--------- 方便更改
赠人玫瑰，手留余香。
两癌筛查质控制度
一、两癌筛查技术专家组负责对两癌检查的质控工作、规范操作流程、复核检查结果。
二、宫颈癌细胞学质控：阳性涂片按20%抽查，阴性涂片按5－10%抽查，复核诊断结果符合率，达到国家卫生部要求的标准，对可疑病例进行追访。
三、乳腺彩超质控：观察超声医生的操作，抽查妇女现场复核，诊断结果符合率达到国家卫生部要求的标准。
四、数据质控：随机抽取各类表册进行检查及复核，错漏率小于5%，完整率达到95%。
五、信息收集和管理：妥善保存个人检查资料，做好保密工作，按宫颈癌和乳腺癌数据报送原州区妇幼保健院，必须于每年1、4、7、10月的15日前，完成上季度报表的审核及上报工作。
--------- 方便更改
赠人玫瑰，手留余香。
2017年第一季度医院感染管理质量分析一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，出院病人抗菌素使用率为%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。 检查情况： 主要成绩: 手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。 病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。 口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。 医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。 供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间
物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。 内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。 存在问题： 手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。 病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。 供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。 内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。 医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品 原因分析： 1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。 2、工作责任心不强，安全和感控意识不强。 3、抗生素管理不规范。
2017年农村妇女“两癌”检查实施方案 为落实我县妇幼重大公共卫生项目工作，切实维护广大妇女的健康权益，早期发现、早期诊断、早期治疗严重危害妇女健康的乳腺癌、子宫颈癌（以下简称“两癌”），降低死亡率，提高农村妇女健康水平，根据省、市有关文件精神和要求，结合我县实际，特制订本实施方案。 一、目标任务 （一）总体目标 通过对全县35周岁至64周岁农村妇女开展宣传、健康教育并进行“两癌”检查的方式，提高农村妇女“两癌”早诊早治率，降低死亡率，探索建立以政府主导、多部门协作、区域医疗资源整合、全社会参与的妇女“两癌”防治模式和协作机制，提高医疗卫生机构服务能力，逐步提高广大农村妇女的自我保健意识和健康水平。 （二）年度目标 1.从2017年4月份开始，利用5个月时间为全县 2.5万名农村适龄妇女开展“两癌”免费检查。 2.2017年承担农村妇女“两癌”检查工作人员的培训覆盖率100%。 3.项目镇妇女“两癌”的治疗率达到95%以上，防治知识知晓率达到80%以上。
4.建立“两癌”检查可疑病例转诊绿色通道，为特困家庭“两癌”患者提供减免治疗。 5.通过开展“两癌”检查工作，总结经验，进一步探索适合我县“两癌”检查服务模式和优化方案，逐步形成定期为农村妇女进行“两癌”检查的长效工作机制。 二、项目实施单位 根据市卫计委下达的任务及完成时间、质量要求，综合考虑人员资质、设施设备、服务能力等条件，确定高作、沙集、凌城、邱集、李集、桃园、姚集、古邳、魏集、浦棠等10家卫生院和县妇计中心为2017年“两癌”检查实施单位（具体任务数见附件3）。 三、项目实施范围与内容 （一）范围和对象 2017年开展单位所属辖区35周岁至64周岁的本县户籍农村妇女。 （二）项目内容 1.宫颈癌检查： （1）妇科检查、阴道分泌物湿片显微镜检查和革兰染色检查。 （2）宫颈脱落细胞液基薄层细胞检测（TCT）。包括取材、涂片、固定、染色以及采用TBS描述性或巴氏分级报告对宫颈细胞进行评价。
