学习成绩不好原因分析
观察力差，经常把问题弄错。3、思维能力单一，解题找不到好思路。4、记忆力差是学习的最大障碍。5、理解能力差，学习反应慢。6、想象力影响智力开发。7、推理能力影响学生对问题的领悟能力。8、良好的判断力才能让学习一路坦途。学习能力不强，好成绩没有保障1、预习不得法。2、听课抓不住重点难点。3、作业应付了事。4、复习不得要领。5、应试心理欠佳，考试得不了高分。6、作文抓不住主旨。7、对阅读不感兴趣。8、没有很好的迁移能力，学习不会由此及彼。没有求知欲，学习缺少发动机1、学习目标不明确。2、对学习没有兴趣。3、没有学习计划。4、学习没有成就感。5、缺乏对学习的自信。6、学习动力不足。不讲究学习方法，学习效率低下1、超负荷学习。2、学习时不求甚解。3、不会使用学习工具。4、遇到学习问题死钻牛角尖。5、不会科学用脑。6、不会学以致用。学习心态不正，学习效果不佳1、承受能力弱，受不得一点打击。2、不相信自己，存在自卑心理。3、厌学恐学，学习的大敌。4、毅力不坚定，学习没常性。5、焦虑浮躁，不能安心学习。6、自控力差，玩心重。7、恐惧考试，发挥不出真实水平。没有好的学习习惯，学习成绩差1、不知爱惜时间，做事磨蹭。2、学习上欠账，影响学习兴趣。3、学习明显偏科，影响整体成绩。4、行为懒散，不愿意学习。5、粗心大意，影响成
绩的大敌。6、合作与交流意识差。家长和老师错误的教育理念，使学生产生错误的学习行为1、重“养”不重“教”。2、对学生的期望值过高。3、过分看重分数。4、怀疑和贬低学生。5、看结果不看过程。6、以此学生之短比其他学生之长。
7、对学生批评多鼓励少。8、不善于解决学生学习中遇到的困难。9、学习环境（家庭、班级）不好，没有适宜的学习氛围。
10、不良的社会交往。
11、学习压力大，升学竞争激烈。以上因素，是学生成绩不好常常出现的问题。当然还有其它问题也会影响学生的学习成绩。提供这些资料一是帮助老师在做质量分析和研究学生成绩不好时做一些参考，二是希望老师们在这些方面做一些思考与研究，不断改进创新。讲究教学艺术和方法，优化教学结构，努力提高学生的学习成绩。
2016年度护理不良事件成因分析报告 2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况
图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况 从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的%；新。%例，共占皮肤护理不良事件的5例，带入压疮发生5生压疮发生 根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%，上报率大幅上升。（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。） 图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况 图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况 从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015 年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。 二、2016年度护理不良事件发生时间特点 图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况 图表6 2016年度24小时内发生例数情况 从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，
以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的%。 年度护理不良事件发生的人员工作年限特点2016三、． 图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况 从图表7可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施 （一）不良治疗主要原因分析及整改措施 图表8 2016年不良治疗发生原因 不良治疗根因分析．
抗蚀不良异常改善报告 单位：四川超声印制板有限公司部门：工艺部姓名：白千秋 一、问题描述 2016-11-26，生产编号为S02R4798P的产品在新图电线生产后碱性蚀刻过程中出现焊盘（非孤立焊盘）抗蚀不良异常，产品总数：1块，不良数：1块，不良率100%。 缺陷分布位置：SS面孔焊环 二、临时对策 1.过蚀板件按照品质要求判定报废处理；--AOI扫描检验确定2016-11-26 2.板件补料前优化镀锡电流参数，增加镀锡厚度，增强抗蚀能力：由“1.2ASD×10min” 临时优化为“1.4ASD×10min”--白千秋2016-11-26 对策有效性确认：补板AOI扫描检验数据无过蚀及其他异常，合格率100%；
三、原因分析 1.生产信息查询： ①2016-11-26生产，镀锡电流参数1.2ASD×10min，镀锡缸号：7# ②生产Mapping：查询异常产品前后嫌疑批次，AOI扫描检验数据无过蚀刻异常，故可 以排除镀锡药水及碱性蚀刻线药水的异常。 2.抗蚀不良重现实验&层别对比测试 实验流程： ①投料工艺试板（以S02R4798P资料为模板）3块生产至图形电镀前暂停； ②指定新图电线生产，以0.8ASD×10min、1.2ASD×10min、1.4ASD×10min三种镀锡参数分别生产（1块/挂，共3挂）； ③9点发测量抗蚀不良位置（SS面）锡厚； ④碱性蚀刻后送至AOI扫描，确认并记录扫描和检验数据。 实验结果如下表：（层别对比镀锡参数、锡厚、锡缸号的关系） 2板件存在过蚀刻异常； 号板件锡厚比理论锡厚小2.97um，3号板件 7#锡缸）生产。
