Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2020, 10(7), 1531-1536
Published Online July 2020 in Hans. https://www.doczj.com/doc/cf8816394.html,/journal/acm
https://https://www.doczj.com/doc/cf8816394.html,/10.12677/acm.2020.107229
Progress of Antiplatelet Therapy in Ischemic Stroke
Xibin Gao, Lele Kang, Xuejun Gao*
Department of Neurology, Yan'an University Hospital, Yan'an Shaanxi
Received: Jul. 13th, 2020; accepted: Jul. 23rd, 2020; published: Jul. 30th, 2020
Abstract
Ischemic stroke is caused by various causes of regional blood supply disorders in brain tissue, re-sulting in ischemic hypoxic lesions necrosis of brain tissue, and then produce clinical correspond-ing neurological deficit manifestations, seriously affecting the quality of life of patients. Antiplate-let therapy can reduce the early recurrence rate, early mortality rate and improve the long-term prognosis of patients with ischemic stroke. This article will review the mechanism and characte-ristics of commonly used antiplatelet drugs in ischemic stroke.
Keywords
Antiplatelet, Ischemic Stroke
抗血小板治疗在缺血性脑卒中的研究进展
高喜斌，康乐乐，高学军*
延安大学附属医院神经内科，陕西延安
收稿日期：2020年7月13日；录用日期：2020年7月23日；发布日期：2020年7月30日
摘要
缺血性脑卒中系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现，严重影响着患者的生存质量。抗血小板治疗能够降低缺血性脑卒中的早期复发率、早期死亡率，并能改善患者长期预后。本文将对缺血性脑卒中常用抗血小板药物的作用机制及药物特征进行综述。
*通讯作者。
高喜斌等
关键词
抗血小板，缺血性脑卒中
Copyright ? 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc.
This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).
https://www.doczj.com/doc/cf8816394.html,/licenses/by/4.0/
1. 引言
缺血性脑卒中是一种相对常见的疾病，严重威胁人类健康,其发病率在全球范围内呈上升趋势，发病率、死亡率和致残率都很高[1][2][3][4][5]。当代社会压力越来越大及不健康的生活方式导致年轻人脑梗死发病率增加，对家庭和整个社会都产生负面影响[6][7][8]，对家庭和整个社会都产生负面影响[2][3]
[9]。中国疾控中心2014年发布的一份情况说明书显示，中国的脑梗死发病率几乎是世界上最高的，脑血
管病自2008年以来一直位列中国主要死因之列[2][10][11]，已成为仅次于恶性肿瘤和心脏病的第三大死因。系统分析估计，中国每年约有17亿患者死于脑梗死，存活个体的复发率超过17.1% [9]。缺血性脑卒中治疗的关键是挽救缺血性脑组织，包括溶栓、桥接取栓恢复脑血流灌注，但大多数患者到院时已经错过治疗时间。因此，抗血小板聚集治疗在缺血性脑卒中中治疗至关重要。抗血小板治疗用于急性缺血性脑卒中的治疗和脑卒中的预防。抗血小板治疗可降低动脉粥样硬化高危患者和已知有脑血管疾病症状的患者的卒中发生率。
2. 缺血性脑卒中时血小板的作用
缺血性脑卒中是由脑血栓形成、栓塞或其他原因引起的脑功能不全的疾病。本病多发于中老年人，可对中枢神经系统造成严重损害有效和及时的治疗是降低这种疾病造成的死亡率和残疾的关键。当血管内皮受损时，激活血小板和凝血酶，活化的血小板进一步激活更多的血小板，并表达组织因子，产生促凝作用，并形成凝血酶。在血液循环中。凝血酶使纤维蛋白原形成纤维蛋白，进而形成血凝块，从而使得血栓生成堵塞血管。因此抑制血小板可有效减少缺血性脑卒中事件的发生，有效的血小板治疗对缺血性脑卒中至关重要,本文将对临床上常见的抗血小板药物进行论述。
3. 常见的抗血小板药物及研究进展
3.1. 阿司匹林
阿司匹林是一种乙酰水杨酸，属于非甾体抗炎药(NSAIDs)。这些药物减少了炎症的迹象和症状，并表现出广泛的药理作用，包括止痛、解热和抗血小板特性。1899年，拜耳(Bayer)公司首次推出阿司匹林。
