膜性肾病
一、定义：膜性肾病是一个病理形态学诊断名词，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管襻上皮侧可见大量的免疫复合物沉积。多见于40岁以上患者，大多数患者以肾病综合征起病，约20%的患者表现为无症状、非肾病范围的蛋白尿。
二、发病原因及机制
特发性：大多与抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）相关，PLA2R 抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿。特发性膜性肾病沉积物局限于肾小球基底膜的上皮侧，一般不伴肾小球固有细胞增殖和局部炎症反应，如有，则需排除继发性膜性肾病可能。
继发性：
三、临床表现
大多数患者以肾病综合征起病，约20%的患者表现为无症状、非肾病范围的蛋白尿。膜性肾病患者尿蛋白定量很少超过15 g/d，如超过，要注意微小病变性肾病或局灶节段性肾小球硬化的可能。膜性肾病患者每天尿蛋白定量波动很大，可能与患者蛋白摄入、体位和活动量有关。约有一半患者有镜下血尿，但大量镜下血尿不是膜性肾病的特征，临床上要注意寻找继发性病因。17%～50%成年患者起病时伴高血压。若起病时就有高血压和肾功能损害，预后通常较差。膜性肾病起病往往较隐匿，有些患者是在常规体检时发现有蛋白尿。突然起病，尤其是伴明显肾小管功能损害者，要警惕继发性膜性肾病的存在(感染、药物和毒物)。膜性肾病患者，特别是肾病综合征临床表现持续存在的情况下，静脉血栓的发生率可以高达40%，明显高于其他肾小球疾病患者。蛋白尿的程度和持续时间与患者预后关系密切。此外，男性、高龄患者、伴肾功能不全和较多肾小球硬化和肾小管损伤者预后较差。
1.症状
(1)年龄以40岁以上多见，起病往往较隐匿；
(2)临床表现为肾病综合征(大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症)，或无症状、非肾病范围的蛋白尿；
(3)可伴少量镜下血尿；
(4)部分病人伴高血压和/或肾功能损伤。
2.体征
双下肢或颜面浮肿，严重时可出现腹腔积液、胸腔积液，多为漏出液；
部分患者可无临床症状，在常规体检时发现有蛋白尿。
四、肾活检病理改变
(1)光镜：肾小球毛细血管襻基底膜病变是膜性肾病的特征性改变。肾小球无增生性和炎症渗出性病变；晚期可出现系膜区增宽、节段性细胞增生；也可表现为肾小球毛细血管袢节段塌陷、废弃，甚至整个肾小球毁损。早期光镜下肾小球体积正常或稍增大，毛细血管襻开放好、轻度扩张，PASM-Masson和Masson三色染色上皮侧可见颗粒状的嗜复红物沉积，沉积物间可见基底膜反应性增殖，向外延伸形成“钉突”。随疾病进展，肾小球毛细血管襻基底膜增厚，袢僵硬。GBM“钉突”与“钉突”融合，将嗜复红物包绕，致GBM增厚不规则。晚期GBM内嗜复红物溶解、吸收，基底膜呈“链条样”改变。上述不同时期病变可同时出现在一个病例中。原发性膜性肾病肾小球系膜区和内皮下一般无免疫复合物沉积，如存在则应与继发性膜性病变鉴别，如狼疮性肾炎等。随疾病进展，可发生肾小管萎缩和间质纤维化，间质可见泡沫细胞。由于膜性肾病起病年龄多为中老年，因此常见动脉透明变性和弹力层分层。如早期就存在肾小管和间质病变，应注意除外继发性膜性肾病。
(2)免疫病理：IgG呈颗粒状沿肾小球毛细血管襻分布，多数患者可伴有C3沉积，少数病例尚可见IgM和IgA沉积。若发现C4、Clq沉积要注意除外继发性因素的存在。
(3)电镜：肾小球毛细血管襻基底膜上皮侧见电子致密物沉积。I
期：上皮侧电子致密物较小，呈散在性分布，基底膜结构完整。II期，上皮侧致密物增多，基底膜样物质增生，向上皮侧突起起形成钉突。III期：基底膜样物质进一步包绕电子致密物至膜内，基底膜明显增厚，出现不规则分层。IV期：基底膜内电子致密物开始吸收，出现电子透亮区，基底膜呈虫蚀样改变。如果在系膜区和内皮下见电子致密物，应注意继发性病因的存在。
足细胞病变包括足细胞胞质肿胀，足突融合、厚度增加。可见足细胞活化的一些表现细胞器增加，脂质和蛋白吸收滴，以及微绒毛化。
五、病理分期
膜性肾病Ⅰ期
光镜：HE、PAS染色时肾小球毛细血管壁基本正常，PASM染色时可见节段分布的细小的上皮下嗜复红物，未见“钉突”，内皮细胞、系膜细胞及袢腔多不受累。
免疫荧光：病变明显，可见免疫球蛋白及补体沿基膜分布，有时呈假线性改变。
电镜：上皮下电子致密物小，形态不规则，稀疏分布，基膜致密层正常，钉突不明显，壁层上皮细胞改变明显，胞浆富细胞器，邻近致密层的脏层上皮足突增宽，内见较多聚集的微丝。在膜性肾病出现症状之后就要及时的进行治疗，以免病情恶化。
膜性肾病Ⅱ期
光镜：肾小球毛细血管袢基膜弥漫均匀一致增厚，上皮侧梳齿状“钉突”形成，弥漫分布。
免疫荧光：同1期病变一样，免疫复合物呈颗粒状弥漫分布于基膜上皮侧，高倍镜观察有时呈纤细的颗粒，因此可呈假线性样分布。
电镜：上皮侧电子致密物及钉突显而易见，它们的大小、形态多较规则，均匀一致性分布，因此，脏层上皮细胞胞浆丰富，含较多细胞器，足突融合，系膜区尚属正常。膜性肾病的治疗需要及时，控制病情是患者必须要做到的。
