血液净化中心护理质量考评标准项目要求分值备注
护士长管150分制
度
计
划
培
训
20
分
1.有科室工作计划及优质护理工作
制度。
4 无计划扣2分，无制度扣2分。
2.有护理管理制度培训计划并落
实。
2 无培训计划扣1分，无落实扣1
分。
3.有各级护士工作职责及工作流
程。
4 无职责扣2分，无工作流程扣2
分。
4.有护理安全管理制度、消毒管理
制度、仪器设备管理制度、病例管
理制度、有合理的工作流程和应急
预案等。
4 无制度及预案，缺一项扣1分。
5.有绩效考核制度，有工作量统计
表及绩效考核评分表，落实工作量
与绩效考核挂钩。
6 无绩效考核制度扣3分，工作量
与绩效考核挂钩未落实扣3分。护
理
人
员
管
理
15
分
1.根据工作需要，弹性排班，科学
调配人力，满足病人需求（每位护
士每班分管患者数≤5名）。
5 未实行弹性排班扣3分，不能满
足病人需求扣2分。
2.每日检查危重患者的专科护理落
实情况，对不足之处提出整改措施。
5 未检查扣5分，对不足之处无整
改措施扣2分。
3.每周对护理质量进行自查并有记
录。
5 未自查扣5分，未有整改措施扣
2分。
人
性
化
管
理
15
分
1.为病人提供病人需要的物品及食
品。
5 未提供扣5分。
2.护办会涵盖护士生活座谈会。 2 未召开护士生活座谈会扣2分。
3.护士长每2周阅读护士周记，护
士长与护士之间有交流平台，认真
听取护士合理性建议。
4 无交流平台扣4分。
4.注重护患、护医之间的沟通交流，
创造良好的科室文化氛围。
4 发现护患问题扣2分，护医问题
扣2分。
护
士
要
求
40
分
1.着装整洁，淡妆上岗，佩戴胸卡，
发型整齐。
4 少一项扣1分。
2.四心（热心、爱心、细心、耐心）。4 一项做不到扣1分。
3.四轻（说话、操作、关门、走路）。4 一项做不到扣1分。
4四不（头发不过肩，不浓妆，不
佩戴耳环、手镯、戒指，不穿高跟
响底鞋）。
4 违背四不其中一项扣1分。
5.三问（问好、问病情、问需要）。 3 一项做不到扣1分。
6.二微笑（微笑服务、微笑接待）。 2 微笑服务欠缺扣1分。
7.多与病人和家属沟通，了解病人
需要，及时给予帮助。
3 一项未做到扣1分。
8.服务热情，耐心解释，不与病人
发生争执。
3 不耐心解释扣2分，与病人争执
扣3分。
9.坚守岗位。 4 发现1名护士擅离职守扣4分。
10.治疗、护理时端治疗盘。 3 发现1例未端治疗盘扣1分。
11.治疗、护理操作时戴口罩，且符合要求。3 治疗、护理时未戴口罩扣2分，
戴口罩不符合要求扣1分。
12.时刻巡视病人，服务在呼叫器响前，呼叫器响时及时回应并到床头。4 12.呼叫器响未回应扣2分，回
应不及时扣1分，未及时到床头
扣1分。
满意度调查20
分
1.病人知道所管床位护士姓名，并
对护士服务态度、操作技术、健康
教育、生活护理满意。
10 一项未做到扣2分。
2.满意度调查表。10 满意度调查中提及表扬护士一
次总分加2分，调查中批评护士
一次总分扣2分，病人对护理提
出不足属实需改进的扣总分2
分。
病人对医院管理、就诊环境、医
疗设备、人员配置、医疗技术以
及后勤服务态度等方面意见不
算分值，但要及时向相关部门反
映。
制度执行及记录40
分
各项工作按制度执行，及时记录并
符合要求。（护士会议记录本；护理
理论、操作记录本；晨会提问本；
差错事故、缺陷登记本；好人好事
记录本；护理质量自查本；护理会
诊记录本；护理查房本；业务学习
记录本；教学查房本；教学业务学
习本；体温测量本；交班报告本；
医嘱核对本；危重病人检查记录本；
疑难病例讨论登记本；急救仪器完
好登记本；抢救药品、物品交接登
记本；抢救记录本；物资交接本；
消毒剂日浓度检测记录本；紫外线
照射登记本；紫外线强度测定登记
本；细菌培养登记本；医疗废物登
记本；工休会记录本；种子护士对
病区护士护理技能培训及考核记录
本）。
40 工作未按制度执行，每项扣1
分。
一项纪录不完善扣1分。
环境管理80分透
析
室
35
分
1.治疗区安静、整洁。7 治疗区噪音大扣5分，欠安静扣
3分，欠整洁扣2分。
2.走廊、治疗区地面无积水、垃圾、
无卫生死角。
4 治疗区有卫生死角、有积水各扣
2分，地面欠整洁扣1分。
3.透析室外环境整洁（楼梯、大厅）。4 外环境不清洁扣3分，欠清洁扣
1分。
4.污物间清洁无异味、拖把标识明确，严格分开挂起。6 污物间不清洁扣3分，拖把标识
不明确扣2分，未分开挂起扣1
分。
5.候诊大厅卫生间清洁无异味。 3 不清洁扣2分，有异味扣1分。
6.治疗区（床单元、设备带、床栏、呼叫器、床头柜、电视机等）整洁，床下、地面无杂物。7 一处不整洁扣1分、床下及地面
有杂物扣1分，欠整洁扣1分。
7.加强陪护管理，上下机时间及治
疗时间无特殊情况陪护不能进入治
疗区。
4 不符合要求扣4分。
工作区25
分
1.护士站、医生办公室整洁。 4 护士站、医生办公室不整洁各扣
2分。
2.治疗室、急诊治疗室整洁。一处不整洁扣2分。
3.病历车清洁，备快速手消毒液。 3 病历车不整洁扣2分，未备快速
手消毒液扣1分。
4.治疗室水池下无物品。 2 有物品扣2分。
5.杂物间清洁、物品摆放整齐。 4 不清洁扣2分，物品摆放不整齐
扣2分。
6.库房整洁，物品摆放有序。 4 不整洁扣2分，物品摆放不整齐
扣2分。
7.防火通道通畅。 2 防火通道堆放物品扣2分。
生活区20
分
1.开水间地面清洁无积水，微波炉
清洁并有安全使用提示。
5 开水间不整洁、有积水扣2分，
欠整洁扣1分，微波炉无安全使
用提示扣1分，不清洁扣1分。
2.护士更衣室工作服、工作帽、工
作鞋摆放整齐、环境整洁无异味。
5 物品摆放不整齐扣3分，不清洁
扣1分，有异味扣1分。
3.公用卫生间清洁无异味，地面无
积水。
4 不清洁、有异味扣2分、地面有
积水扣2分。
护士值班室物品摆放有序，床单元
整洁，不得在值班室内更换工作服、
工作鞋、工作帽。
6 物品摆放无序扣2分，床单元不
整齐扣2分，有工作服、工作鞋、
工作帽扣2分。
药品管理145分抢
救
车
25
分
1.清洁、无垢。 5 不整洁扣5分。
2.药品、物品摆放整齐有序。 5 药品摆放无序扣3分，物品摆放
无序扣2分。
3.药品、物品齐全，无过期。10 缺少一件物品扣4分，缺少一支
药品扣2分，有过期药品或物品
扣10分。
4.严格交接药品、物品，药品计量、
数量及物品数量与点物本相符。
5 未及时清点扣3分，药品、物品
与点物本不符合扣2分。
吸
氧
30
分
1.用氧做到四防、定期检查，氧气
瓶上架，有保护措施，氧气筒在有
效期内使用。
8 一项不符合要求扣2分。
2.有氧、无氧标识明确，装置齐全。4 少一标识牌扣2分，装置不齐全
扣2分。
3.氧气瓶压力表大，小开关符合要
求。
2 氧气瓶一个开关未关扣2分。
4.用氧或停氧及时记录，流量记录准确。3 用氧未记录扣1分，停氧未记录
扣1分，流量记录不准确扣2
分。
5.使用中湿化瓶每24小时有更换日期、时间记录。2 湿化瓶未及时更换扣1分，未记
录扣1分。
6.备用湿化瓶应干燥保存。 3 发现一例未干燥保存扣1分。
7.氧气瓶压力指示在5Kg/cm2时，
即应更换。
2 未及时更换扣2分。
8.使用氧气时，应有注意事项标识及使用记录卡，并告知患者及家属吸氧安全和注意事项。6 未悬挂注意事项标示、使用记录
卡各扣1分，未告知扣4分，告
知不详细扣2分。
吸引器20
分
1.用后及时清洗消毒，保持清洁、
无垢，装置齐全。
8 有污垢扣4分，装置不齐全扣4
分。
2.负压调节正常。 6 打开无负压扣6分，负压调节不
灵敏扣4分，不能微调扣2分。
3.管道清洁，连接正确，有玻璃接
头，有保护措施。
6 管道不清洁、连接不正确扣4
分，无玻璃接头扣1分，未保护
接头末端扣1分。
站灯5
分
1.清洁无垢。 2 不清洁扣2分。
2.功能良好，电线整齐。 3 站灯不亮扣3分，电线乱扣1
分。
冰箱15
分
1.冰箱清洁，药品、物品摆放整齐
且在有效期内，胰岛素有开启时间
（有效期为14天），冰箱内不得存
放生活用品。
10 冰箱内不清洁扣2分，冰箱内物
品、药品摆放不整齐扣2分，有
生活用品扣10分。药品过期扣
10分。
2.冰箱内不得存放配置好的输液及
注射器抽取的药液。
5 冰箱内存放配置好的输液或注
射器抽取药品扣5分。
治疗车治疗盘15
分
1.清洁、无垢，物品有标识整齐摆
