便秘患者生活质量问卷
这张问卷调查在过去的两周内便秘症状对您日常生活所造成的影响，每条问
问卷 为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不计名，不外传。谢谢合作。 性别年龄（岁）学历职业婚姻（未婚、已婚、丧偶、高婚） 住址邮编 健康状态（健康；有病）（如患病，请注明主要疾病名称） 1、人均住房面积（）平方米 2、您的住房有下列附加设施吗？（请打√） 厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（） 3、您对目前的住房条件：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（） 4、生活便利性（逐条选择打√） 4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）； 4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便） 4.5求医（很方便、方便、不方便） 5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）； 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意 6、住房周围环境（逐条选择）： 6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全（）。 6.2绿化：几乎无树木（）；有些树木（）；树木成荫（）。 6.3卫生：很脏（）；尚可（）；清洁（）。 6.4噪音：噪音大，难耐受（）；有噪音，能耐受（）；环境安静（）。 7、您对目前的居住环境：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。 8、食物消费占收入比例为%。 9、医药费用自费承担的部分占的比例为%。 10、您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。11、近周来您的睡眠状态如何？（选一项） 从无失眠（）；偶有失眠（）；有时失眠（）；经常失眠（）；每晚失眠（）。 12、近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项） 天天如此（）；多数时候如此（）；有时如此（）；很少如此（）；从无（）。 13、近周来您的精力如何？（选一项） 总是精力充沛（），多数时候精力充沛（），精力一般（），常有疲劳感（），总是非常疲劳（）。 14、您对近周来的睡眠状况：（选一项） 非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。15、您对近周来的精力状况：（选一项） 很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。16、近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良， 呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项） 无（），偶有（），有时有（），经常有（），总是有（）。
便秘患者生活质量量表（PAC-QOL） PAC-QOL是反映过去两周内便秘对您日常生活的影响。请按每个问题，选择回答。 6.因为便秘吃的越来越少 吗？ 9.担心不能随意选择食物 （如在朋友家）
25.对大便次数满意吗意？
PAC-QoL is a self-reported questionnaire, was used to measure the quality of life of patients. The validated PAC-QoL is composed of 28 items grouped into four subscales: physical discomfort, psychosocial discomfort, worries and concerns, and satisfaction. The first three subscales are used to assess the patient dissatisfaction index, with an overall score ranging from 0 to 96 (where lower scores correspond to better quality of life). The satisfaction subscale includes four items with a global score ranging from 0 to 16, so that each patient’s self-reported definitive outcome is defined as either poor (0-4), fairly good (5-8), good (9-12), or excellent (13-16). 生理、社会心理、担忧和满意度,
肿瘤病人生存质量评分表组合 （KPS、PS/ECOG、QOL评分量表组合） 一 KPS评分 KPS评分，是Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准。得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。 一般认为Karnofsky 80分以上为非依赖级（independent），即生活自理级。50～70分为半依赖级（semi-independent），即生活半自理。50分以下为依赖级（dependent），即生活需要别人帮助。大于80分者术后状态较好，存活期较长。 得分越低，健康状况越差。若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。 二 PS或ECOG评分 PS或者ECOG评分标准，是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标，属于对体力状况（Performance Status）的评分标准。国际常用的有上述Karnofsky 活动状态评分表，但该表较复杂。美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)则制定了一个较简化的活动状态评分表。采用Zubrod-ECOG-WHO（ZPS，5分法）计分法。
