儿童肠易激综合征的诊断和治疗进展
肠易激综合征(IBS)是一种以腹部不适和(或)疼痛伴排便习惯改变为特征的功能性肠病。在西方国家IBS 的发病率非常高,欧洲和北美发病率为10%~15%(罗马标准),大洋洲为11%~17%(Manning标准和罗马标准),非洲国家为10%左右(改良的Manning标准),亚洲国家患病率大多在5%左右(Manning标准和罗马标准)[1,2]。
美国流行病学资料显示,中年人群(40~60岁)IBS的患病率较高,而青少年及儿童IBS患病率均高于上述年龄人群[3]。根据罗马Ⅰ标准,在西方国家中有6%的中学生和14%的高中生患IBS。按罗马Ⅱ标准,在平均年龄为52个月婴幼儿中IBS患病率为0.2%,而在4~18岁儿童中IBS的患病率高达22%~45%[4]。我国李亚娟等[5]对某地区507例中学生进行问卷调查结果发现,受试学生中75%有腹痛史,而符合IBS诊断的高中学生占17%,初中生占8%。因此IBS也是青少年腹痛最常见原因之一。
一、诊断标准及其演变
由于IBS的病因和发病机制尚未完全明了,IBS的诊断标准是建立在症状学积分和排除器质性病变基础之上的。IBS的诊断标准的制定是从最初的Manning标准和Kruis标准到近期罗马Ⅲ标准。在罗马Ⅱ标准出台以前,没有儿童IBS的诊断标准,儿童诊断均借鉴成人诊断标准。
(一)Manning标准1978年Manning标准问世,临床医师第1次有了用以诊断IBS可借鉴的标准,该标准包括:1.腹痛,便后缓解;2.腹痛伴排便次数增多;3.腹痛伴稀便;4.腹胀;5.黏液便;6.排便不尽感。其中有参考意义的2项症状为黏液便及排便不尽感。如患者具备2项或2项以上的症状应考虑IBS。1990年Tally等采用临床流行病学方法对Manning标准的诊断价值进行客观评价,发现其在IBS与非溃疡性消化不良鉴别的灵敏度是97%,但特异度仅3%;与胃肠道器质性疾病鉴别诊断的灵敏度和特异度分别是58%和74%;与健康者鉴别的灵敏度和特异度分别是65%和86%[6]。
(二)罗马标准1988年罗马委员会制定的IBS诊断标准即罗马Ⅰ标准,罗马Ⅰ标准与Manning标准有许多共同之处,但较Manning标准更加严格,指出排便异常还应包括便秘,并规定了症状持续时间。1999年修订后的罗马Ⅱ标准中规定腹痛/不适伴排便异常必须同时存在,方能作出IBS的诊断,且在罗马Ⅱ标准基础上首次列出小儿IBS的诊断标准,即在12个月内至少应出现12周的下例症状,无需连续:1.腹部疼痛或不适同时符合下列3条中的2条:(1)便后缓解;(2)排便频率改变;(3)粪便性质改变。2.无可用以解释这些症状的器质性疾病或代谢性疾病。此外可进一步支持IBS诊断的症状有:1.排便频率异常(>3次/d或<3次/周):2.粪便性状异常(羊粪样便、硬便、稀软便、水样便);3.排便过程异常(费力、急迫感、排便不净感);4.黏液便;5.腹胀[7]。这是首次为婴儿、儿童和青少年制定的IBS诊断标准。2004年Miele对符合罗马诊断标准的194例儿童的随访中发现有97.5%符合率[8]。
罗马Ⅱ标准还要求医师在作临床评价时应注意,如果患儿发育正常,体格检查正常,临床症状符合上述标准,则IBS的诊断可成立。如有夜间腹痛或腹泻、体质量减轻、直肠出血、发热、关节炎、发育迟缓情况出现时应警惕。实验室检查应包括白细胞计数、血沉、粪检等,必要时行内镜检查以排除器质性疾病。最近在美国人口中进行的前瞻性研究发现,罗马Ⅱ标准对于波动性IBS的诊断具有局限性,如果患者症状是间断的,在随访时可因为症状的消除而被排除或造成漏诊。总的来说,罗马Ⅰ、Ⅱ标准规范了临床试验患者的入选,但许多医师认为,这些标准用于临床显得过于严格。2006年5月以DrossmanD.A.教授为首的各国学者重新制定了RomanⅢ最新标准,以便更适合于临床实践。罗马Ⅲ标准作出如下改变:1.排便频率标准(过去的6个月有3个月存在症状至少3d/月),相比罗马Ⅱ标准宽松(过去的12个月症状须持续12周),更加适用于临床实践。2.完善分类:罗马Ⅱ中的儿童胃肠功能紊乱在罗马Ⅲ标准中被进一步分为新生儿、儿童胃肠功能紊乱。
3.修改IBS亚型的分类标准:罗马Ⅱ标准采用粪便次数、粪便形状、排便伴随症状等多个标准将患者分为便
秘型(IBS-C)、腹泻型(IBS-D)两种亚型,该种分类法运用起来较复杂和困难,很难用于临床。罗马Ⅲ采用最简单可靠标准:即根据粪便的性状,分为IBS-C、IBS-D、混合型(IBS-M)、未分型(IBS-U)4种亚型。结果显示,这是迄今为止最好的分型方式[9,10]。诊断儿童IBS的罗马Ⅲ标准[9]:1.在过去2个月中至少1次/周(25%的时间)存在腹部不适或腹痛,同时伴下列症状中至少2项,A.排便后改善;B排便频率的改变;C.粪便性状的变化。
2.无可以解释这些变化的炎症、解剖、新陈代谢的异常、肿瘤。
二、治疗
治疗目的是消除患儿顾虑,改善症状,提高生活质量。治疗原则是在建立良好医患关系的基础上,根据主要症状进行对症治疗和症状的严重程度进行分级治疗。并注意治疗措施的个体化和多元化综合治疗。
