201年供应室护理不良事件案例成因分析 年度报告 201*年供应室护理不良实证事件案例成因分析年度报告 201*年供应室护理不良事件案例成因分析 年度报告 201*年护理不良该事件汇总： 事件打包类型器械打包错误器械交接错误无菌大包过期器械未消毒，影响治疗设备操作不当发放错误烫伤事件例数321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、政治事件类型图表分析： 器械打包错误器械交接错误器械未消毒，影响治疗无菌包过期设 备操作不当发放错误烫伤不负责任事件201*医护年洗供室工作中发生 护理不良事件10例，从上述图表 中反映出，发生例数最多的护理不良事件是器械打包错误，其次 是护士交接错误造成器械缺失、发放错误，其他不良事件包括灭菌包 过期、未及时灭菌供应，杀菌或设备操作不当导致灭菌失败、烫伤等。 三、发生护理不良事件主要原因： 造成护理不良事件的主要原因是由于人员老化、基层工作中责任 心不强、随意性强，不遵守规章制度、未认真执行查对制度、交接制度，违反操作规而爆发。 1、查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械 配置、包装及发放时，未按登本人本查对，数量、物品名称，造成器 械包装错误、发放错误。 2、工作态度散漫，责任心差，不能严格约束未登记，下病区闲聊 时间多余工作时间，护士回收机械设备时未仔细清点交接、登本人，
盒内对各科室器械包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接 错误。 3、护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安 全管理管理，违反设备操作技术规，工作量大，设备使用前后暂未仔 细检查，造成水压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。 4、相关人员工作人员职业防护意识肺出血，违反操作规，操作时 不带防护用具，造成职业暴露烫伤事件。 5、由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处 理结构性问题能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。 6、重点关键环节工作环节监督力度不够，工作制度落实不。四、 护理不良该事件整改措施： 1、护士长参加各班，督导护士行为，制止不良工作习惯，减少差 错发生。 2、组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规，职业防护、设备使用管理；规护士行为，深化责任心。 3、认真做器械交接登本人，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、及时供应，围绕临床，确保服 务质量安全。 4、认真执行消毒供应室护理人员严守自身防护措施，防止感染、 烫伤事件的发生，降低护理风险，职业暴露惨案发生。 5、加强设备使用管理，遵循设备拆装技术规，定期做到器材检查 维修、保养，保证性能良，常规使用状态，避免设备使用故障。 6、定期抽查提问护士交接制度、查对制度建设的掌握及落实情况。强化护士查对自我意识。
护理不良事件案例分析报告 病区：xx病区 讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：xxxxx 参加人员：xxxxx，xxxx 1、病人基本情况介绍： xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx 入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过： 产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过： 当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时
家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 讨论： 一、针对该病人跌倒分析原因如下： 1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。 4）护士的健康宣教不够细致和深入。 5）护理风险管理中未及时评估。 二、整改措施： 1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪； 2加强护理人员健康宣教能力的培训； 3.改造卫生设施； 4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、
Xxx人民医院 2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总
2013年护理安全不良事件分类汇总图 液体外渗, 6% 普 外 科 泌 尿 神 经 外 科 2 妇 产 科 心 血 管 神 经 内 科 骨 科 麻 醉 科 儿 科 急 诊 科 呼 吸 消 化 内 科 感 染 科
二、主要不良事件分析： （一）跌倒/坠床8例： 护 士 患 者 对患者评 入院宣教告 身体不适 估不到位 知不到位 陪护不到位 对跌倒重视 床无护栏 原因不够 对跌倒防范 地面滑 措施不到位 科 室 环 境 （二）给药错误5例： 跌倒 / 坠床
三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。 2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
X x x人民医院2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总
三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。 2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏试验未避开红肿处、手术钳端未严格检查等。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。 9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。 四、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一