膜性肾病Ⅲ期
光镜：肾小球毛细血管袢基膜明显增厚，“钉突”较大，多数区域融合，连接成片，好象一层新形成的基膜将沉积物包绕。
免疫荧光：肾小球毛细血管袢上皮侧沉积物体积增大，散在分布，逐渐融合于基膜之中，废弃的肾小球中也可见阳性的免疫球蛋白和补体。
电镜：肾小球基膜致密层明显增厚，外侧缘（上皮侧）不规则，增厚的致密层中及上皮侧仍可见电子致密物。脏层上皮细胞足突融合，微绒毛化均较2期病变明显。膜性肾病虽然在治疗的时候会遇到麻烦，但是患者只要坚持下来就能治愈。
膜性肾病Ⅳ期
光镜：HE、PAS染色时肾小球毛细血管壁基本正常，PASM染色时可见节段分布的细小的上皮下嗜复红物，未见“钉突”，内皮细胞、系膜细胞及袢腔多不受累。
免疫荧光：病变明显，可见免疫球蛋白及补体沿基膜分布，有时呈假线性改变。
电镜：上皮下电子致密物小，形态不规则，稀疏分布，基膜致密层正常，钉突不明显，壁层上皮细胞改变明显，胞浆富细胞器，邻近致密层的脏层上皮足突增宽，内见较多聚集的微丝。
六、治疗
膜性肾病患者的临床自然病程差异悬殊，表现出三种转归形式：即自发缓解、持续蛋白尿伴肾功能稳定、持续蛋白尿伴肾功能进行性减退，因此对膜性肾病的治疗一直存在很大的争议。有学者认为膜性肾病有较高的自发缓解率(30%)，故不主张确诊后马上开始免疫抑制剂治疗；另一种观点则认为有部分膜性肾病患者逐渐进展至终末期肾衰竭，应积极给予免疫抑制剂治疗。目前较为共识的观点是：对于初发的、表现为非肾病范围蛋白尿，肾功能正常的患者可以暂不给予免疫抑制剂治疗，在进行非特异性治疗的同时，密切观察病情进展；对于临床表现为大量蛋白尿者，早期进行免疫抑制剂治疗可能是必要的，希望达到降低蛋白尿，减少并发症，延缓肾功能恶化的目的。（一）非免疫治疗：尿蛋白定量<3.5g/d,血浆白蛋白正常或轻度降低、肾功能正常。
(1)控制血压：血压控制在125/70 mmHg以下，药物首选ACEI或ARB。
(2)抗凝治疗：针对膜性肾病患者静脉血栓的高发生率，可预防性地给予抗凝治疗。存在高危因素(尿蛋白持续>8g/d，血浆自蛋白
水肿病（特发性膜性肾病）中医诊疗方案 （2019年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考2008年中华中医药学会《中医内科常见疾病诊疗指南》、2002年《中药新药临床研究指导原则》 以周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多为主症。 2.西医诊断标准 参考《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[1]、《临床诊疗指南—肾脏病学分册》[2]及《肾脏病学》[3]。 （1）临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症），可伴少量镜下血尿； （2）部分病人伴高血压； （3）肾活检病理诊断为特发性膜性肾病； （4）血抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性； （5）排除继发因素。 （二）证候诊断 参考《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定 (试行方案) 》[4]、2002年《中药新药临床研究指导原则》 1.本虚证： （1）气阴两虚证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，面色少华或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，腰酸膝软，手足心热，口干咽燥，午后潮热。舌红或淡红、苔薄或少苔，脉细或细数。 （2）肺脾气虚证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，神疲懒言，纳少、腹胀，易感冒，自汗，大便溏。舌淡红，舌体胖、或舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱。 （3）脾肾阳虚证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿少，尿中泡沫增多，面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸软，甚则出现胸腹水，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏，性功能低下或月经失调。舌淡胖、有齿印，苔白滑, 脉沉细或沉迟无力。 （4）肝肾阴虚证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，目睛干