小结：初步怀疑7#锡缸整流器实际输出电流比设置值偏小，导致SS焊锡面孔环抗蚀不良。对7#锡缸电流进一步测量确认如下： 小结：7#镀锡缸B面（SS焊锡面）整流器实际输出电流确实比显示值偏小，导致S02R4798P 板件镀锡厚度不足（＜3um）造成抗蚀不良异常。 3. 5why分析（找出根本原因） Why1：为什么S02R4798P产品焊锡面抗蚀不良？ Anser1：焊锡面镀锡厚度不足（＜3um），导致抗蚀不良； Why2：为什么焊锡面镀锡厚度不足？ Anser2：因为生产中7#镀锡缸B面整流器实际输出电流比显示值小，误差比约为-9.03% Why3：为什么整流器实际输出电流比显示值小而未被发现或重视？ Anser3: ①8、9、10月份因测试日期新电镀线正好生产平板电镀，故未对新线锡缸进行测试监控。②判异标准不合适：镀锡整流器电流误差比标准（±10%）不能满足目前镀锡产品锡厚要求。 四、长期改善措施 1.更换新电镀线7#锡缸B面整流器；--- 汪成虎2016-11-30 已完成 2.优化电流实测记录表，增加项目：测试人、判异标准、维修记录、确认人； --- 汪成虎/白千秋2016-12-1 已完成3.镀锡缸整流器电流误差比标准（±10%）变更为-5/+10%（测试记录表修改） --- 汪成虎/白千秋2016-12-1 已完成 五、预防措施（举一反三） 1.全面测量图形电镀线镀锡缸整流器的实际输出电流与显示值的误差比，判定其是否符合新的标准规范，若存在异常，则及时维修或更换。--- 汪成虎/李正2016-12-1 已完成
不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒: 原因：坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，: 原因：查对不到,未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史.新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心(工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况)，操作后要认真清点物品，特检单要班班交接,工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管,药液外渗 原因:各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅.
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊
科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为
明显。 存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 原因分析：导管滑脱事件增加
原因分析：压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施： 1、隐患事件上报少： （1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 （2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。 （3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。 （4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加： （1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收
【密级：□公开■内部□秘密】 1目的 分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，
从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件 性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件 指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如： 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；
妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别
产后血肿和处理方法上有待改进
。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年
护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程
6A7A45001A上锡不良原因分析报告 背景： 2014年5月31日，型号6A7A45001A上锡不良，针对此问题协同徐春梅小姐，前往SMT加工厂分析不良原因。 目的： 为解决问题板的处理方式以及问题板的产生原因，防止再发。 目录： A、试验条件/流程： B、检验分析； C、现场排查； D、总结与建议。 A、试验条件： a.现场温湿度：NA； b.锡膏类别：同方A-P6337-D-900(Alloy:Sn63/Pb37)有铅； c.FUX PCB：E400163A2（无铅喷锡板）； d.回流焊峰值：260℃/实际板面温度251℃； e.钢网厚度：0.12mm； f.丝印锡膏厚度：NA； g.丝印方式：手印/机印； B、检验分析： 依试验流程共试验4set E400163A2空板PCB结果如下： b-a、目检1set明显不上锡，相对不良比例25%； b-b、放大镜检验4set 焊盘周边严重锡珠，相对不良比例100%（图组1-1）。 图组1-1 试验方案2共试验5set已贴S/S面PCBA，试验结果如下： b-c目检5set未发现明显不良，相对不良比例0%。 分析：b-b图示锡珠形成机理： 回流焊中出现的锡珠（或称焊料球），常常藏与矩形片式元件两端之间的侧面或细间距引脚之间。在元件贴状过程中，焊膏被置于片式元件的引脚与焊盘之间，随着印制板穿过回流焊炉，焊膏熔化变成液体，如果与焊盘和器件引脚等润湿不良，液态焊料颗粒不能聚合成一个焊点。部分液态焊料会从焊缝流出，形成锡珠。因此，焊料与焊盘和器件引脚的润湿性差是导致锡珠形成的根本原因。 造成焊料润湿性差的原因： 1、回流温度曲线设置不当； 求证：加工厂回流焊温度曲线图（1）NG 标准回流焊温度曲线图（2）OK