放，使用中的治疗车上层为清洁区，
下层为污染区。
10 治疗车、治疗盘不整洁各扣3
分，无标识扣2分，治疗车未严
格分清洁区和污染区扣5分。
2.急救药品齐全，且在有效期内。 5 治疗盘内急救药品少一支扣2
分，急救药品有一支过期扣5
分。
器械柜20
分
1.护理盘物品配备齐全，消毒液及
灭菌包在有效期内。
8 护理盘不整洁扣2分，物品不齐
全扣5分，消毒液或灭菌包过期
扣8分。
2.仪器清洁，摆放整齐。并处于完
好备用状态。
12 仪器不清洁扣5分，不整齐扣2
分。未处于完好备用状态扣12
分。
药物15
分
1.内服药、外用药分开保存，且在
有效期内。
5 内服药与外用药未分开放置扣
10分，不在有效期内扣10分。
2.病人用药管理有序，无过期药物。5 管理无序扣5分，一支药失效扣
5分。
3.毒麻药专人保管。 5 毒麻药品管理不当扣5分。
消毒隔离管理150分无
菌
物
品
20
分
1.无菌药品、非无菌药品严格分开
放置。
4 无菌药品、非无菌物品未分开放
置扣4分。
2.无菌物品摆放整齐有序、标识醒
目，并在有效期内，存放处清洁、
干燥。
10 一项无菌物品过期扣10分，摆
放不整齐扣1分，标识不清扣2
分，存放无菌物品处不清洁扣2
分。
3.开启的无菌物品应标明开启日
期、时间（24h失效）。
6 无菌物品打开后未标明开启日
期、时间扣2分，过期扣6分。无
菌
液
体
20
分
1.大制剂在有效期内，有序、分类
放置，且在有效期内，存放处清洁。
10 一瓶大制剂过期扣10分，未分
类放置扣5分，摆放无序扣2
分。
2.已开启的无菌溶液标明开启日期
时间（24h失效）。
6 开启的无菌液体未标明开启日
期、时间扣2分。过期扣6分。
3.抗生素应现配现用，配置的输液
标明时间。
4 配置时间过长扣2分，配制的输
液未标明时间和签名扣2分。清
洁
消
毒
物
品
25
分
1.备用湿化瓶存放储物箱，每周消
毒，箱外标明消毒日期。
8 备用湿化瓶未做到一周一消毒
扣3分。
2.体温表、止血带一人一用一消毒，
并放规定处。
8 体温表未消毒扣3分，未按规定
摆放扣1分。止血带未消毒扣3
分，未按规定摆放扣1分。
3.擦拭透析单位的毛巾一床一用一
消毒，拖把分类放置有明显标识。
9 消毒毛巾混用扣2分，未及时浸
泡消毒扣1分。拖把无标识扣2
分，未分类放置扣1分。
化
学
消
毒
剂
15
分
1.浸泡物品使用消毒液有效浓度应
达标，记录完整、规范。
5 化学消毒液使用的浓度不达标
扣2分。无记录扣2分。
2.盛放酒精的广口瓶每周更换2次
并标明时间，安多福开启后不得超
过3天。
5 广口酒精瓶无启用时间扣2分。
开启的安多福上未标明开启日
期、时间扣2分。过期扣5分。
3.消毒剂单独放置，不可和大型制
剂混放。
5 不符合要求扣5分。
无
菌
操
作
10
分
1.各种治疗操作时（包括穿刺、换
药等），按规定洗手戴口罩。
5 不带口罩扣3分。未按规定洗手
扣2分、
2.严格执行无菌操作原则。 5 未严格无菌操作扣5分。
紫
外
线
灯
10
分
1.动态空气消毒机毒时间准确，记
录规范，并有定期维护记录。
6 动态空气消毒机消毒时间不够
扣2分，无记录扣2分，无定期
维护扣2分。
2.空气消毒机外壳清洁无污垢。 4 空气消毒机外壳不清洁扣4分。生
物
学
15
分
按院感规定执行各项生物学监测。15 缺一项生物学监测记录扣5分。
监测
医疗废物25
分
1.医疗、生活废物分类放置，容器
上有警示标志。
7 未做到分类放置医疗垃圾、生活
垃圾扣5分。无警示标示扣2
分。
2.放置医疗废物的包装袋和容器无
破损。
5 垃圾袋和锐器盒有破损扣5分。
3.垃圾袋（容器的2/3）和锐器盒不
宜过满。
4 垃圾袋和锐器盒过满各扣2分。
4.回收医疗垃圾时必须用标签封
口，记录相关内容并填写医疗垃圾
交接记录本。
7 医疗垃圾未用封条封口扣3分，
未填写医疗垃圾交接登记本扣
2分，记录内容不全扣2分。
5.特殊感染病人的垃圾置于双层黄
色垃圾袋中并用标签封口，注明感
染病原菌并告知相关部门单独回
收。
2 未按规定处理特殊感染病人垃
圾扣2分。
可重复使用物品10
分
1.使用后的物品置于密封箱内。 4 使用过的物品未按规定放置于
密封箱内扣4分。
2.病人换下被、服类放于污物车内。4 病人换下被、服类未按规定放置
在污物车扣4分。
3.特殊感染病人使用的物品置于双
层黄色垃圾袋中并用标签封口，注
明感染病原菌并告知相关部门单独
回收。
2 未按规定处理特殊感染物品扣
2分。
护理文书80分护
理
记
录
单
50
分
1.透析记录不及时8 一处不及时扣2分。
2.楣栏项目填写齐全，页码顺序正
确。
4 错一处扣1分。
3.记录有日期、时间、签名，字迹
清晰、无涂刮。一时间段记录需转
页记录时应转抄原来日期和时间。
10 一项不达要求扣2分。
4.记录内容及时（到分钟）客观、
准确、完整、真实、重点突出、文
字简练，使用医学术语，每次有签
名，标点符号规范。
18 一处不符合要求扣2分。
5.透析记录不完整。10 一处不符合扣2分。
医
嘱
单
20
分
1.长期医嘱执行准确、及时。 5 一处不符合要求扣1分。
2.临时医嘱有执行时间，执行者、
核对者签名。
5 一处不符合要求扣1分。
3.未执行输血医嘱请医生取消（如
缺少血源）。
5 一处不符合要求扣2分。
4.整理医嘱时，签原来执行时间，
执行者签处理医嘱者姓名，再与核
对者签名。
5 一处不符合要求扣2分。医
6 1.总对医嘱后及时签名。 4 核对后未签名扣2分。
嘱
核
对
分 2.保证签名正确。 2 签名错一处扣1分。
输血单4
分
1.核对输血单后，在其右下方注明
核对日期、时间及核对者双签名。
4 核对输血单后未签日期、时间各
扣2分，核对者未双签各扣2
分。
临床护理160分治
疗
前
护
理
30
分
1.热情接待病人。10 一人不合格扣2分。
2.核对、解释，准确评估。10 一项执行不到位扣2分。
3.物品准备齐全。10 缺少一项物品扣1分。
治
疗
中
护
理
50
分
1.正确执行医嘱，准确给药。 5 未正确执行医嘱一项扣2分。
2.熟悉病人病情和治疗方案。15 一人不熟悉病情扣5分，一人不
熟悉治疗档案扣5分。
3.透析过程中严密观察病情，及时
发现异常，并报告医师，给予相应
的处理。
20 未及时发现病情变化一次扣5
分，一次处理不及时扣10分。
4.及时发现并发症，积极配合处理
及抢救。
10 未及时发现并发症扣2分处理
不及时或不正确一次扣2分。治
疗
后
护
理
30
分
1.观察生命体征及体重的变化并记
录。
10 生命体征缺一项扣2分，一人无
体重扣2分。
2.用物、污物处置妥当。10 用物、污物一处处置不当扣2
分。
3.透析单位的终末处置。10 终末处置一项不当扣2分。
健
康
教
育
30
分
1.指导患者做好血管通路的护理。10 一人未做好宣教扣2分。
2.控制饮水，合理饮食。10 一人未做好宣教扣2分。
3.按医嘱服用药物。10 一人未做好指导扣2分。
心
理
护
理
20
分
1.治疗、护理时与患者沟通，取得
配合。
10 未沟通各扣4分。
2.掌握患者心理，及时解决心理问
题，多鼓励患者，增强其战胜疾病
的信心。
10 不了解患者心理动态扣5分，未
及时解决心理问题扣5分。
仪器设备管理90分保
管
20
分
1.专职人员保管。10 无专职人员保管扣5分。
2.定点放置。10 一处不符合要求扣2分。
使
用
40
分
1.血液透析机和水处理机处于良好
的工作状态，每半年对透析机进行
技术参数的校对，有记录。
20 一处不符合要求扣5分，校对扣
10分，无记录扣5分。
2.每次透析结束按照生产厂家的要
求进行热消毒或化学消毒。
20 一次透析结束未消毒扣5分。维
护
30
分
1.每次治疗结束，用软布擦拭机器
的外部和底座。
10 一处有灰尘扣2分。
2.水处理机按厂家要求进行监测、
维护和消毒，确保安全范围，保证
10 一处不符合要求扣2分。
透析用水。
3.做好维护保养记录。10 一处不符合要求扣2分。
转运交接45分交
接
制
度
10
分
1.制定与实施转运流程与交接制
度。
10 未制定转运与交接制度扣3分，
落实不到位一次扣2分。
转
运
安
全
20
分
1.转运前电话交接：诊断、性别、
年龄、神志、特殊管道、特殊用药、
急救物品。
10 一项未电话交接扣5分。
2.转运安全，无意外发生。10 转运中发生意外扣10分。