行为能力评分，Karnofsky评分一般要求不小于70，ZPS评分一般要求不大于2，才考虑化疗等。 治疗前应该对患者一般健康状态作出评价，一般健康状态的一个重要指标是评价其活动状态(performance status，PS)。活动状态是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标。如果Kamofsky氏活动状态评分在40%以下，治疗反应常不佳，且往往难以耐受化疗反应。而在PS或ECOG评分中，一般认为活动状况3、4级的病人不适宜进行化疗。 附：KPS评分与ZPS评分大概对应关系 三肿瘤病人的生活质量评分（QOL) 我国于1990年参考国外的指标制定了一个草案，其标准如下(括号内为得分)： 1食欲：①几乎不能进食；②食量<正常1/2；③食量为正常的1/2；④食量略少；⑤食量正常。 2精神：①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。 3睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。 4疲乏：①经常疲乏；②自觉无力；③有时常疲乏；④有时轻度疲乏；⑤无疲乏感。
生活质量问卷 病人代码：____________ 日期：________________ 第一部分：生活质量问卷（KDQOL SFTM） 1.你认为你的健康状况总的来说： 极好 (1) 很好 (2) 好 (3) 一般 (4) 差 (5) 2.你认为你的健康情况与1年前相比： 比1年前好多了 (1) 比1年前好一些 (2) 跟1年前差不多 (3) 比1年前差多了 (4) 以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一个数字） 是的是的不 很受限制有一点受限制根本没限制 1 2 3 3.强体力活动，如，跑步，抬 重物，参加紧张的运动会 1 2 3 4.中强度体力活动，如，搬桌 子，打保龄球，或大高尔夫球 5.搬杂物 1 2 3 6.爬几层楼 1 2 3 7.爬一层楼梯 1 2 3 8.弯腰，屈膝 1 2 3 9.行走2里路以上 1 2 3 10.行走几个街区 1 2 3 11.行走1个街区 1 2 3 12.自己洗澡或穿衣 1 2 3
在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？（每行选1个数字） 是否 13.减少工作或其他活动的时间 1 2 14.较你所需要的完成得少 1 2 15.工作或其他活动的种类受限 1 2 16.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力） 1 2 在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？（每行选1个数字） 17.减少工作或其他活动的时间 1 2 18.较你所希望的完成得少 1 2 19.工作或其他活动不如平常 1 2 20.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项） 根本没有 (1) 轻度 (2) 中度 (3) 较严重 (4) 极严重 (5) 21.在过去的30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项） 无 (1) 很轻 (2) 轻度 (3) 中度 (4) 严重 (5) 很严重 (6) 22.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？ （包括家务及家庭以外的工作） 根本没有 (1) 有一点 (2) 中度 (3) 较严重 (4) 极严重 (5)
便秘患者生活量量表（ PAC-QOL ） PAC-QOL 是反映去两周内便秘您日常生活的影响。按每个，回答。 下列与便秘的症状有关。在去的 2 周中，下面症状的重程度或度? 1.感到腹？ 2.感到身重？ 下列关于便秘与日常生活。去的 2 周里有多少? 3.感到身体不舒服？ 4.有便意但排便困？ 5.与他人在一起感到不 自在？ 6.因便秘吃的越来越少 下列关于便秘与日常生活，去的 2 周里，下面的重程度和度? 7.必关心吃什么 8.食欲下降 9.担心不能随意食物 （ 10.出在外，因在生 太而感到不自 在 11.出在外，因繁去生 感到不自在 12.是担心改生活（如旅行、外出等）下面与便秘的感有关。去 2 周内，下列症状出的率?13.感到躁易怒 14.感到不安 15.是困 16.感到一点也不有一点一般比重非常重01234 □□□□□ □□□□□没有偶有多数是01234 □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ 一点也不有一点一般比重非常重 01234 □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□ 没有偶有多数是01234 □□□□□ □□□□□ □□□□□ □□□□□
17.感到缺乏自信□□□□□ 18.感到生活失去控□□□□□ 下面与便秘的感 一点也不有一点一般比重非常重 有关。去 2 周内下面 的重程度和度?01234 19.不知何排便而担□□□□□ 心 20.担心不能排便□□□□□ 21.因不排便而影响生活□□□□□ 下列关于便秘与日 没有偶有多数是 常生活。去 2 周中，下 面症状出的 01234 率? 22. 担心情况越来越糟□□□□□ 23. 感到身体不能工作□□□□□ 24. 大便次数比想象的要□□□□□ 少 下面关于意度。 很意比意一般有点不意很不 在去的 2 周内下面 的重程度和度?01234 25. 大便次数意 □□□□□ 意？ 26.大便律意？□□□□□ 27.事物道的□□□□□ 意？ 28.以往治意？□□□□□ 评价标准： aseitherpoor(0-4),fairlygood(5-8),good(9-12),orexcellent(13-16).