临床常见的护理不良事件原因分析及解决对策保障患者生命安全，提升患者生存质量是护理管理工作的重点。随着医学 科技的进步，大量的医疗设备以及医疗新技术在临床中得到应用，在为患者提供更多的康复途径时，也间接增大了护理管理工作的难度。如何通过对安全护理工作的预防性管理，提升护理工作的质量与水平，减少甚至杜绝不良事件的发生，成为医院护理部高度关注的问题。该研究从临床常见的护理不良事件出发，分析与探讨解决相关问题的途径与方法。 标签：临床；护理管理；不良事件；原因；措施 护理不良事件是指在护理工作中出现护理差错或者是护理事故，包括在临床护理中实现未预计到或者是通常不希望发生的事件。护理不良事件的发生不仅仅对病患及家属带来损失，造成医院声誉下降，影响医院发展。同时，随着护理队伍的年轻化趋势加强，其自身存在着经验不足、技能不足等缺陷，影响了护理质量的提升。因此，开展临床常见护理不良事件的原因分析与对策解决研究工作，具有重要的理论与现实意义。 1 临床常见的护理不良事件发生原因分析 1.1 人员因素 1.1.1 护理人员数量不足，护理工作繁忙近年来我国护士队伍建设得到加强，护理水平得到提升，全国注册护士总数达到249.7万人。根据世卫组织相关标准，每千人拥有护士需要满足2人以上。但是，我国直至2013年才终于满足每千人拥有护士数量达到2人的相关标准，而美国和日本分别为9.8人和11.49人。相比之下，我国在世界范围内横向对比绝对算得上是严重短缺。在部分医院，护理人数上的严重不足，导致护理人员工作十分繁忙，工作量上增加，工作失误率上升，间接造成不良事件的发生几率，增大了患者发生安全隐患的风险[1]。同时，由于社会传统观念对男护士工作偏见，导致男护士严重短缺，在个别护理工作上，众多女护士显得力不从心，安全隐患增多，风险规避较为困难，进一步提升了临床护理工作中的不良事件发生几率。 1.1.2 护理人员素质水平有待进一步提升我国医疗体制改革的不断深入，护理队伍正在朝着年轻化与高学历发展。为有效提升护理工作的质量与水平，众多医院与高校达成合作，将具有高学历的护理人才引进医院，快速提升了医院工作的护理质量。但是，由于护理人员在校学习主要以理论课程为主，缺乏长期的有效实践，在校生或者是毕业生在实习、入职中，临床经验匮乏，应急能力不足，随机处置能力不足，尚未建立起高度的风险意识，对工作职能认识不到位等诸多问题。同时，部分护理人员由于自身定位不清晰，职业态度不端正，违反操作规程，未按要求进行巡视病房，成为护理差错事件的高发人群。护理工作需要护理人员充分发挥出组织协调能力，通过加强合作，提升整个护理队伍的护理质量。但是，由于护理工作的繁忙，在团队建设上需要进一步加强实践。
【密级:□公开■内部□秘密】 １目得 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议，增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围
全院各部门、各科室 ３职责 3、1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人 ３、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 ３、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 ３、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来得不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施，并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级（SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析（ＲＣA），形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 ３、4质管办 接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SＡC)1级、２级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性 质得4８小时内,启动RＣＡ。 4 定义 4、1不良事件 指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件，以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4、１、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡（如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等； 4、1、1、２与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、１、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误； 4、1、１、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病