交
接
内
容
15
分
1.病区和血透室交接：诊断、性别、
年龄、神志、管道、用药、皮肤情
况、护理记录单。
10 一项未交接扣2分。
2.书面交接：双方交清接明后在转
运交接单上签名确认。
5 一人未签名确认扣1分。
理论技能考评100分科
室
理
论
考
核
10
分
1.每月理论考核覆盖率达100%，并
有记录。
5 每月理论考核率达不到100%扣
3分，未记录扣2分。
2.理论考核成绩≥80分。 5 理论考核成绩一人少于80分扣
1分，扣完为止9（补考通过不
扣）。
科
室
技
能
考
核
30
分
1.护士长每月抽考技能操作覆盖率
达30%及以上，并有记录。
5 护士长每月技能考核率达不到
30%扣3分，未记录扣2分。
2.技能考核成绩≥90分。 5 技能考核成绩一人少于90分扣
1分，扣完为止（补考通过不
扣）。
3.种子护士技能培训覆盖率达
100%，并有记录。
5 种子护士技能培训率达不到
100%扣3分，未记录扣2分。
4.种子护士技能考核覆盖率达
100%，并有记录。
15 技能考核一人未考扣2分，扣完
为止，未记录扣2分。
技
能
操
作
25
分
1.熟练掌握技能操作。15 操作欠熟练、规范，扣5分。操
作不熟练、规范，扣15分。
2掌握相关理论知识。10 理论知识部分掌握扣5分，不掌
握扣10分。
仪
器
操
作
25
分
1.熟知仪器并熟练操作。10 操作欠熟练、规范，扣5分。操
作不熟练、规范，扣10分。
2.掌握仪器使用相关理论知识。10 理论知识部分掌握扣5分，不掌
握扣10分。
3.熟知仪器使用中意外情况处理预
案。
5 未掌握扣5分。
抢
救
药
品
10
分
熟知抢救药物名称、剂量、作用及
副作用。
10 回答不正确，扣10分。部分回
答错误，扣3-5分。
山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 护理质量评价标准修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期： 受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值 结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身 份 识 别 与 查 对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身 份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕 带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍 禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医 嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与 记录 3 医 嘱 执 行 用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施4.2.1 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。4.2.2 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理4.5.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3 4、随访制度落实情况。--------4.5.6 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》4.5.7 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况4.6.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6 6、离体组织必须病理检查4.6.6 7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 4.6.8 第二节医务处质控指标 一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据 围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件）等4.2.7
护理安全管理质量评价标准 内科科室： 得分： 检查人： 检测时间： 注：满分100分，80分合格。 项目 考核内容 分值 考 核 办 法 扣分 得 分 管 理 制 度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士 有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料 发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教 训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安 全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料 严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场 环 节 管 理 47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人 静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分 意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分 输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对， 医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料 有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料 院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录 尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人， 未做到不得分 消毒剂使用管理规范 2 查现场 各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场 查记录 设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分 护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士 一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场 护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分 消 防 治 安 管 理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士 消防器械定位放置 2 查现场 氧气使用管理规范 2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分
护理质控标准 一．消毒隔离组： 1.检查所有无菌物品的包装及是否有过期; 2.注意无菌操作前洗手，戴口罩，锯安瓿后要消毒再掰开抽 吸药液：护士长检查时会站在旁边直接检查； 3.注射器抽药时注意不能污染内栓加药后的注射器不能留 用； 4.已吸药的注射器必须注明西药时间及药名，并放置在洁净 容器内； 5.每天各班执行治疗前请认真检查后所开启后的物品及药 品有效期，安尔碘用完后及时关盖； 6.掌握正确的洗手方法及相关知识，掌握洗手指征、方法及 相关知识：掌握戴手套指征、方法及相关知识。 7.留置针要写留置时间； 8.所有仪器设备，物面不能有灰尘，保持治疗室，治疗车及 物品清洁无尘； 9.提问针刺伤的处理流程及相关知识，禁止人为分离针头。二．危重组： （一）危重病人： 1.抽查组长、主班：每天了解病人总数，出入院，危重病人 数，当日手术（特殊检查）人数及特殊病人; 2.现场检查是否做到七不接；