阿司匹林和其他非甾体抗炎药在用于缓解症状的情况下通常不会改变疾病的进程。低剂量阿司匹林(100~150 mg)不可逆的抑制乙酰化环氧合酶(COX)-1的530位丝氨酸。这种作用抑制血小板生成的血栓素A2，从而产生抗血栓作用。
阿司匹林是一种有效的药物血小板聚集抑制剂及其抗血栓作用主要是由于乙酰化环氧合酶(COX1)的不可逆抑制，而COX1又抑制血小板中前列腺素H2 (PGH2)的生成。阿司匹林还抑制血管内皮细胞中的PG合酶，导致PGI2生成减少，部分抵消了其抗血栓作用。尽管阿司匹林、氯吡格雷和阿司匹林–缓释双嘧达莫复方制剂治疗对于脑卒中二级预防都是可以接受的选择，但阿司匹林是唯一已确定对急性缺
高喜斌等
血性脑卒中极早期治疗有效的抗血小板药物[12]。一项2014年的抗血小板治疗急性脑卒中得出结论，在假定缺血性脑卒中发作的48小时内开始使用阿司匹林(160~300 mg/d)，降低了早期复发性缺血性脑卒中的风险，并且没有早期出血性并发症的重大风险，还改善了长期结局。对于基线时存在轻度和中度脑卒中相关神经功能障碍的患者，阿司匹林降低了复发缺血性脑卒中的风险，但重度神经功能障碍患者未见此效应[13]。对于轻度和中度神经功能障碍患者，到开始阿司匹林治疗后第3日，风险降低最显著。我国缺血性脑卒中诊治指南也推荐[14]，对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300 mg/d治疗，急性期后可改为预防剂量50~300 mg/d。
阿司匹林最长见的不良反应是胃肠道出血，其他不良反应还包括头痛、眩晕、耳鸣、恶心、皮下瘀斑和颅内出血等。由于使用阿司匹林可能出现支气管痉挛、血管神经性水肿或尿路感染及Ｒeye综合征，对非甾体类抗炎药过敏以及哮喘、鼻炎和鼻息肉的患者或患有病毒感染的儿童和年轻人禁用阿司匹林[15]。
3.2. 氯吡格雷
氯吡格雷是另一种抗血小板药物，与阿司匹林的作用机制不同，是一种血小板P2Y12受体阻滞剂，其代谢产物通过二硫键与血小板表面的P2Y12编码的ADP受体特异性、不可逆性结合，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，达到抑制血小板聚集的作用[16]。研究表明，在治疗开始后1 d内，当患者计划进行血管内再通时，常常给予300或600 mg的负荷剂量以加速发挥其抗血小板作用[17]，对高危患者，氯吡格雷预防效果可能更明显，不良反应更少[18]。阿司匹林、氯吡格雷和阿司匹与氯吡格雷–联合用药是目前推荐用于心脑血管缺血事件二级预防的唯一抗血栓药物[19]。双重抗血小板方案可以相对减少中风，但长期使用可能会导致全身出血事件[19]。
然而不幸的是，并不是所有患者对氯吡格雷具有良好的反应，部分患者存在抵抗现象，并且有研究认为，CYP2C19是氯吡格雷抵抗的独立预测因素[20]。Gu等[21]也证实，CYP2C19 基因多态性与缺血性脑卒中的发生及复发有关。氯吡格雷治疗失败的最佳定义是在氯吡格雷治疗高血小板反应性的患者期间发生血栓事件/缺血性事件。治疗失败可能是由于病人不服从和/或对氯吡格雷的抗血小板作用反应不充分。由于多个信号通路介导血小板活化和血栓事件的发生，不能指望针对单一通路的治疗策略可以预防所有事件的发生。因此，并不是所有服用氯吡格雷的患者的缺血性事件都是由于缺乏氯吡格雷的药效学效应。血栓事件的发生涉及多种机制。这些机制可能克服氯吡格雷的药效学效应。
与阿司匹林相比，氯吡格雷的副反应较好，出现皮疹和腹泻的频率略高，但出现胃不适或消化道出血的频率略低[22]。
3.3. 其他抗血小板药物
双嘧达莫抑制血液循环中红细胞和血管内皮对腺苷的摄取和代谢作用，从而使腺苷在血管内皮内浓度增加。腺苷酸环化酶被激活，血液中环磷酸腺苷浓度升高，抑制血小板聚集功能增强。阿司匹林、氯吡格雷和阿司匹林缓释片双嘧达莫之间的选择主要取决于患者的耐受性、禁忌症、可用性和成本。这三种方法都是可接受的预防复发性非心源性缺血性卒中的方法[24][25]。建议抗血小板治疗使用氯吡格雷(75毫克每天)作为单一疗法或联合阿司匹林缓释双嘧达莫(25毫克/200毫克每天两次)，而不是单独使用阿司匹林[23]。与阿司匹林用于严重血管事件的长期二级预防(即非致死性中风、非致死性心肌梗死或血管死亡)相比，单独使用氯吡格雷和使用阿司匹林缓释双嘧达莫[25]的益处似乎要大一些。
阿司匹林加双嘧达莫已在多个试验中被证明在二次中风预防中有效，尽管早期的结果并没有显示出单独阿司匹林的任何有益作用[26][27][28]。“第二次欧洲卒中预防研究”[27]和可逆性脑缺血试验[28]中的欧洲和澳大利亚卒中预防研究表明，阿司匹林中联合双嘧达莫可显著降低卒中复发率。双嘧达莫联
高喜斌等
合阿司匹林与单用阿司匹林在短暂性脑缺血发作或脑卒中后二级预防中的荟萃分析也表明，双嘧达莫联合阿司匹林显著降低了先前短暂性脑缺血或缺血性脑卒中患者脑卒中的复发率[26]。使用双嘧达莫应警惕其不良反应，常见的不良反应有腹泻、头痛、贫血及消化道出血等。
与氯吡格雷类似，替格瑞洛通过抑制P2Y12受体，可阻断二磷酸腺苷与特定血小板受体P2Y12的结合，从而抑制糖蛋白(GP) IIb/IIIa复合物的激活和血小板聚集[29]。
与上述抗血小板药物相比，替格瑞洛具有一些新型而有效的抗血栓特性。替格瑞洛是唯一一种可逆阻断ADP受体的噻吩吡啶，通过ENT-1抑制作用增加血液循环中腺苷水平，从而发挥生物效应，包括血小板抑制、血管舒张、炎症环境的调节以及对缺血或再灌注损伤的保护[30]。动物IS模型已经证明替格瑞洛除了抗血小板特性外还有神经保护作用[31]。最近，苏格拉底试验的一个亚组分析证实了这些益处，即在伴有同侧潜在症状性动脉粥样硬化狭窄的轻度IS或高风险TIA患者中，相对风险降低30%以上[32]。
