附件四：工程竣工验收报告样表 工程竣工验收报告 工程名称： 验收时间： 建设单位（盖章）： 烟台市牟平区建设工程质量监督站监制
说明 一、工程符合下列要求方可进行竣工验收： （一）完成工程设计和合同约定的各项内容。 （二）施工单位在工程完工后对工程质量进行了检查，确认工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，并提出工程竣工报告。工程竣工报告应经项目经理和施工单位有关负责人审核签字。 （三）对于委托监理的工程项目，监理单位对工程进行了质量评估，具有完整的监理资料，并提出工程质量评估报告。工程质量评估报告应经总监理工程师和监理单位有关负责人审核签字。 （四）勘察、设计单位对勘察、设计文件及施工过程中由设计单位签署的设计变更通知书进行了检查，并提出质量检查报告。质量检查报告应经该项目勘察、设计负责人和勘察、设计单位有关负责人审核签字。 （五）有完整的技术档案和施工管理资料。 （六）有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告，以及工程质量检测和功能性试验资料。 （七）建设单位已按合同约定支付工程款。 （八）有施工单位签署的工程质量保修书。 （九）对于住宅工程，进行分户验收并验收合格，建设单位按户出具《住宅工程质量分户验收表》。 （十）建设主管部门及工程质量监督机构责令整改的问题全部整改完毕。 （十一）建筑节能验收合格；电梯验收合格；室内环境检测合格；新建住宅供热计量和温调装置安装验收合格；住宅分户验收合格。 （十二）法律、法规规定的其他条件。 二、工程竣工验收报告由建设单位负责填写。 三、报告内容必须真实可靠，语言简练，字迹清楚。 四、工程竣工验收报告一式四份，建设单位、施工单位、监督机构、备案机关各持一份。 五、附件 （一）施工许可证。 （二）施工图审查意见。 （三）施工单位工程竣工报告、勘察和设计单位质量检查报告、监理单位评估报告。 （四）施工单位签署的质量保修书。
工程竣工验收报告 建设单位新乡大直房地产开发有限公司工程地址新乡市和平路与纺织路 工程基本情况建筑物名称结构 耐火 等级 高度 （m） 层数 建筑面积 （储量） 火灾危险性类别地下车库框剪一级 3.8 地下车库丙类 1#楼框剪一级 地下1层 地上18层 丙类2#楼框剪一级 地下2层 地上18层 丙类3#楼框剪一级 地下2层 地上18层 丙类竣工验收情况 验收内容 验收结论 (合格|不合格) 存在问题 设计单位验收内容工程是否按照消防法规和国家工程建设消防技术标准进行消防设计，是否违反国家工程建设消防技术标准强制性要求； 在设计中是否选用消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料，是否注明规格、性能等技术指标，其质量要求是否符合国家标准或者行业标准； 施工单位验收内容是否按照国家工程建设消防技术标准和经消防设计审核合格或者备案的消防设计文件组织施工，是否擅自改变消防设计进行施工，降低消防施工质量； 消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料的质量是否符合相关规定或检测报告； 施工中是否建立施工现场消防安全责任制度、确定消防安全负责人；是否落实施工人员的消防教育培训、动火用电和易燃可燃材料等消防管理制度和操作规程。 监理单位验收内容是否按照国家工程建设消防技术标准和经消防设计审核合格或者备案的消防设计文件实施工程监理； 在消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料施工、安装前，是否核查产品质量证明文件并明确撤换不合格的消防产品和防火性能不符合要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料； 是否依法申请建设工程消防设计审核、消防验收，依法办理消防设计和竣工验收备案手续并接受抽查；建设工程内设置的公众聚集场所未经消防安全检查或者经检查不符合消防安全要求的是否未投入使用、营业；
建设工程竣工验收报告 工程名称： 建设单位名称： 竣工验收时间:20**年**月**日