涩，眩晕耳鸣，咽干舌燥，腰酸膝软，潮热盗汗，失眠多梦，五心烦热，大便偏干。舌红，少苔，脉细数，或弦细数。 2.标实证： （1）瘀血内阻证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，腰部刺痛，或久病；或见面色晦暗或黧黑，唇色紫暗或有瘀斑，肢体麻木。舌暗，或舌有瘀点、瘀斑，或舌下脉络瘀滞，脉细涩或涩。 注：特发性膜性肾病患者往往存在高凝状态，故瘀血内阻的病机贯穿疾病全程，与其他证候同时存在。 （2）风湿内扰证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，短期内加重；有新近出现或加重的困乏和水肿，舌红或淡红，苔薄腻，脉弦或弦细或沉。 （3）水湿内停证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，肢体困重，胸闷腹胀，纳呆，便溏。舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。 （4）湿热内蕴证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，胸脘烦闷，头重且沉，口苦口黏，纳呆泛恶，渴饮不多，大便粘滞，小便短赤，灼热涩痛。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。 二、治疗方案 （一）辨证论治 1.本虚证： （1）气阴两虚证 治法：益气养阴 ①推荐方药：参芪地黄汤加减。黄芪、党参、地黄、山药、当归、白芍、川芎、女贞子、旱莲草、金樱子、芡实等。或具有同类功效的中成药。 ②饮食疗法：宜食益气养阴之物，忌辛辣、生冷、油腻之品。可选用莲子、红枣、山药、木耳等食物。 （2）肺脾气虚证 治法：补益肺脾 ①推荐方药：玉屏风散合补中益气汤加减。黄芪、党参、菟丝子、白术、防风、山药、地黄、当归、陈皮、升麻、柴胡等。或具有同类功效的中成药。 ②饮食疗法：宜食补益肺脾之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用甘栗、红枣、山药、黄芪、胡萝卜、鸡肉等食物。 （3）脾肾阳虚证 治法：温补脾肾 ①推荐方药：实脾饮合济生肾气丸加减。干姜、附子、白术、茯苓、炙甘
膜性肾病的中西医认识 发表时间：2014-03-20T11:07:28.797Z 来源：《中医学报》2013年8月第23卷供稿作者：刘学永李静华陈峰郭术莲 [导读] 近几十年来，通过众多学者的深入讨论，对此病的发病机制认识逐渐丰富，在靶抗原、免疫介导、分子生物学、遗传基因等方面的研究上，都取得了一定的进展，形成了如体液免疫、炎症介导和遗传因素等学说。 刘学永李静华陈峰郭术莲 京东誉美中西医结合肾病医院肾内科河北廊坊065000 【中图分类号】R256 5【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0036-01 膜性肾病（MN）是以肾小球基底膜(GBM)上皮细胞下免疫复合物沉积伴GBM弥漫增厚为特征的一组疾病［1］。约20~25%膜性肾病是有继发因素引起，无继发因素引起的称为特发性膜性肾病（IMN）。临床上发病率较高，好发于中老年人，常以肾病综合征为主要表现，是成人肾病综合征中属最常见的病理类型之一，约占其三分之一［2］。病变呈慢性进行性发展，40～60%的患者在5～20年内发展为终末期肾衰竭［3］。 近几十年来，通过众多学者的深入讨论，对此病的发病机制认识逐渐丰富，在靶抗原、免疫介导、分子生物学、遗传基因等方面的研究上，都取得了一定的进展，形成了如体液免疫、炎症介导和遗传因素等学说。目前，普遍认为IMN是原位免疫复合物所致的肾小球疾病［4］。认为IMN是Th2介导的体液免疫所致，导致以IgG4为主的原位免疫复合物在肾小球基底膜(GBM)上皮细胞侧形成，并激活补体，导致膜攻击复合物(C5b-9)刺激足细胞释放炎症介质引起蛋白尿和GBM损伤［5］。在治疗上西医对于本病目前主要是以免疫抑制为主。大量循证医学研究结果显示，糖皮质激素对诱导MN患者临床缓解、延缓肾功能不全进展或是降低患者病死率等方面均无明显益处，都不主张单用，临床上常激素联合细胞毒类药物应用。但大量国内外文献均表明，激素联合环磷酰胺等细胞毒类药物虽对本病有一定疗效，但是无法避免诸如感染、复发、库兴综合征等并发症的出现，同时由于个体差异和医疗条件的限制，有相当一部分患者对免疫抑制剂不敏感，或是治疗不规范，易复发；加之并发症治疗不及时等使IMN的治疗成为肾脏病领域的一个的难题。 在中医学中并无“膜性肾病”之病名，就其水肿、大量蛋白尿等临床特征而言，一般归属为中医“水肿”“尿浊”“虚劳”等病范畴。对于此病的病因病机，目前各家说法不一，认识不一。沈丕安认为，此病多责之于肾气亏虚、痰瘀热毒交阻。脾气虚，肾气虚，水湿津液代谢障碍，并进一步转化为致病的代谢产物-痰浊。故痰瘀互结是引起本病的重要原因［6］。张铎等认为，膜性肾病病因有内因和外感两类，脾肾两虚，脾虚不能运化则水湿潴留，肾虚不能气化则水湿内停，加之外感热毒之邪和激素热化，终致湿热毒邪互结伤肾，是该病基本病机，且贯穿于疾病的始终［7］。