人民医院
专
科
护
理
常
规
（试行）
二零一四年七月
目录
第一章内科疾病护理常规
第一节消化系统疾病护理常规
一、消化系统疾病一般护理常规 (13)
二、胃炎护理常规
急性胃炎病人护理规 (14)
慢性胃炎病人的护理规 (14)
三、消化性溃疡护理常规 (16)
四、炎症性肠病(IBD)护理常规 (17)
五、消化道肿瘤护理 (18)
六、肝穿刺活组织检查术后护理 (19)
七、肝动脉插管化疗塞术（TACE） (20)
八、肝硬化护理常规 (21)
九、肝性脑病护理常规 (23)
十、急性胰腺炎护理常规 (24)
十一、上消化道大出血护理常规 (26)
十二、急性有机磷农药中毒护理常规 (28)
十三、胃镜检查护理常规 (30)
十四、食道静脉曲张内镜下硬化、套扎治疗护理常规 (30)
十五、肠镜检查护理常规 (31)
十六、三腔二囊管的使用和护理 (32)
第二节心血管系统疾病护理常规
一、心血管系统疾病一般护理常规 (33)
二、冠心病、心绞痛护理常规 (34)
三、急性心肌梗塞护理常规 (35)
四、急性心力衰竭护理常规 (37)
五、慢性心力衰竭护理常规 (37)
六、心律失常护理常规 (39)
七、心脏瓣膜病护理常规 (40)
八、心包疾病护理常规 (40)
九、病毒性心肌炎护理常规 (41)
十、感染性心内膜炎护理常规 (42)
十一、扩张性心肌病的护理常规 (43)
十二、高血压护理常规 (44)
十三、高血压危象护理常规 (44)
十四、主动脉夹层的护理常规 (45)
十五、静脉血栓护理常规 (46)
十六、心包引流护理常规 (48)
十七、永久起搏器植入术护理常规 (48)
十八、冠状动脉造影术及经皮冠状动脉支架植入术护理常规 (49)
十九、射频消融术护理常规 (51)
二十、肾动脉造影及支架植入术护理常规 (52)
二十一、下腔静脉滤器置入术护理常规 (53)
二十二、简易呼吸器的操作流程 (54)
二十三、室间隔缺损封堵术术前术后护理常规 (55)
第三节神经系统护理常规
一、神经系统一般护理常规 (56)
二、脑出血护理常规 (57)
三、脑梗死护理常规 (58)
四、蛛网膜下腔出血护理常规 (60)
五、癫痫护理常规 (61)
六、帕金森病人护理常规 (63)
七、重症肌无力护理常规 (65)
八、面神经炎护理常规 (66)
九、多发性神经病护理常规 (67)
十、短暂性脑缺血发作护理常规 (68)
十一、病毒性脑炎和脑膜炎护理常规 (69)
十二、急性溶栓护理常规 (70)
十三、数字减影脑血管造影 (71)
十四、脑血管介入性治疗 (72)
十五、腰椎穿刺术 (73)
十六、脑病治疗仪操作规程 (73)
十七、简易定向微创钻颅吸引流术后护理常规 (74)
第四节呼吸系统护理常规
一、呼吸系统一般护理常规 (76)
二、肺炎护理常规 (80)
三、COPD的护理常规 (82)
四、支气管扩张护理常规 (84)
五、支气管哮喘护理常规 (86)
六、呼吸衰竭护理常规 (88)
七、慢性肺源性心赃病护理常规 (90)
八、气管切开护理常规 (91)
九、自发性气胸护理常规 (92)
十、胸腔积液护理常规 (94)
十一、无创呼吸机的护理 (95)
十二、胸腔穿刺术护理常规 (96)
十三、胸腔闭式引流的护理 (96)
十四、肺脓肿护理常规 (97)
十五、胸膜炎护理常规 (99)
十六、支气管肺癌的护理常规 (101)
十七、肺结核护理 (103)
十八、肺间质纤维化护理 (105)
十九、纤维支气管镜术护理 (107)
二十、睡眠呼吸暂停综合征护理 (108)
二十一、恙虫病护理常规 (109)
二十二、急性上呼吸道感染护理 (110)
二十三、慢性支气管炎护理 (111)
二十四、经皮肺活检术护理 (112)
第五节肾脏内科护理常规
一、肾脏内科一般护理常规 (113)
二、急性肾小球肾炎的护理常规 (114)
三、慢性肾小球肾炎的护理常规 (116)
四、急性肾衰竭的护理常规 (117)
五、慢性肾衰竭的护理常规 (119)
六、肾病综合征的护理常规 (122)
七、动静脉内瘘术的护理常规 (123)
八、内分泌科一般护理常规 (124)
九、糖尿病护理常规 (126)
十、甲状腺功能亢进症护理常规 (130)
十一、甲状腺功能减退症护理常规 (132)
十二、痛风护理常规 (133)
十三、系统性红斑狼疮护理常规 (136)
十四、类风湿性关节炎护理常规 (139)
十五、腺垂体功能减退症护理常规 (142)
十六、干燥综合症护理常规 (143)
第六节肿瘤内科护理常规
（一）、肿瘤内科一般护理常规 (144)
一、肿瘤内科常见症状护理常规 (144)
1.疼痛护理常规 (144)
2.疲劳护理常规 (145)
3.口腔溃疡护理常规 (145)
4.骨髓抑制护理常规 (145)
5.呕吐护理常规 (146)
6.发热护理常规 (146)
7.出血护理常规 (147)
二、肿瘤化疗护理常规 (147)
1.肿瘤化疗一般护理常规 (147)
2.胸腹腔灌注化疗护理常规 (147)
3.化疗药物外渗护理常规 (148)
4.鞘内化疗护理常规 (148)
5.分子靶向治疗护理常规 (149)
6.常见疾病化疗护理常规 (149)
肺癌化疗护理常规 (149)
食管癌化疗护理常规 (150)
乳腺癌化疗护理常规 (150)
胃癌化疗护理常规 (151)
大肠癌化疗护理常规 (151)
肝癌化疗护理常规 (151)
恶性淋巴瘤化疗护理常规 (152)
膀胱癌化疗护理常规 (153)
前列腺癌化疗护理常规 (153)
肾癌化疗护理常规 (153)
胰腺癌化疗护理常规 (154)
三、肿瘤放疗一般护理常规 (154)
四、肿瘤介入治疗护理常规 (155)
1.肿瘤介入治疗一般护理常规 (155)
2.常见疾病介入治疗护理常规 (156)
肺癌介入术后护理常规 (156)
肝癌介入治疗护理常规 (156)
五、血液系统疾病护理常规 (157)
1.血液系统疾病一般护理常规 (157)
血液系统疾病检查及治疗护理常规 (157)
2.血液系统常见疾病护理常规 (157)
急性白血病护理常规 (157)
特发性血小板减少性紫癜护理常规 (158)
再生障碍性贫血护理常规 (158)
多发性骨髓瘤护理常规 (159)
第二章外科疾病护理常规
第一节胸外、泌尿系统护理常规
一、一般护理常规
1、外科一般护理常规 (159)
2、泌尿外科一般护理常规 (160)
3、胸外科一般护理常规 (161)
4、麻醉后护理常规 (162)
二、症状护理常规
1、发热护理常规 (162)
2、膀胱痉挛护理常规 (163)
3、血尿护理常规 (163)
三、泌尿专科疾病护理常规
1、尿石症护理常规 (163)
2、前列腺增生护理常规 (165)
3、膀胱肿瘤电切术护理常规 (166)
4、肾脏肿瘤护理常规 (167)
5、肾上腺疾病护理常规 (167)
6、肾积水，肾盂输尿管连接部梗阻护理常规 (169)
7、前列腺癌护理常规 (169)
8、精索静脉曲张护理常规 (170)
9、输尿管肿瘤护理常规 (171)
10、肾囊肿护理常规 (171)
11、女性压力性尿失禁护理常规 (172)
12、尿道下裂护理常规 (173)
13、耻骨上膀胱造瘘术护理常规 (173)
14、肾结核护理常规 (174)
四．胸外科专科疾病护理常规
1、食管癌手术护理常规 (175)
2、肺癌手术护理常规 (176)
3、气胸护理常规 (177)
4、食管下段贲门癌手术护理常规 (178)
5、膈疝手术护理常规 (179)
6、纵膈肿瘤手术护理常规 (180)
7、肋骨骨折内固定手术护理常规 (181)
8、胸腔镜手术护理常规 (182)
9、附表1 胸腔闭式引流护理常规 (183)
10、附表2 肠内营养护理常规 (183)
五．专科治疗护理常规
1、体外冲击波碎石护理常规 (184)
六．专科检查护理常规
1、静脉尿路造影护理常规 (184)
七．专科诊疗技术护理常规
1、膀胱镜检查护理常规 (185)
2、输尿管镜检查护理常规 (185)
3、经皮肾穿刺引流护理常规 (185)
八．危重症护理常规
1、胸外伤患者护理常规 (186)
2、泌尿系损伤护理常规 (187)
第二节神经外科疾病护理常规
一、神经外科疾病一般护理常规 (189)
二、神经外科常用护理诊断及护理措施 (189)
三、颅内压增高护理 (199)
四、脑疝护理 (201)
五、颅底骨折护理 (203)
六、脑挫裂伤护理 (205)
七、外伤性蛛网膜下腔出血护理 (207)
八、慢性硬膜下血肿护理 (209)
九、高血压脑出血护理 (210)
十、颅骨缺损护理 (211)
十一、垂体腺瘤护理 (213)
十二、脑膜瘤护理 (215)
十三、听神经瘤护理 (216)
十四、椎管内肿瘤护理 (218)
十五、脊髓空洞症护理 (220)
十六、三叉神经痛护理 (221)
十七、自发性蛛网膜下腔出血护理 (223)
十八、颅内动脉瘤护理 (225)
十九、颅内血管畸形护理 (226)
二十、脑积水护理 (228)
第三节普外科疾病护理常规
一、普外科一般护理常规 (230)
二、甲状腺功能亢进症 (231)
三、甲状腺腺瘤 (232)
四、急性乳腺炎 (232)
五、乳腺癌 (233)
六、腹股沟疝 (234)
七、腹部损伤 (236)
八、急性腹膜炎 (237)
九、消化道穿孔 (238)
十、胃十二指肠溃疡 (239)
十一胃癌 (240)
附I：肠内营养护理 (242)
十二、肠梗阻 (243)
十三、大肠癌 (244)
附：人工肛门护理 (246)
十四、肝癌 (247)
十五、介入治疗 (243)
十六、胆囊结石 (249)
十七、胆管结石 (250)
十八、急性梗阻性化脓性胆管炎 (251)
十九、胆囊癌护理 (253)
二十、急性胰腺炎 (254)
二十一、壶腹部周围癌的护理 (255)
二十二、急性阑尾炎 (257)
二十三、下肢静脉曲张 (258)
二十四、深静脉血栓形成 (259)
二十五、蛇咬伤 (260)