医院感染管理质控记录(总4 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
质控记录册 科室＿＿＿ 年度＿＿＿ 医生组＿＿＿ 岑巩县妇计中心 医院感染管理委员会印制 妇产科医院感染管理小组名单 科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制； 2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。 医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。 医院感染监控护士职责
两癌检查项目实施 方案
平度市农村妇女“两癌”检查项目实施方案 为贯彻落实国家深化医药卫生体制改革政策，促进城乡居民公共卫生服务均等化，切实做好农村妇女乳腺癌、宫颈癌（以下简称“两癌”）检查工作，提高农村妇女健康水平，根据青岛市《农村妇女“两癌”检查项目工作方案》，结合我市实际，制定本方案。 一、项目目标 （一）总体目标 自开始，为我市35-59岁农村户籍妇女进行“两癌”检查。经过健康宣传、健康教育和定期检查等方式，提高”两癌”的早诊早治率，降低死亡率，逐步提高广大农村妇女的自我保健意识和健康水平，探索适合我市的“两癌”防治模式和协作机制，提高医疗机构的服务能力。 （二）年度目标 1、 - 为我市60000农村妇女开展“两癌”检查。其中完成6000人，和分别完成27000人。 2、提高检查人员的技术水平和服务质量，到承担农村妇女“两癌”检查人员的培训覆盖率达到90％以上。 3、到我市农村妇女“两癌”防治知识知晓率在基础上提高30％。 4、探索适合我市的“两癌”检查服务模式和优化方案，逐步形成定期为农村妇女进行“两癌”检查的制度化、规范化、长效化的工作机制。 二、项目范围和项目内容 (一)项目范围 完成本项目应查人数的10％, 和分别完成应查人数的45％。根据青岛
(二)项目内容 1. 宫颈癌检查 1.1 宫颈脱落细胞巴氏检查 1.1.1妇科检查：包括盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰氏染色检查。 1.1.2 宫颈脱落细胞巴氏检查：包括取材、涂片、固定、染色以及采用TBS描述性或巴氏分级报告对宫颈细胞进行评价。 1.2 阴道镜检查 对宫颈脱落细胞巴氏检查结果可疑者或阳性者进行阴道镜检查。 1.3 组织病理学检查 对阴道镜检查可疑者或阳性者进行组织病理学检查。 2. 乳腺检查 2.1 乳腺的临床检查 对接受检查的妇女均进行乳腺的视诊、触诊。 2.2 乳腺彩超检查 对乳腺临床检查可疑者和高危人群进行乳腺彩超检查。 2.3 钼靶X-线检查 对乳腺彩超检查可疑者或阳性者，进行钼靶X-线检查。 3. 人员培训 3.1 管理人员培训内容 本项目实施方法、项目实施方案（包括本项目的项目管理制度和具体要求等，如项目工作计划、信息上报和相关要求，财务管理的要求等）。 3.2医疗技术人员培训内容
医院感染管理小组 质控记录册 科室＿＿＿ 年度＿＿＿ 医生组＿＿＿ 岑巩县妇计中心 医院感染管理委员会印制 妇产科医院感染管理小组名单 管理小组姓名职称职务 组长尚晓琴主治医师科主任 副组长杨娟护师护士长 质控医生周静住院医师 质控护士杨莉护师 科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制； 2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。 医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。
***镇卫生院 妇女“两癌”筛查工作实施方案 为了确保辖区妇女“两癌”筛查工作顺利进行，根据县卫计局、妇幼保健站《关于城乡妇女“两癌”筛查的通知》和有关部门的文件精神，结合我院实际，特制定本实施方案。 一、目的意义 以科学发展观为指导，以提高妇女健康水平和出生人口素质为目的，不断完善我辖区妇女保健服务体系，为全辖区妇女建立专项档案，切实掌握我辖区妇女“两癌”的发病情况，科学制定有效的预防干预和治疗措施、有效的“两癌”防治方法，做到早发现、早预防、早治疗降低妇女宫颈癌和乳腺癌的发病率，进一步建立健全妇女重大疾病防控机制，努力为辖区广大妇女提供安全、优质的卫生保健服务。 二、筛查对象及目标 全镇35——64岁的已婚妇女，目标人群8500人，分5年完成，每年不低于20%，今年目标人群1700人。 三、筛查时间及项目 1、筛查时间：2018年7月17日至2018年7月26日 2、筛查项目：妇科常规检查、乳腺常规检查和宫颈脱落细胞巴氏检查，阴道镜检查（转县级医院）。 四、组织保障 成立***卫生院妇女“两癌”筛查工作领导小组，负责妇女“两癌”筛查工作的组织领导、协调、制定实施方案和规则计划。 ***镇卫生院妇女“两癌”筛查工作领导小组： 组?长：? 副组长：? 成?员：?
