意识障碍分类
（1）嗜睡
是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。
（2）昏睡（混蚀）
较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。（3）昏迷
意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。
（4）去大脑皮质状态
为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的
广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。
（5）谵妄
系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。
通常临床将意识障碍分为五级： (1)嗜睡(somnolence):是指意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。 (2)昏睡(stupor):是指意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单台混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立印进人熟睡。 (3)浅昏迷一旦进人昏迷(coma)状态．患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射．可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。 (4)中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳减弱。呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。 (5)深昏迷:是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。 答：我国目前医学和法律上，还是以呼吸、心跳停止为判定死亡的标准。脑死亡还没有引入临床或司法实践。不过，学术界一直在建议采用脑死亡。根据有关消息，卫生部也正在进行相关标准的研讨 脑死亡的概念，是指全脑（包括小脑、脑干）功能不可逆中止所引起的死亡。通常情况下，由于心、肺、脑三个重要生命器官相互之间存在不可分离的紧密联系，任何一个器官不可复性的严重损伤和功能障碍，必然会影响其他两个以及人体所有器官组织的机能，最终导致死亡。但是，在现代医学技术条件下，已能有效地使许多原来临床上检查心跳停止，已被看做死亡了的人又得以复活；同时，随着人工呼吸机等的发展，能使不可逆性严重脑损伤的人（已经不能复活），长时间（数年、数十年）地保持心跳、血压和呼吸而不“死”。脑死亡的概念，就是针对这种情况，最早于1968年由美国哈佛医学院一个由医师、神学家和律师等组成的关于脑死亡的特别委员会提出来的 目前，脑死亡的标准已经有几十种方案，并没有一个方案得到广泛公认。下面是比较有代表性的“哈佛标准”：。 1、脑昏迷不可逆转。对刺激完全无反应，即使最疼痛（压眶）刺激也引不出反应。 2、无自主呼吸。观察1小时，撤去人工呼吸机3分钟仍无自主呼吸？ 3、无反射。包括瞳孔散大、固定、对光反射消失；转动患者头部或向其耳内灌注冰水也无
意识障碍的诊断与鉴别诊断 意识是大脑功能活动的综合表现，不仅反映觉醒状态，还可反映机体的思维、情感、记忆、定向力以及行为等多项神经、精神功能。意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。由于起病急、病情严重、病死率高，已受到医务人员的高度重视。意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。 1意识障碍的分类 （1）急性意识障碍是由急性全身性疾病所致；（2）间歇性发作性意识障碍是一种短暂而频繁发作的意识障碍，常见的原因是晕厥、癫癎与惊厥；（3）慢性意识障碍是由于广泛的脑血管疾病、感染、CO中毒、外伤、缺氧等所致的意识障碍。 2意识障碍的发病机制 （1）幕上局灶性病变：导致意识障碍的主要原因是大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部、中脑的上行网状激活系等结构的病变；（2）幕下局灶性病变：当病变累及脑桥-中脑之间的上行网状激活系就可导致不能觉醒而出现意识障碍、延髓受压、水肿或出血时，可出现中枢性呼吸、循环障碍而继发脑缺氧、缺血而出现意识障碍，病变进一步加重时可波及脑桥、中脑的上行网状激活系；（3）代谢-中毒性病变：脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱或外源性有毒物质抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系，引起上行网状激活系与抑制系统平衡失调而致意识障碍；（4）弥漫性病变：通过上述多种发病机制引起意识障碍。 3意识障碍的定位诊断 根据患儿的意识障碍情况、呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射、眼球活动（如眼脑反射）、眼前庭反射、压迫眶上切迹引起肢体运动状态以及其他相关试验以确定意识障碍的部位（大脑半球、间脑、中脑-上桥脑阶段、下桥脑-上延脑阶段、延脑阶段），以便观察病情变化、开始有效的治疗、更准确的判断预后（见表1）。 4昏迷严重程度的判定 昏迷是最严重的意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失，是临床上常见的危急症状之一。为了对昏迷程度进行准确评价，一般临床上常用改良的Glasgow昏迷评分量表（1995年5月于太原，见表2）、修改的婴儿意识水平评分法或美国耶鲁大学儿科制定的昏迷分期量表等。准确的昏迷程度判定有助于昏迷的治疗及分析预后。 5意识障碍的症状诊断 对于意识障碍的患儿，医生主要应当明确的问题是患儿是否存在意识障碍，其程度如何，病因是什么。意识障碍的主要诊断依据如下：