陈以平教授认为此病早期多为湿热蕴结，脾失健运，属邪实正虚，中后期多湿热已去，脾肾阳虚，属邪去正衰［8］同时总结出此病存在着“虚”“湿”“瘀”“热”四大病机［3］［8］，陈以平教授在多年的临床实践基础上，率先提出“膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中湿热胶着成瘀”的理论。张佩青认为此病脾肾虚损是主要病理基础，水湿是膜性肾病的主要病理产物，湿热是病情加重的重要病理因素，血瘀贯穿膜性肾病的始终［9］。在治疗上，吴康衡［10］将特发性膜性肾病分湿热内蕴、痰瘀互结、肾阳虚衰、精血匮竭4个证型辨证论治，治疗上以清热解毒、利湿益肾，消痰软坚、散结祛瘀，温补肾阳、利水消肿，益气养血、填精补髓为法。刘玉宁［11］则将本病分为瘀水交阻、湿热内蕴、脾虚气虚3个证型论治，治疗上以化痰利水、活血化瘀，清利湿热、疏通三焦，补脾益肾、利水消瘀为法。刘宏伟等［12］将本病分为：①脾气虚弱、水湿逗留型，治以健脾益气、利水渗湿，参苓白术散加减。 ②脾肾阳虚、水湿泛滥型，治以温肾健脾、通阳利水，真武汤合苓桂术甘汤或五苓散加减。③气阴两虚、湿瘀阻络型，治以益气养阴、活血清利，参芪地黄汤加减。④肝肾阴虚、湿热留恋型，治以滋补肝肾、清利湿热，知柏地黄汤加减。胡燕［13］认为，本病应以健脾补肾、扶正治本，化瘀解毒、祛邪治标为治疗大法，沈丕安［6］认为，治疗本病当以燥湿化痰、活血化瘀、清热解毒为大法，陈以平［8］认为早期，以清热利湿、益气活血为主，中后期以健脾补肾、益气活血为主。 综上所述，虽然中、西医对于IMN研究在病因认识、临床治疗方面均取得了相当进展。但到目前为止，均无统一的说法和一个有效的治疗方药，虽各家使用中药单复方治疗IMN，均有改善临床症状，保护肾脏的报道，但具体机制尚缺乏大范围临床验证，中医治疗现今仍停留在临床观察阶段，对中草药及其复方在临床治疗的作用机理的实验研究开展的不够，且存在疗效判断欠科学，实验设计缺乏大规模的随机对照研究、且重复性低，在一定程度上缺乏可信性。 我们在多年的临床工作中观察到，从膜性肾病当属中医“脾肾阳虚，痰凝血瘀”之证的角度着手，给予温肾健脾，化痰祛瘀法治疗IMN，每能取得较好的疗效，据此我们推断，“脾肾阳虚，痰凝血瘀”当为本病的根本症候，而现代医学中的IMN的免疫复合物实为中医理论中的“痰瘀”。通过对IMN系统的临床研究，我们将进一步认识“痰瘀”在此病发生、发展过程中的重要作用机理，同时通过现代医学中的免疫复合物与中医理论中的“痰瘀”理论的相结合，将为肾脏病理学引入中医微观辩证临床思维之中成为可能，这将促使中医理论更好的与现代的诊查设施相融合，让中医的辩证体系能与时俱进，增加更多中医微观辩证的内容，大大促进“现代中医体系”的完善与飞跃。 参考文献 ［1］王海燕．肾脏病学(第3版)［S］．北京:人民卫生出版社.2008,1032． ［2］陈以平，邓跃毅．特发性膜性肾病［J］．中国中西医结合肾病杂志，2007，8(8):435 437． ［3］陈以平．益气活血化湿方案治疗膜性肾病之研究［J］．上海医药大学学报，2009，23(1):1 3． ［4］Ronco P，Debiec H．Antigen identification in membraous nephropathy moves toward targeted monitoring and new therapy．J Am Soc Neph-rol，2010，21(4):564 569． ［5］章友康.特发性膜性肾病的诊断治疗进展［J］．内科急危重症杂志,2012,18（2）：118 ［6］夏海岩，周家俊，龚学忠,等.沈丕安运用金雀根汤治疗膜性肾病1例［J］.上海中医药杂志，2008，42（1）：819 820 ［7］张铎，黄九香．中西医结合治疗特发性膜性肾病临床观察［J］.中国中西医结合肾病杂志，2002，3(3):141 144．［8］高志卿，邓跃毅，王琳.陈以平教授分期论治膜性肾病［J］.上海中医药杂志，2004，38（2）：35 36 ［9］李莲花，于卓，张佩青.张佩青治疗膜性肾病经验［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，13（1）：6 7 ［10］罗勤.吴康衡教授治疗膜性肾病的学术思想及临床实践［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，11(8):667 668 ［11］刘玉宁.中西医结合治疗特发性膜性肾病［J］.浙江中西医结合杂志，2006，16(1):1 3