***镇卫生院妇女“两癌”筛查工作技术指导小组： 组?长： 副组长： 成?员： 技术小组下设技术指导办公室，***同志任办公室主任，具体负责整个项目的综合管理工作。 五、加强宣传 成立“两癌”筛查工作领导小组和后勤保障组，召开动员会议，发动群众积极参与。充分利用宣传单、横幅、标语、专题展板、电子显示屏等宣传形式，开展广泛深入的宣传发动；协调各村委要深入群众开展宣传动员，确保群众知晓率达100% 六、工作要求 （一）大力开展宣传动员和健康教育，采取各种形式，协调镇政府大力开展妇女“两癌”筛查宣传活动，引导广大妇女主动参加筛查。通过专题宣传讲座，发放宣传资料，开办健康宣传专栏等方式，把筛查和健康教育结合起来，充分发挥我镇、我卫生院的积极作用，向妇女群众广泛宣传“两癌”筛查工作，努力营造良好的社会舆论氛围。 （二）规范开展筛查服务。我院要与镇政府加强配合，规范开展筛查工作。严格实施质量控制，减少误诊和漏诊。注意保护患者隐私，及时反馈检查结果。制定信息上报制度，按时向妇女“两癌”筛查工作领导小组办公室上报分析报告及相关报表。 （三）认真落实“两癌”惠民政策。按照卫计局有关文件精神及卫计局、妇联等部门的有关规定，全面落实“两癌”惠民政策真正落到实处。 ***镇卫生院
关于医院感染管理方面： 疫情监测： 三季度共上报疫情27例，其中感染性腹泻12例；Ⅰ期梅毒5例；胎传梅毒2例；麻疹1例；细菌性痢疾1例；隐性梅毒6例。 门诊腹泻病例监测： 共上报腹泻病例220例，其中农村148例；县级72例； 艾滋病综合防治信息： 孕产期检查筛查1447人次，未检测出阳性病例； 环境卫生监测： 共采样33份，其中:护士手3份、麻醉师手1份、助产士手1份、医生手1份、无菌物品4份、紫外线灯管强度16份、空气2份、一次性产包1份、恒温箱表面1份、操作台面2份、络合碘1份；合格33份，合格率100%。 工作中存在的问题： 一、院内感染管理方面： 1、病房管理不到位：病房窗台、玻璃上灰尘、污垢仍较多；产房、手术室无菌柜内有木屑、灰尘；病房病床、床垫、恒温箱终末消毒不彻底；检验科垃圾未及时清理，台面摆放不整洁；妇产科治疗车、输注泵污渍较多；新生儿重症监护室房顶有蜘蛛网；儿科诊断室、妇产科治疗室紫外线灯上有灰尘。 2、医务人员无菌观念不强：如康复科护士静脉输液时未戴口罩帽子，儿科护士进治疗室未戴口罩。
3、手卫生标准执行不到位：门诊医生普遍手卫生意识不强。 4、制度落实不到位：产房消毒液浓度监测不合格；妇产科治疗盘内经常有杂物存放（如笔、回形针等）现象；各科室均有大小棉签未注明开启时间；无菌盘已过有效使用期；护士操作时不端盘；产房换药包指示卡无签名和消毒时间。 5、医疗废物管理不规范：妇产科感染性废物有时未入医疗垃圾；检验科尿杯、白带棉签未归入感染性废物内；有的科室医疗废物登记不切实际；门诊清宫室、儿科针头未及时入锐气盒。 6、院感相关知识掌握不够：产房助产士吴伟玲对消毒液浓度配制不知晓。 二、传染病管理： 1、有一例梅毒患者漏报。 2、疫情报告卡书写不规范：如妇产科门诊疫情报告卡无诊断日期； 原因分析及整改措施: 1、要加强病房管理，提高卫生员的责任意识、搞好病区清洁卫生、加强防蝇灭鼠工作； 2、加强医务人员的消毒隔离意识和传染病防控意识，杜绝传染病的漏报现象。 3、加强医务人员的无菌观念，提高手卫生意识。 4、督促各科室规范医疗废物管理；
年农村妇女“两癌”检查实施方案 为落实我县妇幼重大公共卫生项目工作，切实维护广大妇女的健康权益，早期发现、早期诊断、早期治疗严重危害妇女健康的乳腺癌、子宫颈癌（以下简称“两癌”），降低死亡率，提高农村妇女健康水平，根据省、市有关文件精神和要求，结合我县实际，特制订本实施方案。 一、目标任务 （一）总体目标 通过对全县周岁至周岁农村妇女开展宣传、健康教育并进行“两癌”检查的方式，提高农村妇女“两癌”早诊早治率，降低死亡率，探索建立以政府主导、多部门协作、区域医疗资源整合、全社会参与的妇女“两癌”防治模式和协作机制，提高医疗卫生机构服务能力，逐步提高广大农村妇女的自我保健意识和健康水平。 （二）年度目标 .从年月份开始，利用个月时间为全县万名农村适龄妇女开展“两癌”免费检查。 .年承担农村妇女“两癌”检查工作人员的培训覆盖率。 .项目镇妇女“两癌”的治疗率达到以上，防治知识知晓率达到以上。 .建立“两癌”检查可疑病例转诊绿色通道，为特困家庭“两
癌”患者提供减免治疗。 .通过开展“两癌”检查工作，总结经验，进一步探索适合我县“两癌”检查服务模式和优化方案，逐步形成定期为农村妇女进行“两癌”检查的长效工作机制。 二、项目实施单位 根据市卫计委下达的任务及完成时间、质量要求，综合考虑人员资质、设施设备、服务能力等条件，确定高作、沙集、凌城、邱集、李集、桃园、姚集、古邳、魏集、浦棠等家卫生院和县妇计中心为年“两癌”检查实施单位（具体任务数见附件）。 三、项目实施范围与内容 （一）范围和对象 年开展单位所属辖区周岁至周岁的本县户籍农村妇女。 （二）项目内容 .宫颈癌检查： （）妇科检查、阴道分泌物湿片显微镜检查和革兰染色检查。 （）宫颈脱落细胞液基薄层细胞检测（）。包括取材、涂片、固定、染色以及采用描述性或巴氏分级报告对宫颈细胞进行评价。 （）阴道镜检查。对宫颈脱落细胞检查结果可疑者或异常者进行阴道镜检查。 （）组织病理学检查。对阴道镜检查结果可疑或异常者进行组织病理学检查。