根据我们的临床观察和体会，我们把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，意识范围的大小，思维内容和脑干反射分成下述几类。一、意识模糊（cloudiness）往往突然发生，意识轻度不清晰，表现为迷罔、茫然，为时短暂。醒后定向力、注意力、思维内容均无变化。但情感反应强烈，如哭泣、躁动等。常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。二、啫睡状态（somnolent state）意识较不清晰，整天睡，唤醒后定向力仍完整，意识范围不缩小，但注意力不集中，如不继续对答，又重新陷入睡眠状态。思维内容开始减少。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。三、朦胧状态（twilight state）意识不清晰，主要表现为意识范围的缩小。也就是说，患者可以感知较大范围的事物，但对其中的细节感知模糊，好像在黄昏时看物体，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，思维内容也有变化，可出现片断的错觉、幻觉。情感变化多，可高亢，可深沉，也可缄默不语。此状态往往突然中止，醒后仅保留部分记忆。常见于癔病发作时。四、混浊状态（confusing state）或称精神错乱状态（psycho-derangement），意识严重不清晰。定向力和自知力均差。思维凌乱，出现幻觉和被害妄想。神情紧张、不安、恐惧，有时尖叫。症状波动较大，时轻时重，持续时间也较长。可恶化成浅昏迷状态，也可减轻成嗜睡状态。常见于中毒性或代谢性脑病。 五、谵妄状态（delirium state）意识严重不清晰。定向力差，自知力有时相对较好。注意力涣散。思维内容变化多，常有丰富的错幻觉，而以错视为主，常形象逼真，因此恐惧、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热或中毒，如阿托品类药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒。在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、精神错乱状态或谵妄状态等。六、昏睡状态（sopor state）或称浅昏迷状态（slight coma），意识严重不清晰。对外界刺激无任何主动反应，仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容。整天闭目似睡眠状。反射无何变化，咳嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在。七、昏迷状态（coma）意识严重不清晰。对外界刺激无反应，疼痛刺激也不能引起防御反应。无思维内容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射迟钝。腱反射减弱，往往出现病理反射。八、深昏迷状态（deep coma）最严重的意识障碍。一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下。有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮层发作。九、木僵状态（stupor state）指一种特殊的意识状态，患者意识不清楚，但整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应。植物神经功能紊乱突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不规则、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。有时称为睁眼昏迷、去大脑状态或植物人。常见于弥散性脑病的后遗症。除了上述几种意识障碍的类型外，还有些特殊的意识障碍，如动作不能性缄默（akinetic mutism）和闭锁综合征（locked-in syndrome）等。两者临床表现和木僵状态相似，但均保留部分意识或完全清醒，只是不能表达而已。
意识障碍分类 意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。意识的内容为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何原因因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可导致意识障碍。意识障碍可表现为觉醒度下降和意识内容变化，临床常通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。 1.以觉醒度改变为主的意识障碍 (1)嗜睡:是意识障碍的早期表现，病人表现为睡眠时间过度延长，但能被唤醒,醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后病人又继续入睡。 (2)昏睡:是较嗜睡重的意识障碍，病人处于沉睡状态，正常的外界刺激不能唤醒，需大声呼唤或较强烈的刺激才能使其觉醒，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后很快入睡。 (3)浅昏迷:意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情,但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反
