简明医保政策知识问答
前言
随着新医改逐步推进和深入，医疗保障制度日趋完善，参保人群不断扩大，来我院就诊的医保患者呈逐年上升的趋势。为了使全院各科室更好地掌握基本的医保政策知识，为参保患者提供优质的服务，医保办根据市人社局颁布的医保相关政策文件精神，同时结合多年来解决处理各类医保问题的经验，整理编辑了“简明医保政策知识问答”，供大家在工作中学习参考。在编写过程中，我们尽可能减少专业名词，以通俗易懂的语言阐述，旨在让更多的医务人员增加对医保政策知识的了解与掌握。
基于撰写者水平以及对政策的理解程度，在编写过程中可能还存在失误和疏漏，或由于有关医保政策、规定的调整，如出现与上级有关文件精神不一致的情况时，应以上级有关规定为准。
武汉市第一医院医保办
二0一0年十月
一就医管理部分
1、武汉医保“三大目录”是什么？
武汉市城镇职工基本医疗保险三大基本目录有《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和支付标准》，所有医保定点医院必须严格执行。
2、医保诊疗项目如何定义？
医保诊疗项目指物价政策制定了收费标准的、由定点医疗机构为职工、退休人员提供的、各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料（包括人造器官、体内置放材料和一次性医用材料）进行诊断、治疗，且是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。
3、医保病人诊治中需掌握的几项原则？
1、严格执行首诊负责制和因病施治原则；
2、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。
3、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。
4、医保病历保存有哪些要求？
就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。
5、医保对门急诊、住院药品处方分别有哪些要求？
要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意并签字方可使用自费项目。
处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收治医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。
二门、急诊部分
6、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要包括哪些病种？个人如何支付费用？
武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，参保人只需按比例支付费用：
1、可在门诊治疗的部分重症疾病有：
（1）高血压3期（有心、脑、肾并发症之一）：年度限额5000元（不含个人自付部分）。
（2）糖尿病2型（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）：年度限额5000 元（不含个人自付部分）。
（3）肾透析：年度限额58000元（含个人自付部分）。
（4）肾移植术后：全年门诊重症和住院费用累计30万元封顶。
（5）恶性肿瘤：全年门诊重症和住院费用累计30万元封顶。
①年度限额内、基本医疗部分：
高血压、糖尿病、肿瘤病人甲类项目在职人员个人支付20%，退休人员支付15%；乙类项目在职人员个人支付28%，退休人员个人支付23.5%；
肾透析、肾移植病人在职人员个人支付13%，退休人员个人支付10%。
②年度限额内、大额医疗费用部分：
甲类项目在职人员、退休人员个人支付同为4%；乙类项目在职人员、退休人员个人支付同为13.6%。
③超过年度限额费用个人全自费。
2、可在门诊治疗的部分慢性疾病有：
（1）慢性重症肝炎、肝硬变：年度限额5000元（不含个人自付部分）。
（2）帕金森氏病及帕金森氏综合症：年度限额1500元（不含个人自付部分）。
（3）系统性红斑狼疮：年度限额3500元（不含个人自付部分）。
（4）慢性再生障碍性贫血：年度限额10000元（不含个人自付部分）。
①年度限额内、基本医疗费用部分：甲类项目在职人员个人支付40%，退休人员支
付35%；乙类项目在职人员个人支付46%，退休人员个人支付41.5%。
②年度限额内、大额医疗费用部分：甲类项目在职人员、退休人员个人支付同为4%，；乙类项目在职人员、退休人员个人支付同为13.6%。超过年度限额费用个人全自费。
7、职工、退休人员如何办理门诊治疗部分重症、慢性疾病？
职工、退休人员须办理门诊重症疾病或慢性疾病时，应持近二年二甲（含二甲）以上定点医疗机构诊断证明、病历资料交单位，单位经办人到所属辖区医疗保险处办理核准手续。个人窗口参保人员直接到所属辖区医疗保险处办理。
8、门诊药品使用上有哪些具体要求？
主要控制门诊处方药量。急性病不超过3天量，一般慢性病不超过7天量，门诊重症、门诊慢性病用药量控制在15天内。
9、在中药、自制制剂的使用上有何限制？
单张医保处方不允许同时使用不具治疗效果的调理性中药材。医保目录中没有的自制制剂须报武汉市人保局审批，审批通过前一律自费使用。
三住院管理
10、收治医保病人应掌握那些原则？
严格执行入、出院标准(《临床疾病诊断依据治愈好转标准》)。不收不符合住院条件的人员，严禁推诿医保病人，不拒收符合入院条件的人员，原则上在门诊检查确诊后再收入院。
11、如何指导医保患者办理入院手续？
确因病情需住院的，各诊室医生嘱其带齐医疗保险卡和身份证明，按医院的有关规定办理住院手续。因急病未带医疗保险卡、声明自己的医保身份者，收治科室负责提醒患者必须在三日内带齐医疗保险卡和身份证明完善有关手续。否则本次费用按自费病人处理。
12、医保病人是否可以无限制使用目录中的药品？
我院医保病人在住院治疗过程中，药品费用不得超过住院费用的35%，其中乙类药品使用不得超过药品费用的70%。请各科室严格执行。
13、参保人使用乙类及自费类项目有何规定?