第四节骨科专科护理常规
一、骨科疾病一般护理常规 (261)
二、骨科最常见并发症—褥疮护理常规 (263)
三、骨科手术前后护理 (264)
四、石膏护理 (265)
五、牵引护理 (267)
六、颈椎病护理 (270)
七、腰椎间盘突出症护理 (273)
八、腰椎管狭窄护理 (275)
九、股骨颈骨折护理 (277)
十、人工股骨头及全髋关节置换术护理 (279)
十一、股骨粗隆间骨折护理 (282)
十二、骨性关节炎护理 (283)
十三、类风湿性关节炎外科护理 (284)
十四、骨髓炎护理 (285)
十五、截瘫病人护理 (286)
十六、椎体成形病人的护理 (290)
第五节肛肠科疾病护理常规
一、肛肠科疾病一般护理常规 (291)
二、肛肠科围手术期病人护理常规 (292)
三、痔护理 (294)
四、肛瘘护理 (297)
五、直肠肛管周围脓肿护理 (299)
六、肛裂护理 (301)
第六节五官科疾病护理常规
一、耳鼻咽喉疾病一般护理常规 (303)
二、白内障手术护理常规 (304)
三、鼻出血护理常规 (305)
四、鼻内窥镜下鼻部手术护理常规 (306)
五、扁桃体手术护理常规 (307)
六、喉肿瘤手术及气管切开护理常规 (308)
七、激光手术治疗护理常规 (309)
八、急性喉炎护理常规 (309)
九、角膜穿通伤护理常规 (310)
十、梅尼埃病护理常规 (311)
十一、内眼手术前后常规护理 (312)
十二、青光眼手术护理常规 (313)
十三、人工晶体植入手术护理常规 (314)
十四、乳突根治术和鼓室成形术护理常规 (315)
十五、声带息肉摘除护理常规 (316)
十六、视网膜剥脱复位术护理常规 (316)
十七、突发性耳聋护理常规 (317)
十八、外眼手术术前后常规护理 (318)
十九、悬雍垂腭咽成形术护理常规 (319)
第三章妇产科疾病护理常规
第一节妇科护理常规
一、1、妇科一般护理常规 (320)
2、妇科腹部手术前一般护理常规 (320)
3、妇科腹部手术后一般护理常规 (321)
4、外阴、阴道手术前一般护理常规 (321)
5、外阴、阴道手术后一般护理常规 (321)
6. 妇科肿瘤化疗护理常规 (322)
7、腹腔镜检查护理常规 (323)
二、专科疾病护理常规
1、子宫肌瘤手术护理常规 (324)
2、卵巢肿瘤手术护理常规 (325)
3、卵巢癌手术护理常规 (327)
4、子宫内膜癌手术护理常规 (328)
5、宫颈癌手术护理常规 (330)
6、宫外孕保守治疗护理常规 (331)
7、宫外孕手术治疗常规 (332)
8、子宫脱垂护理常规 (333)
9、腹部结扎吻合术护理常规 (334)
10、前庭大腺脓肿切开引流术护理常规 (335)
11、取环、刮宫术后护理常规 (336)
12、雷佛诺尔引产护理常规 (336)
13、人工终止妊娠护理常规 (337)
14、盆腔炎护理常规 (337)
15、功能失调性子宫出血护理常规 (338)
16、妊娠剧吐护理常规 (339)
17、先兆流产护理常规 (340)
18、妊娠滋养细胞疾病护理常规 (340)
第二节产科护理常规
第一节：产科一般护理常规
一、产前护理常规 (341)
二、产后护理常规 (342)
三、产后出院指导 (343)
第二节：正常分娩护理常规
一、第一产程 (344)
二、第二产程 (345)
三、第三产程 (346)
四、第四产程 (346)
第三节：催产素引产护理常规 (347)
第四节：会阴切开缝合术护理常规 (348)
第五节：产褥期护理常规 (349)
第六节：新生儿护理 (349)
一、沐浴护理 (349)
二、乙肝疫苗接种护理常规 (350)
第七节：母乳喂养的护理常规 (351)
第八节：母婴同室新生儿一般护理常规 (351)
妊娠合并症护理常规
第一节：妊娠期高血压护理常规 (352)
第二节：妊娠合并心脏病护理常规 (355)
第三节：妊娠合并糖尿病护理常规 (356)
第四节：妊娠合并肾炎护理常规 (358)
第五节：妊娠合并甲状腺功能亢进护理常规 (358)
第六节：妊娠期肝内胆汁淤积护理常规 (359)
第七节：妊娠合并病毒性肝炎护理常规 (360)
第八节: 妊娠合并艾滋病护理常规 (361)
妊娠并发症护理常规
第一节：胎盘早剥护理常规 (363)
第二节：前置胎盘护理常规 (364)
第三节：过期妊娠护理常规 (365)
第四节：早产护理常规 (366)
第五节：多胎妊娠护理常规 (367)
第六节：胎膜早破护理常规 (368)
第七节：产后出血护理常规 (369)
第八节：羊水栓塞护理常规 (370)
第九节：剖宫产护理常规
一、术前护理常规 (371)
二、术后护理常规 (371)
第十节：产褥感染护理常规 (372)
第十一节：妊娠剧吐护理常规 (373)
第十二节：产科弥漫性血管内凝血功能障碍护理常规 (373)
第四章儿科疾病护理常规
1、惊厥护理常规 (374)
2、早产儿护理常规 (375)
3、新生儿窒息 (376)
4、新生儿肺透明膜病 (377)
5、新生儿颅内出血 (378)
6、新生儿黄疸 (379)
7、新生儿败血症 (380)
8、维生素D缺乏性手足抽搐症 (381)
9、小儿腹泻 (382)
10、急性上呼吸道感染 (383)
11、小儿肺炎 (385)
12、先天性心脏病 (386)
13、病毒性心肌炎 (387)
14、病毒性心肌炎 (388)
15、营养性缺铁性贫血 (388)
16、小儿急性白血病 (389)
17、急性肾小球肾炎 (391)
18、肾病综合征 (392)
19、化脓性脑膜炎 (393)
20、病毒性脑炎 (394)
21、水痘 (395)
22、流行性腮腺炎 (396)
23、中毒型细菌性痢疾 (397)
24、先天性巨结肠 (398)
25、维生素D缺乏性佝偻病 (399)
26、过敏性紫癜 (400)
第五章重症监护疾病护理常规
气管插管护理 (401)
气管切开护理 (402)
心脏电除颤复律护理 (403)
无创通气护理 (403)
有创机械通气护理 (404)
休克患者的护理 (405)
肠内营养护理 (406)
内科护理常规 (407)
气胸护理 (408)
呼吸衰竭护理 (408)
慢性阻塞性肺气肿（COPD）护理 (409)
成人呼吸窘迫综合征(ARDS)护理 (410)
急性冠脉综合征护理 (411)
慢性心功能不全护理 (411)
心律失常护理 (412)
上消化道出血护理 (413)
糖尿病酮症酸中毒护理 (414)
有机磷中毒护理 (414)
脑出血护理 (415)
蛛网膜下腔出血护理 (416)
脑梗塞护理 (416)
外科护理常规
各种引流管的护理 (417)
胃肠减压管的护理 (417)
“T”管引流护理 (417)
腹腔双套管护理 (417)
腹腔引流管的护理 (418)
胸腔闭式引流护理 (418)
胰腺手术护理 (419)
神经外科一般护理
脑挫裂伤护理 (420)
颅内血肿护理 (421)
颅内压增高护理 (422)
脑血管(动静脉畸形、动脉瘤、高血压脑出血)手术护理 (423)
脑室转腹腔引流术护理 (423)
脑室外引流术护理 (424)
胸外科一般护理
肺癌手术护理 (425)
食管（贲门）癌根治术护理 (426)
胸部损伤病人护理 (427)
第六章急诊科护理常规
一、急诊科一般护理常规
（一）急诊预检护理常规 (428)
（二）急诊抢救室病人护理常规 (429)
二、急诊抢救病人护理常规
（一）心跳呼吸骤停急救及复苏护理 (430)
（二）过敏性休克抢救护理 (432)
（三）高血压危象抢救护理 (433)
（四）急性左心衰抢救护理 (433)
（五）急性脑卒中抢救护理 (434)
（六）多发伤抢救护理 (435)
（七）急腹症抢救护理 (436)
（八）急性胸痛抢救护理 (437)
三、理化疾病护理常规
（一）急性中毒护理 (439)
（二）有机磷农药中毒护理 (441)
（三）急性一氧化碳中毒护理 (442)
（四）百草枯中毒护理 (444)
（五）急性镇静催眠药中毒护理 (445)
(六)中暑护理 (447)
（七）溺水护理 (448)
（八）电击伤护理 (450)
（九）自缢护理 (451)
第七章康复科疾病护理
1脑卒中的康复护理 (452)
2颅脑损伤的康复护理 (453)
3脊髓损伤的康复护理 (454)
4慢性阻塞性肺疾病的康复护理 (455)
5冠心病的康复护理 (456)
6糖尿病的康复护理 (457)
7痛风的康复护理 (458)
8类风湿关节炎的康复护理 (459)
9排尿功能障碍的康复护理 (460)
10直肠控制障碍的康复护理 (462)
11痉挛的康复护理 (463)
12疼痛的康复护理 (465)
13压疮的康复护理 (466)
14关节痉挛的康复护理 (471)
第八章传染科疾病护理常规
一病毒性肝炎护理 (472)
二肺结核护理 (473)
三流行性腮腺炎护理 (474)
四麻疹护理 (475)
五伤寒护理 (476)
六细菌性痢疾护理 (477)
七手足口病护理 (478)
八流行性乙型脑炎护理 (479)
九艾滋病护理 (480)
十霍乱护理 (482)
十一传染性非典型肺炎护理 (483)
十二甲型H1N1流感的护理 (484)
消化内科疾病一般护理常规
一按内科疾病一般护理常规
二观察要点
1 及时了解有无恶心、呕吐、、呕血、便血、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等。
2 呕吐、呕血、便血、严重腹泻时，应观察血压、体温、脉搏、呼吸、神志，并详细记录次数、量、性质。
3 腹痛时，注意观察其部位、性质、持续时间及与饮食的关系，如有病情变化及时汇报医师处理。
三、护理措施
1 一般护理
（1）休息和活动
合理安排生活，避免精神紧张、劳累，危重及进行特殊治疗的患者，如上消化道出血、急性胰腺炎等，应绝对卧床休息。急性发作期应卧息，轻症及重症恢复期患者可适当活动。（2）饮食给予清淡易消化饮食，避免刺激性食物和饮料少量多餐，忌烟酒。