(一)解除精神因素这类患儿常存在心理障碍,包括抑郁、焦虑、失眠、性格孤僻等,所以首先解除患儿及家长对病情过分的顾虑,获得患儿信任,一定要使患儿增强战胜疾病的信心。建立乐观的生活态度,是治疗最重要的一步。在整个诊治过程中与患儿建立良好、有效的互动,取得患儿信任是IBS治疗的基础。经过耐心仔细解释工作后,有30%~50%的患儿可在2~6周后腹痛得以缓解。
(二)控制饮食食物过敏学说尚存在争议。由于某些食物易于产生气体,故可导致腹胀、腹泻、痉挛、胀气等症状,如奶制品、大豆、扁豆、卷心菜、洋葱、葡萄干、山梨(糖)醇、甘露醇等;高脂肪食物可抑制胃排空,增加胃食管反流;苹果汁、梨汁可加强结肠运动引起腹泻;高纤维素食物,如正麸糠、魔芋可刺激结肠收缩,对改善便秘有明显效果。当以持续性便秘为主要表现时,补充食物中的纤维量能起一定作用。另外研究发现,IBS患者中食物不耐受占27.3%。如乳糖、麦麸的不耐受,一旦明确病因,避免此类食物的摄入后可缓解或消除症状[11]。
(三)IBS的药物治疗
1.解痉剂腹痛时可使用抗胆碱能药物如阿托品、普鲁苯辛、东莨菪碱等,这些药物在临床验证中显示有效,但在对51个双盲临床实验进行Meta分析,排除了低质量的研究后,证明只有相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂,如奥替溴铵(octylonium bromide)有效[12]。
2.止泻药腹泻可选用洛哌丁胺(loperamide),有研究发现loperamide能抑制胃液的分泌而减轻IBS患者腹泻和排便急迫感等症状,建议该药可用于无疼痛性腹泻的IBS患者,但注意便秘、腹胀等不良反应。轻者可选用黏膜保护剂,如双八面体蒙脱石等。
3.导泻药用于便秘,一般主张使用作用温和的轻泻药以减少药物的不良反应和药物依赖性。常用的有容积形成药如欧车前制剂(psyllium husk)或甲基纤维素,渗透性轻泻剂如聚乙二醇(PEG4000)、乳果糖或山梨醇。
4.促动力药如多巴胺受体阻止剂(多潘立酮、西沙必利)。
5.目前较为重视调节内脏感觉的药物,包括阿片肽受体激动剂、5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂、生长抑素及其类似物和抗抑郁药(三环类抗抑郁药、5-HT再摄取抑制剂等),这些药物对IBS治疗均可能具有潜在的治疗作用。阿洛司琼(alosetron)选择性为5-HT3受体拮抗剂,可以减慢小肠、结肠的转运时间,提高内脏的痛觉阈值,减少小肠的分泌和对水、电解质的吸收。在4个随机对照实验中表明它能够使IBS-D的女性患者的肠道运动频率正常化,缓解腹痛、腹部不适。但随访中发现它可能导致缺血性结肠炎及其他严重并发
症,目前只限用于有严重腹泻者及对传统治疗无效的IBS妇女。替加色罗(tegaserod)是一种新型高选择性的5-HT4受体激动剂,可增加胃肠道的分泌,减弱内脏器官的敏感性,能明显缓解IBS-C的腹痛、腹胀和便秘。在6个随机对照实验均证明了它的有效性。因此tegserod已经被FDA批准作为IBS-C妇女的常规药物。其他的5-HT分泌的调节药西兰司琼(cilansetron)和伦扎必利(renzapride)正在研究中。Cilansetron是5-HT3拮抗剂,在研究中认为对IBS-D患者有治疗作用,2004年已经作为新的治疗药物提交到FDA。在51个双盲研究的Meta分析中仅仅两项研究提示,抗抑郁药是有效(OR:2.2),要注意的是三环类抗抑郁药(TCAS)可加重便秘。地昔帕明(desipramine)在治疗中度至重度IBS妇女中,由于药物不良反应而停止使用。帕罗西丁(paroxetine)可提高严重IBS患者的生活质量,减轻其疼痛。建议抗抑郁药用于有严重腹泻症状患者[13,14]。
6.抗生素一般不主张应用,因长期应用有时会加重症状,且在停药后菌群往往会回复到治疗前的状况。
7.调整肠道菌群的微生态制剂部分腹泻型患者可能有肠道菌群失调,可选用微生态制剂,如双歧杆菌,广州协作组报告双歧杆菌治疗IBS-D的多中心、随机、双盲双模拟对照研究,证明双歧杆菌对IBS总体症状及排便次数、腹痛、腹胀等症状的疗效均显著优于对照组,但需要更大的样本量及更严密的研究[15]。
(四)认知-行为治疗、心理治疗,催眠治疗最近的实验表明认知-行为治疗效果优于单独的教育治疗,可以改善患者的生活质量、全身状况。在对心理疗法的严格评估中,发现催眠心理治疗改善了顽固性患者的生活质量、焦虑、抑郁情绪。但是心理治疗的评价往往不能做到双盲,而且治疗的过程往往需要很长时间。
值得注意的是,一些抗抑郁药和5-HT等调节药物,仅在成年人中应用较多,而在儿童中应用鲜有报道。目前,IBS治疗方法选择均为经验性,尚无一种方法或药物对所有的患者均有肯定疗效。因此,有必要开展进一步深入研究,采取个体化和循序渐进的综合治疗。
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