3.各责任护士请做好危重病人三级查房； 4.查压疮上报情况，有高危评估并有家属签字，有措施及护 理记录； 5.查病人是否做到“六洁”：口腔，头发，手足，皮肤，会 阴，床单位清洁； 6.抽查护士查病人及查记录：掌握危重病人姓名，诊断，既 往史，现病情，饮食，心理，尿量，治疗，特殊用药名称，剂量，药物的主要作用，不良反应及护理；注意护理记录及时准确反应病情。 7.查病人:注意危重病人体位要舒适，查房时要及时协助病人 取舒适体位； 8.查病人管道：清洁，通畅，固定，记录，有标识，注明置 管时间，敷料更换时间；特别提醒：尿袋要及时更换；首次负责制； 9.查病人安全：有各种警示标识； （二）基础护理组 1.现场检查有分级护理制度，标记与级别相符； 2.抽查护士对分级护理原则和分级护理要点的知晓度； 3.晨间护理时要认真整理，尤其是卧床病人，床单位清洁， 平整，无污迹；床头柜清洁整齐，病床周边物品摆放有序，方便病人取用。 （三）书写组
血液净化一般护理常规 血液净化（blood purification，BP)是把病人的血液引出体外，并通过一种净化装置，去除血液中的致病物质，使血液得以净化和达到治疗的作用。这个过程统称为血液净化。血液净化的方法包括：血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、连续性血液滤过等，不同的治疗方法有不同的适应症。血液透析疗法、血液透析滤过疗法在临床上主要应用于各种原因引起的急、慢性肾衰竭的患者；血液灌流主要用于各种中毒（农药、药物）；血浆置换疗法俗称人工肝，主要应用于重症肝功能衰竭的替代治疗，亦可用于各种难致的自身免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜等疾病的治疗等；连续性血液滤过疗法主要用于救治急性重症肾衰竭及多脏器功能衰竭。 1、治疗前了解病人的一般情况，如饮食、睡眠、有无出血倾向等，测量并记录治疗前后血压、心率、体重。 2、检查动-静脉瘘通畅情况，观察有无红肿、青紫、渗血、感染等情况，检查导管是否妥善固定，协助病人取舒适的体位。 3、中心静脉置管的病人观察插管出有无红肿、渗液等，严格无菌操作，以防感染。 4、遵医嘱决定肝素用量和超滤量以及血泵流量。 5、根据季节或病人情况决定透析温度。 6、观察血流量、静脉压（VP)、跨膜压（TMP)等各项指标，做好记录，并注意穿刺部位有无渗血，如发现异常及时处理。 7、密切观察病情，每小时测血压1次，如发现血压异常，及时向医生汇报处理。 8、指导病人控制饮食的方法，进行合理的心里疏导。
血液透析护理常规 血液透析（hemodialysis,HD)是根据膜平衡原理将病人血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，分子通过半透膜做跨膜移动，达到动态平衡。病人体内积累的小分子有害物质得到清除，人体所需的某些物质也可由透析液得到补充，所以血液透析能部分地代替正常肾功能，达到排除废物、毒素，使水、电解质、酸碱保持平衡的治疗目的。 一、临时性中心静脉导管 深静脉临时性血管通路是将穿刺导管穿刺入身体的大静脉使其能达到足够的血流量，以满足血液净化治疗的需要。本法操作简便、易于掌握，穿刺后即可使用，穿刺导管可保留数天或数周。可用于插管的静脉有股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉，临床最常用的为右侧颈内静脉。 1、严格无菌操作，导管出口处必须用消毒纱布包扎，并定期消毒更换敷料。一般每次透析后应更换敷料。 2、每次透析开始前，用空针回抽以抽出封管内的肝素和可能存在的血栓，切不可将回抽血推人静脉内，然后再将配好的抗凝药由静脉端注入。 3、接管，开泵至每分钟80~100ml ，并固定管道。 4、观察病情，测量血压、脉搏，如病人无不适，根据病人情况将血泵逐渐升至每分钟250~300ml或以上，透析过程中观察插管部位有无渗血。 5、透析结束后，用肝素盐水封管，并使用一次性无菌肝素帽封口，并妥善固定导管。 6、插管部位常规换药，并用无菌纱布封盖。 二、动/静脉内瘘穿刺 1、穿刺前准备 （1）了解内瘘血管扩张情况，触及血管有无震颤。 （2）排除感染、血栓形成的因素。 （3）选择合适的进针点。 （4）选用合适的不锈钢硅化内瘘穿刺针。 2、穿刺 （1）严格消毒，显露病人穿刺部位 （2）在血管上做不同方向的2个穿刺点，逆血流方向做动脉穿刺，近心端血流方向做静脉穿刺，两针之间相距5cm以上，动脉端穿刺点距离内瘘口5cm以上。 （3）避免在关节附近或在静脉瓣附近穿刺。 （4）穿刺技术要求熟练、准确，尽量避免反复进退而引起针眼渗血。 3、护理 （1）内瘘建成后，等待静脉扩张明显后在使用，一般为术后4~6周。 （2）检查瘘管是否通畅，远心端应触及震颤，听到杂音。 （3）末梢侧有轻度水肿时抬高手，促进循环。 （4）禁止在内瘘侧进行非透析性穿刺、采血、注射、测量血压、提重量。 （5）穿刺技术熟练、准确。 三、透析病人的饮食指导 1、蛋白质摄入选用优质高生物效价的动物蛋白质为主，如鲜奶、蛋、鱼、瘦肉等，补充各种必需氨基酸。植物黄豆、花生中虽然含蛋白质高，但含必需氨基酸少，不宜多吃。
目录 第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法 第二部分护理质量检查表 1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表 3. 二级质控护理质量检查汇总表 4. 一级质控护理质量改进记录表 （1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用） （2）一级质控护理质量改进记录表（供应室用） （3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用） （4）一级质控护理质量改进记录表（病房用） 第三部分各项护理质量考核评分标准 1. 普通病区管理质量考核评分标准 2.分级护理质量考核评分标准 2.1 特级护理质量考核评分标准 2.2 一级护理质量考核评分标准 2.3 二级护理质量考核评分标准 2.4 三级护理质量考核评分标准 3. 急救物品管理质量考核评分标准 4. 护理文书书写质量考核评分标准 5. 消毒隔离质量考核评分标准 6. 消毒供应室工作质量考核评分标准 7 手术室工作质量考核评分标准 8. ICU工作质量考核评分标准
9. 急诊室工作质量考核评分标准 10 门诊部工作质量考核评分标准 11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准 12. 抽血室工作质量考核评分标准 13.血透室工作质量考核评分标准 14. 产房工作质量考核评分标准 15. 新生儿病房工作质量考核评分标准 16. 节假日前护理安全检查评分标准 17. 夜班护士工作质量考核标准 第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表 第一部分护理质量评价指标及计算方法
1. 护理质量评价指标及计算方法
第二部分护理质量检查表
1. 三级质控护理质量改进记录表 2. 二级质控护理质量改进记录表
壤塘县医院临床护理质量评分标准 评审标准评审要点评分结果备注1. 完善患者入院、转科、出院护理管理制度和标准，改进服务流程，方便患者 1.1 为患者办理入院手续体现个性化服务【C】 1.有患者入院护理管理制度、标准和流程。 2.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度和流程。 3.入院接待主动热情，介绍及时全面，履行告知义务，护患沟通良好。 4.入院宣教、相关健康指导及时，并有告知后患者或家属签字确认。【B】符合“C”，并 1.护理人员熟悉上述制度和流程，并有效执行。 2.病区有检查、改进措施。 【A】符合“B”，并 改进有效，优化流程。 1.2 加强转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。落实患者身份识别，确保医疗安全【C】 1. 转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，根据病情选择转科方式与时间， 确保安全。 2．落实患者身份识别，确保患者正确。 3．转运途中有安全防范措施及应急准备。 4．有患者病情、治疗、病历等资料交接落实，实施双签名，有记录。 【B】符合“C”，并 1.护理人员熟悉并遵循上述制度和流程。 2.病区有检查、有总结、有反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