生活质量问卷 问卷说明: 这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您回答所有问题,如果某个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形,请您用自己的标准、希望、愉快、以及关注点来回答问题。 例如:您对自己的健康状况担心吗? ①根本不担心②很少担心③担心(一般）④比较担心⑤极担心 请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康状况,就在比较担心下“4”处打一个√,如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个√。谢谢您的协助！ D1、生理领域 F１、疼痛与不适 8６F1.１您有疼痛吗?﹙您身体经常感到疼痛吗？﹚ 没有疼痛①偶尔有疼痛②有时有无③经常有疼痛④总是有疼痛⑤ 1F1．2您对自己的疼痛或不舒服担心吗? 根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤ 2F1.3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗? 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 3Ｆ1．4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 根本不妨碍①很少妨碍②有妨碍③比较妨碍④极妨碍⑤ F2、精力与疲倦 4０F2．1您有充沛的精力去应付日常生活吗? 根本没精力①很少有精力②有精力(一般)③多数有精力④完全有精力⑤ 4F2.2您容易累吗? 根本不容易累①很少容易累②容易累③比较容易累④极容易累⑤ 56F2.3您对自己的精力满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 5F２．4疲乏使您烦恼吗？ 根本不烦恼①很少烦恼②烦恼③比较烦恼④极烦恼⑤ F3、睡眠与休息 83F3．１您睡眠好吗? 很差①差②不好也不差③好④很好⑤ ６F３.2您睡眠有困难吗？ 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 57F3．3您对自己的睡眠情况满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 7F3．4睡眠问题使您担心吗? 根本不担心①很少担心②担心（一般)③比较担心④极担心⑤ Ｄ2、心理领域 F4、积极感受
2005年中国居民生活质量调查报告 2005年10月零点研究咨询集团对全国8个大中城市、7个小城镇及8个农村地区进行了入户调查，本次调查城市执行区域包括北京、上海、广州、武汉、成都、沈阳、西安、南通，每个城市成功样本量不低于250个；小城镇执行区域包括浙江绍兴诸暨、福建福州长乐、辽宁锦州北宁、河北石家庄辛集、湖南岳阳临湘、四川成都彭州、陕西咸阳兴平，每个城镇成功样本量不低于150个；农村执行区域包括在上面提到的7个小城镇及湖北武汉黄陂中分别选取一个行政村，每个行政村的成功样本量不低于100个。城镇地区调查采取多阶段随机抽样方法针对3258名18~60岁的居民进行访问，农村地区调查采取整群抽样方法针对870名16~60岁的居民进行访问，最终共获得4128个成功样本。本次调查中的数据结果已根据各地实际人口规模进行加权处理。在95%的置信度下本次调查的抽样误差为±0.94%。调查样本基本构成情况：男性占45.4%，女性占54.6%；16~25岁的占18.3%，26~35岁的占23.9%，36~45岁的占25.9%，46~55岁的占22.3%，56~60岁的占9.6%。小学及以下的占11.2%，初中的占32.4%，高中/中专/技校的占33.4%，大专的占13.9%，本科及以上的占8.2%。本报告以此次调查数据为主要依据。 一居民总体生活满意度较2004年有所下降，连续5年，农村居民的总体生活满意度水平高于城市居民，但城乡居民总体生活满意度的变化趋势保持一致如果用5级量表的赋值
方法求取结果，即5分表示“非常满意”，依次递减，1分表示“非常不满意”，排除回答“说不清”及“拒答”者之后求取均值，则2005年中国居民对自己生活的总体满意度是3.40分，较2004年的3.50分有所下降。 如果使用粗略估算法，将对于目前生活状况表示“非常满意”和“比较满意”者归为高满意度群体，将“不太满意”和“非常不满意”者归为低满意度群体（报告其他部分使用的粗略估算法均采用类似的归并方法），则当前中国居民中高满意度和低满意度群体比例分别为56.1%和17.2%。在2003、2004和2005年三年期间，高、低满意度者比例均呈逐年下降趋势（高满意度者比例：68.2%→66.9%→56.1%；低满意度者比例：25.2%→20.5%→17.2%），越来越多的居民总体生活满意度为“一般”。 比较历年城乡居民总体生活满意度的调查结果发现，在2000~2002年间，城乡居民的总体生活满意度稳步上升，2003年有所回落，2004年有较大提升，无论是城市居民还是农村居民，总体生活满意度在2004年均达到了这5年来的最高水平。但2005年又有所下降，目前总体水平与2003年基本持平。在2001~2005年的连续5年间，虽然城市居民和农村居民总体生活满意度的变化趋势保持一致，但农村居民的总体生活满意度均高于城
附录13 子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷( UFS-QOL ) 患者姓名首字母缩写：_________ 年龄：________ 日期：_______ Hb: g/l B 超肌瘤：单发/多发婚姻：已婚/其他月经情况：绝经前/绝经后生育次数：0/1~6 教育程度：1小学及以下2中学3大学及以上术后肌瘤情况：总体重量g 下面列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。对于下面每一个问题，请结合您自身与子宫肌瘤或月经相关的实际情况，回答在过去3个月里该症状对您产生的困扰程度，答案没有对错之分。请回答每一个问题，并在最合适的选项框上打勾。如果您没有这个症状，请选择“完全没有”。