建设工程竣工验收报告 单位工程名称 建筑面积 施工单位 勘察单位 设计单位 监理单位 开工时间 工程造价 竣工时间 工程概况： 竣工验收程序： 该工程在预验收的基础上整改到位，建设单位已收集勘察、设计、施工、监理单位的工程质量评估报告，同时组织成立了以建设单位为主的竣工验收小组。
竣工验收内容： 该工程能履行合同，在整个建设工程的各个环节按照法律、法规强制性标准执行，验收小组对工程实体进行了目测，得出总体评价，验收合格。 依据该项目工程的《建设工程施工合同》、设计文件、现行的有关验收规范，对该项目工程的资料，实体检查，验收小组对工程实体及资料总体评价为：合格。 竣工验收组织： 竣工验收标准： 对勘察单位评价： 按《建筑法》及《建筑工程质量管理条例》的内容，对勘察单位的意见为：勘察的实物质量与勘察报告相符，勘察的内容符合工程建设强制性标准，勘察单位的行为合法，我方予以认可。 对设计单位评价： 按《建筑法》及《建筑工程质量管理条例》的内容，对设计单位的意见为：设计单位各专业设计人员能严格按设计规范及执行强制性
标准进行设计，对审查机构在施工图审查报告中提出的整改意见落实到施工图中，设计对设计变更及技术核定等在现场进行复核后进行变更，对工程实体验收中能按设计施工图的要求进行全面把关。 对施工单位评价： 施工单位能按设计文件、现行的验收规范要求，认真施工，该项目工程在资料和实体未存在质量问题和违反强制性标准要求，同时能按合同和设计文件规定内容进行落实。 对监理单位评价： 能严格按照设计文件和合同内容约定结合现行验收规范及强制性标准，跟踪监督管理，在本工程中未出现质量事故，同时监理的行为规范，我方予以认可。 建设单位执行基本建设程序情况： 工程竣工验收意见： 质量等级： 工程竣工验收结论： 该项目工程同意交付使用，同时按《建筑工程质量管理条例》做好回访维修工作。
工程竣工验收意见表 技2—12 工程竣工验收意见表 监督号:2003-04-04 共3页第1页 建筑面积工程名称赵家寨副井锁口斜架基础及操车基础 (m2) 工程造价建设单位新郑煤电有限公司 (万元) 合同开、竣实际开、竣工日期竣工验收时间工日期 工程遗留 (甩项) 无 情况 验收 建设单位: 组人勘察单位: 员名设计单位: 监理单位: 单 施工单位: 根据建设部建标[2000]142号文《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验验收暂行规定》和郑州市质量监督站“关于房屋建筑工程和市政基础设施工程收 竣工验收工作的指导意见”编制了验收方案～主要内容有:工程概况,验收依方据,验收时间、地点、人员及分工,验收检查内容及检查部位,验收程序等～案详见“验收方案”。 郑州市工程质量监督站监制
技2—12 工程竣工验收意见表 监督号:2003-04-04 共3页第2页 对工程勘察、设计、施工、设备安装质量和各管理环节的全面评价: 工程勘察提供的“工程勘察报告”符合国家勘察规范、规程和标准～满足了设计和施工的要求,施工图设计通过建委施工图审查合格～结构体系安全可靠～符合抗震、节能等有关强制性标准规范。 施工单位施工合法～完全按设计图纸及有关技术资料施工～工程施工过程具有各种要求的质量管理资料和质量保证资料及验收评定资料～工程质量符合国家标准规范规定的质量标准和要求。 验收组通过验收评议～形成一致意见～本工程质量评为合格。 郑州市工程质量监督站监制 技2—12 工程竣工验收意见表 监督号:2003-04-04 共3页第3页 意见: 勘察参加人: 单位项目负责人: 意见单位负责人: (公章) 年月日 意见: 设计参加人: 单位项目负责人: 意见单位负责人: (公章) 验年月日 意见: 收施工参加人:
工程竣工验收申请报告 阜宁县郭墅镇人民政府： 我单位施工的郭墅镇农村桥梁工程经过项目部检查和公司的核查，认为已具备竣工验收条件，特此申请竣工验收，请领导组织有关单位给予检查核验。 项目经理： 单位技术负责人： 施工单位 ( 公章) 年月日