（3）掌握各种检查术前、术后护理和注意事项，以便配合。
（4）备齐抢救药品和物品。
2 症状护理
3 心理护理加强心理护理，做好患者及家属的工作，避免不良因素的刺激。
4 用药护理
四、健康教育
1.指导患者保持情绪稳定。
2．养成良好的饮食习惯，禁烟酒。
3.遵医嘱按时长期服药。
4.指导患者掌握发病的规律性，防止复发和出现并发症
5.定期复查。
胃炎护理常规
胃炎是指不同病因所致的胃粘膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生，是最常见的消化道疾病之一。分为急性和慢性两大类型。
急性胃炎病人护理常规
急性胃炎（actuegastritis）是指胃黏膜的急性炎症，有充血、水肿、糜烂和出血等病变，甚至一过性浅表溃疡的形成。多由药物、感染、急性应激、胆汁反流等因素造成。
一、主要护理诊断
1、疼痛腹痛——与胃黏膜炎性病变有关。
2、营养失调低于机体需要量——与消化不良、少量持续出血等有关。
3、知识缺乏——缺乏胃炎防治的相关知识。
二、观察要点
1、出血期间注意监测生命体征的变化。
2、腹痛的性质、部位、是否有压痛及反跳痛。
3、观察有无上消化道出血等并发症。
三、护理措施
1、按消化内科护理常规
2、一般护理
⑴休息与活动病人应注意休息，减少活动。
⑵饮食护理①给予少渣、温凉半流质饮食。
②避免过冷、过热、辛辣等刺激性食物及浓茶、咖啡等饮料。
③如少量出血可给予牛奶、米汤等流质饮食以中和胃酸，有利于胃黏膜的修
复。
④急性大出血或呕吐频繁时应禁食。
3、药物治疗护理
⑴禁用或慎用阿斯匹林、吲朵美辛等对胃黏膜有刺激的药物。
⑵正确服用制酸和胃黏膜保护剂。
⑶观察药物的疗效和副作用。
4、心理护理做好心理疏导，解除紧张情绪，以免加重病情。
四、健康教育
1、进食应定时、有规律、不可暴饮暴食。避免刺激性饮食
2、避免使用对胃黏膜有刺激的药物。在医生指导下用药。
慢性胃炎病人的护理常规
慢性胃炎是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症
一、主要护理诊断
1、疼痛上腹部痛与胃粘膜的炎症病变有关。
2、营养失调低于机体需要量与胃粘膜的炎性病变所致的食物摄入、吸收障碍有关。
3、焦虑与呕血、黑便及与病程迁延不愈有关。
4、知识缺乏缺乏急、慢性胃炎的病因及病情进展知识和自我护理知识。
二、观察要点
上腹痛或不适、食欲不振、饱胀、嗳气、反酸、恶心呕吐等消化不良的表现，
少数可有上消化道出血。
三、护理措施
1、按消化内科一般护理常规
2、一般护理
⑴休息慢性胃炎的急性发作期中，应卧床休息。恢复期，病人生活要有规律，避免过度劳
累，注意劳逸结合
⑵饮食护理①鼓励病人少量多餐进食，以高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，避免
摄入过咸、过甜、过辣的刺激性食物，戒烟酒。
②制定饮食计划，指导病人及家属改进烹饪技巧，增加食物的色香味，刺激病
人的食欲鸡汤等。胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物，如山楂、食醋、浓肉汤、
鸡汤，高胃酸者应避免进食酸性多脂肪的食物。
3、症状护理
疼痛的患者应安慰、陪伴病人使其精神放松，消除紧张恐惧心理，保持情绪稳定，从而增强病人对疾病的耐受性。
遵医嘱给予局部热敷、按摩、针灸或给止痛药物等缓解上腹部的疼痛。
4、用药护理
①胶体铋剂，餐前半小时服用。服用时宜用吸管吸入舌根部咽下，避免接触牙齿，服用后温开水漱口。
②抗菌药物阿莫西林应注意观察有无迟发性过敏反应，皮疹。甲硝唑宜在餐后半小时服
用。
5、心理护理
病人因症状反复发作而产生紧张、焦虑、恐惧心理。应向其耐心说明原因，给予解释和安慰。告知病人或家属，通过有效的自我护理和保健，可减少本病的复发次数。
四、健康教育
1、向病人及家属讲明病因。避免病因及诱因，并介绍出院后常用药物的名称、药物作用、
服用的剂量、方法及时间。
2、强调饮食调理对预防慢性胃炎反复发作的重要性。教育病人养成良好的饮食卫生习惯：如保持进食时应细嚼慢咽，避免食用过冷、热、粗糙和刺激性食物。
3、应告知急性胃炎应及时治疗，以免发展为慢性胃炎。慢性胃炎要坚持定期门诊复查。
消化性溃疡护理常规
消化道溃疡是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡的形成于胃酸/胃蛋白酶的消化有关而得名。
一、主要护理问题
1、疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面引起化学性炎症反应有关。
2、潜在并发症：穿孔、出血、癌变、幽门梗阻
3、营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少和消化吸收障碍有关
4、知识缺乏：缺乏有关消化性溃疡的相关知识
5、焦虑：与疾病反复发作，病程迁延有关
二、观察要点
1、腹痛部位、性质、有无周期性、节律性，与饮食的关系
2、有无并发出血、穿孔、癌变、梗阻等
三、护理措施
1、按消化内科护理常规
2、一般护理
①休息与活动
溃疡活动期且症状较重者应卧床休息；症状较轻者鼓其适当活动，以分散注意力。
②避免吸烟、饮酒及食用刺激性食物，给予营养丰富易消化的饮食，活动期给予流质或半流质，少食多餐。
3、症状护理
①疼痛护理：通过搜集资料，帮助病人认识和去除病因，了解疼痛特点，如有典型的节律性，可按其特点指导缓解疼痛的方法，在疼痛前或疼痛时进食碱性食物，或服用制酸剂，局部热敷或针灸止痛均可采用。
②观察腹痛的部位、性质及与进食、服药、精神紧张、情绪变化的关系，有无嗳气、反酸、恶心、呕吐等。并注意病人有无眩晕、黑便、呕血、及出血性休克的表现，以及其他并发症的发生，一旦发现应立即通知医生，及时处理。
4、药物治疗护理
①抗酸药，如安达等，应在饭后一小时和睡前服用。服用片剂时应嚼服，乳剂给药前应充分摇匀。
②H2受体拮抗剂，应在餐中或餐后即刻服用，也可把一天的剂量在睡前服用。若需同时服用抗酸药，则两药应间隔一小时以上。
③质子泵抑制剂，奥美拉唑、雷贝拉唑可引起头晕。特别是用药初期，应制定病人用药期间避免坐车或做其他必须高度集中注意力的工作。兰索拉唑的不良反应包括荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常等。
④其他药物，硫糖铝（达喜）宜在进餐前1小时服用、嚼服，可有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等不良反应。
心理护理
使病人了解本病的病因及不良反应，并告知此病为可治愈疾病，树立病人战胜疾病的信心。
四、健康教育
1、劝告病人养成良好的饮食习惯，避免进食诱发本病的食物及药物，生活要有规律，注意劳逸结合，保持乐观的情绪。
2、指导病人正确用药，定期随访，克服用药顺从性差的原因，防止溃疡病的复发和并发症的发生，若上腹痛节律改变或加剧，或者发现呕血黑便时，应立即就医。
炎症性肠病(IBD)护理常规
炎症性肠病专指病因未明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。
溃疡性结肠炎：是一种病因不明的直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾病。克罗恩病：是一种病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。
一、护理诊断
1、疼痛：腹痛与肠道炎症、溃疡有关；肠内容物通过炎症狭窄肠端而引起局部痉挛有关
2、排便异常：腹泻与肠道炎症、肠道运动功能失常及继发性吸收不良有关。
3、有体液不足的危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。
4、营养失调低于机体需要量，与长期腹泻及肠道吸收障碍有关。
5、焦虑与病情反复，迁延不愈有关。
6、知识缺乏缺乏本病有关的防治知识。
二、观察要点
1、大便的次数、颜色、性状及量。
2、观察腹痛的部位、性质、程度及持续时间。
3、注意生命体征及腹部体征的变化，及时发现并发症。
三、护理措施
1、按消化内科护理常规
2、一般护理
①休息和体位：轻者适当休息，保证充足睡眠，重者应卧床休息，以减少肠蠕动和肠痉挛。
②饮食护理指导患者食用质软，易消化，少纤维素、高热量富含营养的食物。病情严重者应禁食，按医嘱给予静脉高营养，以后根据病情逐步过渡到流质和无渣饮食，避免食用生、冷、刺激性食物，忌食牛奶和乳制品。
③需行药物保留灌肠时，宜在临睡前执行，灌肠前排空大小便，取左侧卧位，灌肠后可
抬高臀部，反复翻身，保留时间尽可能的长些。
2、症状护理
①腹泻：观察腹泻的次数、性质，腹泻伴随症状。注意药物的疗效和不良反应。频繁腹泻者应做好肛周的皮肤护理。
②腹痛:观察腹痛的部位、性质和生命体征的变化。应用解痉挛剂时，剂量宜小，避免引起中毒性扩张。
③严重发作者应遵医嘱及时补充液体和电解质，血制品，以纠正贫血和低蛋白血症。
④需行结肠内窥镜或钡剂灌肠检查时，以低压生理盐水灌肠做好肠道准备，避免压力过高防止肠穿孔。
4、药物治疗护理
①嘱病人坚持治疗，熟悉药物不良反应：
②氨基水杨酸制剂（柳氮磺吡啶SASP）：嘱病人餐后服药和定期复查血象。
③糖皮质激素：注意激素的不良反应，不可随意停药。
④免疫抑制剂：注意监测白细胞计数。
5、心理护理
由于本病反复发作，迁延不愈，病人大多数表现为抑郁或焦虑，通过心理疏导加强病人战胜疾病的信心对疾病的恢复具有重大的意义。
四、健康教育
1、向患者讲解此病的诱发因素，治疗效果，使病人正确对待疾病，并树立战胜疾病的信心。
2、指导病人合理休息与活动，在急性发作期或病情严重时均应卧床休息，缓解期也应适当休息，注意劳逸结合。
3、指导病人合理饮食，摄入足够的营养，忌食冷、硬及刺激性食物。
4、嘱病人坚持治疗，不要随意更换药物或停药，如出现异常情况及时就诊。
消化道肿瘤护理