1.3 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后护理及康复措施的知晓度【C】 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 2.有出院患者随访、复查预约管理相关制度并落实。 3.出入院指导及时全面，体现个体化和专科性。 4.出院服务质量. 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属能知晓和理解出院后护理和康复措施。 2.有督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 2.临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务 2.1 有临床护理常规、操作规程和常见并发症的预防及处理指南等，有培训与落实【C】 ⒈护士知晓护理单元常用护理常规和操作规范并落实。 ⒉对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和护理常规有培训、考核。 3.有常见技术操作质量考核标准和临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 4.有护理技术操作培训计划并落实到位。 5．护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 6. 护士熟练掌握本科室专科护理技术操作。 【B】符合“C”，并 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。 2.定期进行临床常见护理技术操作考核。 ⒊护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并 1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。 2.护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。
三台县人民医院 护理质量管理评价标准 护理部 二0一四年十二月 备注：1、能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；不符合要求在检查结果栏内“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内“NA”表示 2、应得总分=总分－未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×100% 3、跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数×100% 4、压疮高危患者入院风险评估率=完成压疮评估患者人数/检查总人数×100% 5、护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 6、护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/检查总人数×100% 7、住院患者身体约束率=实施身体约束患者人次人数/住院患者总人次×100% 8、抢救药品完好率=抢救药品完好数量/抢救药品总数×100% 9、抢救器材完好率=抢救器材完好数量/抢救器材总数×100% 10、基础护理得分百分比≥90%为合格，基础护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 11、特级护理得分百分比≥80%为合格，特级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 12、健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数×100% 13、一级护理得分百分比≥80%为合格，一级护理合格率=合格人数/检查总人数×100% 14、护理文件书写合格率=护理文件书写合格分数/检查总份数×100% 15、护理人员离职率=年护理人员离职人数/护理人员总数×100% 16、护理人员满意度参照卫生部“护士满意度调查表”进行调查与统计 17、患者满意度参照卫生部“住院患者体验与满意度”调查表进行调查与统计 18、计量器具检测合格率=计量器具检测合格数量/计量器具检测总数×100% 19、手卫生培训率=接受培训人数/检查总人数×100% 20、洗手依从性=落实★项目数/★项目总数×100% 洗手正确率=落实▲项目数/▲项目总数×100% 21、年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数×100% 22、三基考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 23、急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 24、不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数×100% 25、手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数×100% 26、手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数×100% 27、抢救技术操作考核合格率=合格人数/考核总人数×100% 28、重症医学科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求执行和日常监管 29、急诊科医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准及《急诊科建设与管理指南（试行）》
血液净化中心护理工作计划 篇一：血液净化室工作计划 血液净化室工作计划 血液透析是尿毒症患者的主要治疗方法，透析病人实际上过着很 不正常的生活，他们很大程度是与透析机器“绑”在一起，终身依赖医护人员存活，患者及其家庭的经济负担都很重，长期病理因素的影响也使患者具有情绪不易稳定、容易激惹等特点。为此血液净化室根据本科室工作特点制定如下护理工作计划： 一、健全制度，规范工作流程 目标：按照医院及护理部要求，完善各项管理制度，使各项工作有章可循。 措施： 1、在工作中继续完善各班工作职责、流程，做到班班工作要点明确，个人岗位职责明确。 2、制定切合科室实际的培训计划，努力提高护理人员整体水平，为患者提供安全、有效地护理服务。 3、制定切实可行的绩效考核方案，通过绩效方案的实施切实做到多劳、能劳者多拿，调动科室护理人员的工作积极性。 二、提高透析质量，保障患者的安全 目标：全年不发生恶性护理事件。
措施： 1 实现医护一体化分管长期透析患者，对透析患者实行从院内到院外的整体化管理，内容包括：根据患者的透析充分性来确定每周的透析次数;根据患者的化验结果和自我感觉来确定透析方式，特别注意透析半年以上的患者要增加血液滤过和血液灌流的次数；督促患者定期进行必要的血液生化检测；饮食宣教纠正患者贫血和营养不良；预防患者高血钾和心衰的发生。 2、实行责任制排班，由4 名护士上责任组，5 名护士倒班备急诊，半年一轮换，加强夜班护士的人力和能力，夜班一名护士分管3名患者的治疗，（至少有一名是N2级护士），N1级或N2级护士值班遇到疑难问题及时向上级护士或护士长汇报 3 重新修订血液净化专科操作流程，特别是无肝素、灌流器及CRRT管路预冲流程。 4、注重不良事件的分析及上报。 5、每名护士从细节做起。 三、落实分层培训计划，提高专科素质 目标： 1 、全科护理人员熟知护理核心制度和应急预案。 2、护理人员按照级别掌握相应的护理基础理论知识和透析护理常规。 3、护理人员基本技术操作全部合格。 措施： 1、制定本科室护理人员详细的护理计划和要求，对护理人员进行