工程竣工验收申请报告表１填表说明填表阶段：施工单位完成合同约定的任务后，认定满足合同及设计、验收规范要求后向建设单位递交的申请。 填写单位：由施工单位填写。 接收单位：建设、施工、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构。 份数及打印要求：一式六份，A4纸单面打印。 表１：工程竣工验收申请报告（施工单位自检合格后填写） 第１个空格填建设单位名称（法人名称）。 第２个空格填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。 项目经理：本人签字（有项目经理证，与施工合同一致）。 单位技术负责人：本人签字（法人单位的技术负责人）。 施工单位的公章：法人公章（不是项目部或施工单位的部门公章）。 年月日：填申请日期（施工单位验收合格的日期）。
工程竣工验收申请报告表1–1
工程竣工验收申请报告表１－１填表说明 填表阶段：项目部自检合格后填写。 填表单位：施工单位的项目部。 接收单位：建设单位、施工单位技术质量部门、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构。 份数及打印要求：一式六份，A4纸单面打印。 工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。 工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。 施工单位：填施工单位名称（法人名称）。 分包单位：填分包单位名称（法人名称）。 分包内容：填分部或子分部（分项）工程名称（按验评标准的规定填写）。 建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。 层数：填竣工图纸的层数（建筑设计图纸注明的层数）。 工程类别：公共、住宅、工业厂房等。 开工日期：工程开槽或打桩日期。 申请竣工日期：填写计划完工日期。 工程竣工资料名称：施工技术资料、主体工程施工质量抽样检测报告、建筑构配件检测报告、使用功能检验报告。 主要施工内容：填分部工程名称（按验评标准的规定填写）。 工程质量情况：填分部工程评定的等级。 项目经理：本人签字（有项目经理证，与施工合同一致）。 技术负责人：本人签字（项目部的技术负责人）。 施工单位的公章：项目部公章 年月日：填日期（项目部验收合格后的日期）。
河北省 建设工程竣工验收报告 河北省建设厅制
竣工项目审查 工程名称工程地址 建设单位结构形式建筑面积勘察单位层数栋数设计单位工程规模总造价施工图审 查机构开工日期 监理单位竣工日期 施工单位施工图审 查批准号 施工许可 证号 审查项目及内容审查情况 一、完成设计项目情况 1、基础、主体、室内外装饰工 程 2、给排水工程、燃气工程、消 防工程 3、建筑电气安装工程 4、通风与空调工程 5、电梯、电扶梯安装工程 6、室外工程 7、市政道路、桥梁工程 已按设计图纸完成。 二、完成合同约定情况 1、总包合同约定 2、分包合同约定 3、专业承包合同约定 已完成合同约定。 三、技术档案和施工管理资料 1、建设前期、施工图设计审查 等技术档案 2、监督技术档案和管理资料 齐全 四、试验报告齐全
1、主要建筑材料 2、构配件 3、设备 五、质量合格文件 1、勘察单位 2、设计单位 齐全 3、施工图审查单位 4、施工单位 5、监理单位 六、工程质量保修书 已签定 1、总分包单位 2、专业承包单位 审查结论：合格 建设单位项目负责人： 年月日
单位工程质量评定（一） 分部工程评定质量保证资料 观感质量评价（好、一般、差） 共分部 其中符合要求分部共核查项 其中符合要求项经鉴定符合要求项 单位工程评定： 合格 建设单位负责人： 年月日 存在问题： 无 竣工验收情况
一、验收机构 1、领导层 主任 副主任 成员 2、各专业组 验收专业组组长组员 建筑工程 给排水、燃气工程 建筑电气安装工程 通风与空调工程 室外工程 注：建设、监理、设计、施工及施工图审查机构等单位的专业人员均必须参加相应的验收专业组 二、验收组织程序 1、建设单位主持验收会议 2、施工单位介绍施工情况 3、监理单位介绍监理情况 4、各验收专业组核查质保资料、并到现场检查 5、各验收专业组总结发言，建设单位做好记录
工程竣工验收申请报告表1–1