射、角膜反射及瞳孔对光反射存在，生命体征无明显改变。
(4)中昏迷:对外界正常刺激均无反应，自发动作少。对强刺激的防御反射、角膜反射及瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征发生变化。 (5)深昏迷:对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失,大小便多失禁。生命体征明显变化，如呼吸不规则，血压下降等。 2.以意识内容改变为主的意识障碍 (1)意识模糊:表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 (2)谵安:是一种急性的脑高级功能障碍，病人对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向与记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张恐惧和兴奋不安,甚至可有冲动和攻击行为。引起谵安的常见神经系统疾病有脑炎、脑血管病脑外伤及代谢性脑病等。高热中毒、酸碱平衡紊乱营养缺乏等也可导致。 3.特殊类型的意识障碍 (1)去皮质综合征:双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能丧失。病人对刺激无反应,无自发性言语及有目的动作,能无意识地睁眼闭眼或存咽动作，
意识障碍的鉴别诊断 （一）意识障碍严重程度的鉴别 意识障碍按其清晰度降低的严重程度不同，可分为： 1.意识模糊 对周围事物反应迟钝。轻度意识模糊临床表现为讲话不太流利、用词不当、思路不连贯、定向力不十分确切。中度，表现为只能回答简单的问题，定向力差。 2.昏睡 表现为睡眠状态，但可叫醒，可睁眼观察周围事物，但无表情，所答非所问，很快又入睡。 3.昏迷 意识完全丧失，呼之不醒。根据其严重程度，昏迷又可分为轻、中、重及极重度。（二）需与昏迷相鉴别的疾病 下列疾病可发生意识障碍或类似意识障碍，需与昏迷进行鉴别： 1.精神抑制状态 常见于瘤症或严重精神创伤之后，起病突然，对外界刺激无反应，呼吸快而浅，或发生屏气。四肢用力伸直或乱动。双眼紧闭，眼睑急速轻眨，如翻上睑可见眼球上翻。亦可表现为昏睡或朦胧状态，也可有痉挛发作、抽搐等。神经系统检查正常，但可有自主神经功能紊乱现象。 2.木僵 常见于精神分裂症患者。木僵是指动作和行为减少到僵直的程度。表现为对外界刺激无反应，不言、不语、不吃、不喝、四肢不动，身体呈蜡样屈曲。目光呆滞，表情固定。卧床不起，常同时有自主神经功能障碍，如流涎、尿潴留、体温低等。 3.闭锁综合征（locked in syndrome） 多由于基底动脉血栓形成而发生桥脑病变，损害双侧皮质脊髓束及支配第V对脑神经以下的皮质延髓束。临床表现为只有眼睑能睁开或闭合，眼球可做垂直运动，不能讲话，四肢不能活动，咽喉肌麻痹。但神志清醒，可理解语言，对别人提出的问题，通过眼睑运动做出回答。 （三）根据有无病理体征对昏迷病人的初步鉴别 1.有神经系统定位体征 （1）锥体束征阳性：常见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑肿瘤、脑血肿等。 （2）脑膜刺激征阳性 1）伴有发热，常见于流行性脑脊髓炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎等。 2）不伴有发热，常见于蛛网膜下腔出血、脑出血等。 2.无神经系统定位体征 （1）在原有疾病的基础上逐渐发生者：常见于尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象等。 （2）无原发病，起病急者 1）有感染，常见于感染中毒性脑病。 2）无感染，常见于一氧化碳中毒、安眠药物中毒、有机磷中毒等。
意识障碍分级 意识：是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。 意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄。 一）、以觉醒度改变为主的意识障碍 1、嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 2、昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。 3、昏迷：是一种严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级： ①浅昏迷：意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 ②中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自主动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。③深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁，呼吸不规则，血压或有下降。二）、以意识内容改变为主的意识障碍 1、意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 2、谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有