参保人员因病情需要使用乙类、自费类项目时，医生必须提前告知，并经病人或家属签字认可后方可使用。
14、使用血液制品有何规定？
按医保政策规定，参保人员住院治疗使用血液制品未经审批的全部由个人自费；
参保人员因紧急抢救、重大手术必须使用血液制品的需到医保办履行审批手续，血液制品费用由个人先自付30%，余额再按比例支付。凡未经院医保办审核同意，擅自执行适当放宽标准者，一经发现严肃处理，给医院造成的经济损失由经治医生自付赔偿。
15、医保病人使用体内置换材料如何规定？
参保人员住院治疗需要使用置换材料的，经治医生必须向病人或家属说明医保政策规定，国产材料自付35%，进口材料自付50%，并取得病人或家属签字认可，同时填写“武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目审批表”（一式两份），报医院医保办审批后方能实施；患者出院后应将材料的进价发票复印件交医保办，由医院医保办到武汉市医保中心办理费用申报工作。
16、怎么区别自费、自付和个人负担？
自费费用是指医保病人在治疗过程中使用医保“三大目录”外的项目（药品、耗材、诊疗项目）所发生的费用，我院的自费比例规定不得超过5%；自付费用是指在治疗过程中使用医保统筹范围内的项目需要病人个人支付的那部分费用包括门槛费，我院的自付比例规定不得超过28%；个人负担是指病人在治疗过程中个人所承担的全部费用，即自费部分加上自付部分，我院的个人负担比例规定不得超过33%。
17、出院带药、出院带检查、治疗有何规定？
出院不得带检查、治疗。
出院带药有关规定：参保病人出院时，只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，原则上不得超过七天量，且出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。
18、医保病人转诊转院应符合哪些条件,怎样办理？
1、参保人员持医保卡在我院住院治疗期间，如因我院医疗技术和设备所限不能诊治的，主诊医生可申请办理向上级医院转诊手续。
2、主诊医生首先电话联系医保办沟通确认，然后填写“武汉市城镇职工基本医疗保险转院审批表”（一式一份，从内网附件下载），科主任签名后由主诊医生送交医保办进行审核，不得由病人本人或家属转交。
3、医保办审批后于每日10：00至15：00间进行网上申报，审批结果在申报当日16：00以后反馈参保人。如有急诊病人需转院的，由主诊医生报科主任同意后，电话联系医保办负责人，核准后办理转院，事后补办相关手续。
4、对未按以上流程操作，发现弄虚作假、冒名顶替、先斩后奏等违规行为，该患者院外治疗费用全额由科室支付。性质严重者追究主诊医生及科主任责任。
5、因目前武汉地区省部属医疗机构已全部（中南医院、陆军总医院）或部分：协和医院（心内科、心外科及肿瘤科），省人民医院（眼科、肿瘤科、心内科、心外科）成为武汉市医保定点医疗机构，161医院已开展伽玛刀手术，武汉市中心医院已开展ECT骨扫描。因此我院因医疗技术或设备限制不能诊治的病人，门诊医生可建议其直接前往上述医院就诊，不须办理转诊手续。
19、何为连续入院？有何要求？如何办理？
连续入院是指医保病人经治愈出院后，因病在五天内再次入住同一家医院治疗。
要求：1、严禁病情未愈而推诿病人出院再申请连续入院；2、严禁当日出院当日申请连续入院；3、住院时间连续但发生相关并发症或因另一疾病转科治疗，不能以连续入院方式办理。
间隔五天以上需入院者，可直接办理入院。
办理流程：经科室主任或副主任医师诊断需办理连续入院的医保患者，由病人作出书面说明，签字并留下电话号码后报医保办备案。
四结算管理
20、医保中心与医院的结算方式有哪几种？
武汉市医保中心以医疗保险金支付能力为前提，以收支平衡为原则，按下列付费方式与定点医院结算医疗费用：
1、职工、退休人员就医、购药、属于个人账户支付的医疗费用，凭社会保障卡（IC 卡）与定点医疗机构划卡结算，个人账户资金不足时，由个人用现金支付，定点医疗机构凭个人账户的划卡记账记录与医保中心结算。
2、一般疾病的住院医疗费用，按住院人次平均费用定额方式；目前，我院医保病人的平均定额为4400元。月度内实际住院统筹支付1低于月度定额结算费用总额的，按月度内结算住院人员实际统筹支付1拨付。月度内实际住院统筹支付1高于月度内定额结算费用总额的，按月度结算定额×月度内结算出院人次来计算。
3、职工、退休人员在门诊治疗属于《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症病规定》的重症疾病所发生的医疗费用，实行定额控制项目审核结算。医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
4、职工、退休人员门诊紧急抢救的医疗费用实行项目审核结算。在定点医疗机构门诊紧急抢救，医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医保中心与定点医疗机构结算。门诊紧急抢救转为住院治疗的，视同一次住院，紧急抢救、住院医疗费用累计计算确定统筹基金最高支付限额。
21、参保人发生伤病后，是不是医疗保险金都可支付？
有下列情形之一的，其就医所发生的医疗费用，基本医疗保险金不予支付：
1、医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用；
2、不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用；
3、因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用；
4、交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用；
5、职工工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；
6、在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用；
7、国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用；
22、目前我院结算标准是多少？
武汉医保患者在我院的住院基本医疗费平均定额费用为每人次4400元。平均费用定额中不含自费项目部分、个人按比例自付部分。
平均定额标准是一个社保年度内，医院所有医保病人的年终总统筹支付1的平均值，不是某一个参保患者一次住院费用的最高限额。
23、医保病人单次住院只能以一人次计算定额吗？
一般病种单次住院的医疗费用计算一个住院人次，连续入院未获批准或违规重复出入院，核减定额人次且合并计算医疗费用。急诊抢救直接转入住院治疗的，急诊抢救的医疗费用并入住院费用，计一个住院人次结算。
24、什么是非常规病案？非常规病案有哪些？
非常规病案是指医保病员在一次住院费用结账中，基本医疗统筹支付1大于定点医疗机构2个定额结算指标（我院为8800元），并符合九大病种条件之一的，即为非常规病案。非常规病案的9个病种包括：1.大手术（单纯手术费>1500元）；2.恶性肿瘤（血液系统肿瘤）；3.脑血管意外；4.重症胰腺炎；5.慢性重症肝炎；6.急、慢性肾功能衰竭；7.门脉高压；8.肝内胆管、胆总管结石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。
25、非常规病案如何结算？
“非常规病案”实行按月预付，年终清算的结算办法。
“非常规病案”单次费用中统筹支付1，在两个定额指标以上的住院费，按50%结算，余额部分视执行政策和基金结余情况纳入年终结算。
26、如何申报非常规病案？
定点医疗机构每月1-10日将“非常规病案”费用申报表及相关单据（原始发票复印件，汇总清单、长期、临时医嘱、大型检查单）交医保中心审核科。医保中心审核科视费用单据情况采取抽样项目审核、同比放大扣减，于次月10日产生《应付账》，并按50%结算，余额部分视执行政策和基金结余情况纳入年终结算。