二期膜性肾病的治疗与体会 (2011-08-24 20:17:32) 转载▼ 标签： 杂谈 二期膜性肾病的治疗与体会 膜性肾病(MN),目前是导致成人肾病综合征的主要疾病之一.该病具有病程反复,慢性迁延的特点,也是导致成年人终末期肾病的主要原因之一.它可分为原发性和继发性两大类,前者病因不明,后者多为恶性肿瘤,乙型肝炎病毒感染,结缔组织性疾病引起,它又分为四个时期.I 期,早期上皮细胞下沉积期, II期钉突形成期,III期基底膜内沉积期,IV 期硬化期. 这里我只讲解二期膜性肾病的治疗,我在治疗二期膜性肾病时,一般性况下,都是用中西医结合治疗的方法,西药用法是,按照治疗肾病综合征的一般方案,大量强地松,成人按1mg/kg/日的剂量,小儿2到2.5mg /kg/日剂量,加用钙片,血管紧张素转换酶抑制剂,和降脂药联合应用,大多数二期膜性肾病对激素无效.再加中药组方如:黄芪15克,当归10克,白花蛇草20克,仙灵脾15克,党参10克,山药10克,泽泻10克. 膜性肾病中医属水肿范畴,与肺,肾,脾脏功能失调有关,凡水肿等症乃肺肾脾三脏相干之病,盖水为之阴,故起本在肾,水化与气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾,今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而
妄行.膜性肾病的发病多由湿热之邪蕴结,复由脾肾之气亏损,久则伤及肾气,造成脾不敛精,肾不固精,久则伤及血络,血瘀水停,病势缠绵.在这里我根据膜性肾病不同阶段进行辨证论治.但是在治疗过程中活血化瘀贯穿于整个过程中.在这 个过程中益气活血,清热利湿,温补脾肾. 在这里我根据个人体质不同用西药量不同来分几种类型治疗: 1 脾虚湿热型症见下肢浮肿,口干舌燥,纳差,口苦乏力,小便赤短,大便干结,舌红苔薄黄,脉濡数,治以益气活血,清热利湿为主.方法:党参,白术,猪苓,车前子,山药,丹参等. 2 脾肾阳虚型症见下肢浮肿,腰酸乏力,畏寒怕冷,面色少华,小便清长,大便溏薄,舌淡,苔白腻,舌边齿痕,脉沉细,治以益气活血,健脾补肾.方法: 黄芪,当归,白术,山药,丹参,益母草等. 3 肝瘀脾虚型症见下肢浮肿,倦怠无力,胁肋隐痛,胸腹胀满,纳差便溏,舌淡红,苔薄白,脉沉缓,多见于乙肝相关性肾病.治以健脾利湿,清热解毒为主,方法黄芪,白术,当归,山药,茵陈,大枣等. 体会 由于膜性肾病病情缓慢进行,迁延不愈,故在我所治愈的患者中一般需要 150天.有95%以上都可全愈.在治疗二期膜性肾病的过程中,中西医结合最重要,对于尿中大量蛋白质流失时,24小时蛋白定量>5克以上,血纤维蛋白原升高,在这种情况下根据病情加用激素及免疫抑制剂,注意诱因,有炎症时及时治疗.
膜性肾病的治疗与调养 膜性肾病是一种肾小球疾病，以肾小球毛细血管襻上皮侧可见大量的免疫复合物沉积、肾小球基底膜增厚为主要特征。 膜性肾病是最为常见的肾小球疾病，也是尿毒症最常见的原因。 膜性肾病的临床表现 膜性肾病多见于40岁以上患者，其中40-55岁为高发期，多由系统性疾病以及一些药物、毒物、肿瘤或环境因素导致。 膜性肾病临床表现为肾病综合征，或无症状、非肾病范围的蛋白尿，部分患者伴有镜下血尿、高血压和肾功能损害。 多数患者以肾病综合征起病，约20%的患者表现为无症状、非肾病范围的蛋白尿。膜性肾病患者尿蛋白定量很少超过15 g/d，如超过，要注意微小病变性肾病或局灶节段性肾小球硬化的可能。膜性肾病患者每天尿蛋白定量波动很大，可能与患者蛋白摄入、体位和活动量有关。 约有一半患者有镜下血尿，但大量镜下血尿不是膜性肾病的特征，临床上要注意寻找继发性病因。 17%～50%成年患者起病时伴高血压。若起病时就有高血压和肾功能损害，预后通常较差。 膜性肾病的病理发展 30%的膜性肾病可自行缓解，但大约1/3的患者会发展到尿毒症期。 70%的患者表现为非肾综的蛋白尿，儿童患者几乎没有蛋白尿。 约15%-25%的患者伴有高血压，但少有恶性高血压。 10%的患者在就诊前就已经出现肾功能损害，达到了尿毒症期（起病隐匿性）。 血清中的IgG降低，易出现继发性感染。 易出现高胆固醇血症。 该病进展缓慢，一般可发展十年左右。 膜性肾病的治疗之一 对于初发的、表现为非肾病范围蛋白尿，肾功能正常的患者可以暂不给予免疫抑制剂治疗，在进行非特异性治疗的同时，密切观察病情进展； 对于临床表现为大量蛋白尿者，早期进行免疫抑制剂治疗可能是必要的，希望达到降低蛋白尿，减少并发症，延缓肾功能恶化的目的。 膜性肾病的治疗之二 控制血压，因为高血压会直接影响肾小动脉，药物首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。 抗凝治疗，针对膜性肾病患者静脉血栓的高发生率，可预防性地给予抗凝治疗。存在高危因素(尿蛋白持续>8g/d，血浆自蛋白<20g/L，应用利尿剂或长期卧床等)的患者应积极抗凝治疗。药物首选低分子肝素注射剂，如患者长期低蛋白血症，可考虑切换口服华法令抗凝治疗，但需密切监测凝血功能。 膜性肾病的治疗之三 由于膜性肾病是大量免疫复合物沉积造成的肾损害，因此血液净化技术是很有效的，例如血浆置换、免疫吸附等。 对于肾细胞坏死的情况，可以采用微化中药扩张血管的作用，改善肾细胞缺血的状况，阻止肾细胞缺血性硬化或坏死，从而在一定程度上延缓肾衰竭。 膜性肾病的调养