工程竣工验收申请报告表１－１填表说明 填表阶段：项目部自检合格后填写。 填表单位：施工单位的项目部。 接收单位：建设单位、施工单位技术质量部门、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构。 份数及打印要求：一式六份，A4纸单面打印。 工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。 工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。 施工单位：填施工单位名称（法人名称）。 分包单位：填分包单位名称（法人名称）。 分包内容：填分部或子分部（分项）工程名称（按验评标准的规定填写）。 建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。 层数：填竣工图纸的层数（建筑设计图纸注明的层数）。 工程类别：公共、住宅、工业厂房等。 开工日期：工程开槽或打桩日期。 申请竣工日期：填写计划完工日期。 工程竣工资料名称：施工技术资料、主体工程施工质量抽样检测报告、建筑构配件检测报告、使用功能检验报告。 主要施工内容：填分部工程名称（按验评标准的规定填写）。 工程质量情况：填分部工程评定的等级。 项目经理：本人签字（有项目经理证，与施工合同一致）。
技术负责人：本人签字（项目部的技术负责人）。 施工单位的公章：项目部公章 年月日：填日期（项目部验收合格后的日期）。 工程竣工验收申请报告表1 ： 我单位施工的工程 经过项目部检查和公司的核查，认为已具备竣工验收条件，特此申请竣工验收，请你们组织有关单位给予检查核验。 项目经理： 单位技术负责人：
施工单位 ( 公章) 年月日 工程竣工验收申请报告表１填表说明填表阶段：施工单位完成合同约定的任务后，认定满足合同及设计、验收规范要求后向建设单位递交的申请。 填写单位：由施工单位填写。 接收单位：建设、施工、监理单位，质量监督机构、备案机构、档案管理机构。 份数及打印要求：一式六份，A4纸单面打印。 表１：工程竣工验收申请报告（施工单位自检合格后填写） 第１个空格填建设单位名称（法人名称）。 第２个空格填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。 项目经理：本人签字（有项目经理证，与施工合同一致）。 单位技术负责人：本人签字（法人单位的技术负责人）。 施工单位的公章：法人公章（不是项目部或施工单位的部门公章）。 年月日：填申请日期（施工单位验收合格的日期）。
建设工程竣工验收意见书（范本）工程范围 结算总造价万建筑 面积 层数/总高 度（M） 结构类型设防 烈度 最大跨度 地基持力层基础 形式 设计合理 使用年限 规划许可证施工许可证 实际开工时间实际竣 工时间 验收日期 工程建设参与各方 单位名称资质等级法定代表人项目负责人 建设 单位 监理 单位乙级 设计 单位甲级 勘察 单位乙级 施工 单位贰级 隐蔽验收情况隐蔽验收记录与工程同步资料真实详细能反映工程实际情况，各方签字盖章齐全。 安全、功能 检验（抽查）情 况 根据工程实际情况共核查工程安全和功能检验资料均符合质量验收标准。 工程竣工 技术资料核查情况该工程质量保证资料、隐蔽验收记录、检验批验收记录、分项分部工程验收记录均与工程同步且详实齐全。 工程观感 质量检查 验收意见 工程观感质量共检查13项，每项抽查5-10个点，均能满足质量验收标准。
主要使用功能 检查结果 该工程主要使用功能符合质量验收统一标准。 监督机构责今整改问题整改 情况施工过程中监督机构要求整改项目均按要求进行整改，整改时间及时，结果符合规范要求。 完成工程设计与合同约定内容情况 按图纸设计及变更的要求在规定的时间内完成所有合同约定的工程内容，且经过相关部门的验收，验收结果符合设计、施工规范、及国家检验标准的规定。 保修书 签署情况 已按合同及相关规范的要求签署工程质量保修书。 消防、环保 验收情况 验收合格 工程款按合同 支付情况 工程款有已按合同支付。 验收意见该工程经建设、设计、监理、施工共同检查验收，并共同商定验收结论认为： 该工程质量符合要求，通过验收。 年月日 备注 验收小组成员建设单位 （公章） 负责人： （签章） 监理单位 （公章） 负责人： （签章） 设计单位 （公章） 负责人： （签章） 勘察单位： （公章） 负责人： （签章） 施工单位： （公章） 负责人： （签章）