各种意识障碍程度的临床表现有? 最佳答案： （1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 （2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 （3）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。 极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 （4）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重 的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。
意识障碍的临床判断及其意义 有意识障碍的病人多丧失表达能力，不能很好配合，给了解、判断病情以确定诊断和制订治疗方案带来很多困难。因此，在接触此类病人时应注意以下几个方面。 （1）发病特点：发病急剧者多为立即直接意外，如呼吸心跳骤停、重型颅脑损伤、脑出血或因创伤所致脑损害。逐渐加重者多为代谢性因素，如低血糖、低氧血症、感染、脓毒血症、肝昏迷、酸中毒等。脑外伤后昏迷经过短暂清醒后再昏迷者多属典型的硬脑膜外血肿。 昏迷时间越长说明脑损害程度越重，超过3个月者为迁延性昏迷，超过6个月仍无改善表明恢复已很困难。 （2）意识障碍时的伴随症状：体温升高意味着感染，但也可能有中枢性损伤（丘脑下部）。对伴有头痛和呕吐的意识障碍者要警惕脑水肿、血肿或脑血管疾病引起的颅内高压，此时常伴有心率减慢、血压升高、呼吸不规律等症状，若同时伴有瞳孔变化则应警惕小脑幕切迹疝的可能。酸中毒引起的意识障碍常有血压下降、心律失常、深大呼吸及少尿等临床征象。如有黄疽应注意监测血氨。 对临床出现胸、颈面部出血点和淤斑者，结合胸部挤压伤史可确定为创伤性窒息的典型表现。 （3）意识障碍的神经系统检查及其临床意义了解意识障碍病人的神经机能状态是判断有无器质性损害和其严重程度的重要依据。例如：①意识障碍的评价：临床评价意识状况及其严重程度的方法很多。传统上把意识状态分为五级——清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。这种分类简单、容易掌握，但有时不能确切反映临床实际情况或失之笼统，如朦胧状态与嗜睡和浅昏迷之间的界限就很难严格区分。因此又有人进一步根据存在的意识范围和思维内容把朦胧状态分为朦胧、混浊、谁妄三个阶段。虽然评价意识的方法很多，但目前比较常用的是由Teasdale和Jemmett于1974年制订的格拉斯哥昏迷评分法（GlasgowComaScale，GCS） GCS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的反应结果分值相加，总分为15分，最低分为3分，分值越低说明意识障碍越重，总分小于8分常表现为昏迷。②眼部体征：眼睑：发生意识障碍时眼睑完全闭合。 掰开眼睑可以与睡眠状态的眼睑闭合区别，后者可迅速闭合，意识障碍时则闭眼减慢，其减慢程度与昏迷程度相关。瞬目：正常人瞬目每分钟5～6次，入睡后消失。有意识障碍者如存在瞬目说明脑干网状结构仍起作用，其运动速度和振幅减慢程度与意识障碍程度相关。眼球位置：正常人睡眠时双眼球稍向上旋。浅昏迷时，双眼球呈水平性浮动，随着昏迷的加深，眼球逐渐固定于正中位，说明脑干功能丧失。双眼呈较快的来回运动（兵乓球眼震）称谓眼激动或不安眼（ocularagitationorrestlesseyes），常见于肝昏迷或麻醉等。当屈曲病人颈部，在睁眼的同时出现双眼球上翻-洋娃娃眼现象（Doll‘sevesPhenomenon）则是中脑损害的体征。瞳孔：注意观察瞳孔的大小，对称性及对光反射。小脑幕切迹疵时患侧瞳孔散大，光反射消失；桥脑损伤时瞳孔呈针尖样大小（1mm）。在观察瞳孔时应注意与直接暴力造成的动眼神经损伤（瞳孔散大）和麻醉药、吗啡（缩小）、阿托品（扩大）等药物所引起的瞳孔变化相区别。③运动与感觉：观察有无自主运动，无自主运动时观察对痛刺激的反应。随着昏迷程度的加深，对疼痛的定位、回避、肢体的屈曲和过伸都可出现不同的异常反应。
意识障碍的分类 目前临床上对于意识障碍的描述用词较多。意识内容的障碍和觉醒状态的障碍在临床上是既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。 意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了。 通常所说的意识障碍实际上是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。 ?意识障碍的程度 嗜睡——轻度意识障碍 昏睡——中度意识障碍 昏迷——重度意识障碍 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者精神萎靡，动作减少，表情淡漠，经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激或呼唤即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，能勉强回答问题和配合检查。