工程项目名称检查时间：年月日
施工单位安全负责人：监理工程师：
一、安全文明施工管理检查
1、专（兼）职安全员就是否到岗：□就是 / □否。
2、施工现场各相应部位就是否有针对性得悬挂各类安全警示标志：□就是 / □否。
3、特种作业人员就是否持有上岗证书：□就是 / □否；上岗前就是否进行了安全技术交底：□就是 / □否；安全交底就是否具有书面记录与签字：□就是 / □否；安全交底就是否具有针对性：□就是 / □否。
4、施工组织设计（或方案）中就是否编制了安全技术措施：□就是 / □否；施工组织设计就是否已通过审查：□就是 / □否；审查中提出得整改意见就是否已经整改：□就是 / □否。
5、建筑工程专项施工方案检查：
1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基与超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强得项目等就是否编制了专项施工安全方案：□就是 / □否；
2）施工方案就是否经施工单位负责人与监理工程师审查签认：□就是 / □否。注：所称深基坑（槽）就是指开挖深度超过5m得基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况与周围环境较复杂得基坑（槽）；高切坡就是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m得边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统就是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m得模板支撑系统。
6、现场围挡设置就是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□就是 / □否。
7、现场进出口得设置就是否符合要求（大门、门头得企业标志等）：□就是 / □否。
8、工地运输道路就是否已做硬化处理：□就是 / □否；就是否具有畅通得排水设施：□就是 / □否；大门进出口就是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□就是 / □否。
9、大门口处挂得六牌二图就是否完整：□就是 / □否；就是否设置了宣传栏：□就是 / □否。
工程项目名称检查时间：年月日
施工单位安全负责人：监理工程师：
二、“三宝”、“四口”防护检查
1、施工现场人员就是否按规定佩戴了安全帽：□就是 / □否。
2、高处作业人员就是否按规定系好了安全带：□就是 / □否。
3、脚手架外侧就是否采用了密目式安全网进行全封闭：□就是 / □否；密目式安全网就是否可靠得固定在架体上：□就是 / □否；垂直密网破损脱落后就是否进行了修复：□就是 / □否；安全网就是否随施工高度同时上升：□就是 / □否。
4、操作层脚手架得脚手板就是否铺设严密：□就是 / □否；施工层脚手板与建筑物之间得空隙大于15cm时就是否作了全封闭：□就是 / □否；下部就是否用安全平网兜底：□就是 / □否；施工层以下每隔10m就是否采用了平网或其它措施封闭：□就是 / □否。
5、楼梯口、电梯口就是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□就是 / □否；电梯口：□就是 / □否；电梯井内每隔10m（竖向）就是否设置了一道水平防护网：□就是 / □否；防护就是否严密：□就是 / □否。
6、预留洞口、坑井就是否按照规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□就是 / □否；坑井：□就是 / □否。
7、通道口就是否按要求设置了防护棚：□就是 / □否；防护棚就是否严密、牢固：□就是 / □否。
工程项目名称检查时间：年月日
施工单位安全负责人：监理工程师：
十一、施工用电检查
1、建筑物与室外高压线路得距离就是否满足安全距离要求：□就是 / □否；当建筑物与室外高压线路得距离小于安全距离要求时就是否采取了可靠得安全防护措施：□就是 / □否。
2、工作接地与重复接地就是否符合要求：□就是 / □否；施工用电就是否采用了TN-S系统：□就是 / □否；专用保护零线设置就是否符合要求：□就是 / □否；保护零线与工作零线就是否分开接线：□就是 / □否。
3、施工用电就是否符合“三级配电两级保护”得要求：□就是 / □否；开关箱（末级）就是否设置了可靠得漏电保护装置：□就是 / □否；漏电保护装置参数就是否与相应用电设施相匹配：□就是 / □否。
4、施工用电就是否按“一机一闸一漏一箱”设置：□就是 / □否。
5、配电箱门、锁、防雨措施就是否完好：□就是 / □否；配电箱内多路配电就是否有明确标记：□就是 / □否；配电箱下引出线就是否排列有序：□就是 / □否；开关箱与所控制得固定式用电设备水平距离就是否未超过规定（不超过3m）：□就是 / □否。
6、闸具、熔断器参数就是否与设备容量相匹配：□就是 / □否；就是否未用其她金属丝代替保险丝：□就是 / □否；施工用电所使用闸具、插座等就是否完好；□就是 / □否。
7、照明专用回路就是否有漏电保护装置：□就是 / □否；潮湿环境作业就是否使用V36以下安全电压供电：□就是 / □否。
8、施工用电线路就是否架空：□就是 / □否；线路过道处就是否采取了防护措施：□就是 / □否；用电线路与脚手架接触处就是否有防缘保护装置；□就是 / □否。
9、施工现场用电就是否有电工值班：□就是 / □否；电工值班就是否有值班、交接班与维护记录：□就是 / □否。
工程项目名称检查时间：年月日
施工单位安全负责人：监理工程师：
九、施工塔吊检查
1、塔吊得安装、使用及拆除就是否根据工程特点有针对性得编制了施工方案：□就是 / □否；施工方案就是否已通过审查：□就是 / □否；审查中提出得整改意见就是否已经整改：□就是 / □否。
2、塔吊安装完毕就是否经检查、验收：□就是 / □否；就是否有完整得试验、验收记录与责任人签字认可：□就是 / □否。
3、塔吊得各种限制、限位器（力矩、超高、变幅、行走）就是否按规定设置并灵敏可靠：□就是 / □否；吊钩就是否有保险装置：□就是 / □否；卷扬机滚筒就是否符合安装说明得要求：□就是 / □否。
4、塔吊就是否按规定高度设置了附墙装置：□就是 / □否；附墙装置安装就是否符合安装说明得要求：□就是 / □否。
5、塔吊与架空线路得距离就是否满足安全距离要求：□就是 / □否；当塔吊与架空线路得距离小于安全距离要求时就是否采取了可靠得安全防护措施：□就是/ □否。
6、上岗作业得塔吊司机就是否持有岗位证书：□就是 / □否；塔吊指挥就是否持有岗位证书：□就是 / □否；塔吊作业时就是否有专人指挥：□就是 / □否。
7、塔吊安全作业警示标示就是否按规定设置：□就是 / □否；塔吊使用过程中
施工单位就是否进行了日常例保并有运行、检查、保养记录：□就是 / □否。