作等进行一次“拉网式”检查。通过检查整体情况良好，现将排查情况汇报如下： 一、房屋检查 经院安全隐患排查领导小组对全院房屋进行逐间检查后，确定无危房存在，无安全隐患。 二、供电系统 本院现用供电系统所有线路经检查，未发现老化及破损现象，连接处未发现虚接、漏电现象，科室和个人无乱拉乱接现象，杜绝了危险的发生。 三、防火防盗 住院部和院内重要科室均配有灭火器，所有职工已熟练掌握使用方法。重要科室的窗户均安有防护网，经检查无破损及失修现象。 四、排水系统
二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm) 标签填写说 明： (1) 目录标题：填写一级目录标题，如M傾写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。 M1医院管理 M2医疗质量管理 M3医疗安全 M4医疗服务 M5教学、科研管理与水平 M6临床科室管理与技术水平 M7医技科室管理与技术水平 M8医院绩效 ( 2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4?5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录， 如：M1-2。 ( 3)资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。 ( 4)科室名称：填写整理资料科室名称。 2、盒面标签(全院统一为宽12cm X长8cm),贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该
文件盒名称，格式为“三级目录代码” +“资料的名称”，然 后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例： 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明： ①题目二号黑体为“仪陇德庆医院” + “一级目录内容名称” + “资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目：为“三级目录内容名称” ④文件名称：为“文件内容名称”。 ⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别：为资料整理的科室名称。 ⑦年度：为资料所在年度。 资料盒的制作 例如：仪陇德庆医院 医院管理资料 人力资源 项目医师定期考核_______________ 文件名称：医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： ____ M1 —2— ( 6) _____________ 科别： _____________________ 人事科 ________ 年度：2014-2015 年______________ 资料盒的制作
一、药剂科 1、《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。 2、药事管理委员会组成、活动、工作及会议记录本。 3、药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。 4、药剂科人员三基训练及继续教育记录本。 5、药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 6、处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。 7、药物安全性监测记不录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）。 8、抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）。 9、执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。 10、临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。 11、特殊药品应用的管理程序与制度。 12、药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。 13、完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科 1、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。 2、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。 3、临床随访、定期质量评价、持续改进记录。 4、副高以上职称医师参加临床科室图片和讨论记录。 5、放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。 6、放射事件的应急预案。 7、环境防护达标情况、辐射安全许可证。 8、上级管理部门对环境与设备检测报告。 9、放射防护培训记录。 10、操作人员定期健康检查体检记录。 11、设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科 1、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。 2、对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。 3、病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。 4、实验室标本处理消毒制度、规程。 5、工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录） 6、防止意外事故应急预案。 7、对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。 8、检测系统（仪器设备、试剂、标准吕）校准程序及记录。 9、强制性年检仪器设备的年检记录。 10、对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。 11、标本接受SOP文件及记录。 12、不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间） 13、门诊标本采集宣传资料。 14、生物、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。 15、项目失控分析、处理记录。 16、科室负责人检查记录。 17、质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年） 18、室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件） 19、实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录。