3.月经期延长□ 1□ 2 □ 3 □ 4 □ 5 4.月经周期不规律□□□□□ 12345 5.下腹部不适□□□□□ 12345 6.日间尿频□□□□□ 12345 7.夜间尿频□□□□□ 12345 8.乏力感□□□□□ 12345 下面的问题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响，请根据您过去3个月的实际情况作答，答案没有对错之分。请在最适合的选项框上打勾。如果该症状对您没有影响，请选择“从来没有”
在过去的3个月里 由子宫肌瘤引起的下述症状发生的频率是从来没 有 很少有 有时 有 大部分时 间 总是 9.您为月经不准时或经期长短不定感到紧□□□□□张吗？ 12345 10.您会对外出旅游感到紧张吗？□□□□□ 12345 11.您的健身锻炼被干扰了吗？□□□□□ 12345 12.您感到疲惫不堪吗？□□□□□ 12345 13.您的健身或其他锻炼的时间减少了□□□□□吗？ 12345 14.您觉得生活失控吗？□□□□□ 12345
生活质量调查表 编号 我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料将绝对保密。 没有稍有相当非常1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行 1 2 3 4 李箱，是否感到困难? 2、长途步行您是否感到困难? 1 2 3 4 3、在屋外短途散步，您是否感到困难? 1 2 3 4 4、您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上? 1 2 3 4 5、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所? 1 2 3 4 (在过去的一周内) 6、您的工作或日常活动是否受到限制? 1 2 3 4 7、您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制? 1 2 3 4 8、您有过气促吗? 1 2 3 4 9、您有疼痛吗? 1 2 3 4 10、您曾需要休息吗? 1 2 3 4 11、您难以睡眠吗? 1 2 3 4 12、您曾感到虚弱吗? 1 2 3 4 13、您曾感到缺乏食欲吗? 1 2 3 4 14、您曾感到恶心吗? 1 2 3 4 15、您曾呕吐过吗? 1 2 3 4 16、您曾有便秘吗? 1 2 3 4 17、您曾有腹泻吗? 1 2 3 4 18、您感到疲乏吗? 1 2 3 4 19、疼痛妨碍了您的日常活动吗? 1 2 3 4 20、您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视? 1 2 3 4 21、您曾感到紧张吗? 1 2 3 4 22、您有担心吗? 1 2 3 4 23、您感到易怒吗? 1 2 3 4 24、您感到压抑吗? 1 2 3 4 25、您感到记事困难吗? 1 2 3 4 26、您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗? 1 2 3 4 27、您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗? 1 2 3 4 28、您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗? 1 2 3 4 (以下问题，请在1～7间圈出最适合您的号码) 29．您怎样评价您过去一周内的总体健康情况? 1 2 3 4 5 6 7
特殊人群慢性便秘的治疗策略（完整版） 摘要 慢性便秘是门诊最常见的消化系统疾病之一，不仅损害患者的躯体健康，还会诱发精神心理异常、降低生命质量、增加个人和社会的医疗、经济负担。便秘的疗法包括生活习惯的改变、通便药物、益生菌、生物反馈、精神心理综合治疗等，效果因人而异。然而，一些特殊便秘人群的治疗方案的选择和搭配需要个体化制定，以增加疗效、减轻不良反应。 便秘是最常见的消化道症状之一。随着社会生活和环境变化，便秘患病率与日俱增。我国各年龄段成人慢性便秘患病率为16%～20%[1]，并且患病率随年龄增长不断升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%。患者多合并焦虑、抑郁、睡眠障碍等精神心理问题，生命质量降低。 按照慢性便秘诊治指南，便秘的治疗包括[2]：①调整生活方式：合理膳食、多饮水、多运动、建立良好的排便习惯；②药物治疗：通便药、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂等；③精神心理治疗：针对合并精神心理障碍的患者；④生物反馈治疗；⑤手术治疗；⑥其他：包括益生菌、中医中药、神经刺激等。但是临床工作中，如何对特殊便秘人群合理用药？现针对6类特殊人群的便秘治疗进行综述。 一、老年人
1．病因： 随着年龄的增长，结肠肌间神经元总数、胆碱能神经元、神经胶质细胞数目减少[3]，神经元退行性改变。同时，结肠各段Cajal间质细胞(起搏细胞)数量随着年龄增加而减少[4]，结肠传输减慢，缺乏便意，诱发慢传输型便秘。部分老年患者肛门直肠感觉功能受损，伴有直肠推进力不足、内脏下垂、盆底下降等等肛门括约肌松弛障碍[5]，诱发排便障碍型便秘。另外，纤维素及水分摄入不足、活动量下降、合并多种慢性疾病、长期服用某些药物(如铁剂、钙剂、钙离子拮抗剂、利尿药、镇痛药等)均可导致便秘。 2．处理策略： 治疗诱发便秘的原发病，由药物引发的便秘予以调整用药或停药。生活习惯指导包括：养成每天定时排便习惯、补足水分及膳食纤维、适度运动、增加腹部按摩等。 经调整生活方式仍无法改善的便秘患者，可使用通便药物治疗，首选容积型泻药和渗透性泻药[2]。容积型泻药如小麦纤维素，可滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和体积，服用时需要多喝水，安全性高。常用的渗透性泻药有聚乙二醇和乳果糖，药物在肠内形成高渗状态，吸收水分、刺激肠蠕动，不良反应较少。对严重便秘的老年患者，可间断适量服用刺激性泻药，如比沙可啶[6]。慢传输型老年便秘选用促动力药治疗时，要充分评估安全性，避免心血管不良反应[7]；尽量选用高选择性五羟色胺4(5-HT4)受体
