[ ] 号
被检查单位：
负责人：地 址：
电 话：
巡查发现的主要问题：
1.餐饮卫生 （1）现场卫生设施、卫生条件不符合要求；
（2）销售使用不合格食品原料；
（3）采购食品未建立索证索票制度；
（4）消防设施或安全管理不到位；
（5）其他： 。
2.职业卫生
（1）未按使用合格的个人职业病防护用品； （2）现场职业病危害防护设施不符合要求；
（3）其他： 。
3.供水卫生（1）学校食品、供水卫生不符合要求；
（2）供水未经消毒或消毒不符合要求；
（3）其他： 。
4.学校卫生（4）学校食品、供水卫生不符合要求；
（2）学校传染病防控措施不到位；
（3）其他： 。
5.医疗服务
（1）超范围或使用非卫技人员开展诊疗活动； （2）传染病管理或医疗废物处置不符合要求；
（3）其他： 。
被检查单位：
陪同人员签收：年 月 日 本通知一式三份：被检查单位、协管单位、卫生监督机构各一份xx市卫生监督协管巡查
整改通知书
协管单位（章）： 卫生院（社区卫生服务中心） 针对以上巡查发现的主要问题（“√”）,现通知被检查单位整改，如不整改或整改不到位，将报告卫生监督机构予以查处。 一、许可证、从业人员健康情况 1.未办理有效许可证；2. 人员（）人未办理有效健康证明；3.其他： 。
二、卫生管理制度、应急预案建立健全情况 1.未建立卫生管理制度及应急预案；2.制度不健全或未上墙；3.其他： 。 三、存在的安全问题及隐患