由于五分之一的缺血性中风由目前使用的抗血栓治疗方案中的动脉粥样硬化血栓事件组成[33]，替格瑞洛似乎是二级预防中风的更有效的抗血栓治疗方案，特别是在高危IS患者亚组中。相反，最近的AHA/ASA 指南并不推荐替格瑞洛而不是阿司匹林用于轻度中风(NIHSS ≤ 5)或高风险TIA患者的急性治疗，因为对复合性中风、MI或死亡的主要结果缺乏优势。虽然替格瑞洛对轻型卒中的疗效并不优于阿司匹林，但替格瑞洛似乎是对有阿司匹林禁忌症(III类证据)的卒中患者的合理选择[33]。此外，卒中复发后更换抗血栓药物是一种常见的做法，为随后的有效抗血栓治疗提出了治疗难题。先前的观察研究已经评估了抗血栓药物，包括氯吡格雷[34]，并评估了转用替格瑞洛的临床结果。这些研究得出结论，替格瑞洛具有更高水平的血小板抑制作用，并且在噻吩吡啶无应答者中具有类似的疗效。然而，在最近轻度急性缺血性卒中(AIS)或短暂性脑缺血发作(TIA) [35]患者的RCT中，在减少心血管事件方面，替格瑞洛没有优于阿司匹林或氯吡格雷单一疗法。值得注意的是，随后对阿司匹林或替格瑞洛治疗的急性中风或短暂性缺血发作进行的探索性分析和患者预后试验[32]表明，与阿司匹林相比，替格瑞洛在AIS/TIA大动脉粥样硬化患者亚群中的优势。上述研究提示，动脉粥样硬化性脑卒中患者可能获益于除阿司匹林外的其他抗血小板治疗。此外，替格瑞洛对反复中风和复合性中风/心肌梗死/心血管病的二级预防仍有良好的疗效。替格瑞洛没有增加脑出血的风险，全因死亡率，或重大出血事件。Konark等[36]研究表明替格瑞洛似乎是脑或心血管危险因素患者一级和二级预防中风的有益选择。需要进一步的随机对照试验来评估替格瑞洛在二次中风预防中的作用。
4. 总结
全世界目前脑卒中防治形势严峻，抗血小板药物在缺血性脑卒中的作用举足轻重。缺血性脑卒中多发于中老年人，可对中枢神经系统造成严重损害。脑梗死具有高死亡率和高发病率的特点，全世界每年约有550万人死于脑梗死。由于中国人口生活水平的提高和老龄化，脑梗死患者的数量有所增加。有效及时的治疗是降低该病死亡率和致残率的关键。目前用于治疗的方法是迅速恢复缺血脑组织的血液供应，最有希望的治疗方法是溶栓药物，但溶栓时间通常很短，因此抗血小板聚集治疗在缺血性脑卒中的治疗至关重要。然而，抗血小板药物也是一把“双刃剑”，在使用时需要严格掌握药物的适应症及禁忌症，以免发生出血等不良反应。目前抗血小板药物仍具有起效慢、反应差、撤药慢等特性。因此，在今后的研究中关于抗血小板治疗仍要不断探索，研发更为理想的抗血小板药物，为防治脑卒中提供更为专一的抗血小板治疗方案，使脑卒中患者得到更大的获益。
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https://https://www.doczj.com/doc/cf8816394.html,/10.1016/j.jns.2018.05.001
PAD抗血小板药物研究进展（全文） 随着对血管外科疾病认识的深入及药物治疗的进展，血管外科疾病药物治疗也取得了较大发展。治疗血管外科疾病药物包括抗血小板、抗凝、溶栓、调脂、血管再生等药物治疗。本文着重介绍抗血小板药物研究进展。 1、血栓烷A2抑制剂： 阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧化酶（COX－2），治疗有效剂量为75~325mg，2017年欧洲心脏病学会（ESC）外周动脉指南中指出，具有症状的外周动脉性疾病（PAD）患者，应长期使用抗血小板聚集药物治疗。但临床上有5.2％~40.0％个体存在基因的差异，服用阿司匹林病人存在一定程度的耐受性差异，即“阿司匹林抵抗”。 2、二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂： 分为：噻吩并吡啶类衍生物P2Y12受体拮抗剂及非噻吩并吡啶类衍生物P2Y12受体拮抗剂。 2.1噻吩并吡啶类衍生物P2Y12受体拮抗剂： 噻氯匹定（Ticlopidine）又名抵克立得，第一代噻吩并吡啶药物，是一类不可逆的P2Y12受体拮抗剂。临床上主要用于慢性血栓闭塞性脉管
炎，外周血管闭塞性疾病等治疗。噻氯匹定在临床应用中出现的不良反应有轻度的胃肠功能紊乱、皮疹、白细胞减少和再生障碍性贫血等。这些不良反应也限制了其在临床上的应用，已经逐渐被氯吡格雷、普拉格雷等药物取代。 氯吡格雷是第二代噻吩并吡啶类抗血小板药，主要用于心肌梗死、缺血性卒中、外周动脉性疾病和急性冠脉综合征等疾病。在2017年ESC外周动脉疾病治疗指南中推荐可长期单独使用抗血小板药物，且氯吡格雷优于阿司匹林。患者对氯吡格雷的反应性存在很大的个体差异,4％~ 30％的患者服用常规治疗剂量的氯吡格雷仍不能有效地抑制血小板聚集,且这些个体差异与临床不良事件明显相关。其中CYP2C19 的基因多样性可能是造成氯吡格雷抵抗的主要原因。 普拉格雷是新一代强效的噻吩并吡啶类抗血小板药物，于2009 年上市。普拉格雷也是一种前体药物，需要进一步转化为具有生物活性的代谢产物，才能对血小板的聚集起到有效的抑制作用。同时,普拉格雷的活化速度更快,作用更持久。但是普拉格雷大出血发生率也明显升高,目前普拉格雷在国内未上市。 2.2非噻吩并吡啶类衍生物P2Y12受体拮抗剂