27、参保病人住院的起付标准是多少？
我院作为三级甲等医院，目前起付标准为800元。即医保患者入住我院治疗，医疗费用以800元为起点，医疗费用超出部分纳入医保统筹；医疗费用在起点以内的，由患者支付全额医疗费用。参保人员在同一个保险年度内两次（含二次）以上住院，统筹基金起付标准减半。一、二级医院转往我院的医保患者应补交起付线差额；我院转入一、二级医院的患者不需再交起付金额。
28、医院与参保人的医疗费用如何结算？
1、普通门急诊结算。持医保卡的医保患者在医院门诊、急诊治疗普通疾病，可由病人现金支付或医疗保险卡刷卡支付，医疗保险卡金额支付时不足部分由病人现金支付。无医保卡的门、急诊患者交费一律现金结算。
2、出入院结算。参保人符合出院标准的，应及时催交押金，优先安排出院结算,按医保信息系统自动结算数据交纳自费部分金额；因故在入院时办理医保手续不全的，经治科室负责提醒患者在三日内必须完善有关手续，否则，此次住院治疗所有医疗费以自费形式结算。
29、目前医保对各定点医疗机构的哪些方面加强了监管？
医保中心逐步对医院加强了监督管理力度。主要采取了政策宏观指导调控、医疗信息适时监控、费用结算审核清算、大额病历专家审查、社会监督员暗访抽查、年度全面检查考核等形式，对医院的医疗、服务、管理、费用等多层次监督管理。
30、医保中心审核结算罚扣有哪几种情形？
1、无正当理由拒绝为本市医疗保险参保人员提供相应医疗服务；
2、不按医疗保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药，存在串换诊疗项目或药品情形的；
3、不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情需要重复使用医疗仪器设备为参保人员检查，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用材料的；
4、将参保人员个人资料提供给他人使用或将非住院参保人员办理虚假住院、挂名住院或在院期间挂床等；
5、采取分解住院、重复住院等违规手段骗取住院人次或费用、增加参保人员医疗费用负担的；
6、对不符合入院标准入院所发生的费用，符合出院标准故意延长住院时间所发生的费用，连续入院未经审批的。
（金融保险）金华市区城镇居民基本医疗保险政策问 答
金华市区城镇居民基本医疗保险政策问答 1、什么是城镇居民基本医疗保险？ 答：城镇居民基本医疗保险是政府组织实施，实行居民个人（家庭）缴费和政府补助相结合，以提供大病住院和特殊病种门诊医疗费用保障的壹种基本的社会医疗保障制度。 2、为什么要开展城镇居民基本医疗保险？ 答：市委、市政府高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，1996年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2004年又实施了新型农村合作医疗制度，基本医疗保险体系不断完善。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民，这类人员主要集中在“壹老壹少壹残”等城镇困难群体，他们发生高额医疗费用时往往使个人和家庭难以承受，导致“因病致贫、因病返贫”。实施城镇居民基本医疗保险，是贯彻十七大精神和落实《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）文件精神的重大举措，有利于解除部分城镇居民见病就医后顾之忧，有利于实现人人享有基本医疗保障，促进社会和谐。 3、哪些人能够参加城镇居民基本医疗保险？ 答：市区（包括婺城区和金东区行政区域范围）的下列人员能够参加城镇居民基本医疗保险： （1）城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民； （2）全日制高等院校、高中（包括职业高中、中专、技校）、城区街道范围内的初中和小学的在校学生（含借读生），不受户籍限制；（3）和参加城镇职工基本医疗保险三年之上人员共同在市区生活的
非市区城镇户籍的配偶及子女。 （4）村改居人员和被征地农民，可选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。 4、城镇职工基本养老保险缴费人员能否参加城镇居民基本医疗保险？ 答：城镇职工基本养老保险缴费人员，应按规定参加城镇职工基本医疗保险，不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。 5、参加城镇居民基本医疗保险是否有年龄限制？ 答：城镇居民基本医疗保险不设年龄限制，无论是呱呱坠地的婴儿，仍是已超过法定退休年龄的老人都能够参保。 6、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少？ 答：在校学生和其他未成年人按照每人每年130元的的标准筹集，其中个人缴纳60元，财政补助70元；其他参保人员按照每人每年400元的标准筹集，其中个人缴纳260元，财政补助140元。 7、哪些参保人员个人不需缴费？ 答：城镇居民基本医疗保险对以下参保人员实行“零”缴费，其个人缴纳部分由政府全额补助：困难家庭学生（和教育部门困难学生资助政策口径壹致）、享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人。 8、哪些参保人员要全额缴纳医疗保险费？ 答：和参加城镇职工基本医疗保险三年之上人员共同在市区生活的非市区城镇户籍的配偶及子女（除在校子女外），其城镇居民基本医疗保险费由本人全额缴纳。
医保政策方面的问答 1、问：我是济南的退休职工，患糖尿病多年，现需住院治疗，请问应如何办理入院手续？ 答：您好！参保人住院时，应持医保卡到定点医疗机构住院处办理住院登记手续，并按相关规定交纳住院押金。若住院时无卡，应持单位介绍信原件、入院证复印件到经办机构开具无卡证明，并将无卡证明及时交给所住医院医保管理部门。感谢您的参与！ 2、问：我是一名退休职工，住院期间如何知道哪些项目是不能报销的？ 答：您好！参保人住院期间，定点医疗机构经治医生使用乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时，应提前告知患者。发生统筹基金不予支付的费用时，应征得参保人的同意。感谢您的参与！ 3、问：我因病住院，现在即将出院，如何办理出院手续？ 答：您好！参保人出院时，应持医保卡办理结算手续，只需承担个人负担部分。感谢您的参与！ 4、问：我是一名退休职工，因骨折在某三级甲等医院住院一共花费40000元，为何医保才给报销25000元，个人负担了近40%？ 答：您好！住院总费用中需先扣除目录外项目和乙类项目
个人负担部分，剩余部分进入统筹报销范围。进入统筹费用报销范围后统筹基金支付比例如下： 感谢您的参与！ 5、问：我是一名参保人，请问住院费用中个人需负担哪些费用？ 答：您好！住院个人负担费用主要有以下四个部分： （1）目录外费用 （2）乙类项目个人负担部分 （3）统筹基金和大额救助金支付范围内个人应负担部分（含起付线） （4）超过大额封顶线以上的部分 感谢您的参与！ 6、问：为什么住在同一家医院的参保人交的起付线不一样？ 答：您好！目前我市职工医疗保险政策规定，参保人第一次住院起付线为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构700元，
