急诊病区护理常规目录
一.心脏骤停的急救护理常规........................... 1-
二.急性有机磷农药中毒护理常规 (3)
三.呼吸衰竭护理常规.............................. 4-
四.急性心肌梗死护理常规............................. 6-
五.上消化道出血护理常规................................ &
六.脑出血护理常规................................... 9 -
七.开放性骨折护理常规 (11)
八.昏迷护理常规 (13)
九.急性左心衰护理常规 (14)
十.过敏性休克护理常规 (15)
一、心脏骤停的急救护理常规
护理评估】
1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。
2、判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中
（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。
护理措施】
1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。
2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道
（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。
（2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当时清洁呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。
(3)人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，
用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10 ~ 12次/分钟，每次吹气量为700 ~
1000ml。
应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8 ~
10L/min , —手以“ EC”法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400?600ml ,频率10?12次/分钟。
送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。
(4)胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4?5cm ; 5?13岁儿童为3cm ;婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30: 2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
(5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa (60mmHg )以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及
皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小：④呼吸改善或出现自主呼吸：⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。
以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。
3、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。
4、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。
健康指导】
1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。
2、与家属沟通，获得理解和支持。
二、急性有机磷农药中毒护理常规
护理评估】
1.了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。
2.观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。
3.评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。
4.观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。
5.评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。
护理措施】
1?迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%~5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤、粘膜和头发。
2.对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1: 5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷，1059等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃），直至清洗至无药味为止。
3?迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。
4?保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。
5.持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。
6?保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。
7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质，半流质直至普食。
8.做好患者口腔护理。
健康指导】
1.给予适当的心理疏导。
2.对自杀者的家属，提供情感支持。
3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。
. 学习参考.
三、呼吸衰竭护理常规
按内科及呼吸系统疾病一般护理常规。
护理评估】
1.评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气
管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。
2 . 评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿
量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。
3.观察各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。
4. 评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分
析和各项化验指数变化。
5. 评估患者的心理状态及社会支持情况。
护理措施】
1.患者绝对卧床休息，严格控制陪护和探视，充分保证患者休
息。
2.能进食者，鼓励进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激
的流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲。
3?保持呼吸道通畅
(1)鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。
(2)危重患者每2~3小时翻身拍背1次，帮助排痰。如
建立人工气道患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。