各科室医院感染质量控制要求 1.各科室医院感染监控小组由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成。 2.各科室认真学习《晋中二院医院感染考核标准》。 3.各科室根据院感科下发的《晋中二院各科室医院感染质控检查表》，每月进行一次全面检查，并结合修订的《晋中二院医院感染考核标准》进行质控，做好记录。 4.科室按照医院感染管理科制定的医院感染业务学习安排，每月组织一次医院感染知识的学习，要求各科室建立院内感染业务学习记录本，并将学习内容记录于业务学习记录本上。 5.在科室主任、护士长领导下以PDCA的方式进行科室医院感染监控小组活动，参会人员亲自签名；认真检查本科室在医院感染管理中存在的问题，制定相应的改进措施；每月要对上月小组活动中提出改进措施的落实情况进行检查和效果评价，并认真记录。 6.各科室认真填写《院内感染监控小组活动记录》，根据科室医院感染实际情况准确填写本月科室医院感染情况：如出院人数、共发生医院感染例数、漏报例数、感染部位前三位数、感染病例细菌培养送检例数、多重耐药菌检出例数以及手术部位感染例数等数据统计，科室人员熟悉以上统计数据。 说明： 1.《晋中二院医院感染考核标准（2014年12月修订）》、《晋中二院各科室医院感染质控检查表》、各科室月报表、埃博拉视频等内容已发至院感科公共邮箱：eygrglk@https://www.doczj.com/doc/c815322349.html,密码： 6218008 2.请各科室于2015年1月到院感科领取《院内感染业务学习记录本》 以上内容请各科室从2015年1月开始遵照执行
8、。 加（晋中二院科室院感监控小组检查项目）医院感染监控小组人员名单
组长： 副组长： 监控医师： 监控护士： 科室医院感染管理小组职责 各科室必须建立医院感染管理小组，由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成，在科室主任领导下开展工作，其主要职责是：
2018年医院感染管理质量与持续改进方案 令狐采学 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%; ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图
医院感染管理三级组织结构 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
染管理科负责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施的实施与落实.3、临床质控小组：组长由科主任或科室负责人担任，为科室医院感染管理第一责任人。 四、各级质控组织职责 （一）医院感染管理委员会职责： 1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2.根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建等建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8.其他有关医院感染管理的重要事宜。 （二）医院感染管理科工作职责： 1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检
妇女“两癌”检查项目实施方案 为提高农村适龄妇女宫颈癌和乳腺癌（以下简称妇女“两癌”）的早诊早治率，降低“两癌”死亡率，提高我市广大农村妇女健康水平，逐步形成维护妇女健康的长效机制。根据省卫生厅、省妇联《关于印发x年x农村妇女“两癌”筛查项目实施方案的总结》（x[x]569号）及x卫生局《关于印发x年妇女“两癌”检查项目实施方案的总结》(x[x]31号)要求，特制定本实施方案。 一、项目目标 （一）x年完成5000名适龄妇女宫颈癌、乳腺癌检查任务。 （二）医疗人员的技术水平和服务质量进一步提高，承担妇女“两癌”检查人员培训覆盖率达到100%。 （三）通过宣传、健康教育和进行妇女“两癌”检查试点，逐步提高农村妇女自我保健意识，项目镇妇女“两癌”防治知识知晓率达到70%以上。 （四）探索适合基层的妇女“两癌”检查服务模式和优化方案，逐步形成定期为妇女进行“两癌”检查的制度化、规范化、长效化的工作机制。 二、项目实施地区、检查对象及任务 （一）项目地区 x年，在x镇、x镇、x镇3个镇范围内实施。 （二）检查对象