血液净化护理质量指标 评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注所有医院必查指标 1．患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）所有长期维持 性血透患者 血管通路相 关感染发生 率（%）= 血管通路感染 的患者数量/ 透析患者总数 比率下降标准： 1)自体内瘘的感染 发生率﹤1% ； 2)人工血管的感染 发生率﹤10% ； 3)隧道性有袖口的 深静脉置管至少 需要维持时间是 ＞90天，其感染发 生率﹤10%（3月 内），及＜50%（1 年内）。（K/DOQI 2006） 2．内瘘、人造血管堵塞（栓塞）发生率（%）血管通路是内 瘘、人造血管 的长期维持性 血透患者 患者内瘘或 人造血管堵 塞发生率（%） = 患者内瘘或 人造血管堵 塞人数/患者 内瘘或人造 血管总人数 比率下降标准： 1)内瘘血栓形成：﹤ 0.25次/患者年； 2)人造血管血栓形 成：﹤0.5次/患者 年。（K/DOQI 2006） 判断方法： 1)血管通路震颤和 杂音减弱或消失； 2)沿自体动静脉内 瘘静脉走行可触 及血栓形成； 3)人造血管通路动 脉端搏动增强、移 植血管内压力逐 渐升高； 4)再循环分数增加 大于20%，透析效 率降低、透析时间 延长； 5)恒定流速下回血 压力升高； 6)通路侧肢体水肿。
3.内瘘穿刺成功率（%）血管通路是内 瘘、人造血管 的长期维持性 血透患者 内瘘穿刺成 功率（%）= 穿刺成功例 数/维持性血 液透析患者 总人数 比率上升标准： 内瘘穿刺成功率力争 100%。 动静脉内瘘一次穿刺 成功，不仅能减轻患者 痛苦，而且是保证透析 顺利完成前提条件，提 高护患信任度。 4.内瘘针滑脱率（%）血管通路是内 瘘、人造血管 的长期维持性 血透患者 內瘘针滑脱 率（%）= 內瘘针滑脱 人数/维持性 血液透析患 者总人数 比率下降标准： 內瘘针滑脱率﹤ 0.01%。 预防： 1)加强风险管理； 2)提高防范意识； 3)责任护士加强巡 视； 4)上机前正确评估 病人病情，对所管 病人实行个性化 护理，做到每个病 人心中有数； 5)不采取定点穿刺， 进针长度不少于 2/3； 6)加强健康宣教，提 高患者自我防护 能力，做好固定包 括针及血管路。 5.内瘘渗血率（%）血管通路是内 瘘、人造血管 的长期维持性 血透患者内瘘渗血率 （%）= 渗血例数/维 持性血液透 析患者总人 数 比率下降标准： 1)轻度渗血为 0.5-1.0ml（两根 棉签全部被血浸 红）； 2)中度渗血为 1.1-3.0ml（覆盖 针口纱布全部浸 红）； 3)重度渗血为＞ 3.0ml（渗血污染 铺巾或床单，面积 ＞5×5㎝2） (文献资料) 内瘘渗血率﹤4%。
《血液净化标准操作规程（2010年版）》 练习题 一、单项选择题 1．血液透析室应根据透析机和患者的数量合理安排护士，每名护士每班负责操作和观察的患者不应超过多少名血透患者（） Ａ．４名Ｂ．５名Ｃ．６名Ｄ．７名 ２．透析管路预冲后必须几小时内使用，否则要重新预冲（） Ａ．２小时Ｂ．３小时Ｃ．４小时Ｄ．５小时 ３．血透患者至少多长时间复查乙肝和丙肝病毒标志，多长时间复查梅毒和ＨＩＶ感染指标( ) A．每年，每年B．每3个月，每年C．每3个月，每6个月D．每6个月，每年 4．血液透析中心(室)空气菌落数和物体表面平均菌落数分别为( ) A．≤4cfu／5rain·直径9cm平皿；≤10cfu／cm。B．≤4cfu／15min．直径9cm平皿；~10cfu／cm。C．~4cfu／5min。直径9cm平皿；≤5cfu／cm。D．≤4cfu／15min·直径9cm平皿；≤15cfu ／cm。 5．关于手卫生时机叙述错误的是( ) A．开始操作前或操作结束后应洗手或用快速手消毒剂擦手．B．从同一患者污染部位移到清洁部位时应洗手或用快速手消毒剂擦手C．接触不同患者、进入不同护理单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套D．脱手套后无须进行手卫生 6．透析室内地面、周围环境物体表面常规采用有效浓度为多少的含氯消毒剂进行清洁消毒( ) Ａ．500mg／ＬB．1000mg／ＬC．2000mg／Ｌ D ．5000mg／Ｌ 7．血液透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》(YY0572—2005)的要求，细菌总数不得超过( ) A ．200cfu／mL B 100 cfu／mL Ｃ．50 cfu／mL D 10 cfu／mL 8．下列哪项不是透析器或血滤器的复用次数的取决依据( ) A．透析器或血滤器的TCV B．透析器或血滤器的膜材质C．膜的完整性试验D．外观检查9．复用处理后的透析器应贮存在专用的贮存柜中，保存温度为( ) A．4℃B．10℃C．20℃D．28℃ 10．复用透析器使用前应检测消毒剂残余浓度，下列指标错误的是( ) A．甲醛 2015年1月护理质量检查标准（护理部）科室：检查时间： 检查项目检查内容及标准分值 扣分标准扣分原因得分 护士素质1.着装整齐，服饰、头发符合要求，上班佩戴胸牌，不带戒 10 一项不符合要求扣 0.5分。每发现违规使 用手机1次，扣科室 2.上班时精神状态良好，仪态端庄，站立、行走姿势符合礼 3.上班时间不谈论、不做与工作无关的事情，不携带与工作 环 境管理 8 一项不符合要求扣 0.5分。 2.各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。公共用 3.科室不得随意张贴，无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落 无污渍污垢。 病 1.有防滑、防烫伤、安全用氧等各种安全警示标识。呼叫器10一项不符合要求扣 2.有风险管理预防措施及应急预案，流程合理，有演练记录。 区 安全3.病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及个人电器，确保用 0.5分。 4.人人掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，人人 5.安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。 6.病历存放于病历车内妥善保管。 病人安全1.严格执行查对制度和患者身份识别制度，能遵照医嘱正确 15 1.查对制度不落实一 项扣1分。 2.其余一项不符合要 求扣0.5分。 2.药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统 3.分级护理标识做到一览牌、床头牌与医嘱相符。 4.对患者身份标识采用“腕带”管理，腕带标识清楚。 5.做好患者风险评估（坠床/跌倒、压疮等风险评估），对跌 6. 重点环节（手术、转科交接、产房、ICU、急诊、介入、 7.做好危重患者风险评估和安全防范措施。 物品及1.专人负责分管病房内家具、电器、器材、物品的领取、保 15 一项不符合要求扣1 分。 2.急救物品做到“五固定两及时”（定数量品种、定点放置、 3.护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，每月全面 4.