建设工程竣工验收意见书工程 结算总造价万建筑 面积 层数/总高 度（M） 结构类型设防 烈度 最大跨度 地基持力层基础 形式 设计合理 使用年限 规划许可证施工许可证 实际开工时间2 实际竣 工时间 验收日期 工程建设参与各方 单位名称资质等级法定代表人项目负责人 建设 单位 监理 单位乙级 设计 单位甲级 勘察 单位乙级 施工 单位贰级 隐蔽验收情况隐蔽验收记录与工程同步资料真实详细能反映工程实际情况，各方签字盖章齐全。 安全、功能 检验（抽查）情 况 根据工程实际情况共核查工程安全和功能检验资料均符合质量验收标准。 工程竣工 技术资料核查情况该工程质量保证资料、隐蔽验收记录、检验批验收记录、分项分部工程验收记录均与工程同步且详实齐全。 工程观感 质量检查 验收意见 工程观感质量共检查13项，每项抽查5-10个点，均能满足质量验收标准。
主要使用功能 检查结果 该工程主要使用功能符合质量验收统一标准。 监督机构责今整改问题整改 情况施工过程中监督机构要求整改项目均按要求进行整改，整改时间及时，结果符合规范要求。 完成工程设计与合同约定内容情况 按图纸设计及变更的要求在规定的时间内完成所有合同约定的工程内容，且经过相关部门的验收，验收结果符合设计、施工规范、及国家检验标准的规定。 保修书 签署情况 已按合同及相关规范的要求签署工程质量保修书。 消防、环保 验收情况 验收合格 工程款按合同 支付情况 工程款有已按合同支付。 验收意见该工程经建设、设计、监理、施工共同检查验收，并共同商定验收结论认为： 该工程质量符合要求，通过验收。 年月日 备注 验收小组成员建设单位 （公章） 负责人： （签章） 监理单位 （公章） 负责人： （签章） 设计单位 （公章） 负责人： （签章） 勘察单位： （公章） 负责人： （签章） 施工单位： （公章） 负责人： （签章）
建设工程竣工验收报告 工程名称：云城区玉皇路（星岩路至建设路段） 人行道改造工程 建设单位名称：云浮市云城区城镇综合管理和执法 局 竣工验收时间:2017年12 月29 日
建设工程竣工验收报告 单位工程名称人行道 建筑面积3172.9㎡ 施工单位广东侨福建设有限公司 勘察单位/ 设计单位北京特希达交通勘察设计院有限公司 监理单位广州穗峰建设工程监理有限公司 开工时间2017.12.1 工程造价1020717.04元 竣工时间2017.12.29 工程概况：云城区玉皇路（星岩路至建设路段）人行道改造工程，起点位于星岩路与玉皇路接点，起点桩号为K0+000，终于建设路与玉皇路相交处，终点K0+292，路线全长292m 竣工验收程序： 该工程在预验收的基础上整改到位，建设单位已收集勘察、设计、施工、监理单位的工程质量评估报告，同时组织成立了以建设单位为主的竣工验收小组。
竣工验收内容： 该工程能履行合同，在整个建设工程的各个环节按照法律、法规强制性标准执行，验收小组对工程实体进行了目测，得出总体评价，验收合格。 依据该项目工程的《建设工程施工合同》、设计文件、现行的有关验收规范，对该项目工程的资料，实体检查，验收小组对工程实体及资料总体评价为：合格。 竣工验收组织： 竣工验收标准： 对勘察单位评价： 按《建筑法》及《建筑工程质量管理条例》的内容，对勘察单位的意见为：勘察的实物质量与勘察报告相符，勘察的内容符合工程建设强制性标准，勘察单位的行为合法，我方予以认可。 对设计单位评价： 按《建筑法》及《建筑工程质量管理条例》的内容，对设计单位的意见为：设计单位各专业设计人员能严格按设计规范及执行强制性
建设工程质量竣工验收 意见书 工程名称： 建设单位： 竣工验收时间： （由竣工验收组填写）