日照市城镇居民基本医疗保险政策问答 一、城镇居民基本医疗保险的覆盖范围是什么？ 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。具体包括: （一）未成年居民。托幼机构在册儿童、全日制中小学校（包括职业高中、中专、技校）的在校学生、18周岁以下非在校少年儿童。城区学校的在校学生及在册儿童不受户籍限制，全部参加城镇居民基本医疗保险。18周岁以下非在校少年儿童参加城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。 （二）老年居民。具有本市城镇户籍的男满60周岁、女满55周岁的人员。 （三）一般居民。具有本市城镇户籍，年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁的其他非从业城镇居。 居民居主 参保居民的年龄认定以居民身份证为准。 二、城镇居民基本医疗保险统筹标准、个人缴纳、政府补助是多少？ 符合参保条件的城镇居民，应于2008年10月1日至12月20日按年度缴纳下年度医疗保险费，享受下一年度基本医疗保险待遇。对2009年符合参保条件而未及时办理参保缴费的，可于2009年4月30日前补办参保缴费手续，但仍需缴纳全年医疗保险费，参保缴费后从次月起享受基本医疗保险待遇。以后参保或续保的，须补缴自城镇居民基本医疗保险制度实施以来或中断缴费期间欠缴的应由个人负担的基本医疗保险费，缴费次年起满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。 三、城镇居民如何办理参保缴费手续？ 城镇居民办理参保登记时，需持户口簿或身份证原件及复印件，近期正面免冠1寸彩色照片2张等相关资料，填写《日照市城镇居民基本医疗保险参保人员登记表》。城市低保对象需同时提供由区县民政部门出具的城市居民最低生活保障证明；重度残疾人需同时提供残疾人证原件及复印件，对伤残证明等级不清的，由区县以上残联出具等级证明。 各街道（乡镇）的城镇居民，以村居为单位，统一组织到所在街道（乡镇）劳动保障事务所办理参保缴费。在社区居住的城镇居民，到所在社区办理参保缴费。各类学校、托幼机构的学生儿童，由所在学校、托幼机构负责集中办理参保缴费。 四、城镇居民参保缴费后可享受哪些基本医疗保险待遇？ 城镇居民基本医疗保险以大病统筹为主，重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗，适当兼顾一般门诊医疗和在校学生的意外伤害医疗。 （一）住院医疗待遇：在一个医疗年度内，参保居民因病发生符合“三个目录”规定范围内的住院医疗费用，在起付标准以上，最高支付限额以下部分，报销比为：一级医院60%，二级医院55%，三级医院50％。参保居民连续缴费每满3年，支付比例提高1个百分点，最高提高5个百分点。
附件1: 大学生基本医疗保险政策解释及相关证明材料样本（2012年9月最新修订，在2011年版本基础上有较多完善，请以此为准） 目录 一、大学生医保相关政策解释 (2) （一）大学生医疗保险待遇 (2) 1.住院起付标准 (2) 2.最高支付限额 (2) 3.住院补偿比例 (2) 4.大病门诊补偿比例 (2) 5.意外伤害 (2) 6.寒暑假和实习 (3) （二）医疗服务项目 (3) （三）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目 (3) 1.诊疗设备及医用材料费 (3) 2.治疗项目类 (4) （四）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目 (4) 1.服务项目类 (4) 2.非疾病治疗类（项目） (4) 3.诊疗设备及医用材料类 (5) 4.治疗项目类 (5) 5.其它 (6) 二、医保办事问答 (7) （一）医保卡如何使用？ (7) （二）什么情况属于急诊住院？如因急诊在非定点医院住院的，如何登记和报销？ (7) （三）大病门诊的种类有哪些？ (8) （四）大病门诊的登记和报销手续如何办理？ (8) （五）转诊手续如何办理？发生的费用如何报销？ (9) （六）在长春市内发生意外伤害如何办理报销？哪些意外伤害不能享受医保待遇？ (10) （七）长假返乡或外地实习期间住院应如何登记和报销？ (10) （八）在未发放医保卡期间如需就诊该怎么办？ (11) （九）定点医院医保住院的报销比例是多少？核销金额如何计算？ (11) （十）学生在参加医疗保险后，还能享受以前的公费医疗吗？ (12) （十一）民政低保与大学生医保有什么区别？ (12) （十二）长春市医疗保险管理中心具体位置在哪里？ (13) 三、长春市住院及意外伤害门诊定点医疗机构 (14) 四、证明范本 (16)
职工医疗保险政策问答 1、为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？ 一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是对医患缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重，一些医疗单位在利益驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“一人看病，全家吃药”；三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济差，管理和服务的社会化程度低，新老企业之间，不同行业之间，职工医疗费无法统筹互济，职工医疗保障苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成。另外，许多效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量社会矛盾。因此，医疗保险制度改革势在必行。 2、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？ 按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。 3、城镇职工基本医疗保险制度与现行的公费医疗、劳保医疗有什么区别？ 建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费医疗、劳保医疗制度的创新和机制转换，主要体现在四个方面：一是改变过去国家为
保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现福利保障到社会保障的转变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障的责任，实现权力与义务的统一；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，均衡了医疗保险基金的负担，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。 4、基本医疗保险的缴费基数是什么？ 我市《暂行规定》确定的基本医疗保险缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数，职工以本人全年工资收入为缴费基数。职工工资收入高于当地职工平均工资的300％，以当地职工平均工资的300％为缴费基数，超过部分不计缴；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为缴费基数。 5、企业和个人如何缴费？ 企业、民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度工资总额的2％由用人单位代扣并全部计入其帐户。 6、为什么退休退职人员不缴纳基本医疗保险费？ 规定退休退职人员不缴纳基本医疗保险费，一是社会医疗保险的性质决定的，退休退职人员一般患病较多，是需要社会照顾的弱势人群。二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的条件，参与市场竞争。三是考虑到退休退职人员在以前的工作期间，已经为社会作出
合肥年度居民医保参保政策问答(doc 14页)