项目地区35-64岁农村妇女。 （三）任务数 x镇2000人，x镇2000人，x镇1000人，合计5000人。 三、项目内容与方法 （一）宫颈癌检查项目内容与方法 1.问卷调查：包括受查对象基本信息及与宫颈癌相关的健康信息。 2.妇科检查：包括盆腔检查及阴道分泌物常规检查。 3.宫颈脱落细胞巴氏检查：包括取材、涂片、固定、染色以及采用TBS描述性或巴氏分级报告对宫颈细胞进行评价。 4.阴道镜检查：对宫颈脱落细胞巴氏检查结果可疑或异常者进行阴道镜检查。 5.组织病理学检查：对阴道镜检查结果可疑或异常者进行组织病理学检查。 6.组织病理学检查异常者告知其转诊：对组织病理学检查结果异常者，告知其到二级及以上医院进行诊断治疗。 （二）乳腺癌检查项目内容与方法 1.问卷调查：包括受查对象基本信息及与乳腺癌相关的健康信息。 2.乳腺临床检查：对受查妇女均进行乳腺的视诊、触诊检查。 3.乳腺彩色B超检查：不论受查对象乳腺临床检查有无阳性发现，均进行乳腺彩色B超检查。
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 科室 年度 目录 一、科室医院感染管理小组组织建设 (1) 医院感染管理小组质量控制要求 (1)
科室医院感染管理小组成员名单 (1) 医院感染管理小组职责 (2) 二、科室医院感染管理质量评价细则 (3) 门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3) 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4) 检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6) 门诊医院感染管理检查表（100分） (7) 彩超室医院感染管理检查表（100分） (8) 儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9) 儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10) 婚检科医院感染管理检查表（100分） (11) 12 分）..............................100药剂科医院感染管理检查表（医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13) 三、医院感染管理科室检查 (15) 科室医院感染管理自查记录 (15) 四、医院感染管理知识培训与考核 (27) 医院感染培训记录要求 (27) 科室院感知识技能培训考核计划 (28) 科室医院感染管理培训考核记录 (29) 五、医院感染管理年度工作总结 (41) 科室医院感染管理年度工作总结 (41)
一、科室医院感染管理小组组织建设 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。
XX县妇女两癌免费筛查实施方案 近年来，宫颈癌、乳腺癌(以下简称“两癌”)发病率呈逐年上升趋势，高居妇女癌症发病率的前两位，成为危害妇女健康和生命的主要杀手，因病致贫、因病返贫的家庭比比皆是。为进一步改善民生，推进“两癌”早检查早防治，关爱女性健康，推动经济社会可持续健康发展，按照XX妇女两癌免费筛查工作相关要求，结合我县实际，特制定本实施方案。 一、工作目标 自2015年起每年完成10000例35-64岁妇女两癌筛查、建档、管理工作(2015年实施行政事业单位女职工和攀莲镇部分农村妇女)，制定科学的干预策略与措施，进一步提高妇女健康意识和健康水平，为妇女健康、家庭幸福奠定基础。 二、体检实施范围和内容 (一)时间:每年9月至12月 (二)范围:户籍在XX的35-64岁城乡妇女。 (三)原则:自愿 (四)项目: 1.宫颈癌检查 (1)妇科检查项目:包括盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查。 (2)宫颈脱落细胞HE染色检查 宫颈脱落细胞检查:包括取材、涂片、固定、染色以及采用TBS描述性或巴氏分级报告对宫颈细胞进行评价。 2.乳腺癌检查
乳腺临床检查和乳腺彩色超声检查:对接受检查的妇女均进行乳腺视诊、触诊和乳腺彩色超声检查。 三、检查经费 1.检查费:宫颈癌和乳腺癌检查为民生工程项目，财政补助100元/人.次，每年费用共计100万元列入县级财政预算;以当年实际检查人数拨付县妇幼保健院;此外县妇幼保健院配套推出“宫颈液基薄层细胞制作检查”优惠项目，收费为100元/人.次(物价部门核定价169.5元/人.次)，费用自行承担，由妇女自主选择是否参检。 四、检查地点 XX县妇幼保健院 五、检查方式 开设专门通道，实行分批集中检查。 六、组织机构及职责分工 由县妇联、县卫生局牵头，相关部门配合，共同推动实施。成立领导小组，领导小组下设办公室，办公室主任由县妇联主席XXX担任。 (一)领导小组 组长:县委常委、县政府常务副县长 副组长:县委常委、县总工会主席 成员:县妇联主席 县卫生和计划生育局局长 县财政局分管领导 县人社局分管领导 县总工会分管领导 县文广新局分管领导
医院感染管理小组质控记录册 科室＿＿＿ 年度＿＿＿ 医生组＿＿＿ 岑巩县妇计中心 医院感染管理委员会印制