附录： 1) QOL 问卷 EORTC QLQ-C30 (version 3) 生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信 息我们将绝对保密。 请填写您的姓名： 出生日期（年、月、日）： 今日日期（年、月、日）： 没有有一点有一些非常多1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行 李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？1 2 3 4 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？1 2 3 4 在过去的一周中：没有 有一点 有一些非常多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4
在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 非常多 17.您曾有过腹泻？ 1 2 3 4 18.您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 19.疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 21.您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 22.您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 23.您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 24.您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 25.您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？ 1 2 3 4 以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。 29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页
生存质量测定量表简表 (QOL-BREF) 填表说明: 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1.（G1）您怎样评价您的生存质量 很差差不好也不差好很好 12345 2.（G4）您对自己的健康状况满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。 3.（）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗 根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍 12345 4.（）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗 根本不需要很少需要需要(一般)比较需要极需要 12345 5.（）您觉得生活有乐趣吗 根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣极有乐趣 12345 6.（）您觉得自己的生活有意义吗 根本没意义很少有意义有意义(一般)比较有意义极有意义12345 7.（）您能集中注意力吗 根本不能很少能能(一般)比较能极能 12345 8.（）日常生活中您感觉安全吗 根本不安全很少安全安全(一般)比较安全极安全 12345
9.（）您的生活环境对健康好吗 根本不好很少好好(一般)比较好极好12345 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10.（）您有充沛的精力去应付日常生活吗 根本没精力很少有精力有精力(一般)多数有精力完全有精力12345 11.（）您认为自己的外形过得去吗 根本过不去很少过得去过得去(一般)多数过得去完全过得去12345 12.（）您的钱够用吗 根本不够用很少够用够用(一般)多数够用完全够用12345 13.（）在日常生活中您需要的信息都齐备吗 根本不齐备很少齐备齐备(一般)多数齐备完全齐备12345 14.（）您有机会进行休闲活动吗 根本没机会很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会12345 15.（）您行动的能力如何 很差差不好也不差好很好 12345 下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。 16.（）您对自己的睡眠情况满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 17.（）您对自己做日常生活事情的能力满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 18.（）您对自己的工作能力满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345