但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止后又复入睡。各种生理反射存在。生命体征无改变。 昏睡：是较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极为迟钝，对较强的刺激有反应。在较重的疼痛刺激或较响的声音刺激下方可醒来，醒时能够睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能够简单而不完全的回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 昏迷：是一种严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的自发活动，任何刺激均不能被唤醒。按对刺激的反应及反射活动等可分为三度即浅昏迷、中昏迷、深昏迷。 浅昏迷：意识丧失、随意活动消失，可有自发动作。对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。 中昏迷：对各种一般刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。 深昏迷：全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持续存在或消失。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。 ?意识内容障碍为主的意识障碍 意识模糊 谵妄状态 精神错乱 朦胧状态 ?意识模糊 为意识水平下降的一种状态。病人基本的反应、简单的精神活动仍然保持，但病人对客观环境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散、记忆力减退，对周围事物的理解和判断失常，表现在对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。 ?谵妄状态 临床表现为意识模糊伴有知觉障碍（幻觉、错觉）和注意力丧失。精神运动性兴奋是
意识障碍的评定量表 严重脑损伤患者度过急性阶段进入病情稳定的恢复阶段后，多数患者进入VS。此时对病情评估相对于急性期而言，要求比较全面，并且尽量能够反应预后及转归。 Coma recovery scale-revised (CRS-R)：美国Edison的JFK医学中心New Jersey神经科学研究所的Giacino和Johnson康复研究所的Kalmar、Whyte等于2004年发表的JFK 昏迷恢复量表的修改版。早在1991年Giacino等就制定了CRS。它包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平等6方面。最低得分代表反射性活动，最高则代表认知行为。CRS 为欧美广泛使用，其有效性经多篇报道证实，可以用以判断预后和指导康复。由于使用者的意见反馈及Aspen工作组对MCS概念及诊断标准的提出并适应与VS的鉴别需要，2004年提出了现行的修改版CRS-R。CRS-R从0到23分，对原量表进行了较大修改，增加了敏感度高、区分神经行为变化好的条目，对部分条目重新命名，删除了一些不适合的条目。CRS-R更能适合鉴别MCS与VS，满足诊断与康复治疗的需要。 Wessex head injury matrix (WHIM)：于2000年由英国南安普敦大学康复研究部的Shiel、Horn及剑桥的Wilson等根据之前的大宗昏迷患者自发行为或对刺激产生反应行为的时间观察所制定。145个行为表现分成交流、注意、社会行为、专注、视觉知晓、认知等6个亚量表，然后排列成62个条目。这62个条目按顺序分等级排列。在昏迷的恢复过程中，根据观察排在最前面的条目应该首先出现，故能够检测患者细微的变化。临床应用表明：WHIM 较之GCS、GLS等能够反应VS和MCS患者的变化，而后两者往往分数固定不变。尤其对MCS 患者更加敏感。需要指出的是，WHIM中的条目顺序并非绝对不变，某些患者可能出现先后次序的不同。 Sensory modality assessment and rehabilitation techniques (SMART)：SMART是由伦敦皇家神经残疾医院设计的一个用于评价和治疗的工具。从1988年以来历经不断完善，用以评估VS和MCS成人患者的觉醒程度及功能性交流能力。是目前唯一可用的专门设计提供系列感觉模式来鉴定VS患者的意识状况的工具。通过SMART的内容广泛的评定发现有43-45%的患者误诊为VS。SMART包括视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉等5种感觉以及唤醒度、运动、功能性交流等模块。通过标准化的评价指导能够使患者最大程度地证明他们的能力。SMART还通过家庭、朋友、护理者地加入，密切记录患者对日常刺激的最佳反应。SMART包括正式和非正式两部分。非正式部分包括生活史问卷、评定前告知、评定告知。正式部分包括行为观察评定、感觉评定（8个感觉程序）、感觉治疗。一般采取最多3周的评估、8周治疗、3周再评估的方式进行，既可评估又可以治疗，熟练者评估一次需要30-40分钟。整个过程包括评定前的信息收集、正式评估、评定回顾、感觉治疗程序、再评定、治疗回顾等等8个连续的阶段。SMART需要经过培训和授权才能使用。 