中医辨治膜性肾病体会 标签：膜性肾病；辨证论治；中医疗法 膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是以肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成为病理特征的肾小球疾病。临床上，目前MN分为特发性和继发性两种，且以特发性MN较常见，其部分可自行缓解，预后不良因素包括严重蛋白尿、高血压、年龄、男性和肾功能损害，而继发性MN预后不良因素包括感染、自身免疫性疾病、药物、恶性肿瘤等。MN属中医学“水肿”“尿浊”“膏淋”范畴。其病机多责之于脾、肾、膀胱正气不足，兼有邪实内阻，临床多表现水肿、尿少、乏力、恶心、纳差等。MN是导致终末期肾衰竭的主要肾小球疾病之一。目前，西医对MN缺乏有效治疗方法。兹就中医辨治体会介绍如下。 1 辨证论治 1.1 以补肾健脾为基本 MN多发病隐匿，病程缠绵，许多患者在发病初期往往无明显症状表现，体检发现异常或出现临床症状时可能已患病日久。笔者认为，MN多涉及太阴、少阴两经，故脾肾两脏皆为根本，不可偏废。患者多有先天肾气不足或病久及肾。肾乃一身之本，肾不足则脾不足，脾失运化，水液潴留，临床上表现为水肿、乏力、困倦、腰酸、腰痛等，故治疗当以补肾健脾为基本方法，药用山萸肉、生地黄、熟地黄、牛膝、杜仲、桑寄生、续断等为主；若因肾阴不足，阴不潜阳，出现肝阳上亢，临床表现为头晕、头痛、面红赤、血压高等，应佐以天麻、钩藤、决明子等平肝潜阳之品。 对无明显症状患者，应将西医定量指标定性化，把理化指标异常纳入辨证，形成治疗体系。尿蛋白属精微物质，乃肾虚失于封藏，精微外泄。脾主运化精 微，土能制水，肾封藏必藉脾土，肾关方固，故治疗应以补脾肾为主。 1.2 配合益气养阴 MN属太阴少阴同病，患者日久耗气伤阴，或原属太阴脾气虚，经治疗水肿消退后出现伤阴，表现为气阴两虚。临床上，多数患者常服用肾上腺皮质激素、细胞毒性药物等温热性药物，易发展为少阴热化证，久用则进一步加重气阴不足，故患者多有气短、疲乏、手足心发热、盗汗、失眠、烦躁等症状。治疗上，合理使用黄芪、党参、女贞子、墨旱莲等益气养阴之品，对治疗MN显得尤为必要。 1.3 注重活血祛瘀、通络、清热止血 肾病之初，外邪犯太阳少阳两经。《素问·灵兰秘典论篇》云：“三焦者，决
来自法国索邦大学的Ronco 和Debiec 教授近期在The Lancet 杂志上发表了一篇关于膜性肾病研究和治疗新进展的综述，总结了过去13 年里有关膜性肾病（MN）发病机制，诊断和治疗方面的新进展。本文编译了其中与临床较为相关的部分，供同道一起学习。 膜性肾病的流行病学和临床特征 世界范围内，成人MN 的年度发病率是1 个新发病例/100000 人/ 年，也就是欧洲每年有10000 个新发病例。MN 可影响所有年龄和种族的患者，但是在男性中较女性中更多（性别比= 2:1），发病高峰在30-50 岁。年轻女性中的MN 要高度怀疑狼疮的可能性。儿童中MN 不常见（来自儿童的肾活检标本中MN<5%）。MN 常常与乙型肝炎有关，较少与自身免疫性疾病或甲状腺疾病有关。 60-80%MN 患者表现为肾病综合征，剩余的表现为无症状的蛋白尿（<3.5 g/24 h），其中60% 会进展至完全的肾病综合征。镜下血尿发生于50% 的MN 患者中，但是大量血尿和红细胞管型很少见。80%MN 患者起病时血压和肾小球滤过率正常。急性肾损伤少见，可能由于过度利尿导致的低血容量，急性双侧深静脉血栓形成，药物诱导的间质性肾炎或叠加有新月体性肾小球肾炎所导致。 MN 是一个慢性疾病，可以自发缓解和复发。常常在起病后的头2 年里，大约40% 的病例能自发缓解，。预测自发缓解的因子是基线时的蛋白尿水平<8 g/d，女性，年龄<50 岁，起病时肾功能良好。另外2/3 患者可以平分为持续存在蛋白尿但肾功能长期维持者和虽然接受免疫抑制治疗但仍进展至肾衰竭者。MN 仍然是原发性肾小球肾炎中导致终末期肾脏病（ESRD）第二位或第三位的病因。 膜性肾病的病理改变 在MN 早期阶段，光镜下肾小球结构正常，只能通过免疫荧光和电镜做出诊断。下一阶段是以毛细血管壁均匀增厚为特征。早期反映肾小球基底膜之间沉积物的被称为尖峰。随着疾病进展，沉积物并入肾小球基底膜，看起来似乎是免疫沉积物被吸收了。疾病进一步进展，间质纤维化和肾小球硬化便出现了。 诊断特发性和继发性MN 都有赖于发现IgG 颗粒样沉积在肾小球毛细血管袢。在这些沉积物中往往可见补体C3 和C4。出现C1q 提示继发性MN，尤其是与SLE 有关。此外活检标本应常规进行PLA2R 抗原和IgG 亚型的染色。在特发性MN 中主要是IgG4，而在继发性MN 中主要是IgG1 和IgG2 亚型。 电镜下，显著的损伤时上皮下电子致密物沉积，足细胞足突融合。疾病可以根据上皮下免疫复合物被肾小球基底膜围绕的程度进行分期。 确定人类膜性肾病的靶抗原和风险基因 对MN 病理生理方面研究的主要进展开始于2000 年早期。2002 年，足细胞中性内肽酶在同种免疫性新生儿肾病中被确定为循环抗体的靶抗原。中性内肽酶相关的同种免疫性肾小球病定义了一个由母婴不相容所导致的新型的器官特异性的疾病，虽然这一疾病很少见，分析其致病机制为足细胞抗原可以导致人类MN 的概念提供了证据，为日后确定PLA2R 参与成人MN 打下了基础。