世界卫生组织生存质量量表简表 （WHO QO L－BRIEF） 个人信息 1、您的性别？男女 2、年龄： 3、您的出生日期？年月日 4、您的最高学历是：小学初中高中或中专大专 大学本科研究生 5、您的婚姻状况？未婚已婚同居分局离异丧偶 6、现在您正在生病吗？是否 7、目前您有什么健康问题？ 8、您的职业是： 工人农民行政工作者服务行业知识分填表说明： 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感受如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答。就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感受来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、多数能 5、完全能 请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打就个√，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。 请阅读每一个问题，根据您的感受，选择最合适您情况的答案。 1、（G1）您怎样评价您的生存质量？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 2、（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。
3、（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1、根本不妨碍 2、很少妨碍 3、一般妨碍 4、比较妨碍 5、极妨碍 4、（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1、根本不需要 2、很少需要 3、需要（一般） 4、比较需要 5、极需要 5、（F4.1）您觉得生活有乐趣吗? 1、根本没有乐趣 2、很少有乐趣 3、有乐趣（一般） 4、较有乐趣 5、极有乐趣 6、（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1、根本没意义 2、很少有意义 3、有意义（一般） 4、较有意义 5、极有意义7、（F5.3）您能集中注意力吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、比较能 5、极能 8、（F16.1）日常生活您感觉安全吗? 1、根本不安全 2、很少安全 3、安全（一般） 4、比较安全 5、极安全 9、（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1、根本不好 2、很少好 3、好（一般） 4、比较好 5、极好 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10、（F2.1）您有充沛的经历去应付日常生活吗？ 1、根本没精力 2、很少有精力 3、有精力（一般） 4、多数有 5、完全有精力11、（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1、过不去 2、很少过得去 3、过得去（一般） 4、多数过得去 5、完全过得去12、（F18.1）您的钱够用吗？ 1、根本不够用 2、很少够用 3、够用（一般） 4、多数够用 5.完全够用 13、（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1、根本不齐备 2、很少齐备 3、一般 4、多数齐备 5、完全齐备 14、（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 1、没机会 2、很少有机会 3、有机会（一般） 4、多数有机会 5、完全有机会 下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。 15、（F9.1）您行动的能力如何？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 16、（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意 17、（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 18、(F12.4) 您对自己的工作能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 19、(F6.3) 您对自己满意吗？
生活质量综合评定问卷
生活质量综合评定问卷--74(成人用) 说明:为了全面了解您的生活质量,促进您的心身健康,特设计了该表.请根据最近一周来您的实际情况,逐项回答下列问题(按要求打"√"或填空).此表不计名,不外传.谢谢合作. 性别____年龄____(岁)学历____职业____婚姻____(未婚,已婚,丧偶,离婚) 住址____邮编____ 健康状态___(健康,有病)(如患病,请注明主要疾病名称) F1.人均住房面积( )平方米. F2.您的住房有下列附加设施吗(请打√) 厨房( ),厕所( ),煤气( ),供水好( ),供电好( ). F3.您对目前的住房条件:(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( ). F4.生活便利性(逐条选择打√): 4.1上班(很方便,方便,不方便);4.2子女上学或上班(很方便,方便,不方便);4.3购日常生活用品(很方便,方便,不方便);4.4上娱乐场所(很方便,方便,不方便);4.5求医(很方便,方便,不方便). F5.您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医学服务条件等): 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意(),很不满意().