Disorders of consciousness scale (DOCS)：最早于1991-1992年间形成于美国Edward Hines退伍军人医院。1995年正式定为现名并经反复测试和修改。与CRS、WNSSP等不同，DOCS量表评定神经行为的整体性水平，包括基础观察、社会知识、味觉和吞咽、嗅觉、触觉、听觉、视觉、定向、功能性物体运用等，从而区分患者的意识状态为正常、昏迷、VS、MCS。该量表细致而面广，灵敏度高，特别针对VS和MCS，可用于鉴别诊断和判断预后，但需接受专门培训。 Western neuro sensory stimulation profile (WNSSP)：于1989年由Ansell、Keenan 等发表。通过唤醒、注意、听觉、视觉理解与追踪、物体使用、交流等6个亚量表33个条目来评估昏迷后患者的状态。 Coma near coma scale (CNC)：于2000年由Rappaport对其之前DRS量表进行扩展而成。包括听觉、视觉、触觉、嗅觉、疼痛刺激、执行命令、言语、逃避反应等方面，每个项
意识障碍分类 （1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 （2）昏睡（混蚀） 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。（3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 （4）去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的
广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。 （5）谵妄 系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。
意识障碍的程度或类型 意识障碍按原因分为两类：意识内容改变为主的意识障碍和觉醒状态改变为主的意识障碍。 意识内容改变为主的意识障碍多属于大脑皮层病损或抑制所致，分为1)谵妄状态（delirium）又称急性神经错乱状态，表现为意识清晰度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。2)醒状昏迷(vigil coma) 属于特殊类型的意识障碍。表现为双目睁开，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语言活动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无自主运动，呈现意识内容消失。 觉醒状态改变为主的意识障碍多为ARAS功能受损或抑制所致，分为： 嗜睡(drowsiness) 对周围事物无主动关心与兴趣，表现为持续性睡眠状态，但可唤醒。唤醒后回答问题正确，但停止呼唤后又立即进入睡眠状态。 昏睡（stupor）患者的觉醒水平、意识内容和随意运动均明显降低。呼唤或推动患者肢体不能使其觉醒。对痛觉刺激可有较强反应并能短暂觉醒，但不能正确回答问题。意识模糊(clouding of consciousness) 属轻度意识障碍，主要表现为觉醒与认识功能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼减少，注意力不集中思维迟钝且不清晰。 昏迷(coma) 意识障碍中最严重的一个等级，但昏迷的深浅与疾病严重程度有关。深昏迷时觉醒状态、意识内容以及随意运动严重丧失，可引起巴宾斯基征，大小便潴留或失禁。 意识障碍按程度的分类各家未完全统一，常用的方法有： 1．临床分类法，主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。按其深浅程度或特殊表现分为： （1）嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 （2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 （3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 （4）去大脑皮质状态为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。
意识障碍的诊断与鉴别诊断 神经内科 闵连秋 什么是意识？ ●在哲学中，意识这一概念是指与物质和存在相对立的东西。 ●它包括了人们所说的精神、思想、感觉、经验等所有主观形式的东西。通常使用?°意识形态?±一词来描述。 ●在心理学中，意识是指人类心理活动的自觉性和主动性。 ●也就是说，人可以借助语言把自己和环境区分开来，进而认识自身与环境的关系。 ●在医学中意识是大脑的高级功能。 ●是人类感知内外环境的变化、形成印象、并与过去类似的经历产生联系、进行比较、作出判断、确定其意义， 这种机能状态就是意识。 ●思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体表现。 ●人的意识活动包括?°觉醒状态?±和?°意识内容?±两部分。 ●?°觉醒状态?±是指人的清醒程度或清晰度；?°意识内容?±是指人对自身和环境的理解程度。 ●通常所说的意识障碍的程度实际上是指意识清晰度即觉醒状态的障碍程度而言。 意识的解剖和生理基础 ●意识活动的解剖和生理基础是特异性和非特异性上行投射系统，前者是各种感觉传导通路的总称，后者包括 脑干网状结构的上行激活系统和和抑制系统，它们与大脑皮层的完整功能共同来实现意识活动。 