护理不良事件案例分析 病区：呼吸内科不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：杨淑华记录日期：2014.8.27 参加人员：科室全体医护人员 一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：307床，束玉民，男，77岁，发热48小时于2014-8-27入院。入院诊断：发热待查。 2、事情经过：患者于2014年8月27日上午10时30分起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。患者及家属示理解，但未引起足够重视，导致患者从厕所跌倒。事情发生时护士正在巡视其他病房。 4、讨论：（1）发生跌倒的危险因素：
（2）针对该病人跌倒分析原因如下： 1）患者体虚，长时间高热消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 （3）整改措施：1）在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰，让他们认识到因为高热，普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 护理部 2014年8月 28日
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计：
说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计：
说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计 类型给 药 事 件 导 管 滑 脱 皮 肤 烫 伤 压 疮 事 件 跌 倒 事 件 其它事件 手 术 延 迟 检 查 延 迟 做 遗 漏 治 疗 器 械 准 备 不 足 留 置 针 封 管 缝 合 针 迸 离 手 指 擦 伤 物 品 清 点 意 外 皮 肤 划 伤 数 量 43321211111111
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 四、按当事人层级统计： 层 级 N1级护士 N2级护士 N3级护士 总 计 发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次 五、按事件发生班次统计： 以上各类分析综合汇总如下： 班次 发生频数 白班 2次 早班 2次 主班 6次 夜班 13次 总计 23次
制药集团股份有限公司 制药企业生产过程典型事故案例汇编 制药集团股份有限公司 2017年7月
前言 为了进一步搞好安全生产, 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒,预防类似事故的发生,特编写了黑龙江福和华星制药集团股份有限公司〈事故典型案例分析〉。 本书收集了其他制药企业公司一九九五年至二〇一六年期间制药行业典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编,它是我公司近安全生产的其实,也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习,掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性,以便采取切实有效的防范措施,保证我公司生产的持续安全运行。 在编写过程中,公司领导给予了大力支持。各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢!由于编写时间仓促,前几年资料不全,水平所限,书中不足之处在所难免,敬请读者不吝赐教。 安全部 二〇一七年八月一日
目录 一、违章作业, 引起大火 (4) 二、自制容器，爆炸伤人 (5) 三、工作图快,引发爆炸 (6) 四、不带防护手套, 引起中毒 (7) 五、保管员发错料, 造成万元损失 (8) 六、备错料, 投差料, 发生爆炸 (9) 七、清理反应釜, 被锚撞头晕 (10) 八、不戴目镜看料液, 料液飞溅满眼脸 (11) 九、晚上在岗睡觉, 醒后差点爆炸 (12) 十、钠块落地着火, 烧坏车间北门 (13) 十一、漏硫酸二甲酯引起中毒 (14) 十二、按动按钮不看设备, 切断别人的中指指尖 (15) 十三、干燥机不停清扫卫生, 损伤六根肋骨 (16) 十四、违章操作, 视盅爆炸 (17) 十五、电机打火, 甲醇燃烧 (18) 十六、受力不匀, 视镜爆碎 (19) 十七、密封垫泄漏, 三角带打滑, 引起着火 (20) 十八、违章操作, 右手致残 (21) 十九、梯子滑倒, 摔伤胳膊 (22) 二十、用角铁别离心机, 腮上豁出大口子 (23) 二十一、关阀门掉下管子,甲醇钠溅满脸灼伤双眼 (24) 二十二、违章操作提升机, 托盘与上端顶撞致使外部变形 (25) 二十三、火星落入地沟, 发生着火 (26) 二十四、溴素坛破裂,两操作工脚被烧伤 (27) 二十五、烘箱风口处用塑编袋堵, 引起着火 (28) 二十六、麻痹大意, 苯胺中毒 (29) 二十七、使用违规设备, 险些造成人员伤亡 (30) 二十八、离心机失修, 飞车碰伤两职工 (31) 二十九、操作失误, 造成爆炸 (32) 三十、操作不当, 酿成大火 (33) 三十一、一起静电引起的离心机爆炸起火事故 (34) 三十二、制药厂乙醇燃烧事故分析 (36) 三十三、违章动火引发爆炸 (38) 三十四、酒精蒸馏罐爆炸事故 (39) 三十五、12.30昆明全新制药有限公司爆炸事故 (40) 三十六、正大天晴药厂火灾爆炸事故 (44) 三十七、海口慧谷药业固体制剂车间烘箱爆炸事故 (46) 三十八、回顾近十年制药企业安全事故概况 (48)
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
2014年护理不良事件总结分析 为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下： 一、 总体不良事件发生情况： （一） 本年度共有护理不良事件53例 815% 治疗错误事件 1223% 医疗检查事件 8其他事件1121% 19%
不良事件（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：
二、护理不良事件原因分析： 三、改进措施： （一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理