临床科室三甲复审准备要点 为帮助临床业务科室更好得掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》(以下简称《细则》),明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成得任务,三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》,供临床科室学习、执行。 说明: 1、要点面向所有临床业务科室,但《细则》中有明确要求得科室仍需按照相应条款逐条准备材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其她特殊诊疗管理等。 2、要点均从《细则》中提炼出,基本覆盖了临床科室医疗工作得全过程,但难以做到全面,未详尽之处请按照《细则》要求准备,以求完善。 3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。不解之处,请联系三甲创优办公室(行政楼11楼,宣传科隔壁,电话:6995)。 三甲创优办公室 2012-7-2 一、科室管理 (一)分级管理 1、住院诊疗活动就是在科主任领导下完成,实行分级管理。(提供书面材料) 2、根据床位、工作量、医师得资质层次分成诊疗小组。(提供书面材料,包含诊疗小组分组情况及人员名单) 3. 诊疗小组得组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者得诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。(治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房,提出诊疗意见,病历中有记录) 4、对各级各类人员有明确得岗位职责与技能要求。(各级人员需知晓并执行) 5、根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效。(调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现) (二)人员管理 1、卫生专业技术人员熟悉本人得岗位职责与履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。(医院制定岗位职责与履职要求,科室备有,各级人员需
编号：SY-AQ-05006 ( 安全管理) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 医院安全隐患排查与整改制度Investigation and rectification system of hidden danger in hospital
医院安全隐患排查与整改制度 导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关系更直接，显得更为突出。 为贯彻“预防为主、单位负责、突出重点、保障安全”的安全 方针，切实把预防工作和安全隐患排查整改制度落到实处，强化岗 位安全责任，确保集体财产和人员安全，特制定本制度。 一、预防与排查： 1、岗位安全责任： 各科室主要领导为本单位安全第一责任人，对本单位安全工作 负全面责任；应落实岗位职责中的安全责任要求，确保各种工作的 安全，保证每一位员工的安全。 2、安全大检查： 定期（每月一次）或不定期，院安委会会同办公室对全院进行 安全大检查；各科室每月应对本科室安全隐患进行自我排查。 二、报告与整改 1、安全隐患报告：
（1）医院的每一位职工均有发现、报告和处置（能力范围内）安全隐患的义务。 （2）排查出来的安全隐患，应及时报告安委会或责任科室，安委会和责任科室应及时、妥善处置，消除安全隐患。 2、安全隐患通报与整改： （1）安全隐患必要时可以通报的形式，予以通告。 （2）安全隐患通告的责任科室应及时整改被通告的安全隐患。 （3）对经常出现或较严重的安全隐患，安委会应对科室负责人下发安全隐患整改通知书，并督促限期整改。 三、处罚与奖励： 1、安全隐患被通报，情节轻微，：视情节对责任人或科室按20－50元/次予以处罚。 2、安全隐患严重，下发整改通知，未予整改或及时整改：视情节对责任人或科室按50－200元/次予以处罚。 3、安全责任事故：视情节按200－500元/次予以处罚。严格执行“一票否决”制，主要责任人，责任科室及主要负责人取消当
临床(医技)科室准备资料及档案盒建立 一、《科室简介》 1、科室简介 2、科室运行构架【附件8】 3、科室医疗人员基本情况【附件1】 4、科室获得的荣誉和奖励 5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等） 6、工作总结（近三年） 7、人才培养计划【附件2】 二、《医疗人员执业档案》 1、执业医师档案登记表【附件7】 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 三、《培训考核记录档案》 1、法律法规培训记录及考核表 2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩 3、业务培训记录与考核表 4、职能部门的监管记录 5、持续改进记录 6、文件及制度 四、《临床病历讨论记录档案》
1、《术前讨论记录档案》 2、术前讨论记录表 3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》 4、疑难危重病讨论记录表 5、住院超过30天患者上报表【附件9】 6、《死亡讨论记录档案》 7、死亡讨论记录表 8、职能部门的监管记录 9、科室的持续改进记录 10、文件及制度 五、《会诊记录档案》 1、本科医师外出会诊记录登记表 2、院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊 4、会诊登记表 5、会诊小结 6、职能部门的监管记录 7、科室的持续改进记录 8、文件及制度