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三） 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小 板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科 分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰 写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小 板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓 素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿 司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参 与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢 物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP
缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 试题正确答案如下： 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 B .Essen量表 C .SPI-II量表 D .以上都是 2 . （单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen 量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A .≥3分 B .≥4分 C .≥5分 D .≥6分
3 . （单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A .24～48 h B .48～72 h C .72～96 h D .96～120 h 4 . （单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是 5 . （单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A .阿司匹林
B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D .以上都不是 6 . （单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A .12h B .24h C .36h D .48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（） A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂 D .以上都是
8 . （单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（） A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d) 进行一级预防（） A .40-50岁 B .40-60岁 C .40-70岁 D .40-80 10 . （单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防（） A .年龄>70 岁或<40 岁的人群
1、常用抗血小板药物是（多项选择）ABCD A.阿司匹林 B.噻氯匹啶 C.氯吡格雷 D.双嘧达莫 2、2周后，患者病情好转出院，应继续下述那些治疗：（多项选择）AB A 控制血糖、血脂，监测血压 B 阿司匹林100mg/d C 达比加群110mg Bid D 定期输液 3、属于静脉溶栓并发症的是（多项选择）ABCD A.脑出血 B.再灌注损伤和脑水肿 C.血管再闭塞 D.脑血栓 4、男性患者，72岁，晨起突发眩晕，呕吐，走路不稳，言语不清，饮水呛咳。既往糖尿病，高脂血 症。查体：Bp 140/90mmHg，神清，脑膜刺激征阴性，垂直眼震，左侧软腭上抬差，悬雍垂偏右，左侧指鼻、跟膝胫不稳。急查头颅CT未见明显异常。此患者考虑诊断：（单项选择）C A 脑出血 B 颈内动脉系统脑梗死 C 椎基底动脉系统脑梗死 D 脑炎 5、脑梗死（急性缺血性脑卒中）是指由于（）引起脑缺血缺氧，导致脑组织坏死而产生的软化灶。 （单项选择）B A.血管壁病变 B.脑供血障碍 C.血栓栓塞 D.血液成分改变 6、脑血栓形成的病理分期，坏死期是（单项选择）C A 1~6小时 B 6~24小时 C 24~48小时 D 3日~3周 7、挽救什么是治疗急性脑梗死的关键。（单项选择）C A.缺血半暗带 B.再灌注时间窗 C.再灌注损伤 D.脑血栓 8、脑梗死的治疗原则及要点（多项选择）ABCD A.急性缺血性卒中是神经内科急症 B.时间就是生命 C.应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科 手术治疗可取得较好疗效 D.早期诊断&超早期治疗至关重要 9、上述患者发病2小时来院，1小时内完善头颅CT及实验室检查。血常规、血糖、凝血、ECG正常。 治疗方案首先考虑：（单项选择）D A 抗血小板聚集 B 抗凝治疗 C 降纤治疗 D 静脉溶栓治疗 10、脑梗死的诊断标准（多项选择）ABCD A.局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损； B.