中药治疗膜性肾病研究进展 膜性肾病是肾小球毛细血管袢基底膜上皮侧有弥漫、均匀的颗粒状的免疫复合物沉积，导致肾小球基底膜均匀增厚、肾小球滤过膜屏障的完整性受到破坏，以致出现一系列肾脏损害的临床表现。临床上膜性肾病多表现为肾病综合征或蛋白尿，是引起成人原发性肾病综合征最常见的病理学类型之一。虽然一些膜性肾病患者可以自行缓解，但是大量蛋白尿持续存在以及肾功能进行性恶化仍然是临床治疗上的一个难题，积极寻找有效的治疗药物具有重要意义。膜性肾病大多对激素治疗不敏感，以激素抵抗型为多见，西药治疗疗效不佳，多年来中医药在治疗膜性肾病上开展了临床和动物实验研究，且取得可喜的成果, 现将其整理综述如下。 1单味中药及提取物 1.1水蛭素 回顾性分析87例特发性膜性肾病(IMN)患者使用水蛭素治疗的近期疗效和副作用。按口服水蛭素(脉血康胶囊)、潘生丁分成水蛭素组、潘生丁组。水蛭素组24h尿蛋白定量下降的速度比潘生丁组快，治疗半年后与治疗前相比，两组24h尿蛋白定量、血浆黏度、纤维蛋白原、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白(LDL)均显著下降，血浆白蛋白显著升高，血肌酐和Hb在绝对数值上也有下降[1]。 1.2重楼 重楼能明显抑制C-BSA膜性肾病大鼠肾小球NF-κB活化及ColIV分泌；明显减低NF-κB的mRNA表达，与雷公藤多甙治疗组作用相当。重楼治疗组能明显改善造模引起的蛋白尿和高胆固醇血症；明显减低肾小球IgG和C3荧光强度；纤维连接蛋白(FN)的mRNA表达明显减低；能减轻（C-BSA）大鼠肾脏病理损害[2、3]。 1.3 雷公藤甲素 雷公藤甲素能有效地减少被动型Heymann肾炎蛋白尿, 血浆白蛋白显著增加。明显减少肾小球IgG和C5b-9的沉积，减轻肾组织免疫损伤, 雷公藤甲素治疗后足细胞表面Nephrin和Podocin的表达比Heymann肾炎大鼠有明显增加,分布上的异常开始得到纠正, 足细胞的足突损伤明显减轻,足突融合改善,足突宽度降低,促进足细胞病变和裂孔膜蛋白结构的修复。电镜显示,雷公藤甲素治疗组上皮侧免疫复合物、钉突以及基膜反应性增殖均较Heymann肾炎组似有所改善,说明雷公藤甲素疗效机制除了其免疫抑制和抗炎作用外,还与它能显著地改善和修复足细胞病变有关[4]。 1.4鱼腥草注射液
中医治疗特发性膜性肾病低蛋白血症的方法 特发性膜性肾病是除外继发因素，以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着伴基底膜弥漫增厚为特点的肾脏疾病。可见于任何年龄，但在诊断时约80%～90%病人超过30岁，发病高峰在36～40岁，男性多于女性，多隐袭起病，少数在前驱感染后短期内发病，病程呈缓慢进展性，通常是持续性蛋白尿，大约80%的病人表现为肾病综合征，其余病人表现为无症状性蛋白尿及/或血尿。本病最早症状通常是逐渐加重的下肢浮肿，蛋白尿常为非选择性，约80%的病人伴有不同程度的低蛋白血症。西医常用的治疗方法为：糖皮质激素治疗或者糖皮质激素与细胞毒类免疫抑制剂的联合应用，效果较差。中医目前虽然没有专方治疗膜性肾病，但某些益气养血、健脾补肾的方药对改善低蛋白血症有较好的疗效，从而使病情得到明显改善。 一、归脾汤，方中黄芪、党参、当归、白术、能兴奋中枢神经系统，改善血液循环，促进新陈代谢，促进白蛋白合成。同时增加造血功能，改善贫血，增强机体抵抗力。改善胃肠道消化吸收能力，增强肝脏合成白蛋白能力，提高白蛋白，对纠正低白蛋白血症有较好疗效。 二、补中益气汤，方中黄芪、党参、白术、当归有促进蛋白合成，增加造血机能，改善营养不良状态，提高免疫力。陈皮、炙甘草、柴胡、升麻有明显抗肝损伤作用，促进消化机能，增强肠道对营养物质的吸收，促进白蛋白的合成，提高血浆蛋白。 三、六味地黄丸，方中熟地、淮山药、山萸肉分别具有改善血液循环，帮助消化功能，促进细胞机能的作用。茯苓、泽泻、丹皮具有降低血脂、对抗肝损伤，全方促进蛋白合成，提高血浆蛋白。 四、真武汤，方中附子能兴奋垂体-肾上腺皮质系统，配白术、茯苓有明显的利尿作用。白芍扩张血管，改善血液循环，白术促进白蛋白合成，全方具有调节、兴奋全身功能作用，对
膜性肾病 一、定义：膜性肾病是一个病理形态学诊断名词，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管襻上皮侧可见大量的免疫复合物沉积。多见于40岁以上患者，大多数患者以肾病综合征起病，约20%的患者表现为无症状、非肾病范围的蛋白尿。 二、发病原因及机制 特发性：大多与抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）相关，PLA2R抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿。特发性膜性肾病沉积物局限于肾小球基底膜的上皮侧，一般不伴肾小球固有细胞增殖和局部炎症反应，如有，则需排除继发性膜性肾病可能。 三、临床表现 大多数患者以肾病综合征起病，约20%的患者表现为无症状、非肾病范围的蛋白尿。