技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 （二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。 （三）、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等) （四）、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 （五）、加强教育培训：护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科
十大医药营销案例
[转] 2010年中国医药营销10大案例 1、珍宝岛药业：海陆空总动员 基药扩容的市场就在那里，看到了市场的需求，也就看到了机遇在招手。珍宝岛打造的这种海陆空联合式的立体学术营销，其实是在扩展产品的深度、广度和厚度，既掌握高端市场，又最终让产品能够沉得下去，从而使得注射用血塞通上中下通吃。 入选企业：珍宝岛药业 入选案例：学术营销 背景： 基本药物制度的全面覆盖实施带来的是基层医药市场的跨越式增长。基层市场加速放量，使注射用三七制剂作为基本药物目录中治疗心脑血管疾病的主要 品种，面临巨大的政策机遇。据悉，2009年，我国心血管病药物市场规模达到983亿元，2007 ~2009年年均复合增长率为21.94％，高于整个医院用药年平均复合增长率（18 .27 %），尤其是中高端市场增长迅速。 作为在心脑血管中药制剂前5强的三七类制剂是最具有市场潜力的品种之一。但这类产品虽临床应用多年，却尚无学术领导者，无系统循证医学学术理论体系。注射用血塞通产品高端市场竞争激烈、产品差异化学术观点的支撑和宣传是加大医院开发率、提高医生和患者认可度的重要保证，珍宝岛前期有一定基础，但总体不足。 创意： 跳出以往学术营销的框架，珍宝岛通过高端、低端立体学术营销组合策略，打造了一套“专业化立体学术推广”模式，从而推动处方药产品品牌销量的快速提升。 开展多中心临床试验、挖掘产品新的临床学术观点，并通过系列推广打造珍宝岛注射用血塞通三七制剂学术领导者品牌地位。 在专业杂志通过平面广告、有奖征文活动、高端专业学术媒体软性学术报道等实现高空学术支持体系，为各级学术会议、活动提供高端学术支持，解决产品学术认识，树立前沿学术品牌形象。 参加(国际级、国家级、省级)专业学术会议、承办各级学会专业学术会议，通过各级意见领袖进一步确立权威学术形象。 以大型“临床安全使用”公益培训、基层医疗机构学术会议等向各级医疗机构临床专家、医生宣传企业实力、产品优势、临床应用等信息，解决认知认可、正确使用的问题，建立处方习惯，树立企业和主导产品品牌形象。
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2015年不良事件成因分析如下： 一、2015年护理不良事件汇总 护理不良事件共8件： 护理不良事件类型次数你比率% 护理不良事件类型次数男比率% 给药错误 1 12.5 皮试结果未记录 1 12.5 延迟治疗 3 37.6 住院病人跌倒 1 12.5 患儿自行拔针 1 12.5 液体未输完提前拔针 1 12.5 二、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、延迟治疗等。 2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格。 3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人进行整点巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，导致病人跌倒。 4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：给药错误，皮试结果不记录等。
5、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。 三、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 3、严格执行分级护理制度，整点巡视病房，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。 5、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、褥疮的发生，降低护理风险的发生。 护理部 2015年12月28日
大家一起来汇总医药行业成功的营销案例吧！ 类似于像这样的： 2011中国医药十大营销案例 十大营销案例九： 学术决定加速度 2010年，步长创造了丹红注射液年销售额过27亿的奇迹。其高明之处在于：一如既往地借助已经得到国内医学同行认可的强大的理论体系，汲取其固有模式的优势，并通过多种方式来维护品牌的美誉度，最终加速提升销售额。 入选企业：步长制药 入选案例：品牌营销 品种：丹红注射液 背景： 据有关数据显示，我国心脑血管类中成药自2007年起复合增长率为%，高于心脑血管总体用药市场及整个医院用药市场的年均复合增长率。巨大的市场空间让步长加速了对其相关领域产品的布局。
自2004年问世以来，丹红注射液一直保持着较高的年销售增长额，为了进一步提升其市场占有率，步长以学术理论为指导，坚持企业家品牌、企业品牌和产品品牌“三品合一”的营销思想，成功实现了丹红注射液每年的销量突破。 执行： 基于“脑心同治”和“供血不足乃万病之源”的理念已经得到了业界的广泛肯定，步长将这两个理论作为丹红注射液的理论基础，为其学术推广奠定了先天优势。 开展学术活动是步长提升丹红注射液品牌价值的重要方式。步长每年都会联合中华医学会、中华中医药学会及下属各分会召开学术推广会，并根据专业素质和活动能力严格选择推广人员。 此外，步长还会邀请医生到公司进行参观、研讨等活动，让医生充分了解丹红注射液及其临床研究成果，通过医生对患者的宣传提升产品的知名度。 与此同时，步长还专门培育了一支终端药学队伍进行患者教育，直接面对消费者来扩大品牌影响力。 为维护丹红注射液逐渐形成的品牌，步长成立了“品牌战略委员会”。坚持“三品合一”的营销思路，并通过法律手段保护自己的品牌不被假冒伪劣产品所侵害。 严格控制质量是步长维护丹参注射液口碑的基础。步长做到自产品上市以来，无一例不良反应记录，使丹红注射液的品牌得到长久维护。
年护理不良事件案例成因分析年度报告