电镀件常见不良原因分析 A.麻点、杂质、颗粒 原因：1.镀槽内杂质太多 2.过水缸太脏 对策：1.加强电解以及过滤，定期清缸 2.勤换过水缸的清水 B.漏镀 原因：1.部品表面有缝隙藏铬酸 2.钯水浓度偏低，沉钯不到位 3.解胶不足或过度 4.沉镍料不足 对策：1.加强中和，消除铬酸 2.提高钯浓度，加强摇摆 3.根据漏镀位置，提高或降低解胶浓度 4.沉镍加料 C.针孔 原因：1.润湿剂不足 2.有机杂质过多 3.硼酸含量和温度太低 对策：1.补加润湿剂 2.用双氧水活性炭处理 3.分析硼酸浓度，将镀液加温D.变形 原因：1.素材本身变形 2.上挂挂具弹力大小及适用性 3.粗化缸或烤箱的温度过高 4.包装方式不合理 对策：1.优化成型参数，改善变形 2.选择合适的挂具 3.将温度调整到合理的范围 4.改用合理的包装方式 E.烧焦 原因：1.主盐浓度太底 2.镀液温度太低 3.硼酸含量不足，PH高 4.润湿剂过量 对策：1.分析成分后补充 2.提高温度至50-60摄氏度 3.补充硼酸，调整PH值 4.采用活性炭吸附 F.镀层起皮 a.部品和镀层间 原因：1.三价铬含量过高 2.粗化时间过短 对策：1.调整三价铬含量 2.延长粗化时间 b.铜层和其他镀层间 原因：1.活化不到位 2.导电柱导电不良 对策：1.增加活化酸含量 2.随时检查导电柱的相关情况 G.镀层脆性大 原因：1.光亮剂过量 2.有机杂质污染 3.金属杂质过高 4.六价铬污染 对策：1.调整PH值3.0-3.5电解消耗 2.用活性炭双氧水处理 3.加入TPP除杂剂 4.用保险粉处理 H.颜色偏亮或偏哑 原因：1.光亮剂量的多少 2.酸铜缸和镍缸的电流大小的时间长短 对策：1.添加或稀释缸液中的光亮剂成分 2.将酸铜缸和镍缸的时间和电流大小调整至合理的工艺范围 I.毛刺 原因：1.素材本身有毛刺 2.水口设计不合理 3.镀液中有悬浮微粒 4.铁离子在高PH下形成氢氧化物沉淀，附在镀层中
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
技术报告 文件编号： 收件 生产、品管、客服、副总办 制作 2011/12/23 抄送 王主管、叶经理、杨经理、席经理、刘副总 审核 FAX 批准 事件 主题： 化金板上锡不良跟进改善报告 责任对象 加工 现状 描述 从9月份开始客户端抱怨化金板上锡不良频繁，9-11三个月均有上锡不良投诉5-6起，现我部根据客户端提供实物板进行相应的测试分析，结合深昊的改善意见，提出了一系列改善措施并要求生产严格执行， 待跟进改善后化金板在客户端上线品质状况，从12月份客户投诉状况来看，上锡不良已有明显改善。 不良 案例 1、 上锡不良案例 1.1、8-12月份上锡不良统计 月份 8月 9月 10月 11月 12月（截止12月23日） 上锡不良（件） 1 6 5 5 1 9-11月上锡不良投诉明显增多 8-12月共投诉18件上锡不良分布图 1.2、客户投诉上锡不良典型案例如下 1.2.1不熔金、缩锡发黑案例 料号 不良描述 不良率 不良周期 相关图片 4513 BGA 处不上锡，且有轻微 的发黑 2% 3111 18901 PAD 吃锡不良，表现为部 分不熔金 6% 3711 4532 整PCS 不吃锡，金完全未 熔，轻拨零件就会脱落 2.5% 4111 上 24688月 9月 10月11月 12月 月 件数不 不65% 缩35% BGA 处不上锡且有发黑 明显有不熔金 整板不熔金且掉件
不良案例1.2.2案例分析 料号BGA处EDS图片EDS光谱图给客户端结论 4513 外界污染 18901 金面轻微污染 4532 金层有阻焊层，可 能有菌类污染 1.2.3小结 从上述三个案例分析来看，不熔金、缩锡发黑应为焊接过程中润湿性不够，导致无法熔掉金层或无法形成IMC层，继而产生上锡不良；影响润湿性原因很多，PCB表面污染、镍层腐蚀氧化等都会影响影响润湿效果，客户端炉温低、锡膏助焊剂差等也会影响润湿性。 上锡不良模拟分析2、原因分析（鱼骨图） 上 锡 不 良锡膏退洗 作业不规范 辅助工具不良 培训不到位 PCB不良 参数不当 保养不到位 酸碱恶劣环境 人 物 环 机 法 锡膏异常客户炉温异常
不良事件教育培训与原因分析讨论 护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿 分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强 事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，
应考虑患者病情异常。 事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程 输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。 分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、是未及时巡视病房。 1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。
不良事件原因分析及整改 措施 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒： 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，： 原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考
护理不良事件成因分析三篇 篇一：护理不良事件成因分析 护理不良事件报告制度 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3.发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5.发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7.护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。