意识的解剖和生理基础 ●皮层下活动是大脑皮层活动的动力源泉，网状结构的上行激活冲动传导对维持大脑皮层活动或觉醒状态有重 要作用；同时，大脑皮层又不断的调节或控制皮层下的活动。 意识障碍 ●意识内容的障碍和觉醒状态的障碍在临床上是既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。 ●意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍，当达到昏迷时意识内容的障 碍就不能表现出来了。 ●通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言。 意识障碍的程度 嗜睡 ●嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者精神萎靡，动作减少，表情淡漠，经常处于睡眠状态，给予较轻 微的刺激或呼唤即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，能勉强回答问题和配合检查。但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止后又复入睡；各种生理反射存在，生命体征无改变。 昏睡 ●昏睡：是较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极为迟钝，对较强的刺激有反应。在 较重的疼痛刺激或较响的声音刺激下方可醒来，醒时能够睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能够简单而不完全的回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 昏迷 ●昏迷：是一种严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，可有无意识 的自发活动，任何刺激均不能被唤醒。 ●按对刺激的反应及反射活动等可分为三度，即浅昏迷、中昏迷、深昏迷。 浅昏迷 ●浅昏迷：意识丧失、随意活动消失，可有自发动作，对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动作、 呼吸加快等，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）均存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。 中昏迷 ●中昏迷：对各种一般刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可出现防御反射。 ●眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失 禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。 深昏迷 ●深昏迷：全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。
(1)嗜睡(somnolence):是指意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。 (2)昏睡(stupor):是指意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单台混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立印进人熟睡。 (3)浅昏迷一旦进人昏迷(coma)状态．患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射．可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。 (4)中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳减弱。呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。 (5)深昏迷:是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。 答：我国目前医学和法律上，还是以呼吸、心跳停止为判定死亡的标准。脑死亡还没有引入临床或司法实践。不过，学术界一直在建议采用脑死亡。根据有关消息，卫生部也正在进行相关标准的研讨 脑死亡的概念，是指全脑（包括小脑、脑干）功能不可逆中止所引起的死亡。通常情况下，由于心、肺、脑三个重要生命器官相互之间存在不可分离的紧密联系，任何一个器官不可复性的严重损伤和功能障碍，必然会影响其他两个以及人体所有器官组织的机能，最终导致死
意识障碍分类 嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒
状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。 意识模糊 意识障碍的程度比嗜睡深，是一种以意识内容改变为主的意识障碍，表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对周围环境的理解和判段低于正常水平，可有错觉,幻觉,躁动，精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期。另有一种一兴奋性增高为主的意识模糊，伴有知觉障碍，称为谵妄，表现为定力丧失，感觉错乱，躁动。 谵妄 系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。