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Xxx人民医院 2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总 护理不良事件 项目次数比率 护理不良事件 项目 次数比率 输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床8 25.8% 烫伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 针刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱（治疗/ 护理） 3 9.7% 管道滑脱 3 9.7% 走失 1 3.2%
2013年护理安全不良事件分类汇总图 液体外渗, 6% 针刺事件, 3% 输液反应, 3%跌倒/坠床, 26% 投诉, 3% 给药错误, 16% 管道滑脱, 10% 烫伤, 7% 违背操作规程, 3% 查对错误, 7% 腕带标识错误, 3% 漏执行医嘱, 10% 液体外渗跌倒/坠床投诉 给药错误 腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤 针刺事件输液反应查对错误管道滑脱 2013年护理不良事件各科室分布图 1234567普 外 科 泌 尿 神 经 外 科 2 妇 产 科 心 血 管 神 经 内 科 骨 科 麻 醉 科 儿 科 急 诊 科 呼 吸 消 化 内 科 感 染 科
2016年护理不良事件案例成因分析年度报告2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下： 一、2016年发生护理不良事件共10件： 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判
断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不
制药公司药业公司典型事故案例 阅读：527 次页数：34 页2014-01-09 举报 典型事故案例 第一册 寿光富康制药有限公司 2001 年10 月 1 1/34 页 目录一、违章作业, 引起大火 二、试验自制设备爆炸, 造成双眼受伤三、工作图快, 引发爆炸四、不带 防护手套, 引起中毒 五、保管员发错料, 造成万元损失六、备错料, 投差料, 发生爆炸七、清 理反应釜, 被锚撞头晕 八、不戴目镜看料液, 料液飞溅满眼脸九、晚上在岗睡觉, 醒后差点爆炸十、钠块落地着火, 烧坏车间北门十一、漏硫酸二甲酯引起中毒 十二、按动按钮不看设备, 切断别人的中指指尖十三、干燥机不停清扫卫生, 损伤六根肋骨十四、违章操作, 视盅爆炸 十五、电机打火, 甲醇燃烧 十六、受力不匀, 视镜爆碎 十七、密封垫泄漏, 三角带打滑, 引起着火十八、违章操作, 右手致残十 九、梯子滑倒, 摔伤胳膊
二十、用角铁别离心机, 腮上豁出大口子 2/34 页二十一、关阀门掉下管子, 甲醇钠溅满脸灼伤双眼二十二、违章操作提升机, 托盘与上端顶撞致使外部变形二十三、火星落入地沟, 发生着火二十四、溴素坛破裂, 两操作工脚被烧伤二十五、烘箱风口处用塑编袋堵, 引起着火二十六、麻痹大意, 苯胺中毒二十七、使用违规设备, 险些造成人员伤亡二十八、离心机失修, 飞车碰伤两职工 二十九、操作失误, 造成爆炸三十、操作不当, 酿成大火 3 3/34 页 、八、、 前言 为了进一步搞好安全生产, 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒, 预防类似事故的发生,特编写了寿光富康制药有限公司〈事故典型案例分析〉。 本书收集了我公司一九九五年至二00一年九月份期间的典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编, 既是我公司近几年来的安全生产总结, 也是提高我公司安全管理水平的好教材。要求各部门认真组织学习, 掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性, 以便采取切实有效的防范措施, 保证 我公司生产的持续安全运行。 在编写过程中, 公司领导给予了大力支持。各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢! 由于编写时间仓促, 前几年资料不全, 水平所限, 书中不足之处在所难免敬请读者不吝赐教。
2016年护理不良事件案例成因分析年度报告 2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下： 一、2016年发生护理不良事件共10件： 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，
如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常 识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、
1 上报系统复杂 对医患关系认 识误区 未常态化检查 科室无专人负责 奖罚力度不够 工作忙， 操作繁琐 安全意识薄 弱，对医疗质量重视不够 监管不力 责任心缺乏，工作态度不端正，慎独意识人力资源不足 医疗体制不足 医疗纠纷经济大环境的改变 培训少 物 人 方法 科室管理 对自己缺乏保护意识 对患者缺乏 保护意识 医疗安全（不良）事件上报质量提高 1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析： 质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全（不良）事件对比进行调查分析。图1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析鱼骨图： 医 疗 安 全 不 良 事 件 上 报 质 量 较低 科室层面培训不足
②2014年三、四季度医疗安全（不良）事件上报例数对比 395854229 1824 664618670 50 100 150 200 250 医疗护理药品不良反 应院感 输 液输血第三季度第四季度 分析：第四季度全院共上报329例不良事件，相对第三季度上报398例呈下降趋势，特别是医疗不良事件减少比较明显，首要原因是医务人员安全意识提高，严格按照操作流程，减少了不良事件的发生；其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期；10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少；再次是医疗不良事件比较复杂，上报后会在全院进行讨论，医务人员怕引起不必要的纠纷，最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥，个别科室个别人只把问题指向别人，没认识到自己的问题，针对性比较强，导致矛盾激化，打消了医务人员上报的积极性；护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势，主要原因是护理人员上报积极性较高；其次是相关职能部门监管较好，药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期，10、