F13.近周来您的精力如何(选一项) 总是精力充沛( ),多数时候精力充沛(),精力一般( ),常有疲劳感( ),总是非常疲劳( ). F14.您对近周来的睡眠状况:(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( ). F15.您对近周来的精力状况:(选一项) 很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( ). F16.近一周来您有下述躯体症状吗(如头痛,头晕,躯体某部位疼痛,胃肠不适,消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等)(选一项)无( ),偶有( ),有时有( ),经常有( ),总是有( ). F17.您上述症状严重程度如何(选一项) 无( ),很轻( ),较轻( ),较重( ),极重( ). F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物(如去痛片,安定及其他各种药物) (选一项) 依赖于药物( ),经常服药( ),有时服药( ),极少服药( ),从未服药( ). F19.您对目前的躯体健康状况:(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很
便秘患者生存质量量表（ＰＡＣ-ＱＯＬ） PAC-QOL是反映去两周内便秘您日常生活的影响。按每个，同答。 下列与便秘的症状有关。在一点也不有一点一般比重非常重去 2 周中，下面症状的重程 度或度??１２３４５ 1．感到腹 ? 2．感到身重 下列关于便秘与日常生活。没有偶有多数是去的两周里，有多少??１２３４５ 3.感到身体不舒服 4.有便意但排便困 5.与他人在一起感到不自在 6.因便秘，吃的越来越少？ 下列关于便秘与日常生活。 一点也不有一点一般比重非常重去的两周里，下面的重 程度和度?? １ ２３４５ 7.必关心吃什么 8.食欲下降 9.担心不能随意食物（如在朋 友家）？ 10.出在外，因在生太而感到 不自在 11.出在外，因繁去生感到不自 在 12.是担心改生活（如旅行、外 出等）？
下面与便秘的感有关。去２周内，下列症状出的率?? 13.感到躁易怒 14.感到不安 15.是困 16.感到 17.感到缺乏自信 18.感到生活失去控制 下面与便秘的感有关。去２周内，下面的重程度和度?? 19.不知何排便而担心 20.担心不能排便 21.因不排便而影响生活没有偶有多数是１２３４５ 一点也不有一点一般比重非常重１２３４５ 下列关于便秘与日常生活。 没有偶有多数是去 2 周中，下面症状出的 １２３４５率?? 22.担心情况越来越糟 23.感到身体不能工作 24. 大便次数比想象的要少 下面关于意度。在去的 2比 一般有点不 很不意 很意 周内，下面的重程度和意意 度?? ２３４５ １
25.对大便次数满意吗？ 26.对大便规律满意吗？ 27.对事物经过肠道的时间满意？ 28.对以往治疗满意吗？
1 / 2 60岁以上人口生活质量调查问卷 老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促 进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时 点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄 露。 性别： _______ 出生年月： __________ 户口性质：□城镇 □农村 所在地区： ________ 市 填表时间： 年 月 日 问卷内容： 1、 2、 3 、 您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大） A.劳动收入 B.离退休金养老金 D. 财产性收入 E.家庭其他成员供养 请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（ A.无 B.1000元以内 E. 2001 ?3000 元 您今年的月均总收入 C.1001 ?1500 元 F.3001元以上 （包括子女供养、政府补贴、 来源是（ ） C.最低生活保障金 H.商业保险 ）。 D.1501 ?2000 元 财产收入、养老金收入等） 能达到多少（ ） 。 A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 4、 您今年的月基本生活消费支出能达到多少（ A.500元以下 B.501?1000元 D.1500?3000 元 E.3001 元以上 5、 您家的住房面积有多大（ ）。 A. 40平米以下 B.41?60平米 D.81?100平米 E.101平米以上 6、 您对住房 条件的满意程度（ ）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 7、 您对您家周围居住环境的评价（ ）。 A.非常满意 B.比较满意 C. 一般 C. 1001 ?1500 元 )。 C.1001 ?1500 元 C.61?80平米 D.不满意 E.非常不满意 D.不满意 E.非常不满意 8您平时除了日常作息外通常进行的活动是（ ） A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工 F.看病 G.参观考察 H.其他 9、您的休闲娱乐活动通常是（ A.健身、跳舞或唱歌唱戏 B.打牌、麻将或下棋 C.宗教活动 D.看电视或看演出 E.读书、写作或画画 F.旅游 G.聊天
慢性便秘诊治指南 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