所有仪器设备有操作流程标牌，所有人员均能掌握，熟练 病房管理质控组 组长： 小组组员： 检查日期：检查内容：实际得分： 下列一项不符扣：分 1、病区走廊清洁通畅无杂物 2、病区地面清洁，无积水 3、窗帘整洁美观，无脱钩 4、床单元整洁，无杂物 5、壁柜、床头清洁，放置规范 6、病床单元定期清洁、检修，床单元设施处于完好状态 7、污染被服及时更换，枕芯棉胎垫棉不裸露 8、氧带清洁，各项设施功能完好 9、卫生间清洁，设施完好 10、病房内的各种标识符合管理规定 11、标本放置处有显目标识，整洁 12、治疗室整洁规范，物品摆放有序 13、护士办公室整洁，无零食 14、护士不闲做办公室聊天，勤巡视病员观察病情到位，病员传呼及时到床旁服务（1-2分钟） 15、开水房清洁 16、科室库房、值班室、换药室整洁，物品归类放置，摆放有序 消毒、隔离质控组 组长： 小组组员： 检查日期：检查内容：实际得分： 下列一项不符扣：分 1、工作中严格执行无菌技术操作原则，着装仪表符合要求 2、无菌柜清洁干燥，无菌物品放置符合要求，按效期顺序摆放 3、无菌包包布清洁无污垢，无破损，无潮湿，无菌物品无效期 4、体温表使用后清洁消毒备用，护士掌握消毒方法 5、一次性物品使用符合要求，用后及时处理，符合感控要求 6、治疗室、换药室等整洁，物品摆放有序，治疗盘、治疗车用后用消毒毛巾擦拭，三区布局、空气消毒合理有标识，清洁物品专用 7、吸痰时器官、口鼻腔应分开进行，每次更换吸痰管，严格无菌操作，吸引瓶每天倾倒，清洁备用。 8、雾化吸入器、呼吸机等每次用后清洁消毒备用，氧气装置、吸引装置有防尘帽，各种管道处理符合感染管理要求。 9、各种注射严格执行一人一针一管一带一消毒，治疗盘内有手消液。 10、需要配制的药液应现配现用，操作时严格执行无菌技术。 11、取用无菌物品须用无菌钳，无菌钳、罐使用符合要求。 12、各项无菌技术操作、各种导管护理严格执行无菌操作原则。 13、无菌液体有开封事件、日期、责任者及用途，使用期限为24小时，用后以消毒纱布覆盖或加无菌盖或用瓶口贴。 14、氧气湿化液每天更换，湿化瓶用后清洁消毒备用，未用的湿化瓶每周消毒备用，给氧管保持清洁，每天更换。 15、各种锐器处理应认真规范操作，严防针刺伤发生。 医院血液净化中心护理质量评价标准 科年月血液净化中心护理质量评价标准（100 分）检 查者护士长 项分计标准要求评分方法目值分 1. 布局合理，流程符合要求，三区划分（清洁区、潜在污染区、现场查看，分区不合理扣1 分，流污染区）严格，各类标识齐全、规范、醒目。工作人员通道、患 3 程不符要求扣 1 分，标识不清扣 1 者通道、污物通道必须分开。分 3.床位设置合理，一台透析机和一台透析椅（床）为1 个治疗单现场查看，设置和设施一处不符要元，病床有调节体位的功能和床栏设施，氧气及负压等设备带等3 求扣1 分布局功能完好。设施 4. 备有治疗车、抢救车、抢救设备（心电监护仪、、吸氧吸痰装现场查看，缺一项设备扣 0.5 分，（152 置、简易呼吸器），急救药品备置合理、无过期，放置有序。发现过期急救药品扣 1分分） 5. 血液透析室或中心应设置隔离透析区或透析单元，透析机固现场查看，无隔离透析区扣 1 分， 2 定。透析机不固定扣1 分 6. 设置隔离患者复用间和普通患者复用间或分区分池，复用间无现场查看，一处不符要求扣 1 分存放医用材料、透析液、化学制剂、药品，空气消毒设备和通风3 设备完好，设有紧急眼部冲洗龙头。 1. 根据透析机和患者的数量等合理安排人力资源，岗位相对固 3 查看现场及资料，一处不符要求扣定，每名护士每班负责的患者数量不超过5 名，有护理人力资源1 分调配方案。根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员。 2. 依法执业，护士必须经过进行血透专科知识和医院感染知识的查看资料，一人不符要求扣 1 分人员培训，培训率符合卫生厅的要求。血液透析器复用工作人员必须 2 要求经过专业培训，掌握有关操作技术规程。（10 3. 熟练掌握透析治疗操作规程，能识别故障并及时处理 ; 掌握护现场抽查，护士的专科知识与技能分）理基础操作及抢 新生儿科护理质量考评标准 护理管理 1.科室成立质控小组,有检查、反馈、动态评价记录。 2.建立并完善专科工作制度、探视制度、交接玉制度并贯彻落实;有 意外事件处预案,紧急情况护士调配原刚。 3.有专人负责教学,有培训计划,考核有记录。 4.制定新生儿救治运转流程、工作流程(配奶流程、洗手流程、沐浴 流程、工作人员出入病室流程等)、转运过程中得安全措施。 环境管理 1.室内布局合理,环境整洁安静,符合功能流程(人流、物流),功能区域 划分明确。 2.保持室温22-24℃、相对湿度55-65%,各类物品放置有序。 3.工作人员入室应换鞋、更衣、戴口罩、帽子并洗手。 物品管理 1.仪器设备性能完好,定点放置;抢救药械标识明显,按时交接有记录, 完好率100%。 2.新仪器入室制定操作流程,对护士进行培训、有记录。 3.建立仪器设备档案,专人管理,定期检查维护有记录。 专科护理 1.熟悉新生儿生理特点;腕带与头牌信息准确,严格执行查对制度。 2.床单位整洁无血、尿、便迹;掌握新生儿“七知道”;加强巡视,及时 记录,严格床头交接班。 3.掌握新生儿常见病护理常规及护理技术,如娆动脉、股静脉采血技 术,新生儿喂等。 4.掌握暖箱、蓝光箱、输液泵、注射泵、心电监护、呼吸机、CPAP 等仪器使用。 5.新生儿在转科或出院时主动做好出院指导。 安全管理 1.严格执行各项规章制度及操作规程,做到三查八对。 2.特殊管道、特殊用药有标识,有意外脱管记录及改时措施。 3.无红臀、脓疮、输液外渗、摔伤、烫伤等并发症发生;护理严重差 错、事故发生率为0。 医院感染管理 1.新生儿被且、衣物、尿布与浴布等必须经消毒处理后方可使用;奶 瓶、奶嘴做到一人一用一灭菌。 2.传染病与疑似患儿应安置在隔离病房,隔离措施到位,标志明确,用 物单独处理,出院后严格终末消毒,有记录。 3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶、吸痰瓶、雾化器应每日更换清洗消 毒:暖箱与蓝光器应每日清法或消毒并更换湿化液,一人用后一消毒:同一患儿长期连续使用暖箱与蓝光箱时,应当每周消毒一次,用后终末消毒;长期使用呼吸机管道按相关规定消毒。 4.回风口栅条每天擦拭,送风口及回风口滤网每周擦拭。拖把、抹布 分区使用,标识明显,用后固定放置。 5.每日做好各台面、物表擦拭,终末按常规消毒处置,每周大扫除一次, 湿式打扫。 6.每季度进行环境卫生监测,紫外线灯管周擦拭,每季度进行强度监 测,结果达标。 7.严格执行标准预防措施,做好职业暴露防护及处理。 8.做好医疗废物得处理,认真做好交接签字。 一级护理考评标准 . 在各种护理质量检查表一 责任护士工作质量考核标准 年月日科室检查人 项目标准及要求分值检查方法检查情况扣分护士 . 1.仪容仪表 , 行为举止符合职业规范要求（ 2 分） 职业 2.遵守护理人员职业道德规范及行为规范，认真执 行为行各项护理规章制度、工作质量标准、护理常规机 5 分现场查看 技术操作规程等（ 3 分） 掌握 1.一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师 分等。（ 1 分） 管患 2.医疗诊断。（ 1分） 者 3.主要病情：既往史、现病史、饮食和营养状况、现场查看 诊疗休息与活动情况、心理状况等。（ 3 分）随机抽考 护 4.治疗措施：用药的目的、手术名称和日期。（ 3 分）15 分 理信 5.主要检查的阳性结果。（2 分） 息 6.主要护理问题及护理措施。（ 2分） 7.掌握病情变化的观察要点。（ 3分） 掌握基1、熟练掌握《住院患者基础护理服务项目》和《临床常用 本和专基础与护理技术操作规范》（2 分） 科技能2、掌握专科护理常规、护理技能。（2 分） 3、掌握急救技能。（ 3 分）现场查看 4、具备全面、正确评估患者的能力。（ 2 分）15 分随机抽考 5、掌握沟通交流技巧。（ 2 分） 6、掌握护理文件书写规范（ 2 分） 7、具备开展健康教育和康复指导的能力（ 2 分） 正确执1、医嘱执行及时、准确。（4 分） 行医嘱2、口服药看服到口。（4 分） 3、医嘱执行单签字完整，归档保存。（2 分） 护理质1、基础护理（ 10 分） 量与安A、患者着病员服、佩戴腕带，信息齐全。（3 分） 全B、患者“ 六洁”( 头发、口腔、手、足、皮肤、会阴) ，三 短（头发、胡须、指趾甲短）；床单元整洁：“三保持” （引流管通畅、卧位舒适、皮肤完整）；四及时（及时巡 视、及时观察病情、及时报告医生、及时抢救处置）（7分） 2、分级护理（ 5 分） A、按照分级护理标准要求，制定护理措施，落实到位（2 分） B、按照护理级别及时巡视病房，严密观察T.P.BP.R 及病 情变化，发现问题，及时与医生沟通。（3 分） 3、安全管理（ 6 分） A、核心制度落实到位。