护理不良事件案例分析 病区：三病区不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹 阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临 产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩， 20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫 生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧 骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵 敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘 伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用 便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕 吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教： 产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕， 等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导 致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他
病房。 一、讨论：1、发生跌倒的危险因素： 2、针对该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重
十例医疗事故典型案例 （一）某产妇，34岁，入院诊断：39+1周妊娠，G2P1L1、LOA巨大儿，未行剖宫产，分娩后产妇出现直肠阴道瘘,其孩子出生后出现左臂臂丛神经损伤。 专家分析：入院查体不全面，观察产程不及时，虽然向家属告知剖宫产的必要性，但未积极付诸行动；对巨大儿、肩难产估计不足，未及时采取助产措施；阴道直肠瘘形成与局部感染有关。鉴定结论：****乙等医疗事故，医方应负次要责任。 （二）患者刘某,女，因发现右乳腺外侧约“花生米”大小肿物5天，于2003年3月17日入住某县医院外科诊治，诊断为右乳腺纤维腺瘤，行乳腺区段切除术，术中见肿瘤2个，分别为、，质韧，肿物包膜完整，外翻肿物内组织呈鱼肉状；送病理。诊断为：乳腺腺病伴慢性炎，出院后未用特殊治疗。术后约1月，主诉经常发热、流涕、咽痛，门诊给予抗感染治疗。9月29日双侧乳腺肿物疼痛，再次门诊就诊，诊断为乳腺小叶增生，乳腺纤维瘤行对症治疗。于2004年2月因病情加重，去山东省立医院检查并复诊原病理片考虑为：小细胞恶性肿瘤，非何杰金淋巴瘤可能性大。3月9日山东省肿瘤医院会诊原病理片，诊断为：右乳腺粘膜相关型结外边缘区B细胞淋巴瘤，临床诊断为：乳腺恶性淋巴瘤（Ⅳ期）并行放、化疗。 专家分析：患者乳腺肿块诊断成立，有手术指征；淋巴结外淋巴瘤发病率极低，尤其乳腺原发性淋巴瘤罕见，淋巴网状系统细胞形态复杂，多样性；发生肿瘤时，良性淋巴组织增生与恶性淋巴瘤没有免疫组化及分子检查鉴别诊断极为困难，对不能绝对确诊的病理应做进一步检查；术后6个月，复诊时发烧，双侧乳腺及腋窝淋巴结肿大时，应让患者行进一步检查或建议上级医院检查。鉴定结论：三级丙等医疗事故，医方应负次要责任。 （三）患者李某，男，左股骨骨折术后2年，于2005年4月6日入住某县人民医院，行左股骨骨折术后内固定物取出术+膝关节松解术，术中致胫骨结节下方骨折。 专家分析：患者左股骨下端骨折术后取钢板、膝关节松解过程中造成左胫骨上端骨折；患者关节部位骨折2年，长期不能正常活动，其骨质不同程度存在疏松、强度下降，易造成骨折。鉴定结论：****戊等医疗事故，医方承担主要责任。 （四）患者张某，男，2004年10月10日腰部外伤后造成剧烈腰痛，10月12日入住某乡
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分 析报告 （2018年2季度） 随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下： 一、2018年2季度护理不良事件汇总 表1 2018年2季度护理不良事件分类表 图1 2018年2季度护理不良事件分类图 表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表
图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图 二、护理不良事件来源及后果： 2018年4月至6月，共发生护理不良事件20例，来源于10 个临 床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。导管操 作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例， 本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。 三、发生护理不良事件主要原因?： 1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。 2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。 3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。 四、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。 2、对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改，措施要切实有效并不断改进，核心制度要真正落实到位，提高执行力。 3、加强与病人沟通，提高病人信任度。