建设工程质量竣工验收意见 工程名称 工程地址 建筑面积 结构类型、层数 （或工程规模） 开工时间竣工时间 工程竣工验收内容： 经建设、设计、施工、勘察、监理各单位组成验收小组共同验收，一致认可如下几方面意 见： 1、地质勘察报告内容较齐全，岩土参数的分析及选用适当，结论和建议正确可行，能满 足设计要求。设计文件及设计修改文件符合国家强制性标准和设计规范，施工图得设计深度和质量达到规范要求，基础和主体结构安全、稳定、可靠，满足了对建筑的安全使用要求。 2、施工单位能按合同、设计文件和施工规范进行施工，严格执行强制性规范条文，有完 整的技术档案和施工管理资料，能较好的完成了施工任务。 3、该工程分为十个分布：第几与基础分布、主体结构分布、简直装饰装修分布、建筑屋 面分布、建筑给排水分部、建筑电气安装分部、建筑智能分部、通风与空调分部、电梯分部、 建筑节能分部。各分部工程的质量验收均达到各个等级。 4、该工程施工技术资料基本齐全，工程技术资料真实有效，符合规范规定要求。 5、验收小组实地查验，抽检的部位有：室内墙面，屋面水落管，室内墙面，室内顶棚，室内 地面，楼梯踏步、栏杆，门窗，管道接口、坡度、支架，检查口，清扫口、地漏，配电箱、接线盒， 设备器具、开关、插座，防雷、接地，风管、支架，风口，风阀。风机设备，阀门、 支架，水泵、冷却塔，绝热等部位的观感和触及情况。抽查率为30%。 6、该工程观感综合评定为好，验收成员一致同意本单位工程评为合格工程。 7、本工程按基本建设程序进行建设。 序号项目验收记录验收结论 1 分部工程共 10 分部，经查 10 分部符合合格标准及设计要求 10 分部 2质量控制资料共 49 项，经审查符合要求49完整项，经核定不符合规范要求0 核查 项 3安全和主要使共核查 21 项，符合要求 21 项，真实、有效用功能核查及共抽查 21 项，符合要求 21 项， 抽查结果经返工处理符合要求 0 项 4 观感质量验收共抽查 24 项，符合要求 24 项，好不符合要求 0 项
重庆市 建设工程竣工验收意见书 工程名称： 工程地址： 重庆市建设工程质量监督总站监制
主要使用功 能检查结果 该工程主要使用功能符合质量验收统一标准。 监督机构责令整改问题整改情况 施工过程中监督机构要求整改项目均按要求及时进行整改，结果符合规范要求。 完成工程设计与合同约定内容情况 按图纸设计及变更的要求在规定的时间内完成所有合同约定的工程内容，且经过相关部门的验收，验收结果符合设计、施工规范、及国家检验标准的规定。 保修书签署情况已按合同及相关规范的要求签署工程质量保修书。 规划、消防、环保 验收情况 已经相关部门验收，合格。 工程款按合同 支付情况 工程款已按合同支付。 验收意见 该工程已按设计文件要求及合同约定的工程内容全部完成。经各方检查验收，认为： 1.工程技术档案、施工管理资料、质量控制质量真实完整，符合要求。 2.本工程能够按照国家有关设计、施工规范施工。施工质量满足国家有关验收规范要求。 3.主要功能项目的抽查符合相关专业质量验收规范的规定。 4.本工程施工中出现的质量问题已经整改完毕，无质量隐患，各种使用功能均能满足要求。 该工程质量符合要求，通过验收。 备注 验收小组成员 建设单位 （公章） 负责人： （签章） 监理单位 （公章） 负责人： （签章） 设计单位 （公章） 负责人： （签章） 勘察单位 （公章） 负责人： （签章） 施工单位 （公章） 负责人： （签章） 工程范围 结算总造价万元建筑面积 m2 层数/总高度（m） / 结构类型设防烈度最大跨度 m 地基持力层基础形式设计合理使用年限 规划许可证号施工许可证号 实际开工时间年月日实际竣工时间年月日验收日期年月日 工程建设参与各方 单位名称 资质 等级 证书号 法定 代表人 项目 负责人建设单位 监理单位 设计单位 勘察单位 施工单位 （包含主要 分包单位） 隐蔽验收情况隐蔽验收记录与工程同步资料真实详细能反映工程实际情况；各方签字盖章齐全。 安全、功能检 验（抽查）情况 根据工程实际情况共核查工程安全和功能检验资料均符合质量验收标准。 工程竣工技术资料核查情况 该工程质量保证资料、隐蔽验收记录、检验批验收记录、分项分部工程验收记录均与工程同步且详实齐全。 工程监理资料情况 由现场监理提供的本工程的监理资料记录完整，与工程同步进行，能够反映工程实体。对各个施工环节的监控程序严密合理。能够全面、细致、合理的反映出工程各个施工程序的施工质量。