（2 分） 现场查看10 分随机抽考 30 分现场查看 随机抽考 护理质量评价标准 dox详解 1 2020年4月19日 护理质量评价标准内容包括护理管理工作评价 标准、临床护理工作质量评价标准及专科护理质量 评价标准。本标准是根据卫生部及省卫生厅相关要 求制定。由于护理质量涵盖的内容很广，未涉及到 的质量评价标准、分值及评分方法，各医院、各专 科可根据临床要求及该时段的工作重点等情况进行 调整。该标准在试行过程中请各医院及时反馈意见，以便进一步完善。 目录 一、护理管理工作评价标准 （一）护理部管理工作评价标 准 (3) （二）普通病区护理管理评价标准 (12) 二、临床护理工作质量评价标准 （一）基础护理质量评价标准 (16) （二）健康教育评价标准 (19) （三）护理安全评价标准 (22) （四）消毒隔离评价标准 (26) （五）护士素质评价标准 (31) 2 2020年4月19日 （六）晚夜班及节假日护理质量评价标准 (33) 三、专科护理质量评价标准 （一）急诊科护理质量评价标准 (36) （二）门诊护理质量管理评价标准 (42) （三）手术部（室）工作质量评价标准 (46) （四）介入手术室护理质量评价标准 (51) （五）重症医学科（I C U）护理质量评价标准 (57) （六）血液净化中心护理质量评价标 3 2020年4月19日 准 (62) （七）消毒供应中心(C S S D)护理质量评价标准 (68) （八）产房护理质量评价标准 (88) （九）新生儿病区护理质量评价标准 (93) （十）器官移植中心护理质量评价标准 (98) （十一）肿瘤病区护理质量评价标准 (104) （十二）感染病区护理质量评价标准 (107) （十三）精神科护理质量评价标 4 2020年4月19日 一级护理（含基础护理）质量质控检查标准 一、急救物品的准备 1、根据病情准备相应的急救物品，急救物品处于完好备用状态，放置位置适当。（2 分） 2、护士掌握所备急救物品的使用方法。（病区如无危重病人，抽查一名护士回答，查 1 名一级护理病人）（2分） 二、责任护士对病情的掌握及护理措施的落实 1、责任护士知晓危重病人的诊疗护理信息。（查2名一级护理的责任护士）（2分） 2、各项治疗措施落实及时、准确。（液体的滴注顺序，安排合理、服药到口、口护、 气切及时有效）（2分） 3、有安全防范措施。（压疮、跌倒、坠床、烫疗、化疗药、高渗药外渗等有防范措施。 （2分） 4、无护理并发症。（2分） 5、落实各种导管护理。护士知晓管道护理相关知识（管道标识、放置、更换、警示、 通畅、清洁、符合院感要求等。（2分） 6、病人知晓责任护士。（2分） 三、基础护理 1、床单元整洁、物品摆放利于抢救。 2、基础护理由护士完成，或陪人的护士的指导下共同完成。（2分） 3、保持病人的“三短九洁”。（三短：头发短、胡须短、指（趾）甲短；九洁：面颊 口腔、头发、手、足、会阴、肛门、皮肤、床铺）（2分） 4、病人体位舒适，符合治疗要求。（2分） 四、专科健康教育 1、有专科疾病的健康教育的资料或处方。（2分） 2、特殊药品的用药指导。（查护士和病人）（2分） 3、根据病情指导饮食（特殊饮食）调理。（查护士和病人）（2分） 4、专科并发症的预防及康复指导、功能锻炼。（考护士，查看病人）（2分） 5、特殊检查前后的相关指导（查护士和病人）（2分） 6、手术前后的相关指导。（查护士和病人）（2分） 五、其他 1、护理级别与病情相符。（2分） 2、护理级别、警示标识等标识正确。（2分） 3、不能沟通的病人佩戴腕带，护士按要求查对腕带。（2分） 4、床头交接班内容全面，突出重点。（2分） 5、及时留取二便标本，各种辅助检查及时送检。（2分） 基础护理质量考核标准日期： 检查内容 1、护理级别与医嘱、病情、病友生活自理能力相符 2、实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤ 8 人，责任护士知晓病人十知道（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护 理、饮食、心理、家庭、经济情况），实行全程、连续、无缝隙护理 3、病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污染； 床头柜清洁、物品摆放整齐；床下无杂质；便盆、脸盆、鞋 子等物品规范放置 4、落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣； 皮肤、会阴清洁无污染；指 ( 趾)甲平整无污垢 5、住院病人衣着清洁；护士协助病人更衣时注意保暖 6、长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴， 每周 1 次头发护理 7、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有 预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂 足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤 破损；各种管道妥善固定，标示清晰、床脚刹车固定 8、饮食护理：指导患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环 境清洁，送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洁 餐具；为需要鼻饲的患者护理，观察胃肠道反应。 9、排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医 嘱采取相应措施；留置尿管患者，保持会阴部皮肤清洁；尿 管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的 颜色，性质及量并做好记录 10、对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌 倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、如 厕、活动等 11、根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班。 12、输液卡签字规范、输液滴数与实际相符；输液瓶上的标 签规范；无输液外渗、输液管中午气泡 13、定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、 拔针 14、根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准 备要求、健康行为训练及心理护理等标 准考核方法 分 现场查看病人医嘱与病情、生 4 活自理能力是否相符 现场查看责任护士分管病人 数；询问责任护士十知道 8掌握情况，其中病情包括诊断 和阳性体征、重要的检查结果 等 6现场查看 6随机查看、询问病人 4随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 8随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 14随机查看、询问病人 6随机查看、询问病人 现场查看病人健康知识知晓 10 情况 分数： 扣分标准 一位病人不相符 扣1 分 一项不符合要求 扣1 分 每床每项不符合 要求扣 0.5 分 一人一项不符合 要求扣 0.5 一人一项不符合 要求扣 0.5 一人病人未落实 扣2 分 一人一项不符合 要求扣 0.5 指导订餐一人一 项未落实扣 1 分； 其余项一人一项未 落实扣 0.5 分 一项不符合要求 扣1 分；有家属 参与排泄护理每 病人扣 2分 一项不符合要求 扣0.5 分；由陪伴 完成该项工作每病 人扣 2分 一人一项未落实 扣0.5 分；医嘱药 病人自行服用， 每病人扣 2分 一人一项不符合要 求扣 1 分，滴数 一人一项未落实 扣0.5 分 一人一项未落实 扣0.5 分 扣分 原因护理质量检查标准
护理质量检查扣分标准
医院血液净化中心护理质量评价标准
新生儿科护理质量考评标准
各种护理质量检查表
护理质量评价标准dox详解
一级护理质量质控检查标准
基础护理质量考核标准
相关主题
文本预览