一、主要护理诊断
1.疼痛与癌细胞浸润有关。
2.营养失调低于机体需要量与癌肿消耗及食欲减退有关及消化吸收障碍有关。
3.有感染的危险与机体免疫功能降低，放化疗致白细胞减少有关。
4.活动无耐力与疼痛及病人机体消耗有关。
5.预感性悲哀与疾病预后差、面临死亡有关。
6．知识缺乏缺乏有关癌症防治知识有关。
心力衰竭护理常规 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为左心、右心和全心衰竭。 临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主，其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害；右心衰竭以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。 一、评估要点 （一）评估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。 （二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。 （三）评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。 （四）评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。 （五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 二、护理问题 1. 气体交换受损 2. 体液过多
3. 活动无耐力 4. 潜在并发症洋地黄中毒 三、护理措施 1. 根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。 2. 急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 3. 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入30%～50%乙醇以消除肺泡内泡沫，保证足够的血氧分压。 4. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。 5. 遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。 6. 准确记录出入量，定期测量体重。 7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。 8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。 四、健康教育 1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。
急诊科护理操作常规
目录 急性酒精中毒护理常规 (1) 急性有机磷农药中毒护理常规 (2) 急性食物中毒抢救护理常规 (3) 过敏性休克护理常规 (4) 呼吸机的操作流程 (5) 心电监护 (6) 吸痰法 (7) 电动洗胃机洗胃法 (8) 除颤法 (9) 中暑抢救护理常规 (10) 心肺复苏 (11)
急性酒精中毒护理常规 按急性中毒抢救护理常规 护理评估 1、了解中毒者饮入酒精的时间、量及浓度、 2、评估患者的呼吸及意识状态。 3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。 护理措施 1、对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。 2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋塞米等，加速乙醇排除。 3、保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃黏膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。 4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。 5、做好安全护理，躁动者防坠床或颅脑损伤 6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。 7、纠正休克，防脑水肿、低血糖发生。 健康指导 1，给予心理疏导。 2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。
急性有机磷农药中毒护理常规 按消化专科及急性中毒护理常规 护理评估 1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、各类。 2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状 3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无 阿托品中毒 4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症 5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等 护理措施 1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或 1%-5%的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。 2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物 用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液洗胃(美曲膦酸脂 中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃：对硫磷、1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃)，直至清洗至无药味为止 3、迅速建立静脉通道，遵医啊使用解毒剂。 4、保持呼吸通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧工 人工呼吸，必要时行气管插管 5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师 予以对症处理
急诊常见病的护理常规 1、高热护理常规 按该科一般护理常规。卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液。鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水。体温39度以上者，每４小时测T ，P ，R 一次，可行头部冷敷，或给予醇浴，温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录。保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入。每日用朵贝氏液或生理盐水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油．注意皮肤护理，预防褥疮，大出汗者，及时更换被单，衣服，防止受凉．诊断未明，疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，以期早日明确诊断． 2、休克护理常规 按该科一般护理常规。将病人安置在安静的抢救室内，采取头与腿均抬高３０度与平卧位交替使用。备齐一切抢救用物和药品。保持呼吸道通畅与吸氧，提高血氧含量，纠正缺氧对休克的危害。迅速建立有效的静脉通道，补充血容量，并根据病情在输液前抽血，做好各种急测工作。必要时行静脉切开或锁骨下静脉穿刺。严密观察意识，表情，血压，体温，脉搏，呼吸，皮肤色泽，肢端温度等改变，并作好记录。留置导尿管，记录24小时出入水量，特别注意尿量，比重，颜色及酸碱度等．给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者可鼻饲．按时做好皮肤护理，口腔护理，管道护理，预防并发症的发生．高热者可行物理降温，体温过低者要注意保温． 3、过敏性休克抢救护理常规 立即停止给药，将病员平卧，就地抢救。吸氧．迅速皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5-1毫升，必要时可静注，小儿酌减，如症状仍不缓解，可每20-30分钟皮下或静脉注射0.5毫升，直到脱离危险期。严重者，应立即静注地塞米松5-10MG ．抗组织胺内药物的应用，如盐酸异丙嗪25-50MG 或苯海拉明40MG 肌注。针刺人中，十宣，内关，足三里，
专科疾病护理常规 一、心肺复苏后的护理 1、专人专班护理，实行保护性隔离,平卧或侧卧，抬高床头50o-30o。 2、持续心电监护，严密监测生命体征、意识、瞳孔变化，每15-30min 观察和记录一次，出现心律失常立即报告医生。准确记录24h出入量。 3、维持有效呼吸。持续吸氧，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。气管插管超过48-72h，做好气管切开的准各和护理。 4、维持有效循环，保持血压在正常或稍高于正常水平。 5、保证热量供给，可采用胃肠外营养，待胃肠功能恢复后给予鼻饲饮食。 6、按冬眠低温疗法护理常规。 7、观察有无因胸外按压所致的肋骨骨折、血气胸等并发症。 8、复苏后留置导尿管，观察并记录每小时尿量，定时监测血、尿素氮等，以便及时了解肾功能。 9、用药护理：使用脱水剂时确保药物快速滴入；使用糖皮质激素时，注意观察应激性溃疡的先兆；正确使用冬眠药物。 10、昏迷者按昏迷病人护理常规，加强基础护理，防止并发症。如肺部感染、压疮、泌尿系感染和肢体废用性萎缩等。 二、休克病人的护理 1、体位：取仰卧中四位。 2、氧气吸入，保持呼吸通畅。