《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》要点 冠心病的抗血小板治疗理念和药物不断发展，合理应用抗血小板药物是改善冠心病患者预后的重要措施。稳定性冠心病(stable coronary arterydisease，SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率。SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，临床表现稳定的冠心病患者其动脉粥样硬化的发展过程存在很大差异，往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块(稳定和不稳定斑块)，而血栓事件的发生具有不可预测性，SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时，抗血小板治疗必然伴随出血风险。因此，应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。本共识借鉴欧美指南，并回顾该领域研究证据，帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。 SCAD的定义和风险评估 SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征(ACS)以外的冠心病病程中的各个阶段。SCAD患者应根据危险因素、伴随疾病并借助辅助检查进行综合危险评估，在此基础上采用不同治疗策略。预后不良的危险因素包括：糖
尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。合并慢性肾脏疾病、周围血管疾病、有症状和体征的心力衰竭、心肌梗死病史、冠状动脉复杂病变、近期发生心绞痛或加重以及心绞痛严重程度等均是评估SCAD患者危险程度的重要因素。此外，还可结合患者特点有选择性地采用左心室功能评价、负荷超声心动图和冠状动脉造影等检查进一步评估缺血风险。SCAD 患者如伴左心室功能减低[左心室射血分数(LVEF)<50％]，负荷超声心动图显示多个节段室壁运动异常(左心室17节段中≧3个节段)，冠状动脉造影发现左主干病变以及3支血管近端病变等，均提示预后不良。 抗血小板药物作用机制及临床应用 目前，临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)，普拉格雷尚未在中国上市。而磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)尚无在SCAD治疗的证据。GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂主要短期用于某些接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者。 一、阿司匹林 1．作用机制：阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶-1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
《缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗》答案 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 试题正确答案如下: 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题(共１０题，每题10 分) １。(单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（ ) A 。ＡBCＤ评分系统 B .Ｅｓsｅn量表 C 。ＳPI-II量表 D ．以上都是 2 . （单选题）随着Ｅｓsen量表评分增高,卒中复发风险增加，Esｓｅn量表评分大于几分的患者,年卒中复发风险＞4％（ )...文档交流仅供参考...
Ａ。≥3分 B ．≥4分 C 。≥5分 Ｄ .≥6分 3 ．（单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A 。24～4８ｈ B ．4８～7２ h Ｃ .7２～９6 h D .96～120 h 4 。（单选题）轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗2１ｄ（）...文档交流仅供参考... A 。阿司匹林 Ｂ。氯吡格雷 C ．氯吡格雷联合阿司匹林
D ．以上都不是 5 . (单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（）...文档交流仅供参考... Ａ .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D 。以上都不是 6 ．（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（）...文档交流仅供参考... A 。12h B .24h Ｃ。３6h D 。４8h 7 . （单选题)消化道出血患者对症处理选择哪些药物（）
抗凝或抗血小板药物治疗患者 接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017） 王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人） 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血
栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂 ①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH 可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。 ②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa 活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH
脑梗死的诊疗规范 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
急性脑梗死诊疗规范 一、评估和诊断： 包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。 3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有： (1)NIHSS。是目前国际上最常用量表。⑵饮水实验。(3)MRS评分。⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS） (二)脑病变与血管病变检查 1．脑病变检查： (1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 (2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。 (3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶
(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI 可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。已超过静脉溶栓目前公认时间窗 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。 2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等、 MRA和CTA 都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。 DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准。 (三)实验室检查及选择 所有患者都应做的检查： ①平扫脑CT/MRI； ②血糖、肝肾功能和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数； ⑤凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间 (APTT)； ⑥氧饱和度。
作者单位：同济大学附属上海市第十人民医院心内科，上海200072 通讯作者：徐亚伟，电子信箱：liuxiyi_0000@https://www.doczj.com/doc/cf8816394.html, 综述 质子泵抑制剂联用抗血小板药物研究进展 刘兴华综述，徐亚伟审校 文章编号：1005－2194（2011）07－0549－03中图分类号：R541.4文献标志码：A 提要：加用氯吡格雷的双联抗血小板治疗目前已成为冠心病的常规治疗，然而临床抗血小板治疗会增加胃肠道出血风险，因此临床上常加用质子泵抑制剂（PPIs）来减少胃肠道不良反应。PPIs和氯吡格雷经相同的肝酶代谢，因此两者联用会产生代谢竞争。近期的研究分别从基础和临床角度对此现象进行分析，但并未得出确切的结论，部分研究支持两类药物合用，认为PPIs并未影响氯吡格雷的抗血小板活性效价，未增加临床事件风险；而另一部分研究则持相反意见，还有研究认为只有部分种类的PPIs会影响其抗血小板活性和增加心血管再发事件风险。因此在两类药物的临床应用上应评估PPIs使用的必要性，对需要加用PPIs者首选药物相互影响较小的PPIs。 关键词：质子泵抑制剂；抗血小板治疗；氯吡格雷 Progress on combined of proton pump inhibitors and anti-platelet drugs．LIU Xing-hua，XU Ya-wei．De-partment of Cardiovascular，Tenth People's Hospital，Tongji University，Shanghai200072，China Summary：Dual anti-platelet treat including clopidogrel has been the routine in the CHD treatment，however anti-platelet treat can increase gastrointestinal bleeding risk，so usually we add proton pump inhibitors（PPIs）to re-duce this adverse reaction．PPIs and clopidogrel are metabolized through the same enzyme in liver，so combined use of the two can induce metabolic competition．Recent research have analyzed this phenomenon from basic and clinic point of view，but no exact conclusion were got，part research support combined use of two drugs that PPIs don't interact the anti-platelet effect of clopidogrel and don't increase risk of clinical events．But other research take the opposite point，there are also point that only a few kinds of PPIs can interact the anti-platelet effect of clopi-dogrel and increase the risk of recurrent cardiovascular events．So on the use of two drugs the necessarity of use for PPIs should be evaluated，the PPIs that have little interaction with clopidogrel should be the first choice．Keywords：proton pump inhibitors；anti-platelet therapy；clopidogrel 抗血小板治疗是心血管领域最常用的治疗策略。其中用于急性冠脉综合征（ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成临床常规，另外对无法应用华法林抗凝治疗的心房颤动者，抗血小板治疗可以安全替代。目前常规应用的抗血小板药物是阿司匹林和氯吡格雷。然而抗血小板治疗抑制血小板的聚集，最常见的副反应是消化道黏膜损伤出血，长期小剂量的阿司匹林可以使上消化道出血风险增加2 4倍［1］，加用氯吡格雷可以进一步增加出血风险。质子泵抑制剂（PPIs）特异性高，抑酸作用强、持久，是防治消化道出血并发症最常用的药物。2008年，美国心脏病学会（ACC）、美国胃肠病学会（ACG）、美国心脏病协会（AHA）专家共识推荐接受阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗的患者同时需加用PPIs，以减少胃溃疡和胃出血的风险。但有研究指出加用PPIs可能会降低氯吡格雷的抗血小板疗效，增加心血管再发不良事件的风险。在此对两类药物联合应用的相互作用和临床研究进展做一综述。 1氯吡格雷代谢途径与相互作用 氯吡格雷是新型噻吩吡啶类抗血小板药物，代谢后通过抑制纤维蛋白原受体GpⅡb/Ⅲa的活化，进而抑制血小板聚集。该过程在肝脏内由细胞色素P450同工酶系统调控完成，其中CYP2C19是主要调控酶。研究发现PCI后服用氯吡格雷，CYP2C19功能缺失患者的心肌梗死和死亡风险比CYP2C19功能正常患者高300%以上，提示该酶的生物活性对氯吡格雷抗血小板活性作用重大。 然而部分患者存在对氯吡格雷的低反应性或无反应性，不能抑制二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板聚集，这种现象称为氯吡格雷抵抗（CR）。对于实验室检测血小板活性指标，有人认为给予600mg氯吡格雷4h后，对ADP诱导的血小板聚集抑制率与基线相比降低＜10%为CR；抑制率 945 2011年7月第31卷第7期中国实用内科杂志