意识障碍病人的护理 意识障碍(disturbance of consciousness)是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍表现为昏迷 病因与发病机制： (一)发病机制 意识由意识内容及其“开关”系统组成。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路(特异性上行投射系统)及脑干网状结构(非特异性上行投射系统)。意识“开关”系统激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识内容在意识觉醒状态的基础上产生，包括记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动，以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持密切联系的能力。清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑于网状结构损害，均可发生意识障碍。 (二)病因 1.感染性因素 (1)颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。 (2)全身严重感染：败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒型细菌性痢疾。 2.非感染性因素 (1)颅脑疾病：①脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下隙出血、高血压脑病等；②脑肿瘤；③脑外伤，脑挫裂伤、脑震荡、颅骨骨折等；④癫痫。 (2)内分泌与代谢障碍：甲状腺功能危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。 (3)心血管疾病：心律失常所致Adams-Stokes综合征、严重休克等。 (4)中毒：如安眠药、有机磷杀虫药、乙醇、一氧化碳、氰化物等中毒。 (5)物理性及缺氧性损害：如触电、溺水、高温中暑、日射病等。 临床表现 1.嗜睡(somnolence) 嗜睡是意识障碍的早期表现，为觉醒的减退。患者精神委靡，动作减少，表情淡漠，常处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，当刺激停止后很快又入睡。 2.意识模糊(confusion) 为程度深于嗜睡的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3.昏睡(stupor) 是接近人事不省的意识状态，为中度意识障碍。患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。 4.昏迷(coma) 为最严重的意识障碍，按程度不同又可分为浅昏迷，中昏迷和深昏迷。
意识障碍的临床判断及其意义 1、意识障碍的临床判断及其意义 有意识障碍的病人多丧失表达能力，不能很好配合，给了解、判断病情以确定诊断和制订治疗方案带来很多困难。因此，在接触此类病人时应注意以下几个方面。 （1）发病特点：发病急剧者多为立即直接意外，如呼吸心跳骤停、重型颅脑损伤、脑出血或因创伤所致脑损害。逐渐加重者多为代谢性因素，如低血糖、低氧血症、感染、脓毒血症、肝昏迷、酸中毒等。脑外伤后昏迷经过短暂清醒后再昏迷者多属典型的硬脑膜外血肿。 昏迷时间越长说明脑损害程度越重，超过3个月者为迁延性昏迷，超过6个月仍无改善表明恢复已很困难。 （2）意识障碍时的伴随症状：体温升高意味着感染，但也可能有中枢性损伤（丘脑下部）。对伴有头痛和呕吐的意识障碍者要警惕脑水肿、血肿或脑血管疾病引起的颅内高压，此时常伴有心率减慢、血压升高、呼吸不规律等症状，若同时伴有瞳孔变化则应警惕小脑幕切迹疝的可能。酸中毒引起的意识障碍常有血压下降、心律失常、深大呼吸及少尿等临床征象。如有黄疽应注意监测血氨。对临床出现胸、颈面部出血点和淤斑者，结合胸部挤压伤史可确定为创伤性窒息的典型表现。 （3）意识障碍的神经系统检查及其临床意义 了解意识障碍病人的神经机能状态是判断有无器质性损害和其严重程度的重要依据。例如：①意识障碍的评价：临床评价意识状况及其严重程度的方法很多。传统上把意识状态分为五级——清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。这种分类简单、容易掌握，但有时不能确切反映临床实际情况或失之笼统，如朦胧状态与嗜睡和浅昏迷之间的界限就很难严格区分。因此又有人进一步根据存在的意识范围和思维内容把朦胧状态分为朦胧、混浊、谁妄三个阶段。虽然评价意识的方法很多，但目前比较常用的是由Teasdale和Jemmett于1974年制订的格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale， GCS）（下表） 项目动作程度得分睁眼反应自发的 4 呼唤后 3 刺痛后 2 无反应 1 语言反应回答正确 5 回答错乱 4 词语不清 3 只能发音 2 无反应 1 运动反应按吩咐动作 6 刺痛时定位 5 刺痛时躲避 4 刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸 2 无反应 1 GCS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比