3、快速建立两条或两条以上静脉通道，一条选择大静脉快速输液。另一条缓慢而均匀地滴入血管活性药物。 4、持续心电监护，每15-30min测体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察意识、皮肤肢端温度及尿量等，记24小时出入量。 5、严格执行查对制度，保证用药准确无误，并严密观察用药效果及副作用。 6、注意保暖和降温，忌用热水袋局部加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克。高热时应采用物理降温，也可用4℃冷盐水100ml灌肠。 7、防一止意外损伤，烦燥或意识不清者，应加床栏或约束带，并专人守护。 8、昏迷者按昏迷病人护理常规，加强基础护理，预防并发症。 三、昏迷病人的护理 1、按一般疾病护理常规。 2、密切观察病情变化：根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反射、肢体活动或肌力等并记录。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。 3、预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应用保护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳牵出，经常修剪指甲，以防抓伤。 4、预防肺炎：2-3h翻身拍背一次，并刺激患者咳痰或予吸痰。患者
急诊科护理常规 第一节急诊科一般护理常规 1.值班人员必须坚守工作岗位，认真履行职责，使用文明礼貌用语，热情接待病人，要求对病人细心、耐心、有爱心。杜绝生、冷、硬、推等态度。 2.认真执行各项规章制度和护理操作规程，严格查对制度和床头交接班制度，防止差错事故发生。 3.严格执行各种急危重症抢救程序，抢救室内急救器械、药品、物品做到四固定：既定数量、定位置、定人管理、定时维修及保养，及时更新和补充，切实保证急救物品完好率100%。 4.分诊护士做好急诊和分诊预检工作，按病情轻、重、缓、急给予安排就诊。对危重病人急救，本着时间就是生命的原则，在医生到来之前护士可行必要的急救处理，争分夺秒畅通生命绿色通道。 5.负责院前急救工作，出诊班护士负责检查救护车上急救设施是否完好，保证病人在院外及转运途中得到医务人员及时有效的救治，院内负责护送危重病人作相关检查或转送到专科病房。 6.按照分级护理的标准，严密观察留观病人病情变化。及时完成各项治疗和护理，帮助解决病人的实际困难，为病人提供便民措施、各种健康教育和护理咨询等优质多元化服务，真正体现以病人为中心的人文关怀 7.做好传染病报告和消毒隔离工作，防止医院感染发生。 第二节心跳、呼吸骤停的急救护理 一．评估和观察要点 1.突然意识丧失或伴有抽搐，叹息样呼吸，呼吸停止，大动脉搏
动消失，血压测不到，瞳孔散大，发绀明显。 2.听诊心音消失，心电图:心室扑动与颤动，心脏停博，心电机械 分离无脉性室性心动过速。 二、护理要点 （一）紧急处理： 1.胸外心脏按压。2.开放气道。 3.人工呼吸。4.电除颤。5.心电监护。6建立双静脉通道。7留置导尿。8床旁特别护理。 （二）确认有效医嘱并执行：1.抢救药物，如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等。2.配合完成除颤。3.积极治疗原发病，防治并发症。4.备临时起搏器。 5.维持水电解质酸碱平衡。 6.采用低温疗法，强化头部降温。 7.给予高压氧治疗。 （三）监测：1.心率、心电图。2.体温、脉搏、呼吸、血压。3.意识、瞳孔、面色。4.尿量、中心静脉压。5.血气分析。 6.末梢循环。 三、健康指导要点 1.复苏成功后，及时给予病人及家属心理支持，做好必要的解释工作。 2.积极治疗原发病。 3.指导患者进行相应的意识恢复训练，肢体功能训练，指导家属生活护理技巧。 四、注意事项 1.实施心肺复苏应迅速、准确。 2.人工呼吸与胸外按压交替进行。
中医护理常规技术操作规程 外科 胁痛 一、定义：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，也是临床上比较多见的一种自觉症状。 二、临床表现 1.肝郁气滞 胁肋胀痛，走窜不定，甚则引起胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。 2.肝郁脾虚 胁肋胀痛，精神抑郁或性情急躁，面色萎黄，大便溏薄，纳食减少，身困乏力，口淡乏味，脘腹痞胀，苔白，脉弦。 3.肝胆湿热 胁胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。 4、瘀血阻络 胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块面色晦暗，舌质紫暗，脉沉弦。 5、肝阴不足 胁肋隐痛，悠悠不侏，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目
眩，或两目干涩，舌红少苔，脉细弦而数。 三、一般护理 1、按痛证的一般护理常规。 2、卧床休息，病室宜安静，病情缓解后可逐渐恢复正常活动。 3、(1)密切观察胁痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因以及伴随症状以辨别实证和虚证。如胀痛且痛无定处，多属气滞；刺痛剧有定处，多属血瘀；隐痛不已，多属肝阴不足；阵发性绞痛，多为胆石症状。 (2)观察体温、肤色等变化，若寒战高热，上腹剧痛，腹肌紧张，呈板状腹，呕吐，便秘等症，提示可能有胆囊化脓、穿孔等并发症，立即报告医生，做好抢救或手术前准备工作。 四、临证护理 1、高热者给予物理降温，或十宣放血；湿热重者遵医嘱针刺胆俞、阳陵泉、阴陵泉、三阴交。 2、疼痛重者可叩捶胆俞和肝俞；或吴茱萸、食盐各适量，炒热熨胁痛区，用于气郁胁痛。 3、黄疸复者遵医嘱针刺至阳、腕骨、阴陵泉；或耳穴压籽肝、胆十二指肠、神门等穴或给予茵陈、虎杖煎汤代茶饮。 4、大便燥结可用大黄汤灌肠。 5、呕吐重者遵医嘱针刺内关、中脘、足三里；或药物穴位注射。 6、胁痛伴恶寒发热或厥脱者应注意防寒保暖，防止复感风寒邪。
、三外科中医专科专病护理常规试题（一） 一、单选题（共20分，每题1分，请将正确答案填在括号内） 1、下列哪一个症状属于阳证（D） A皮色不变B肿形平塌C根脚散漫D脓液稠厚 E肿块柔软如绵 2、以下哪一穴位为急救要穴之一（A ） A水沟B 三阴交C足三里D 内关 3、痈病湿热蕴结证的治疗方药是（B） A牛蒡解肌汤合银翘散加减 B 萆薢渗湿汤加减 C 黄连解毒汤合透脓散加减 D 活血散瘀汤合桃红四物汤加减 4、肠痈病的主要临床表现是（D） A腹胀B 恶心呕吐 C 腹泻D 右下腹痛 5、颜面部疔疮属火毒炽盛者，病室光线宜（B ） A偏亮 B 偏暗C 柔和 6、丹毒的病因是（A） A湿热之邪B湿邪C热邪D暑湿 7、生在口角的疔叫（A A锁口疔B 虎须疔C 人中疔D 承浆疔 &艾炷灸中，艾炷燃致（D ）左右时，用镊子取出余下的艾炷，更换新炷，一般灸5~7壮 A 1/2 B1/3 C 2/3 D 2/5 9、敷药过程中，如出现：红疹、水疱、瘙痒、疼痛等过敏现象时，应（A） A停止治疗，去除药物并清洁皮肤。报告医生处理。 B停止治疗，换新的药敷于患处。 C告诉患者，该现象属于正常现象，不必再意。 D告诉患者，该现象虽不正常，但不致命，可以继续敷用。 10、足三里穴应在穴位处直刺（C ） A.0.5 —1 寸 B.0.8 —1.2 寸 C.0.5 —1.5 寸 D.1 —1.5 寸 11、腹痛病人观察期间，为避免掩盖腹部体征，影响观察，应禁止用什么药物。（A） A吗啡类止痛药 B 阿托品C 山茛菪碱D 奥美拉唑 12、13、 14、 15、下肢丹毒者应抬高患肢以多少度为宜（ D ） A 15。?20° B 20 。?30° C 25 。?40° D 30 。?40 16、17、 18、软组织化脓性感染中有接触性传染的是（C ） A疖B 痈C 丹毒D 蜂窝组织炎 E 急性淋巴结炎
急诊科护理常
规 心脏骤停的急救护理常规………………………………………- - 急性左心衰护理常规………………………………………………- - 过敏性休克护理常规………………………………………………- - 急性中毒抢救护理常规……………………………………………- - 急性食物中毒护理常规……………………………………………- - 急性有机磷农药中毒护理常规……………………………………- - 一氧化碳中毒抢救护理常规………………………………………- - 急性酒精中毒护理常规……………………………………………- - 急性巴比妥类药物中毒护理常规…………………………………- - 急性亚硝酸盐中毒护理常规………………………………………- - 急性鱼胆中毒护理常规……………………………………………- - 中暑抢救护理常规…………………………………………………- - 电击伤抢救护理常规………………………………………………- - 溺水抢救护理常规…………………………………………………- - 高血压病护理………………………………………………………- - 急性心肌梗塞护理…………………………………………………- -