六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。 1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责 3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、文件及制度 七、《医疗技术准入管理记录》 1、科室的一、二、三类技术目录 2、职能部门的监管记录 3、科室的持续改进记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文件 5、文件及制度 八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10] 1、上级下发的相关文件 2、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表 4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编（医务部） 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护 人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能 单独排班｝（各科室） 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部） 科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医 疗质量标准及评价指标｝（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗 菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部） （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部） （3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查
等考核标准（各科室） （4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院 感办、护理部、药学部） （5）科室质控木（各科室） （6）2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规（医务部、科教科） 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室） 职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
医院环境安全隐患排查制度 一、预防与排查： （一）岗位安全责任： 医院主要领导为本单位安全第一责任人，对本单位安全工作负全面责任；各科室负责人为本科室安全第一责任人，应落实岗位职责中的安全责任要求，确保各种工作环境的安全，保证每一位员工及患者的安全。 （二）排查内容： 凡有可能引发各类安全事故、造成人员健康、财产损失的事故隐患，都是排查整治专项行动的重点。结合我院实际情况，主要包括： 1、突出抓好安全生产及消防隐患排查整治： （1）各类安全生产、灾害事故应急处置预案及应急器材、物资、药品、准备情况等。 （2）消防设施、器材、通道等安全情况。 （3）酒精等各类易燃易爆物品的管理及储存场所。 （4）配电房、中央空调、电梯、高压灭菌器等特种设备的管理、维护保养。 （5）医院体检车、中巴车及其它交通车辆的管理、维修保养。 2、血液安全工作： （1）临床用血安全的各项规章制度及操作规程落实。 （2）差错事故的预防、登记及处理。 （3）化学试剂、血液等危险物品的管理及储运场所。
（4）实验室安全检查及登记制度落实。 （三）安全大检查： 各科室每月应对本科室环境安全隐患进行自我排查，并及时组织整改，不断消除隐患。必要时上报职能科室，由职能科协助消除隐患。院委会成员不定时进行抽查。 二、报告与整改 （一）安全隐患报告： 1、医院的每一位职工均有发现、报告和处置（能力范围内）安全隐患的义务。 2、排查出来的安全隐患，应及时报告院委会或责任科室，院委会和责任科室应及时、妥善处置，消除安全隐患。 （二）安全隐患通报与整改： 1、安全隐患必要时可以通报的形式，予以通告。 2、安全隐患通告的责任科室应及时整改被通告的安全隐患。 3、对经常出现或较严重的安全隐患，院委会应对科室负责人下发安全隐患整改通知书，并督促限期整改。 三、处罚与奖励： （一）安全隐患被通报，情节轻微，视情节对责任人或科室按20－50元/次予以处罚。 （二）安全隐患严重，下发整改通知，未予整改的、视情节对责任人或科室按50－200元/次予以处罚。 （三）安全责任事故：视情节按200－500元/次予以处罚。严格执行
等级医院评审临床科室必备资料盒 1、死亡疑难病例讨论（台账+讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份） 2、业务学习资料（台账+业务学习课件纸质版，要与业务学习记录本相符） 3、术前讨论（手术科室建立术前病例讨论台账+术前病例讨论记录打印出来病历中一份，资料盒一份） 4、核心制度（医疗十五项核心制度）小资料盒存放 5、质量活动记录（科室质控医师负责，将质控活动情况记录在案，不能全写无） 6、出院病例（理）讨论记录出院病例和病理讨论内容。小资料盒存放 7、上级文件（院方和医务科所发的红头文件，打印出来存档）小资料盒存放 8、教学查房记录本（按记录本上的要求记录教学查房记录）小资料盒存放 9、医疗缺陷及不良事件登记按要求进行登记小资料盒存放 10、论文（科室人员所发表的论文建立台账，复印件含封面+目录作者页+论文全部） 11、各种考试成绩及试卷（科室至少每半年对科内医务人员进行一次考试，内容自定，每次考试要有成绩，并登记在成绩单上；轮转人员出科考试也存放在此档案盒） 12、各种制度及职责（存放科室管理手册，管理手册前部分内容按照办公室通知的内容准备） 13、各种统计指标（本科室所有统计指标（可从信息科统计打印）、每月信息简报） 14、病危病人床头交接班（科室病危病人床头交接班记录本按要求记录单独存放于此档案）小资料盒存放 15、排班本、交班本（近三年半科室医疗排班本、交班本存放于此资料盒）大资料盒 16、危急值报告及登记（存放危急值报告及登记本，放置在电话旁便于登记）小资料盒 17、科主任月工作安排（存放科主任月工作安排记录本，由科主任负责，教学、业务学习等记录本学习内容要与本计划相符） 18、各种例会（三年半的科主任例会、科室例会本存放于此资料盒）大资料盒 19、计划及总结（本科室三年半的年度工作总结计划、半年工作总结计划存放于此盒）小资料盒 20、急诊危重病人抢救登记（急诊危重病人抢救台账+抢救记录打印一份存放在此盒）大资料盒 21、新技术开展登记（本科室新技术新项目开展相关审批资料+新技术开展登记+月总结、季总结、年总结、10例总结、30例总结等+随访资料）大资料盒 22、双向转诊登记（转入本科室或本科室转出的患者按登记要求登记后存放于此盒）小资料盒 23、单病种及临床路径管理（存放单病种和临床路径的台账+月总结分析+改进计划）大资料盒 24、手术核查、风险评估登记及总结（存放手术科室手术核查和风险评估登记及总结） 25、重点科室资料（重点科室批文、重点科室科室简介、学科带头人简介、科室开展的技术项目一览表、科室人员一览表、科室人员简介、科室人员历年发表论文一览表、科室人员外出参加学术交流一览表、科室人员参加学历教育一览表、科室开展的新技术新项目相关资料、科室科研相关资料）