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答：居民参保为7月1日至9月20日；在校学生参保为8月25日至9月20日。逾期不予登记。 2、居民医保个人缴费标准是多少？ 答：居民医保个人缴费标准：（1）在校学生、少年儿童及18周岁以下居民每人每年个人缴费30元；（2）其他居民每人每年个人缴费120元。其中，A证低保人员和重症残疾人员每人每年个人缴费30元。 3、18周岁以下居民的年龄是怎么计算的？ 答：18周岁以下居民是指1993年10月1日（包括10月1日）以后出生的，截至2011年9月30日未满18周岁的居民。 4、重症残疾人员是指哪些人员？ 答：重症残疾人员是指经市残联鉴定的二级以上（包含二级）肢残；二级以上（包含二级）听力、语言残；二级以上（包含二级）智力残、视力残（不含低视力）、精神残、多重残等，持有市残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾人证》
关于医疗保险档案管理的重要性思考 医疗保险档案是医疗保险工作的真实记载，也是我国社会主义保证体系的重要组成部分，医疗保险档案管理的有效性与高效性直接关系着在保居民的切身利益，本文主要分析医疗保险档案管理的重要性，希望能为相关人员带来一些帮助。 标签：医疗保险；档案管理；对策 医疗保险制度是我国特色社会保证体系的重要组成部分，随着我国医疗保险改革的不断深化和建设，以取得很大的成就，但是仍然需要不断的进行完善，目前医疗保险档案管理队伍素质普遍较低，流动性人员方面还没有形成很好的管理机制，本文主要研究医疗保险档案管理的重要性。 1 医疗保险档案管理的重要性 医疗保险制度是我国社会保证体系的重要组成部分，是对未来不确定的一种赔偿制度，医疗保险制度的建设需要依照国家以及单位的力量才能完成。医疗保险档案是医疗保险经办机构在医疗保险工作中形成的文字、电子文档等具有保存机制的原始记录既是医疗保险事业的真实记录，同时也是个人直接使用的原始资源。在相关规定中指出办理社会保险过程中形成的记录证据等都需要进行收集、整理等，不得存在篡改伪造等。社会保险业务档案的保管分为定期保管和永久保管两种，社会保险业务保管定期保管期限为最低保管期限，对于永久包干中需要登记材料，保管期限为100年等。 2 加强医疗保险档案管理的措施 随着我国保险改革的不断推进，医疗保险档案管理水平得到很大的提高。但是仍然存在不少的问题。 2.1 医疗保险档案管理存在的问题： 医疗保险档案管理人员专业素质不强，由于医疗保险档案管理存在种类多专业性强的特点，因此一些管理人员就存在心理上的反感，没有太高的学习性，造成在工作中服务意识不强，办事流程不熟练等，严重影响了工业人员在参保民众中的形象。在医疗保险档案管理中还存在档案资料不完善的地方，这些档案不仅存在电子形式，同时也与很多纸质档案，为档案的收集和整理带来很多的麻烦。针对一些流动性人员目前还没有形成成熟的机制，存在很多不流畅的办事流程以及一些人为的障碍。 2.2 加强医疗保险檔案管理的措施： 针对医疗保险档案管理存在的不足，本文建议从以下几方面进行完善。随着
医保常见政策问题问答 【综合】 问：居民医保参保者尚未领到医保卡的参保人员如何看病就医？ 答：医保卡、身份证、户口本均可作为居民医保参保凭证。未领到医保卡的参保人员因病住院时，可持身份证或户口本到定点医院看病就医。 问：应由第三人负担的医疗费用第三人不支付有没有救济渠道？ 答：合肥职工医保参保人员发生交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付。医疗费用应由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人员（或家属）应向定点医疗机构提供详细情况，包括事情经过、当事人陈述、政府职能部门鉴定报告（或意见）和第三方责任人或医疗费用支付责任方（或担保方），由定点医疗机构向医保经办机构报告，经同意后由医保基金先行支付。已支付的基金根据有关法律向第三人追偿。 问：个人中断缴纳职工医保费怎么办？ 答：个体参保人员在连续中断缴费3个月以内续保的，补齐中断期间的医保费后即可恢复享受医保待遇，并连续计算缴费年限；连续中断缴费超过3个月至12个月的，补齐中断期间的医保费，自补
缴之月起6个月后恢复享受医保待遇，缴费年限可连续计算；中断缴费超过12个月的按首次参保处理，中断前缴费年限（含视同年限）不再计算。 问：基本医保不予支付费用诊疗项目有哪些？ （一）服务项目类：（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 （二）非疾病治疗项目类：（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检。（4）各种预防、保健性的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医疗整定。 （三）诊疗设备及医用材料类：（1）应用正电子发射普扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（4）省物价部门规定不可以单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类：（1）各类器官或组织移植的器官或组织源。（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。（3）近视眼矫形术。（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
武汉地区大学生医保政策解答 1、武汉地区大学生居民医保的实施范围和对象有哪些？ 《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》（以下简称实施细则）规定，本市行政区域内，各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院及科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称大学生)均属于参保范围和对象。 成人高校、电视大学等不属于全日制普通高等学校，其在校学生不参加本次大学生居民医保；自学助考的学生接受的不是普通高等学历教育，因此也不属本次纳入的范围，但可随普通市民和中小学生参加居民医保。另外，鉴于部队的特殊性质，国家和省要求对部队院校学生暂不纳入范围；外国留学生有专门的医疗保障渠道，本次也不参加大学生居民医保。 2、高校如何申请办理大学生居民医保？ 各高校携带机构批文、法人证书、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证、税务登记证等原件及其复印件，到所在区社会保险管理处（包括武汉市人力资源和社会保障局东湖新技术开发区分局，武汉经济技术开发区社会保险管理办公室，以下简称社保处）办理申请网上经办大学生参保居民医保(以下简称大学生医保)业务手续并领取网上申报用户名及密码。地处远城区的高校，按我市统一安排，到指定的社保处办理手续。 3、大学生参保信息如何申报？ 各高校通过网上申报系统，下载大学生电子信息模板，以学籍为依据，采集上传本校大学生信息，打印《大学生学籍花名册》并加盖学校公章，报所属区社保处审核备案。以后年度各高校只需为新入学的大学生办理信息申报。 4、大学生医疗保险资金如何筹集？个人缴费标准和财政补助标准是多少？ 大学生医疗保险资金通过个人缴费和政府补助共同筹集。大学生医保个人缴费标准为每人每年缴纳20元（重度残疾和低保家庭大学生个人缴费由高校给予补助），财政补助为每人每年100元。 5、大学生个人如何缴纳居民医保费？ 大学生个人缴纳的居民医保费由高校负责代收，并出具地税部门统一印制的专用凭证。 6、高校如何代缴参保大学生居民医保费？ 各高校应于每年9月1日至10月31日，通过网上申报系统，为本校参保大学生办理年度缴费申报业务，并代收参保大学生年度个人缴费。 