慢性阻塞性肺部疾患护理…………………………………………- - 上消化道出血护理…………………………………………………- - 小儿高热惊厥的急救护理…………………………………………- - 严重复合伤病人的急救护理………………………………………- - 腹部外伤性多脏器损伤护理常规…………………………………- - （血）气胸护理常规………………………………………………- - 休克病人的急救护理………………………………………………- - 急性颅脑损伤的护理常规…………………………………………- - 脑疝护理常规………………………………………………………- -昏迷患者护理常规…………………………………………………- -急性肾衰竭护理常规………………………………………………- - 呼吸衰竭护理常规…………………………………………………- - 癫痫持续状态护理常规……………………………………………- -肾结石护理常规……………………………………………………- -
目录 1、呼吸衰竭的病情观察指引………………………………………………… 2、危重患者评估指引………………………………………………………… 3、预防压疮的护理工作指引………………………………………………… 4、各期压疮处理的工作指引………………………………………………… 5、压疮描述记录的工作指引………………………………………………… 6、危重患者约束的护理工作指引…………………………………………… 7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………
一、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综
二、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、目标 ●评估患者的清醒程度 ●迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ●格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值 3-15, 3 分是最差的分 值，15 分是最佳的分值。包括三个元素 ▲睁眼反应（E） ▲语音反应（V） ▲运动反应（M） 特别考虑 ●记录检查过程中最好的反应
三、预防压疮的护理工作指引 【护理目标】 对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。 【操作重点步骤】 1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、 高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。 所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。 2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评 估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。 3. 针对高危因素采取有效的干预措施。 病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。 变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30°、床尾 15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。 不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。 使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。 保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。 4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿 管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。 5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢 体功能锻炼。 6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦 力和避免被便器刮伤。 7. 确保各项措施落实。 交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。 床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。 8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。
急诊科护理规章制度 【篇一：急诊科护理工作制度】 急诊科护理工作制度 1护士要坚守岗位，24小时应诊。 2严格执行各项操作规程、护理常规和有关工作制度。做好就诊、 转科、转诊登记和交接班。 3通过最简捷有效的手段，如：望、闻、问、切及测量生命体征等 了解病情，准确分诊。 4急重症患者到急诊室后根据病情，可先诊治后挂号。 5在医师未到之前，护士可根据病情予以必要的急救处理，如吸痰、吸氧、止血、心肺复苏等。 6不宜挪动的危重患者要就地抢救。 7准确记录危重患者到达时间、抢救时间及住院或死亡时间。 8定 期组织训练、考核急救的基本技术和抢救仪器的使用。 9建立抢救 工作流程并有效实施。 10定期检查各类抢救药品、器材和物品，做到专人管理、定位放置、定期消毒、定量基数、定期保养与维修。 11遇有大批外伤、中毒、传染病等群死群伤事件时，除组织抢救外，立即按组织系统上报。 12凡涉及法律、刑事纠者，向有关部门报告。 13对患者的贵重物品，由两名医护人员清点，写好收据，妥善保管。 14定期做好环境清洁与消毒工作，遇有传染病应做好疫情报告和消 毒隔离工作。 15按医院和地方医疗行政部门要求，常备便携式抢救物品和药品并 经常检查，随时听从调遣。 急诊突发事件应急预案和处理流程 急诊突发事件严重威肋患者的生命安全，必须实施快速，严密救治，确保急诊突发事件的处置质量。 一、接诊 接听电话或群发病人来诊，了解案件的发生概况，患者数量、危重 程度、到达时间。 二、分诊及报告
对所有病人进行认真仔细预检分诊，按病情轻度分为不同优先等级，并以明显标志标示，（红色代表病情危重，黄色代表病情较重，绿 色代表病情稳定，黑色代表死亡患者），及时报告科主任、护士长。 三、启动应急机制，开放绿色通道 1、 2、科室领导或抢救指挥者立即报告医务科、护理部等相关部门。 患者≤5人，科室组织人员自行抢救，＞5人时请求医务科、护理部 增援。 3、 4、通知药房，检验，放射、b超、心电等有关科室。抢救护士自 始至终负责一名或几名患者的治疗护理，尽量获取患者信息，尽快 联系家属，协助完成各种检查，检查结果及时的反馈给医生，直至 病情稳定或转科，方可离开。 标识： 红色；病情危重---------立即抢救处理 黄色；病情较重----------及时给予各种治疗、密切观察，防止病情演 变成红色 绿色：病情稳定---------可暂缓处理、进一步观察 黑色：死亡患者------------行尸体料理，开具死亡证明 一、急诊病人接诊程序 1听到警铃，值班医生，护士马上推车至门口接病人，并协助搬运 至抢救室。 2心跳呼吸骤停者，立即进行复苏。 3危重病人安置体位，吸氧，迅速建立静脉通道，同时通知医生。 4进行心电监护 5按医嘱迅速，准确给药 6帮助病人，留观，住院，手术，出院 二特殊急诊病人的接诊程序 1妥善安置病人，拉起护栏，给予适当约束 2尽可能移去一切可以 自伤或他伤的物品 3告知家属陪同 4医务人员尽可能安慰病人，不与病人发生言语冲突，言行态度和 蔼友善 （二）自杀病人的接诊程序 1立即通知医生，积极抢救
中医科急症护理常规 一般护理常规 1、接待患者，初步分诊。根据患者病情，送至抢救室或观察室，并立即通知医师。 2、做好输液、给药、配血、输血及相应准备。 3、急诊室环境 （1）环境清洁、舒适、安静，空气流通。 （2）根据病证性质，调节病室温湿度。 (3 ) 每日定时空气消毒。 4、入院介绍 （1）介绍主管医师、护士。 （2）介绍就诊环境及设施的使用方法。介绍作息时间及相关制度。 5、生命体征监测，做好护理记录 （1）测量即刻体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）新入急诊室患者每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3日。 （3）体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。 （4）若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 （5）留观患者体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 （6）危重患者生命体征监测遵医嘱执行。 6、每日记录大便次数1次。 7、协助医师完成各项检查。 8、病情观察，做好护理记录，注明执行时间。 （1）严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉等变化，发现异常，及时报告医师。（2 ）根据病情，给予正确体位。对烦躁不安患者加床栏或用约束带妥善约束，防止发生意外。 （3）注意观察分泌物、排泄物。对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集相应标本送检。 （4 ）注意治疗效果及药物不良反应等，发现异常，及时报告医师。 （5 ）随时检查各种管道是否通畅，发现异常，及时处理。