膜性肾病患者尿蛋白定量很少超过15 g/d，如超过，要注意微小病变性肾病或局灶节段性肾小球硬化的可能。膜性肾病患者每天尿蛋白定量波动很大，可能与患者蛋白摄入、体位和活动量有关。约有一半患者有镜下血尿，但大量镜下血尿不是膜性肾病的特征，临床上要注意寻找继发性病因。17%～50%成年患者起病时伴高血压。若起病时就有高血压和肾功能损害，预后通常较差。膜性肾病起病往往较隐匿，有些患者是在常规体检时发现有蛋白尿。突然起病，尤其是伴明显肾小管功能损害者，要警惕继发性膜性肾病的存在(感染、药物和毒物)。膜性肾病患者，特别是肾病综合征临床表现持续存在的情况下，静脉血栓的发生率可以高达40%，明显高于其他肾小球疾病患者。蛋白尿的程度和持续时间与患者预后关系密切。此外，男性、高龄患者、伴肾功能不全和较多肾小球硬化和肾小管损伤者预后较差。 1.症状 (1)年龄以40岁以上多见，起病往往较隐匿； (2)临床表现为肾病综合征(大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症)，或无症状、非肾病范围的蛋白尿； (3)可伴少量镜下血尿； (4)部分病人伴高血压和/或肾功能损伤。 2.体征 双下肢或颜面浮肿，严重时可出现腹腔积液、胸腔积液，多为漏出液；部分患者可无临床症状，在常规体检时发现有蛋白尿。 四、肾活检病理改变 (1)光镜：肾小球毛细血管襻基底膜病变是膜性肾病的特征性改变。肾小球无增生性和炎症渗出性病变；晚期可出现系膜区增宽、节段性细胞增生；也可表现为肾小球毛细血管袢节段塌陷、废弃，甚至整个肾小球毁损。早期光镜下肾小球体积正常或稍增大，毛细血管襻开放好、轻度扩张，PASM-Masson和Masson三色染色上皮侧可见颗粒状的嗜复红物沉积，沉积物间可见基底膜反应性增殖，向外延伸形成“钉突”。随疾病进展，肾小球毛细血管襻基底膜增厚，袢僵硬。GBM“钉突”与“钉突”融合，将
膜性肾病的诊断与治疗 中华肾病研究电子杂志2013-12-12发表评论分享 膜性肾病（membranous nephropathy, MN）占原发性肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）的20% ~35%，是国内外常见引起NS 的病理类型之一。笔者仅就MN的临床病理特点、发病机制、诊断及治疗予以论述。 一、MN的临床病理特点 MN 特征性的病理学特征是肾小球基底膜（glomerular basement membrane, GBM）上皮细胞侧可见较多的免疫复合物沉积。膜性肾病依据病因可分为特发性MN（idiopaphic MN, IMN）和继发性MN（secondary MN, SMN )，IMN约占MN的2/3，SMN约占1/3。绝大部分MN患者为成年人，随着年龄增长SMN的患病比例增加。 儿童患者占MN的3% ~ 5%，多数为SMN，在中国SMN发病多与感染（如乙型肝炎病毒）相关。约80% IMN成年患者表现为NS，其余的20%患者则表现为非肾病范围的蛋白尿。 约30%患者可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。约20%患者的肾病综合征自发完全缓解，15% ~ 20%可部分缓解，15% ~ 30%的患者会经历一次或多次反复，剩留的50%患者表现为持续的NS。表现为持续性NS的30% ~ 40%患者一般约10 年后进展为终未期肾脏病。本病易发生血栓、栓塞并发症，如不予治疗肾静脉血栓发生率可高达40%。 二、MN发病机制 IMN 是原位免疫复合物所致的肾小球疾病。从Heymann肾炎（1959年）的大鼠足细胞的megalin自身抗原，人类自身免疫性MN（2002 年）的足细胞中性内肽酶自身抗原和人类IMN（2009 年）的足细胞磷脂酶A2 受体（PLA2R）自身的发现和鉴定[10-11]，对于IMN发病机理阐明、鉴别诊断和治疗策略均具有重要意义。 为此，不少作者认为IMN应属一种自身免疫性疾病。值得重视的是，IMN 是Th2 介导的体液免疫所致，导致以IgG4 为主的原位免疫复合物在GBM上皮细胞侧形成，并激活补体，导致膜攻击复合物（C5b-9）刺激足细胞释放炎症介质引起蛋白尿和GBM损伤。 因为Th2 介导的体液免疫反应，故常无明显炎症细胞参与。上述发病机理，与IMN 发展相对缓慢有关。 三、MN诊断与鉴别诊断 MN是一种病理学诊断，GBM上皮细胞侧常有多数、规则的免疫复合物为其病理学特征。MN的诊断依靠排除法，必须逐一去除继发因素后方能确诊为IMN。 SMN常见的病因包括，免疫性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、1 型糖尿病等；感染或寄生虫病：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等；药物和毒素：金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药等；其他：肿瘤（消化道、甲状腺、纵隔肿瘤等）、肾移植、Castleman病等。