医院安全隐患排查方案 方案一：医院安全隐患排查方案 为了深入开展安全生产隐患排查治理工作，严格推行制度化排查程序，做到常抓不懈，防患于未然，杜绝和预防各类事故的发生，特制定本管理制度： 一、指导思想与工作原则 以党的十七大精神为指导，认真贯彻“预防为主、单位负责、突出重点、保障安全”的安全生产方针，切实把预防工作和安全隐患排查、隐患整治落到实处，强化岗位安全责任，确保医院财产和人员安全。 二、安全隐患排查及报告制度 1.广大职工要经常检查身边存在的安全隐患和问题，并及时报告科室负责人，以便及时采取措施进行处理，防患未然。 2.科室每月进行一次安全隐患的排查工作，每季度组织一次安全隐患的大排查工作，将安全隐患内容、主要危险源等因素、整改措施及整改期限等在规定时间内报送各职能科。
3.安全隐患整改完毕后，整改科室写出书面报告，提请院部复查验收，由安全领导小组组织复查验收。 4.对安全隐患的排查整改，建立独立的台帐。 5.建立安全隐患举报制度，举报电话：722xxxxx或7232xx，办公室或医务科接到电话后，立即组织相关人员查清隐患并通知医院安全领导小组，组织检查整改。 三、安全隐患的整改 1.全院职工要充分认识安全隐患的严重性、危害性，各科室要充分发动每位员工积极查找安全隐患，并及时组织整改，做到自查自改，不断消除隐患。 2.重大隐患要指定专人监管，定时间、定措施，必须限时整改。 3.安全隐患牵涉到设备系统改进时，科室可提出书面报告由设备科提供改进方案，责任部门执行。
4.如整改项目牵涉到两个或两个以上科室（部门）时，哪个科室（部门）耽误整改项目完成的，追究相应科室及责任人的责任。 四、处罚与奖励 1.全院工作人员都是安全隐患的排查者，要各自了解自己的职责，随时随地检查、排查、排除安全隐患，并及时汇报进行处理，决不能对安全隐患隐瞒不报，否则，发生事故者，要严格追查责任，并进行罚款处理。 2.对存在安全隐患的科室，职能科要加强检查、监督其整改措施的落实情况，逾期未整改的，按院部有关规定严肃处理。 3.对职工发现的安全隐患，科室不及时采取措施进行处理者，广大职工可向院部举报（举报电话：722xxxx），院部将组织相关人员对该项目进行重点督查并追究有关责任人的责任。 4.安全隐患一旦被上级有关部门通报，根据情节轻重，将对责任人或科室按300-500元/次予以处罚，并追究安全隐患责任人的责任。
目录 超声科报告审核制度 超声检查报告单发放管理制度超声科危机值报告制度 危急值报告及处理流程图 超声科与临床科室联系管理制度超声科疑难病例讨论制度 超声科随访制度 超声科会诊制度 超声科感染控制制度 超声科设备管理制度
超声科报告审核制度 一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号 及临床诊断等。 二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值 的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。 三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有 几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。 四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察； ③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建 议作进一步检查； ④其他一些原因。 五、进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。 六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语 运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。
超声检查报告单发放管理制度 一、对需要做超声检查的病人，由接诊或经管医生填写申 请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项，发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严密消毒仪器和用具。 二、及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生 联系，共同研究解决。 三、报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严 格查看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。 四、报告要亲手交到病人及家属手中，必要时由患者及家 属签名方可发出。 五、各种检查记录应保管好，建立档案，经过医务科批准 和/或办理登记手续后才能借出。
医疗质量与安全管理手册
影像科 濮阳市安阳地区医院 医疗质量与安全管理手册目录 一、科室人员基本情况 二、管理小组名单 三、科室质量与安全管理指标 四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录， 医疗质量与安全总体评价及改进 五、科室工作质量目标完成情况统计 六、科室学习培训 七、 八、
科室人员基本情况
科室质量与安全管理小组 组长：*** 副组长：*** 质控员：*** 成员：………….. 人员具体分工： 科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。 张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。 李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。 王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。 赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。
孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。 刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。 钱九：设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。 科室质量与安全管理小组工作制度 1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。 3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。 4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。 5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。 6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，
XXXXXX医院 安全隐患清单 （讨论稿） 为全面落实XXX同志在自治区卫计委安全生产委员会会议上的讲话精神，切实加强我院安全生产监管工作的组织领导，落实安全责任，健全安全制度，根据《XXXX自治区党委自治区人民政府关于进一步加强安全生产工作的决定》（内党发〔2017〕2号）、《转发XXXX自治区党委办公厅自治区人民政府办公厅关于开展全区安全生产督查工作的通知》（内卫计办函〔2017〕6355号）等有关规定，结合我院安全生产重点环节的实际，制定本安全隐患清单，请各部门和科室高度重视，切实履责，认真排查，未雨绸缪，做好应急预案。 医院是特殊的生产部门，也是人员密集场所，安全生产工作的内容繁多、涵盖面广、容易引发社会关注。我院有关安全生产的隐患和重点环节，概括起来可以分为以下两大部分： 一、与医疗质量和安全直接相关的安全隐患
此类安全隐患主要发生于就医的各个环节，和医疗安全和医疗质量相关。比较重要的有以下环节： 1. 应急和急救的安全。 突发事件和群体事件的应急和处理，特别要关注多人受伤的车祸、传染病、中毒和三无人员的救治；对于容易发生就分的科室和部门要格外关注，如：高龄孕产妇、新生儿等。节假日门诊和应急。 2. 医疗安全。 认真履行医疗核心制度、遵守《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国执业护士法》；认真履行查对制度和手术安全核查制度；传染病管理；院内感染和医院感染，有创和侵入性操作的沟通和授权。 3. 医疗纠纷的防范和处理。 防微杜渐，多沟通，信息上报，家属安抚，舆情回应。加强病案管理。 4. 输血安全。 5. 用药安全。 剂量、疗程和禁忌；保质期；处方和权限；抗菌药物。输液、注射的安全、门诊输液室。 6. 危重症的会诊、交接班。 7. 孕产妇和新生儿安全。 8．节假日门急诊值班和医务人员配备。
医院等级评审基本资料 六、手术室 1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建 设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。 2、手术室的保洁工作规定及记录。 3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。 4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。 5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。 6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。 7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。 8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。 10、各类仪器设备的操作流程及指引。 12、各类手术配合流程及指引。 13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。 七、供应室 1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清 洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。 2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。 3、对工作效率进行定期统计与分析记录。 4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。 5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。 6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。 7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。 8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。 9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。 10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关 制度。 11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。 12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。 13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质 量要求，各类器械包装质量管理的制度。 14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。 15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。 16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。 17、灭菌物品追溯与召回的制度。