妇产科医院感染管理小组名单 管理小组姓名职称职务 组长尚晓琴主治医师科主任 副组长杨娟护师护士长 质控医生周静住院医师 质控护士杨莉护师 科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制； 2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做
好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。 医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。
农村妇女“两癌”检查项目管理方案 （2015年版） 为落实深化医药卫生体制改革重点工作任务，提高农村妇女宫颈癌和乳腺癌（以下简称“两癌”）的早诊早治率，降低“两癌”死亡率，提高广大农村妇女健康水平，逐步建立维护妇女健康的长效机制，2015年,国家卫生计生委、财政部、全国妇联继续实施农村妇女“两癌”检查项目。 一、项目目标 （一）2015年完成1000万35-64岁农村妇女宫颈癌检查和120万乳腺癌检查。其中，在试点地区为54.6万35-64岁农村妇女采用HPV检测方法进行宫颈癌初筛。 （二）进一步提高医疗保健人员的技术水平和服务质量，承担农村妇女“两癌”检查人员培训覆盖率达到95%以上。 （三）逐步提高农村妇女自我保健意识，项目地区妇女“两癌”防治知识知晓率达到80%以上。 （四）探索适合基层的妇女“两癌”检查服务模式和优化方案，逐步建立“两癌”防治体系长效机制。 二、项目范围 （一）在全国31个省（区、市）开展农村妇女“两癌”检查，各省尽可能在同一项目地区整合开展宫颈癌、乳腺癌两项检查。 （二）在全国28个省（区、市）开展农村妇女宫颈癌HPV检测试点项目，每省（区、市）约2万人,原则上每个省（区、市）不超过4个县(区、市)。选点具体原则： 1.有工作基础，具备阴道镜检查及病理诊断能力，有HPV检测经验，以及具有上报全部HPV检测试点人群个案信息能力的县(区、市)优先考虑。 2.试点项目县(区、市)数量及选点由省级卫生计生行政部门结合本辖区实际情况确定，并报国家卫生计生委备案。
三、项目内容 （一）延续宫颈癌检查项目 1.妇科检查：包括盆腔检查及阴道分泌物湿片显微镜检查/革兰染色检查。 2.宫颈细胞学检查或醋酸染色检查/复方碘染色检查（以下简称VIA/VILI）。 宫颈细胞学检查：包括取材、涂片、固定、巴氏染色以及采用TBS描述性报告对宫颈细胞进行评价。 VIA/VILI检查：仅限于资源匮乏、没有宫颈细胞学检查条件（包括设备、阅片人员等）的地区使用。绝经后妇女不宜采用此法。 采用其他检查方法的，须经省级卫生计生行政部门认可，并报国家卫生计生委备案。 3.阴道镜检查：对宫颈细胞学检查或VIA/VILI检查结果异常/可疑者以及肉眼检查异常者进行阴道镜检查。 4.组织病理学检查：对阴道镜检查结果异常/可疑者进行组织病理学检查。延续宫颈癌检查项目检查流程图详见附件1。 （二）乳腺癌检查项目 1.乳腺触诊和乳腺彩超检查：对接受检查的所有妇女进行乳腺视诊、触诊和乳腺彩超检查，乳腺彩超检查结果采用乳腺影像分级评估报告系统（以下简称BI-RADS分级评估报告系统）。 2.乳腺X线检查：对乳腺彩超检查BI-RADS分级0级以及3级者，进行乳腺X线检查，乳腺X线检查结果采用BI-RADS分级评估报告系统。 3.组织病理检查：对乳腺彩超检查BI-RADS分级4级和5级、X线检查BI-RADS 分级4级和5级者应当直接进行组织病理学检查（以下简称活检）。 4.对乳腺X线检查0级和3级者应当由副高以上专科医生综合评估后进行随访或活检或其他进一步检查。乳腺癌检查项目检查流程图详见附件4。 （三）加强检查异常/可疑病例管理 随访人员要按照农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记表（详见附件5和6）加强异常/可疑病例的追踪随访。要详细收集目标人群的基
科室感染管理小组活动记录册 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室感染管理小组
科室感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织 实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施， 降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。 6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。 7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的 医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。