综述与进展 经典抗血小板治疗药物临床研究进展 万文辉(综述),钱晓明(审校) 南京军区南京总医院干部病房一科,江苏南京210002 作者简介:万文辉(1968 ),江西进贤人,副主任医师,博士。研究方向:老年心血管病。 通讯作者:钱晓明,主任医师,硕士研究生导师。研究方向:老年心血管病。 主题词:血小板聚集抑制剂 中图分类号:R972.7 文献标识码:A 文章编号:1009 6647(2011)07 1533 03 抗血小板药大致可分为血栓素A2(thr ombox ane A 2,T XA 2)抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂、P2Y12拮抗剂(三代噻吩吡啶不可逆以及其他可逆抑制类型)、糖蛋白IIb/III a 拮抗剂(g ly co protein b/!a,G P b/!a)、PA R 1(pr otease act ivated recepto r 1,P AR 1)拮抗剂。其中后三者是较新型抗血小板药物。但经典抗血小板药物相对经济有效目前仍广泛使用,近年来临床研究亦取得不少进展。本文就经典抗血小板治疗临床研究进展方面进行综述。1 作用机制 1.1 血栓素A 2抑制剂:阿司匹林 血栓素A2是血小板激活的一个重要通路,与血小板的聚集与释放反应密切相关。环氧化酶1(cyclo ox yg enase 1,CO X 1)是花生四烯酸生成血栓素A 2(thro mbo xane A 2,T XA 2)合成过程中的关键限速酶,阿司匹林通过不可逆乙酰化环氧化酶 1第529位点上的丝氨酸,阻断血小板合成血栓素A 2,从而发挥抗血小板聚集效应起到防止血栓形成的作用。 1.2 磷酸二酯酶抑制剂 代表药物:西洛他唑与双嘧达莫。cA M P (Cyclic adenosine monophosphate)负责细胞内信息传递以抑制血小板的活化和凝集反应。磷酸二酯酶抑制剂通过增加血小板的cA M P 浓度而达到抑制血小板聚集作用。西洛他唑为血小板及平滑肌上选择性磷酸二酯酶!抑制剂,抑制T XA 2引起的血小板聚集及扩张血管。2 临床应用研究进展 2.1 阿司匹林 是临床应用最早也最广泛的抗血小板药物。目前已知,使用同一抗血小板治疗方案的患者血小板抑制程度高度变异。研究表明,小剂量即有较充分的抗血小板作用,当用CO X 1特异性的检测法检测时,30~40mg 的阿司匹林能够达到完全抑制COX 1,更高剂量并不能有更好的检测结果。高剂量的阿司匹林并不与更好的临床结果相关,而出血风险特别是上消化道出血明显增加。小剂量阿司匹林在心血管病二级预防作用已经为许多临床研究所证实,65岁以上人群、糖尿病人群、高血压人群等心血管事件风险越高的人群获益及出血风险均大,但其在心血管病一级预防方面的价值尚存争论。 2009年发表的AT T 荟萃分析研究[1]共纳入6项一级预防研究。结果表明,一级预防阿司匹林组(每年0.51%)每治疗 1000例每年比安慰剂组(每年0.57%)减少严重心血管事件0.6例,而增加出血0.3例(自0.07%增至0.10%)。同时对16个二级预防临床试验分析显示:阿司匹林用药组(6.7%)每1000例比安慰剂组(8.2%)减少严重心血管事件15例,中风减少1/5,男性与女性具有同样的效果。研究显示,一级及二级预防预防均有效,后者更为明显。但其后发表的A A A 研究[2]对阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的地位提出了质疑。AA A 研究筛查28980名无心血管疾病症状的受试者A BI (an kle br achia l index )。低ABI 者(A BI ?0.95,n =3350)纳入临床试验,随机分为阿司匹林组(100mg /d)和安慰剂组。结果显示,与安慰剂相比,阿司匹林对冠脉事件、脑卒中和冠脉血运重建的影响无统计学差异。意大利Carlo P atrano 教授[3]分析了两个研究,指出AA A 试验存在设计缺陷,阴性结果可能与其样本量较小而不足以确切证实A T T 研究中心血管事件相对风险降低12%的结果。此外,动脉狭窄后血小板与红细胞释放更多的二磷酸腺苷(adenosine dipho sphate;AD P)至外周血管,使血小板活化、血栓素的释放更依赖于A DP 。外周血管病时血小板更新加快也可能干扰实验结果。 阿司匹林一级预防减少糖尿病患者心血管事件效果方面,现有证据还存在诸多矛盾。J PA D 研究[4]是一项来自日本的小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者血栓性事件的随机对照临床研究,入选病例共2539例。结果共发生154例动脉粥样硬化事件,阿司匹林组68例,对照组86例,风险比为0.80,差异无统计学意义。阿司匹林组发生1例患者致死性心脑血管事件(卒中),对照组发生10例患者致死性心脑血管事件,两者比较差异无统计学意义(风险比为0.10)。亚组分析显示,对于65岁及以上的糖尿病患者,阿司匹林组动脉粥样硬化事件发生率显著降低达32%(风险比为0.68)。与安慰剂组相比,阿司匹林组无论是消化道出血还是颅内出血发生率均无显著增加。研究结果显示,小剂量阿司匹林在亚洲糖尿病人群中具有良好的有效性、安全性(风险比对照组下降20%却仍未达到显著差异分析与事件发生率较低而样本量相对小有关)。但2009年发表的一项对157项随机对照研究进行的荟萃分析显示[5],与接受安慰剂者相比,接受阿司匹林的糖尿病患者主要心血管事件、心血管死亡或全因死亡风险无显著降低,阿司匹林可显著降低此人群中男性患者的心肌梗死风险,对女性则无此有益作用。 我国于2010发布了多个关于阿司匹林用于心脑血管疾病一级及二级预防的专家共识或指南,可供临床使用参考。心血管疾病一级预防中国专家共识[6],建议服用阿司匹林75~100
欧洲心脏协会－抗血小板治疗指南－译文 摘译：ESC Expert Consensus Eocument Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents 本文主要阐述抗血小板药物作用机制，明确抗血小板治疗中获益远远大于出血风险的人群。 血小板病理 血小板具有粘附于受损血管并在局部凝集的功能，这使它在正常及病理的凝血机制中占有重要地位。一般说来，血小板的粘附和聚集应算为生理过程。但当粥样斑块突然破裂时，血小板激活可以导致一系列不可控制的自身正反馈并放大激活的病理过程，最终引起腔内血栓形成，血管阻塞，一过性缺血甚至梗死。 现有的抗血小板药物可以干预血小板激活过程中的一些环节，包括粘附、释放、聚集，在有效地预防动脉血栓的同时也不可避免地增加出血的危险。 讨论抗血小板治疗前，有必要重提几点： 1．正常生理循环中，每天新生成1011个血小板，机体有需要时这个数量可以成倍增加。 2．血小板在循环中最长寿命为10天，为无核细胞，以释放颗粒的形式储有化学因子，细胞因子，及生长因子等。 3．血小板被激活时，很快地反应性激活磷脂酶、环氧化酶1，TX合成酶，在这些酶的催化下，血小板可将膜磷脂释放的花生四烯酸合成为前列烷素(主要为TXA2)。新生成的血小板尚可诱导表达COX的亚型COX-2和PGE合成酶，血小板生成加速时尤其明显。 4．活化血小板不能重新合成蛋白，但可将预存的mRNA转译为蛋白，如IL-1β可在数小时内合成。 因此，在炎症及血管损伤过程中，血小板可能具有以前未曾发现的作用。抗血小板的治疗也许会影响血小板源性蛋白信号的传导和/或更深层的反应。 血小板粘附聚集的负性调控环节包括：内皮源性前列环素(PGI2)，NO，CD39/ecto-ADPase，和血小板内皮细胞粘附分子-1（PECAM-1）。一些抗血小板药物作用于这些环节，如阿司匹林和其它的COX抑制剂对PGI2的剂量依赖性的抑制。
阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●PRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反而有 增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》
●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中 （NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症）
缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 B .Essen量表 C .SPI-II量表 D .以上都是 2 . （单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A .≥3分 B .≥4分 C .≥5分 D .≥6分 3 . （单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A .24～48 h B .48～72 h C .72～96 h D .96～120 h 4 . （单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是 5 . （单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D .以上都不是 6 . （单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A .12h B .24h C .36h D .48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（） A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂 D .以上都是 8 . （单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（）
A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d) 进行一级预防（） A .40-50岁 B .40-60岁 C .40-70岁 D .40-80 10 . （单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防（） A .年龄>70 岁或<40 岁的人群 B .高出血风险人群 C .经评估出血风险大于血栓风险的患者 D .以上都是
谈STEMI患者抗血小板治疗的选择 葛均波(复旦大学附属中山医院) 2012年12月，美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合发布了2013版《ST段抬高型心肌梗死管理临床实践指南》。复旦大学附属中山医院葛均波院士将解读《指南》中的抗血小板治疗相关内容，涉及直接经皮冠脉介入治疗（PCI）、溶栓、溶栓后延迟PCI三种情况下的辅助抗血小板治疗原则和建议。 1、指南推荐建议 2013版《指南》针对ST段抬高型心梗梗死（STEMI）临床决策中的各个阶段，推荐了不同资源配置情况下的疾病管理系统，目的是确保患者能够快速得到治疗。《指南》还提出了快速恢复闭塞冠脉血流的建议以及院外管理计划。《指南》作者指出，2013版《指南》的重点放在再灌注治疗的进展、患者转
运流程、基于循证的抗栓药物治疗和二级预防策略上，总体目的是优化以患者为核心的ST段抬高型心肌梗死的管理。 行直接PCI的STEMI患者的辅助抗血小板治疗 溶栓患者的辅助抗血小板治疗 溶栓治疗后延迟PCI患者的辅助抗血小板治疗
2、指南解读 直接PCI氯吡格雷证据级别提升 新版《指南》中，直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据），与2009年版ACCF/AHA STEMI管理指南相比（Ⅰ类推荐，C级证据），证据级别有所提升。这是由于参考了两版指南发布期间出现的一些新的循证证据。例如CURRENT-OASIS 7研究和TRITON-TIMI 38研究结果的新数据。 CURRENT-OASIS 7研究进一步增加了氯吡格雷在直接PCI患者的证据。另外，虽然在TRITON-TIMI 38研究中，普拉格雷组的30天复合终点事件发生率低于氯吡格雷组，但是，该研究中在冠脉血管造影之前很少有患者应用了氯吡格雷，另
缺血性脑血管病的抗血小板药物治 疗 试题正确答案如下: 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 。（单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些( ) A 。ABCD评分系统 B .Essen量表 C 。SPI—II量表 D .以上都是 2 。（单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4%（）.。.。。。文档交流 A 。≥3分
B .≥4分 C 。≥5分 D .≥6分 3 . （单选题)建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林( ） A .24～48 h B .48～72 h C 。72~96 h D 。96~120 h 4 。（单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分)患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（）.。。。。。文档交流 A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是
5 . （单选题)2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（ )..。。.。文档交流 A 。阿司匹林 B 。氯吡格雷 C 。阿司匹林或氯吡格雷 D 。以上都不是 6 。（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（）。..。。。文档交流 A .12h B 。24h C .36h D 。48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（）
A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂 D .以上都是 8 。（单选题)在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素( ) A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d) 进行一级预防（ )...。。.文档交流 A .40—50岁 B .40—60岁