年度缴费申报期内，每月20日前各高校通过网上申报系统进行月度缴费核算，确定月度代缴总金额。 社保部门将核算后的月度代缴总金额传送至地税部门，各高校应于次月15日前到所在区地税局领取税票，并按时足额缴费。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/bf18202676.html, 医保档案管理存在的问题及建议 作者：杨亚伟 来源：《卷宗》2016年第03期 摘要：随着社会科学的进一步发展，对医保档案管理提出了更高的要求。本文针对现阶 段医保档案管理存在的问题进行分析研究，认为现阶段存在的主要问题有：缺乏专业档案管理人才，缺乏先进档案管理专业设备，缺乏科学合理的管理方法。并认为，医保档案管理需要各部门全力配合，通过加强档案管理人才的培养以及引入先进科学设施、方法等措施才能推动医保档案管理步入现代化进程。 关键字：医保；档案；管理 1 序言 档案事业是一项崇高的事业，是党和国家事业发展的一个不可缺少的方面。借助档案管理，可以更快捷便利地查阅信息，大大提高了各项工作的效率。医保档案是医保管理及各项医疗卫生活动形成的历史资料，为医保管理提供大量的参考信息，对提高医保服务决策的准确化和科学化信息化医保建设极为重要。伴随医保改革的不断深入发展，医保服务模式的不断改变，医保档案管理存在的问题显现出来，如何实现医保档案信息的科学规范化管理，提高医保档案管理的工作效率，日益受到更多人的关注。 2 医保档案管理存在的问题 2.1 医保管理机制不健全 随着社会的进步发展，使得档案管理工作形式多样化，档案范畴也逐渐扩大，但目前看来，医保管理模式仍不健全，制约了医保档案管理现代化进程。医保大量档案管理材料分散管理，缺乏相关规章制度制约，没有严格的考核，管理体制不够健全，或有相关管理体制，但是缺乏监管制约机制，执行不力，形同虚设等大大浪费了档案管理的人力物力，严总影响医保档案管理的现代化建设。同时缺乏相关档案管理技术，网络技术的发展已覆盖各行各业，当档案管理技术没有跟上时代发展。 2.2 专业档案管理人才缺乏 档案管理专业研究人才的缺乏是制约医保档案管理发展的重要因素之一，随着社会科学技术的发展，档案管理专业的研究进一步深入，不断涌现出大量专业从事档案研究的人才，各大高校的档案学专业学生也日益壮大起来，但通过调查发现，大批量的档案管理专业人才从事的职业往往倾向于专业研究机构馆员或是图书馆馆员一类更具专业性岗位，医保档案管理往往由其他专业人员负责。这在很大程度上限制了医保档案管理的现代化进程及进一步发展，缺乏相
定西市城镇职工医疗保险政策问答 一、什么是城镇职工基本医疗保险？ 城镇职工基本医疗保险是指通过政府强制实施，由用人单位和职工双方共同缴纳保险费用来建立基本医疗保险基金，当职工因病需要治疗时，能够获得基本医疗服务费用补偿的一种社会保险制度。 二、哪些机构可以参加城镇职工基本医疗保险？ 全市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体经济组织（以下称用人单位）应当依照本办法规定参加城镇职工基本医疗保险，为本单位全部职工（含退休人员）或者雇工（以下称职工）缴纳医疗保险费。 无雇工的城镇个体经济组织、未在用人单位参加城镇职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加本市城镇职工基本医疗保险。 三、城镇职工基本医疗保险费由谁缴纳？缴费比例怎样？ 根据《定西市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（定政发〔2018〕16号）文件规定（下同），城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费比例为职工工资总额的6％，职工缴费比例为2％，退休人员个人不缴费；灵活就业人员选择缴费比例为4％或8％；个体经济
组织选择3％或6%的比例缴纳，其从业人员个人对应1％或2%的比例缴纳。 四、如何办理本地住院手续？ 参保人员在本地定点医疗机构住院，提供以下证件： 社会保障卡和身份证。 经医院医保办人员审核无误后办理入网登记，医疗终结在所住医院结算。 五、如何办理异地就医和费用报销手续？ 异地安置退休人员，异地长期居住人员，常驻异地工作人员，异地转诊人员（指符合参保地转诊规定的人员）需在异地（市外）就医时，向参保地社会保险经办机构提交异地就医申请，经办人员应即时审核确认并填写生成异地就医登记备案表。 异地就医参保人员应持社会保障卡就医，执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。出院时结清应由个人承担的费用；属于医保基金支付的费用，按异地就医结算有关政策执行。 六、我市城镇基本医疗保险住院费用起付标准、报销比例和最高封顶限是如何设置的？
大学生基本医疗保险相关问题解答 一、如何办理大学生基本医疗保险？ 答：每年9月学生入学后根据自己在校年限向所在学院缴纳相应保费，并提供自己身份证号码、班级编号、彩色免冠一寸照片一张。 二、参加大学生基本医疗需缴纳多少钱？怎么收费？ 答：根据《吉林省人民政府办公厅关于大学生参加城镇居民医疗保险的实施意见》【吉政办发（2009）54号】文件规定：“大学生参加城镇居民基本医疗保险，缴费标准与高校所在统筹地区中小学生参加城镇居民基本医疗保险缴费标准相一致。大学生参加城镇居民基本医疗保险补助标准按照高校所在统筹地区中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应补助标准执行。省属高校大学生（我校是省属重点大学）参加城镇居民基本医疗保险所需政府补助资金，由中央和省财政按照城镇居民基本医疗保险补助标准各补助50%”。根据《关于2010年城镇居民基本医疗保险政策调整的通知》【吉人社联字（2010）31号】，2010年度大学生每学年度缴费标准为155元，其中财政补助120元，个人承担35元。 三、大学生基本医疗保险都有哪些医疗保障内容？ 答：大学生基本医疗保险不建个人账户，重点保障住院和门诊大病医疗。驻长高校大学生按属地原则参加长春市的城镇居民基本医疗保险，与城镇居民中的中小学生基本医疗保险政策相一致，主要支付符合规定的住院、意外伤害、门诊大病医疗费用。 四、大学生基本医疗保险待遇怎样？ 答：大学生发生疾病或者意外伤害应当持《长春市社会保障卡》到长春市医疗保险定点医疗机构就医： 1.住院起付标准:大学生的住院起付标准各级医疗机构均为100元； 2.最高支付限额：大学生住院统筹基金最高支付限额为8万元； 3.住院补偿比例：1万元以内为75%、1万元—5万元为80%、5万元—8万元为85%；
医疗保险政策问答汇总 一、医院有指定部门负责医疗保险管理吗？有统一的审批管理流程吗？（全员知晓） 有。医保办公室负责，有统一的审批管理流程。 二、我院如何向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务？（全员知晓） 采取多种形式提供咨询服务：如电话咨询（），到医保办公室现场咨询， 医疗保险政策宣传栏，LED滚动屏宣传、医保工作手册。 三、医保病人几日内办理医保联网登记？(全员知晓）二日内到住院处办理医保登记联网。 四、未取得医保定岗医师资格的具有执业医师资格的医师，能否为医保参保人提供医疗服务？（医、护、技知晓）不能。 五、医保基金支付的有哪三大目录？（医、护、技、导医、门诊收费处、住院处知晓） 山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录。 六、基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录如何公示或查询？（医、护、技知晓） （1）医院门诊、病房医护工作站内查询（2）到医保办公室现场咨询（3）电话咨询（）（4）医疗保险政策宣传栏（5）LED滚动屏宣传（6）医保工作手册 七、遇到不熟悉的药品和诊疗项目等如何进行查询？（医师、护士知晓） 医院门诊、病房医护工作站内，可进入查询；也可咨询医保办公室。 八、医院进行医疗保险政策培训的措施有哪些？（医、护、技、导医、门诊收费处、住院处知晓） 〔1〕医保办组织执业医师学习医保政策并编印工作手册下发各个科室。 ⑵政策调整时，医保办通过院内网络、院周会等形式及时传达至临床各科室。 ⑶各科室负责人定期组织科内职工的医保政策学习培训。科室建立医保政策文件盒 ⑷医保办对各科学习情况进行监督检查。 ⑸新分配、调入的人员须经医疗保险政策培训、学习。 九、医保执业医师向患者应遵循的诊治原则是什么？（医师、护士知晓） 向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物 和适宜技术。 十、你如何控制病人的住院费用？（医师、护士知晓） （1）严格掌握收住院标准(2)合理提高病床利用率，提高病床周转率，缩短平均住院日。（3）