科室感染管理小组工作制度 1、感染管理小组在科主任领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制； 2、感染管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。
一月份感染管理小组活动记录主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 本次活动容： 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
二月份感染管理小组活动记录主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 本次活动容： 质控发现的问题： 改进目标和措施： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
两癌检查人员培训内容 一、工作目标 （一)总目标通过宣传、健康教育和为全区3５～59岁农村妇女进行“两癌”筛查等方式，提高“两癌”早诊早治率,降低死亡率,逐步建立以政府主导、多部门协作、区域医疗资源整合、全社会参与的妇女“两癌”防治模式和协作机制,提高医疗卫生机构的服务能力，逐步提高广大农村妇女自我保健意识和健康水平。(二）年度目标 1、提高全区“两癌”筛查人员的技术水平和服务质量,承担农村妇女“两癌”检查人员培训覆盖率达到９0％以上。 ２、对全区３5~59岁农村妇女进行“两癌”初筛。 ３、全区目标妇女“两癌”防治知识知晓率达到9０%以上。 4、总结经验,推广适合基层的“两癌”筛查服务模式和优化方案，逐步形成定期为农村妇女进行“两癌”筛查的制度化、规范化和长效化的工作机制。 二、完成时间 2０13年底前完成对全区3５～64岁农村妇女“两癌”初筛。 三、组织实施 (一)组织管理 １、成立全区落实农村妇女“两癌”筛查工作领导小组（见附件1),领导小组下设办公室，办公室设在区卫计局。领导小组负责全区农村妇女“两癌”筛查工作的组织、协调、监督、管理等；办公室负责制定妇女“两癌”筛查工作方案、组织成立专家技术指导组、指导质控工作、对相关信息进行管理等。 2、区街道办事处、区妇联与区卫计局密切配合，分工协作，共同负责做好“两癌”初筛工作的组织动员、摸底调查和宣传工作，有效地推进农村妇女“两癌”筛查项目的实施。 3、区财政局与区卫计局共同做好项目经费的配套、下拨、管理等工作，保障项目工作的顺利实施。 （二）医疗保健机构职责区职工医院按照宫颈癌、乳腺癌筛查工作要求和流程,具体负责实施项目工作。负责提供健康教育、咨询和“两癌”筛查技术服务;负责相关信息的收集、汇总、分析和上报;开发制作健康教育宣传材料;组织专家进行“两癌”筛查技术指导及质量控制;做好阳性人员的随访;对检查出的可疑病例提供相应的便捷医疗服务，将病人转至上级医疗机构诊治。 (三)项目内容 １、宫颈癌检查妇科检查（包括盆腔检查）及宫颈脱落细胞巴氏检查。 2、乳腺癌检查对接受检查的妇女均进行乳腺的视诊、触诊及红外线透照。 3、人员培训组织对医疗技术人员进行两癌检查相关技术的培训。 培训内容包括: ①宫颈癌的相关专业知识(流行病学、病理、临床检查方法及诊断标准)。 ②宫颈脱落细胞巴氏检查涂片方法和要点、TBＳ分类方法等检查的操作方法、注意事项和报告填写要求等。 ③乳腺癌的相关专业知识(流行病学、病理、临床检查方法及诊断标准、检查报告填写要求等）。 4、开展多种形式的预防妇女“两癌”健康教育和社会宣传,提高健康知识知晓
西安市适龄妇女免费“两癌”筛查工作方案 为推动“健康西安”建设，落实《西安市妇女发展规划(2011—2020年)》和《母婴安全行动计划》，提高我市妇女宫颈癌和乳腺癌(以下简称“两癌”)筛查率和早诊早治率，增强关注健康、爱护自身的保健意识，逐步形成维护妇女健康的有效机制，结合我市实际，特制订本工作方案。 一、工作目标 通过开展适龄妇女免费“两癌”筛查和健康教育咨询工作，探索建立起政府主导、部门协作、资源整合、社会参与的妇女常见病防治模式和协作机制，提高基层医疗卫生保健机构的服务能力，普及癌症相关健康科普知识，提高妇女“两癌”早诊早治率，降低死亡率，逐步提高我市广大妇女自我保健意识和健康水平。 二、工作原则 (一)知情自愿原则。 坚持免费筛查自愿和知情选择的原则，通过宣传教育，推广健康理念，告知服务项目，引导适龄妇女积极进行筛查。通过健康教育咨询、体格检查、辅助检查，及时了解妇女健康情况，做到“两癌”的早预防、早发现、早治疗。 (二)方便群众原则。
按照快捷有效、便民利民的原则，不断优化筛查工作程序，提高筛查质量。为广大妇女提供便捷、优质、温馨和人性化的健康管理服务。 (三)筛查项目免费原则。 符合免费条件的妇女，筛查服务项目实行免费。各定点筛查机构应按照项目要求提供服务，不得引导推荐与“两癌”筛查无关的任何收费检查项目。需进一步进行自费检查、确诊与治疗的，应明确告知，并征得筛查对象同意。 (四)全程服务原则。 各定点筛查机构要维护筛查对象的合法权益，尊重个人隐私权和知情权。对筛查出的阳性或可疑者，及时进行追踪，提出进一步确诊建议方案，并及时进行治疗、转诊和追踪随访。 三、筛查范围 年龄在30至64周岁(含)户籍所在地、常住地或工作单位在我市的妇女，自2018年9月1日起，可享受每三年一次的免费“两癌”筛查服务。 现承担国家“农村妇女两癌检查项目”的六个区县应先完成国家项目任务数量，再开展我市的免费筛查工作。