（6 ）对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物。 （7 ）及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，采取相应的护理措施。 （8 ）凡涉及法律纠纷的患者在抢救的同时，应及时向有关部门报告。 9、遵医嘱准确给药，注意观察用药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。 10、遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。 11、关心患者，做好情志护理。 12、根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。 13、需急诊手术患者，遵医嘱做好术前准备，并通知手术室。 14、对转科、转院的垂危患者做好护送及交接工作。 15、预防院交叉感染 （1 ）严格执行消毒隔离制度。 （2 ）做好病床单位的终末消毒处理。 16、做好出院指导，并征求意见。
急诊科专科护士培训计划 总体目标：通过对急诊专科护士的培训，能适应急诊护士角色，熟悉医院及科室的各项规章制度，熟练掌握和运用急救及重症监护的理论和操作技能，为急诊病人及临床各科室的急危重症患者提供可靠有效的护理。提高急诊护士的专业思维能力、应对重症患者、院前急救和突发事件的分析解决能力。培养和提高护士的临床带教能力。为达到此目标，我们制定的专科护士培训计划如下： 一、培训目标： 1、巩固护理专业思想，理解护理工作的本质，适应急诊护士角色的转换，培养 良好的职业道德和爱岗敬业精神，熟悉急诊科工作制度和工作环境。 2、掌握急诊危重病人抢救的理论、技能和仪器物品、药品的使用。 3、掌握“120”联动系统的调度工作和院前急救的各项护理技术。 4、掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧。 5、熟练掌握急救基础理论，基本知识，基本技能，在指定老师的指导下学习和 工作。 6、熟悉急诊科及院前现场突发事件的紧急处理。 二、培训时间：专人带教3个月，巩固提高3—6个月。 三、培训方法： 1、制定个人学习计划，安排专人带教，完成培训项目。 2、参加由人事科组织的岗前培训教育。 3、培训为期3个月，熟悉急诊常见病一般护理常规，熟练掌握急危重病人的基 础护理和的生活护理。 4、掌握各专科疾病的病情观察、抢救配合和专科护理常规。 5、护士长、指导老师有计划地指导新护士学习急救护理技术操作项目。 四、考核 1、通过急诊科专科护士培训内容的考核。分两个阶段进行考核，第一阶段的考 核由总带教在三个月内完成。第二阶段由总带教或护士长在一年内根据第一阶段的考核情况针对性进行考核。 2、通过每个月科内组织的操作技能、理论等有关知识进行考核。 3、岗前培训结束前，护士长或总带教要严格进行理论、操作技能考核，成绩达 标。
急诊科护理常规目录 一．心脏骤停的急救护理常规 (1) 二．急性有机磷农药中毒护理常规 (3) 三．呼吸衰竭护理常规 (4) 四．急性心肌梗死护理常规 (6) 五．上消化道出血护理常规 (8) 六．脑出血护理常规 (9) 七．开放性骨折护理常规 (11) 八．昏迷护理常规 (13) 九．急性左心衰护理常规 (14) 十．过敏性休克护理常规 (15) 一、心脏骤停的急救护理常规 【护理评估】 1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过 10 秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 2、判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过 10 秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过 10 秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 【护理措施】 1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。 2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道 （1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。 （2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。 （3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续 2 秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为 10～12 次/分钟，每次吹气量为 700～1000ml。 应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量 8～10L/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气 400～600ml，频率 10～12次/分钟。 送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。 （4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下 1/3 处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为 4～5cm；5～13岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30：2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸 10 秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5 个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 （5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上； ②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。 以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。 3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。 4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。 【健康指导】
一般护理常规 一、病室环境 1.病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。 2.根据病种、病情、性别、安排病室、护送患者到指定床位休息。 二、入院介绍 1.介绍主管医师、护士，并通知医师。 2.介绍病区环境及设施的使用方法。 3.介绍作息时间及相关制度。 三、生命体征监测，做好护理记录 1.测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并记录。 2.新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续三天。 3.体温在37.5°C-38°C之间者，每日测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。 4.体温大于38.5°C以上者每日四次，体温正常后连续三天。 5.体温39°C以上者，给予物理降温，或遵医嘱执行。 6.体温正常3日后，常规每日测体温、脉搏、呼吸2次或遵医嘱执行。 7.危重患者生命体征监测，常规每4小时测量一次，其中体温至少每日测量4次或遵医嘱 执行。 四、每日记录大便次数一次。 五、每周测量体重、血压各1次或遵医嘱执行。 六、协助医师完成各项检查。 七、遵医嘱执行分级护理。 八、定时巡视病房，做好护理记录。 1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师， 并配合治疗。 2.注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常及时报告医师。 3.及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。 九、加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。 十、根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了 解。积极配合治疗。 十一、给药的护理，根据病情指导服药的时间、温度和方法，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。 十二、遵医嘱给予饮食护理、指导饮食宜忌。 十三、预防院内交叉感染 1.严格执行消毒隔离制度。 2.做好病床单位的终末消毒处理。 十四、做好出院指导，并征求意见。