《中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）》要点 近年来，随着临床研究的不断深入，对慢性便秘的认识水平进一步提高，有必要对我国2007年的《慢性便秘的诊治指南》作相应的修订。 便秘（constipation）表现为排便次数减少、粪便干硬和/或排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6个月。 随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘患病率有上升趋势。 女性、低体重指数、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生便秘。低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性便秘发生的可能性，滥用泻药可加重便秘。 便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠脱垂等）关系密切。慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡。便秘影响患者的生存质量，部分患者滥用泻药或反复就医，增加了医疗费用。 一、病因及病理生理 慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病，不少药物也可引起便秘。在慢性便秘的病因中，大部分为功能性疾病，包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征（IBS-C） 功能性疾病所致便秘分为慢传输型便秘（STC）、排便障碍型便秘、混合型便秘、正常传输型便秘（NTC） 二、诊断和鉴别诊断 1. 慢性便秘的诊断：慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴罗马Ⅲ标准中功能性便秘诊断标准所述的症状和病程。 罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准 ⑴必须包括下列2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力，②至少25%的排便为干球粪或硬粪，③至少25%的排便有不尽感，④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和堵塞感，⑤至少25%的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持），⑥每周排便少于3次。 ⑵不用泻药时很少出现稀便。
糖尿病患者生存质量特异性量表 填表说明：为了全面评价糖尿病患者的健康状况（比如身体,心理健康以及时性社会关系，周围环境等方面的良好适应状态），为了评价医疗措施（如健康教育的效果，药物治疗的效果等）对患者健康状况的影响,我们用世界卫生组织（WHO）对健康的评价方法设计了糖尿患者特异的生存质量调查表?表里的每个问题都询问 的是患者自己的亲身感受，如问题"总的来讲，糖尿病对你的健康损害有多大"它 下面有5个按等级排列的候选项目"根本没损害有点损害有损害（中度）很损害极度损害",如果您认为糖尿病对您健康损害极大，就在"极度损害"下的"5"处打"V如果您认为它有点损害就在"有点损害"下的"2"处打"V" 注意：所有问题都只针对最近两周您的感受? 感谢您的配合与支持！ 一，糖尿病对生理功能的影响 D1.G1.总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大 根本没损害① 有点损害② 有损害（中度）③ 很损害④ 极度损害⑤D1.F1.1 您经常有皮肤瘙痒，肢体麻木,疼痛等身体不舒适的感觉吗根本没有①偶尔有② 有（约一半时间）3经常有④总是有⑤ D1.F1.2身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰 根本没干扰① 有点干扰② 有干扰（中度）③很干扰④ 极大干扰⑤DIF2.1 您是否感觉看东西越来越困难 根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤ D1.F2 2视力的下降对您的日常生活有多大影响 根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很大影响④ 极大影响⑤ D1.F3.1您是否感觉听清别人讲话越来越困难 根本没有①偶尔有②有（约一半时间）3经常有④总是有⑤ D1.F3.2听力的下降对您的日常生活有多大的影响 根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很大影响④ 极大影响⑤D1.F4 您是否常感到胸痛，胸闷和心悸
SGRQ生活质量问卷 这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大。请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定你的答案。在完成余下的问卷前，请选择一个能体现你目前健康状况的描述并在小框中打“√”：很好(1) 好(2) 一般(3) 不好(4) 很差(5) 1、在过去三个月内，咳嗽情况。 □1周内绝大多数时间□1周中有几天□1月中有几天 □仅在肺部有感染时□没有 2、在过去三个月内，咳痰情况。 □1周内绝大多数时间□1周中有几天□1月中有几天 □仅在肺部有感染时□没有 3、在过去三个月内，呼吸急促发生的情况。 □1周内绝大多数时间□1周中有几天□1月中有几天 □仅在肺部有感染时□没有 4、在过去三个月内，呼吸急促发生的情况。 □1周内绝大多数时间□1周中有几天□1月中有几天 □仅在肺部有感染时□没有 5、在过去三个月内，我曾出现几次严重或极不舒服的呼吸困难。 □超过3次□3次发作□2次发作 □1次发作□没有发作 6、最严重一次呼吸困难发作持续多长时间。 □一周或更长时间□3天或更长时间□1至2天 □不超过1天□没有发作 7、在过去3个月内，平均每周有几天呼吸是正常的（没有呼吸困难）。 □没有一天正常□1到2天正常□3到4天正常 □几乎每一天都正常□每一天都正常 8、如果有喘息，是否在清晨时加重？□是□否 9、你如何描述你现在的呼吸困难？ □呼吸困难严重影响了我的全部生活□呼吸困难影响了我的全部生活 □呼吸困难没有影响我的生活□呼吸困难影响了我的部分生活 10、关于呼吸对工作影响，请从中选择一项： □我的呼吸问题使我完全终止工作□我的呼吸问题影响我的工作或使我改变工作 □我的呼吸问题不影响我的工作□我没有工作 11、下面问题是关于这些天来哪些活动经常让你觉得喘不过气来。 静坐或静躺□是□否 洗漱或穿衣□是□否 在室内走动□是□否 在户外平台上走动□是□否 走楼梯上一层楼□是□否 爬坡□是□否 运动性体育活动或运动性游戏□是□否 12、下面问题是关于这些天来你的咳嗽和气喘问题。 咳嗽使我感到痛苦□是□否