医疗保险档案分类大纲和保管期限表 12、本处组织沿革、大事记 13、本处处理来信来访的有领导重要批示和处理结果的文件材料 14、下级机关报送的重大问题的专题报告工作总结、报告等 1、中央、省、市有关部门召开的关于医疗保险工作会议其它一般文件材 2、中央、省、市等上级机关颁发属本处主管业务的一般的文件材料 4、本处制发的（包括与有关机关联合发文）一般业务问题的文件材料 附件2 : A13 3、本处召开的医疗保险工作会议和专业会议的典型材料、代表发言、简 30 档案 类别 归档 类别码 归档分类范围 保管 期限 归档 方法 整档 科室 A11 党支部党务通知、议程、报告、发言、会议记录、决定、会议讨论通过 的文件、重要照片、录音等文件材料 永久 1、中央、省、市有关部门召开的关于医疗保险工作会议主要文件材料 2、中央、省、市等上级机关颁发属本处主管业务的重要的文件材料 3、上级机关视察、检查本处工作形成的重要文件材料 4、本处召开的医疗保险工作会议和专业会议的文件材料，包括通知、日 程、报告、讲话、纪要、重要的声像材料 5、本处制发的（包括与有关机关联合发文）重要业务、政策法规性的文 件材料 6、本处重要的专题调查调研报告、典型调查调研报告 7、本处重要问题、方针政策性的请示和上级机关的批复、批示 A 医 保 文 书 档 案 A12 8、本处主要职责活动年度或年度以上的、重要专题的工作总结、报告 9、本处年度和年度以上的工作计划、规划等 10、本处机关设置、撤并、更名、组织简则、人员编制、启用印章等文 件材料 11、本处受市（含）级以上表彰、奖励的劳动模范、先进工作者等的文 件材料 以时 间为 序按 年度 归档 装盒
（金融保险）职工医疗保险 政策问答
职工医疗保险政策问答 1、为什么要进行城镇职工医疗保险制度改革？ 壹是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院，从小病到大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负；二是对医患缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高，效率低，浪费严重，壹些医疗单位在利益驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费，壹些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“壹人见病，全家吃药”；三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济差，管理和服务的社会化程度低，新老企业之间，不同行业之间，职工医疗费无法统筹互济，职工医疗保障苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统壹的劳动力市场的形成。另外，许多效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量社会矛盾。因此，医疗保险制度改革势在必行。 2、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么？ 按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，这次改革的基本思路，是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。 3、城镇职工基本医疗保险制度和现行的公费医疗、劳保医疗有什么区别？ 建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费医疗、劳保医疗制度的创新和机制转换，主要体当下四个方面：壹是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现福利保障到社会保障的转
变；二是变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障的责任，实现权力和义务的统壹；三是变过去各个单位分散管理为社会化管理，均衡了医疗保险基金的负担，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面制约机制。 4、基本医疗保险的缴费基数是什么？ 我市《暂行规定》确定的基本医疗保险缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数，职工以本人全年工资收入为缴费基数。职工工资收入高于当地职工平均工资的300％，以当地职工平均工资的300％为缴费基数，超过部分不计缴；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为缴费基数。 5、企业和个人如何缴费？ 企业、民办非企业单位以本年度本单位职工工资总额为基数提取8％，其中6％由用人单位按月向医保经办机构缴纳，用于建立统筹基金，2％划入职工个人帐户；在职职工个人按本年度工资总额的2％由用人单位代扣且全部计入其帐户。 6、为什么退休退职人员不缴纳基本医疗保险费？ 规定退休退职人员不缴纳基本医疗保险费，壹是社会医疗保险的性质决定的，退休退职人员壹般患病较多，是需要社会照顾的弱势人群。二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的条件，参和市场竞争。三是考虑到退休退职人员在以前的工作期间，已经为社会作出了贡献，退休退职后收入偏低，特别是当下已经退休退职的职工；没
医疗保险档案管理中存在的问题与解决措施 随着经济的不断发展和国家政策的不断完善，居民医疗保险越来越得到社会的重视，参加医疗保险的人也越来越多，在这样的社会背景下，医疗保险管理工作的重要性也日益凸显。在医疗保险管理机构的各项工作中，医疗保险档案的管理工作是最基础、最主要的。但是，目前的医疗保险档案管理工作中还存在着一些问题。因此，作为档案管理人员，不仅要提高对医疗保险档案管理工作的认识，还要加强医疗保险档案管理工作的科学管理和服务能力。 标签：医疗保险；档案管理；问题；要点 一、医疗保险档案概述 （一）医疗保险档案定义 所谓医疗保险档案就是医疗保险机构在办理医疗保险业务的时候将一些文字性的材料和电子档案等记录下来。医疗保险档案包含了就诊者的身份信息、参加保险的信息、就医缴费的信息、病历资料、医保报销的记录等相关信息的记录。这就要求医疗保险机构在办理医疗保险业务的过程中将相关资料整理归档，确保资料的完整性和真实性。 （二）醫疗保险档案管理的重要性 加强医疗保险档案管理工作不仅是做好医疗保险工作的基础，能更好地促进医疗保险工作的顺利开展，还是医疗保险工作正常开展的重要依据，能提高医疗保险工作的效率，更是制定医疗保险制度的依据。由此可见，医疗保险档案管理具有的重要地位。 二、医疗保险档案管理中存在的问题 （一）医疗保险档案管理制度不完善 虽然当前参保人员众多，对医疗保险的重视较多，但是，当前的医疗保险档案管理制度确实存在不完善的现象。由于没有形成完善的医疗保险档案资料数据库，医疗保险档案资料没有系统的收集整理，导致城乡居民医疗保险档案不能实现无痕衔接，给医疗保险工作带来很大的困难。 （二）医疗保险档案管理工作缺乏专业的人才 综合目前医疗保险档案管理的工作现状来说，当前的医疗保险档案管理人员对档案管理工作重视度不够，管理人员的综合素质不高，很多档案管理人员对医疗保险档案管理工作没有形成正确的认知，觉得工作内容单调乏味，缺乏工作积极性，影响了医疗保险工作的良性发展。