医院感染管理小组活动记录册 记录年度 2015年
医院感染管理小组名单
科室感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织 实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施， 降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。 6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。 7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的 医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。
科室感染管理小组工作制度 1、感染管理小组在院长领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制； 2、感染管理小组的活动应每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。
一月份感染管理小组活动记录 主持者：高娟 参加人员（签名）：全体医护人员 记录者：郑志红 本次活动内容：高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在的问题： 1.监测与反馈:院感监测正常进行。2.医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。 3.手卫生：已宣传培训。4.科室的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执行不规范的现象。 质控发现的问题：1.无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。2：部分医务人员执行不规范。 改进目标和措施：1.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。 3.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。4科室的清洁、消毒与隔离：督促医务人员规范执行制度，记录完整。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 措施到位，改进明显，但记录不尽完善
医院感染管理质控手册科室： —————— 年度： ——————
院感质控记录手册填写说明 1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细 则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派 有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于 24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。 5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以 统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小 组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。 12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录 1、医院感染管理体系和框架图 2、本科管理小组成员名单及分工 3、院感管理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控管理考核标准 7、医院感染管理年度工作计划 8、第三季度 1)医院感染培训记录 2)医院感染监控自查记录（1、2、3） 3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3） 4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 5)第一季度医院感染病例登记 6)第一季度医院感染因素分析及控制对策 7)第一季度监测结果汇总登记表 8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录 9、第四季度（同上） 10、科内院感年度工作总结