肿瘤科 第一节肿瘤科疾病护理常规 一、化疗一般护理常规 1．按科护理常规。 2．入院时测身高、体重，以后每周测体重一次，以便根据身高、体重计算化疗药的剂量。 3．了解患者的病情，全身状态、血象、肝。肾功能以及胃肠疾病。 4．做好患者的心理护理，给予安慰解释，讲解有关化疗等知识，增强患者对治疗的信心并取得合作。 5．进食高热量、高蛋白、高维生索且易消化的饮食，少量多餐，鼓励患者多饮水。 6．按医嘱准备药物，熟悉常用抗癌药物作用，给药方法和毒性反应，了解患者的治疗方案。注意药物的配伍禁忌，现配现用，不得放置，掌握药物的剂量、用法，明确给药的速度、顺序及间隔时间。 7．化疗过程中，保护血管，防止静脉炎和药物外渗引起组织损伤。 (1)使用外周静脉输液时，尽量选择前臂静脉，避开关节、肌腱、韧带，避免使用钢针，患者有上肢静脉压迫时，应采用下肢静脉输液。 (2)静脉冲入化疗药时，应边抽吸回血边注药，注药完毕后继续输入生理盐水或葡萄糖液，确保不发生外漏。 (3)对刺激性较强的化疗药物，应选用PICC或深静脉给药如锁骨静脉、颈静脉、股静脉等。 (4)若发生药物外渗，及时给予处理。按化疗药物外渗处理原则。 8．在化疗中，要注意观察患者的病情变化，随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。有无药物毒性反应发生，如出血、呕吐、皮疹、便秘、腹泻、便血应及时报告医生，给予对症处理。 9．用药前给镇静止吐剂，以减轻胃肠道副反应。 10．遵医嘱每周至少查血象1次，发现血象下降的患者，因其身体抵抗力差，应加强基础护理，并做好卫生宣教工作，以预防感染，如白细胞计数小于l．O×109／L，必须给予保护性隔离，保持口腔清洁，注意观察口腔粘膜的变化，预防感染。 二、化疗操作防护常规 1．化疗药物应在配置中心配置，并严格按照操作规程进行：无条件在配置中心配药时，要在具有通风装置的治疗室进行。 2．护士操作前要做好防护措施，戴一次性口罩、帽子、防护眼镜、双层手套(层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套)，操作中如有破损要立即更换；外穿一次性隔离衣；操作台面要覆以一次性防护垫，减少药液污染。3岩0锯粉针安瓿时要先轻弹其瓶颈，使附着的药粉降至瓶底，打开安瓿时应垫以无菌纱布，以防划破手套；溶解药物时溶酶应沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末溢出。‘ 4．瓶装药物稀释及抽取药液时应插入双针头，以排除瓶压力防止针栓脱出造成污染；并要求抽吸药液后在瓶排气后再拔针，不使药液排于空气中。 · 5．抽吸药液要选用一次性注射器，并注意抽出的药液不超过注射器容量3／4；抽好的药液放于垫有聚氯乙烯膜的无菌盘备用。 6．完成全部化疗药配置后，撤掉一次性防护垫，并用75％酒精擦拭操作柜或操作台面，所用一次性物品放及空药瓶放在黄色垃圾袋统一焚烧处理。
脑出血后遗症康复护理常规 脑出血又称脑溢血，指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管疾病的20%～30%，脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病的基础上，体力活动、情绪激动、饮酒、用力排便、气候变化剧烈等外加因素使血压进一步骤升所致。其发病急，进展快，病死率高，有些患者抢救虽幸免不死，但均有不同程度的后遗症，如失语、偏瘫、失去生活自理能力等。这些后遗症均在短时间内不会恢复，如不及时进行治疗和护理会加大患者的致残率及致残程度，给家庭和社会带来不同程度的负担。所以早期康复治疗和护理对提高偏瘫患者的疗效减少后遗症和改善患者生活质量有重大意义。 一般护理常规： 1、体位护理①仰卧位时，双侧肩关节抬高向前，固定于枕头上，预防后缩。患侧上肢 日固定于枕头上，保持伸肘，腕背伸，手指伸展。患者臀部固定于枕头上，预防骨盆后缩及下肢外旋。患侧下肢伸直，膝下可置一小枕，踝关节必须保持90°，以免引起足下垂。②患侧卧位时，躯干稍微后仰背后和头部放一枕头固定。患侧上肢患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋。③健侧卧位时，头位要固定，和躯干呈直线，躯干略为前倾。患侧上肢患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕头和躯干呈100度角。患侧下肢膝关节、臀部略为弯曲，腿和脚均放枕头。 2、语言训练针对运动性失语的病人，让其跟着示范者的口型先进行数字、单词的练习， 逐渐过渡到进行短句、整句的训练。而针对能听、能看但不能理解含义的感觉性失语病人，可通过与其交谈，对其进行指物、指图、指字训练，增加其理解能力，每次训练的时间不宜超过30分钟。 3、床上训练鼓励病人早期利用健侧肢体进行日常活动，通过健手的主动练习带动及促 进患侧肢体功能的恢复，随着患侧肢体功能的改善，可在床上进行翻身练习，从向患侧转动过渡到向健侧转动；从需他人帮助到独立完成。自己能翻身后可进行坐位练习，同时下肢进行抬腿锻炼，上肢从抓、拿、握开始进行精细动作训练。卧床期的训练方法:桥式运动、抱膝运动，双手叉握等自我运动。 4、床下训练下床活动时，首先让病人站立并稳立于床沿，双手扶床栏，进行站立锻炼， 当病人能站立15分钟到20分钟时，可逐渐短步走，行走时注意纠正侧踝关节的反曲。 以免形成“内屈脚”，在病人练习独立步行时指导其学会使用手杖，拐杖，轮椅等，使其最终能借助支具和辅具完成日常活动，重返社会。 5、心理护理患者因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁等，产生痛苦、绝望、急躁不安、 恐惧、害怕、焦虑、自卑心理，造成对治疗缺乏信心。护士应尽量体贴，关心患者，多给予安慰，开导和鼓励，并介绍一些功能恢复较好的病例，激发病人战胜疾病的信心。 根据病情安排一些适宜的活动，使其身心处于最佳状态。 6、安全护理床栏加护，加强巡视、床头警示牌标识、环境适宜。 7、健康教育告知患者保持大便通畅，多食富含纤维素，维生素的食物，排便困难时使 用开塞露等简易通便法协助排便，切忌用力。坚持正确服用降压药，不可骤停和自行更换，戒除烟酒，勿过度劳累，避免强烈的精神刺激。
^` 目录 1、呼吸衰竭的病情观察指引………………………………………………… 2、危重患者评估指引………………………………………………………… 3、预防压疮的护理工作指引………………………………………………… 4、各期压疮处理的工作指引………………………………………………… 5、压疮描述记录的工作指引………………………………………………… 6、危重患者约束的护理工作指引…………………………………………… 7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………
^` 一、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综
^`
^` 二、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、目标 ●评估患者的清醒程度 ●迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ●格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值3-15, 3分是最差的分 值，15分是最佳的分值。包括三个元素 ▲睁眼反应（E） ▲语音反应（V） ▲运动反应（M） 特别考虑 ●记录检查过程中最好的反应 ●进行神经系统评估时，留意有无清醒程度下降趋势的迹象是非常主要的 ●切记当患者伴有摄入酒精、改变神志的药物时，低血糖、休克状态 SBP<80mmHgs时，格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况
^` 三、预防压疮的护理工作指引 【护理目标】 对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。 【操作重点步骤】 1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、 高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。 所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。 2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评 估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。 3. 针对高危因素采取有效的干预措施。 病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。 变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30°、床尾 15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。 不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。 使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。 保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。 4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿 管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。 5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢 体功能锻炼。 6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦 力和避免被便器刮伤。 7. 确保各项措施落实。 交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。 床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。 8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。 9. 观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。【结果标准】