单位（子单位） 工程竣工报告 （竣工申请书） 渝建竣 -3 工程名称合同开工日期实际开工日期 工 程 范 围 及 内 容 提前 延期 说明 报 月 告 年 要 求 施工单位： 项目经理： 单位负责人： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 总监理工程师： 监理单位： 本工程合同所含工程范围的项目已于 年查工程质 量达到有关规定要求， 现向建设单位申请于竣工验收。 工程地址合同竣工日期实际完工日期
重庆市 建设工程竣工验收意见书 《市政基础设施工程》 工程名称： 工程地址： 重庆市建设工程质量监督总站监制
工程范围 结算总造价 结构类型 实际开工时间 规划许可证 工 程建设单位 建 监理单位 设 设计单位 参 与勘察单位 各 施工单位 方（含主要分 包单位） 隐蔽验收情况 执行强制性标准和设计要求情况 四新技术执行情况 结构安全、主要使 用功能检查结果 工程竣工技术资料核查情况 监督机构责令整改问题整改情况 万元总长km主体宽度 最大跨度m设计合理使用年限 实际竣工时间验收日期 施工许可证 单位名称 资质法定项目 证书号 代表人 工程范围 等级负责人 全部经过监理、设计、建设等单位的验收 严格执行国家强制性标准、满足设计要求 无 符合国家强制性标准，满足设计要求 竣工资料真实、可靠、齐全、经审查评定技术档案资料质量优良 严格按监督机构责令进行整改
完成工程设计与合 严格按合同和补充协议执行 同约定内容情况 工程质量缺陷和主要 无 遗留问题处理意见 保修书签署情况已签署 规划、消防、环保 合格、准予投入使用 等专项验收情况 1、完成了本段合同约定和工程设计各项内容。 2、工程资料及时收集整理、数据真实、可靠、齐全，经检查工程档案合格。 验3、各项工程内在外观质量满足规范要求。 4、主要技术成果指标、各种试验成果均达到设计、规范和强制性标准要求满足使用功能，工程质量合格，收 同意验收。 意 见 工程质量认定结果合格 单位（项目）负责人：单位（项目）负责人： 建监 设理 验单 （公章）单 （公章） 位位 收 小 年月日年月日单位（项目）负责人：单位（项目）负责人：单位（项目）负责人： 组 成设勘施 员 计察工 单（公章）单（公章）单（公章） 位位位 年月日年月日年月日1、“主体宽度”栏如系道路、桥梁工程，只填写车道宽度；如系给排水工程填写最大管径。 备 2、“最大跨度”栏指桥梁、隧道的最大跨径。 注 3、“工程建设参与各方”栏和“验收小组成员”栏如不够填写，请用补充表加页。
消防安全每日巡查情况记录 一、本表格适用于单位内部每日防火巡查时使用，由单位巡查人员负责填写，单位当日值班领导需签字确认，每册填写完毕后，交消防归口管理部门存档。 二、社会单位组织开展防火巡查应包括下列内容： 1、用火、用电有无违章情况，商场内严禁吸烟，严禁营业期间使用明火作业，严禁存放易燃易爆物品； 2、安全出口、疏散通道是否畅通，有无堵塞、锁闭情况； 3、消防器材、消防安全标志完好情况； 4、重点部位人员在岗在位情况； 5、常闭式防火门是否处于关闭状态、防火卷帘下是否堆放物品等情况。 三、防火巡查人员巡查时应及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，应当立即报告。 四、每次巡查时均应填写巡查记录。对存在隐患问题的，要在对应栏目标注“√”，并在“具体问题及处理情况”栏写明详情，明确整改责任人并签字确认。对不存在隐患问题的，要在对应栏目中填“无”。 五、公众聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每二小时一次，医院、养老院、寄宿制的学校、托儿所、幼儿园应加强夜间防火巡查，其他场所可以结合实际组织夜间防火巡查。
消防安全每日巡查情况记录 值班领导签字：