医保政策问答（三）---医保扶贫政策 发文日期:2020年05月11日 寒亭区医保扶贫政策来了！ 一、贫困人员参加居民医保怎么救助 答：政府统一给享受政策的建档立卡贫困户、低保户、特困人员、贫困重度残疾人按规定给予补助，其中特困人员据实救助，其他人员按一档标准予以救助。 二、居民医保普通门诊怎么报销 答：实行签约制，在签约医院及村卫生室看病购药，没有门槛费，直接报一半，一年封顶450元。 三、居民医保住院怎么报销 答：参保人员在一级（乡镇卫生院）、二级（区级医院）、三级（市内人民、附属、中医等大医院）医院住院，门槛费分别为200元、600元、900元。其中在一级医院第二次住院门槛费为100元，第三次及以后无门槛费。一档缴费的，在市内可任意选择二级以下定点医院就医，到三级医院住院需办理转诊手续后，才能高比例报销。二档缴费的，在市内可任意选择定点医院住院，且在三级医院住院报销比例比一档的要高10%。 四、门诊慢性病报销比例如何 答：我市规定了高血压3期、糖尿病等38种门诊特殊慢性病病种，参保人员患规定范围内的慢性病，经区医保中心审核确认后，在选定的慢性病定点医院门诊发生的医疗费联网报销。其中，患Ⅰ、Ⅱ型糖尿病和高血压3期人员，在一级、二级医院就医的，一档报销比例分别为63%、57%；二档报销比例分别为73%、67%。其它病种一档缴费的，报销60%；二档缴费的，报销70%。 五、针对贫困人员大病保险怎么报销 答：大病保险与基本医疗保险一起实行联网结算，一次就在医疗机构报销完毕。大病保险对贫困人员有特殊照顾，门槛费只有5000元（一般人员是1万2），报销比例也比一般人员高10个百分点，报销上不封顶，抗肿瘤靶向药和特效药没有门槛费。 （非正式文本，仅供参考。若下载后打开异常，可用记事本打开）
北京信息科技大学 信息管理学院 信息系统分析与设计课程设计 医疗保险管理系统（企业版）设计报告 专业名称：信息管理与信息系统 班级：信管1003 组别：________________
目录 1 概述 (1) 1.1 编写目的 (1) 2 需求概述 (1) 3 流程图 (1) 3．1 流程说明 (1) 3．2 工作流程图 (1) 4 类图 (3) 4．1 类图说明 (3) 一、医保中心子系统 (3) 二、企业管理子系统 (3) 三、定点医院管理系统 (4) 5 系统界面设计 (4) 5.1 医保中心管理系统 (4) 5.2 医院管理子系统 (7) 5.3 企业管理子系统 (10) 6 医保申请用例设计 (12) 6.1 顺序图 (12) 6.2 实体类 (12) 6.3 具体实现 (13) 7 课设总结 (14) 8 参考资料 (14)
1 概述 1.1 编写目的 医疗保险管理系统（后简称医保系统）主要为简化医保工作流程，方便企业与医保中心，医院在医保方面的运作管理而编写。医保系统采用三层架构来实现，主要由医保中心管理系统及医院管理系统两个子系统组成。 2 需求概述 当下医保工作已经成为社会关注的一个焦点，人民的福利问题永远都是国家和政府的重点管理对象。面对医保里面的巨大水分，人们对自己交的医保费越来越不安，他们怀疑自已的钱不明不白交了，自己却享受不到应有的福利。而我们做的医保系统，就是为了方便各方的管理工作，让企业职工放心而进行设计的。 3 流程图 3．1 流程说明 职工向医保中心提出参加医保的申请，医保中心对申请材料进行审核，审核通过，则为其企业建立档案，再为职工建立档案，制作医保卡，发给参保职工。职工成功参保后，需要按期交纳医保费，否则医保卡将被冻结，医保中心会发出催缴通知。职工生病后，可持未冻结的医保卡去指定医院就医，并按一定比例报销医疗费用。 3．2 工作流程图 以下是整个系统的活动流程图。
XXXX年度城乡居民合作医疗保险政策问答do c-2 政策咨询答 1、什么是城乡居民合作医疗保险制度？ 答：城乡居民合作医疗保险制度是由政府组织、引导、支持，城乡居民自愿参加，政府、个人和集体多方筹资，以县为单位，统一筹资、统一治理、集中核算，以大病统筹为主的城乡居民医疗互助共济制度，是原有的“新型农村合作医疗、城镇居民差不多医疗保险、未成年人医疗保险”的有效整合。 2、哪些人能够参加城乡居民合作医疗保险？如何样参加？ 答：①具有文成县户籍的农民和不属于城镇职工差不多医疗保险覆盖范畴的城镇居民、所有的中小学（幼儿园）学生，持户口簿到所在地村（居）委会以户为单位参加；②非本县户籍中小学（幼儿园）学生，到所在学校（幼儿园）以学校（幼儿园）为单位参加；③非本县户籍的未参加城镇职工医疗保险的企业职工到所在企业以企业为单位参加。 3、参加城乡居民合作医疗保险要交多少钞票？ 答：2010年度，我县城乡居民合作医疗保险筹资标准为每人185元，其中各级财政补助140元，个人要交45元。非本县户籍的未参加城镇职工医疗保险的企业职工参加城乡居民合作医疗保险，个人交45元，企业单位承担每人140元。关于城镇“三无”对象、农村五保户、低保户、重点优抚对象、三老人员和贫困残疾人的个人交纳部分由县财政支付。 4、2010年个人交费增加了，政府补助是否增加？增加了多少？ 答：2010年，我县城乡居民合作医疗保险筹资标准为每人185元，比2009年增加了45元。其中各级财政补助从2009年的110元增加到了140元，增加了30元。 5、参加的最迟时刻是什么时候？错过参加时刻，是否能够补参加？ 答：参加的最迟时刻是2010年2月8日。错过参加时刻，不能够补参加，因为合作医疗基金个人缴费只是一小部分，政府支持的资金是大部分。
我校学生参加大学生基本医疗保险 政策问答 为提高大学生医疗保障水平，从去年底开始，国家对大学生的医疗保障制度进行改革，把大学生纳入城镇居民基本医疗保险。根据工作安排，我校正在按照国家的要求进行学生医疗保障制度改革，现就广大同学普遍关注的一些政策方面的问题回答如下： 一、大学生基本医疗保险的原则和重要意义是什么？ 国家确定的大学生基本医疗保险基本原则包括： （一）属地管理原则。大学生的住院和门诊大病医疗原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险解决，大学生按照当地规定缴费并享受相应待遇。按照这一原则，我校学生纳入厦门市大学生基本医疗保险体系。 （二）费用分担原则。大学生参加城镇居民基本医疗保险的保险费由个人缴费和政府补助两部分组成。按照厦门市的缴费标准，大学生每人每年由个人缴纳50元，由政府补助190元。 将大学生纳入城乡居民基本医疗保险参保范围，充分体现了党和国家对大学生医疗保障问题的高度重视，对保障大学生身体健康、完善社会保障制度体系、促进社会主义和谐社会建设具有十分重大而深远的意义。 二、符合什么条件的学生可以参加大学生基本医疗保险？ 我校接受普通高等学历教育的全日制本科生、全日制研究生（包括外地户籍以及台、港、澳、侨籍大学生），可参加本市城乡居民基本医疗保险。但不包括接受成人高等教育（含脱产、业余、函授形式学习）以及进修、网络、广播电视等学校的学生。 三、我校改革后的医疗保障制度如何？ 根据国家和厦门市的相关政策，我校学生医疗保障制度也进行了整体改革，改革后，我校的学生医疗保障将由两部分构成： （一）大学生基本医疗保险。这是我校大学生医疗保障制度的主体部分； （二）学校补充医疗保险。我校通过商业保险的方式建立补充医疗保险，作为基本医疗保险的补充，进一步提高学生的医疗保障水平。 四、我校学生参保的费用如何筹集？ （一）厦门市大学生基本医疗保险 政府补贴每人每年190元；