上锡不良类型及原因分析 一、焊后PCB板面残留多板子脏: 1.FLUX固含量高,不挥发物太多。 2.焊接前未预热或预热温度过低(浸焊时，时间太短)。 3.走板速度太快(FLUX 未能充分挥发)。 4.锡炉温度不够。 5.锡炉中杂质太多或锡的度数低。 6.加了防氧化剂或防氧化油造成的。 7.助焊剂涂布太多。 8.PCB上扦座或开放性元件太多，没有上预热。 9.元件脚和板孔不成比例（孔太大）使助焊剂上升。 10.PCB本身有预涂松香。 11.在搪锡工艺中，FLUX润湿性过强。 12.PCB工艺问题，过孔太少，造成FLUX挥发不畅。 13.手浸时PCB入锡液角度不对。 14．FLUX使用过程中，较长时间未添加稀释剂。二、着火： 1.助焊剂闪点太低未加阻燃剂。 2.没有风刀,造成助焊剂涂布量过多,预热时滴到加热管上。 3.风刀的角度不对(使助焊剂在PCB上涂布不均匀)。 4.PCB上胶条太多,把胶条引燃了。 5.PCB 上助焊剂太多,往下滴到加热管上。 6.走板速度太快(FLUX未完全挥发,FLUX滴下)或太慢(造成板面热温度太高)。 7.预热温度太高。 8.工艺问题(PCB板材不好,发热管与PCB距离太近)。三、腐蚀（元器件发绿，焊点发黑） 1. 铜与FLUX起化学反应，形成绿色的铜的化合物。 2. 铅锡与FLUX起化学反应，形成黑色的铅锡的化合物。 3. 预热不充分（预热温度低，走板速度快）造成FLUX残留多，有害物残留太多）。 4．残留物发生吸水现象，（水溶物电导率未达标） 5．用了需要清洗的FLUX，焊完后未清洗或未及时清洗。 6．FLUX活性太强。 7．电子元器件与FLUX中活性物质反应。四、连电，漏电（绝缘性不好） 1. FLUX在板上成离子残留；或FLUX残留吸水，吸水导电。 2. PCB设计不合理，布线太近等。 3. PCB阻焊膜质量不好，容易导电。五、漏焊，虚焊，连焊 1. FLUX活性不够。 2. FLUX的润湿性不够。 wk_ad_begin({pid : 21});wk_ad_after(21, function(){$('.ad-hidden').hide();},
2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下： 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表 类别 科室急 诊 科 儿 科 病 区 内 科 一 病 区 内 科 二 病 区 内 科 三 病 区 外 科 一 病 区 外 科 二 病 区 中 医 综 合 科 骨 科 病 区 妇 产 科 病 区 重 症 医 学 科 五 官 科 病 区 手 术 麻 醉 科 消 毒 供 应 室 血 透 室 合 计 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3 投诉 1 1 1 3 医源性皮肤损伤 1 1 2 仪器设备掉落损坏 1 1 无菌包器械缺失 1 1 管路护理缺陷 1 1 其他 1 1 合计 2 3 12 3 10 4 1 3 4 1 6 2 1 1 1 54
二、2017年1-6月护理不良事件总体分析 图1 2017年半年护理不良事件分类汇总 图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 1150 1110203040502017年半年护理不良事件分级
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录 时间：2019年04月26日15：00 地点：行政楼会议室 参加人员：全体护士长及护士长助理 主持人：总护士长姚美芳 内容： 一、不良事件经过： 1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪1 2.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。 2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。 3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带
调查日: 2006.10.27 部门管理目标工程品质 15000PPM 人当生产性 224EA/10H T T 16.4SEC 生产实际资料工程品质35000PPM 人当生产性211EA/10H 生产量1900PCS 作业时间600分钟实际C T 18.95SEC 1、对象LINE 调查表 对象LINE 名生产品种作业人员(T o t a l :名)男女名名 正规临时 名名 直接作业者(Line 内)间接作业者(Line 外)名名 ( 4 )月S P D ( 5 )月( 6 )月 ( )月( 4 )月T / T ( 6 )月 ( )月 SEC 18.95SEC 正常稼动时间勤 务 体 系 interview 内容 期 待 定量的必要性定性的不要性向后计划 07/08 LINE SOH-DL*9 0 99 0 144025600分钟正常时间：480分钟加班：120分钟 2 SHIFT 1.工程品质改善。35000 PPM 15000 PPM 105 EA/10H 224 EA/10H 1.FP LCA 工程的设置，品质保证。 2.设备修理技师能力提高。1.生产线作业方式变更：战立式==》坐式0 ( 5 )月2.生产性提高。 现 象 1900
1-1、DVD LAY OUT 虚线方框内 部分为分析 的对象LINE
LINE 情况:作业者:9名LINE 长度:8M 资材仓库 成品仓库 1-2、07/08 LINE 工程LAY OUT 资材仓库 平面度调整+FFC 焊 锡 调整 评价+点胶 调整 外观检查 平面度调整+FFC 焊 锡 调整 调整 评价+点胶
护理不良事件的原因分析及护理措施 一、护理不良事件 （一）定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 （二）护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。 （ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。 （ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。 （ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 （ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。 （ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 （三）护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 （四）不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高 比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。