《每月消防安全自查情况记录》用于社会单位内部开展每月防火检查，由单位消防安全管理人、专兼职消防安全管理人员使用，表格分为六部分内容： 第一项内容为火灾隐患整改、防范措施落实情况，包含“火灾隐患整改”、“防火巡查落实情况”两部分。 第二项内容为安全疏散设施、防火分隔、消防车通道管理措施落实情况，包含“安全疏散设施情况”、“防火分隔设施情况”、“消防车通道情况”三部分。 第三项内容为消防水源和消防设施、器材管理情况，包含“消防水源”、“消火栓系统”、“自动喷水灭火系统”、“火灾自动报警系统”、“机械防烟排烟系统”、“消防电源”、“灭火器”七部分。 第四项内容为用火、用电防火措施落实情况，包含“电气防火管理情况”、“可燃物、火源管理情况”两部分。 第五项内容为消防宣传教育及消防演练情况，包含“员工消防知识掌握情况”、“消防宣传教育培训”、“消防演练”三部分。 第六项内容为消防控制中心值班情况，包含“消防控制中心值班情况”、“消防控制设备运行管理情况”二部分。 上述内容，各部分对照包含的细项内容进行检查，存在细项所列问题的在该细项前打√，并将抽查部位、发现问题及处置情况详细记录。未发现问题的填写“无”。 每月开展防火检查后，检查人员和单位消防安全责任人需签字。
消防安全重点单位“户籍化”管理档案每日防火巡查记录簿 单位名称： 记录时间：年月日至年月日 鄂尔多斯市公安消防支队制
每日防火巡查制度 一、单位要规定出必须巡查的重点部位。 二、消防安全重点单位应当每日进行防火巡查。公众聚集场所在营业期间的防火巡查应当至少每两小时一次；营业结束时应当对营业现场进行检查，消除遗留火种。医院、养老院、寄宿制的学校、托儿所、幼儿园等应当加强夜间防火巡查，其他消防安全重点单位可以结合实际组织夜间防火巡查。 三、防火巡查人员应当及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，应当立即报告。发现初起火灾应当立即报警并及时扑救。 四、发现下列违反消防安全规定的行为，应责令立即改正： 1、违章进入生产、储存易燃易爆危险物品场所的； 2、违章使用明火作业或者在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火等违反禁令的； 3、将安全出口上锁、遮挡，或者占用防火间距、堵塞疏散通道的； 4、消防设施、灭火器材被遮挡等妨碍使用或者被挪作他用的； 5、常闭式防火门处于开启状态；或防火卷帘下堆放物品的； 6、违章关闭消防设施、切断消防电源的； 7、违反消防安全规定，生产、使用、储存、销售、运输或 者销毁易燃易爆危险物品的； 8、其他应当立即改正的消防违法行为。
每日防火巡查记录内容 一、火源、危险品管理情况。①违章带入、存放易燃易爆物品；②未落实内部动火审批制度和现场监护措施；③营业区违章使用汽油、可燃气体作燃料；④违章使用明火照明、取暖、吸烟；⑤营业期间违章进行明火作业、油漆粉刷作业；⑥未及时清除烟头等火种或可燃物；⑦装修施工现场动用明火违反有关安全要求等情况。 二、用电有无违章情况。①开关、插座安装在可燃物上；②采用铜线、铝线代替保险丝；③私接电气线路、增加用电负荷；④在营业其间违章进行设备检修和电气焊作业；⑤违章使用具有火灾危险性的电热器具；⑥电气设备定期维护要求未落实；⑦装修施工现场动用电气设备违反有关安全要求等情况。 三、安全出口、疏散通道、消防车通道是否畅通，安全疏散指示标志、应急照明是否完好。①生产、营业期间安全出口上锁；②疏散通道被占用、封堵；③在疏散走道、楼梯间悬挂、摆放可燃物品，物品摆放妨碍人员安全疏散；④在安全出口、疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物；⑤安全疏散指示标志损坏、遮挡、不能正常运行；⑥应急照明灯损坏、遮挡、不能正常运行；⑦公共区域的外窗上安装金属护栏；⑧消防车通道挖沟、堵塞或占用等情况。 四、消防设施、器材和消防安全标志是否在位、完整。①违章关闭消防设施；②消火栓被遮挡、挤占、埋压；③消火栓箱内水枪、水带等是否齐全；④灭火器被挪作他用，未按指定位置摆放；⑤火灾自动喷水灭火系统洒水喷头被遮挡、改动位置或拆除；⑥火灾自动报警系统探测器被遮挡、改动位置或拆除；⑦消火栓箱、灭火器箱上锁；⑧防火卷帘控制按钮上锁；⑨消防安全标志缺少、损坏、遮挡；⑩消防设备是否清洁、锈蚀、腐蚀等情况。 五、防火分隔设施情况。①常闭式防火门未处于关闭状态；②防火卷帘下堆放物品影响使用。 六、消防安全重点部位的人员在岗情况。①脱岗；②违反消防值班制度；③未填写值班记录等情况。 七、其他需要巡查的消防安全情况。（单位可以结合本单位实际情况自行规定。）