癌痛病房规章制度
【篇一：卫生部癌痛示范病房标准(2011版)】
癌痛规范化治疗示范病房标准
（2011年版）
为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗
水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提
高肿瘤患者生存质量，制定本标准。
一、科室基本标准
二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。
（一）肿瘤科。
1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院：
（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；（2）具有独立设置的肿瘤科，能够为癌痛患者提供门诊癌痛治疗服务，年开展癌痛治疗240例或接诊1500例次以上；
（3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位；
（4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、
6名以上癌痛治疗护士的能力。
2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院：
（1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收
治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗；
（2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊癌痛治
疗服务，年开展癌痛治疗150例或接诊900例次以上；
（3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位；（4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。
（二）疼痛科。
开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊并配备相关的
设备。
1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌
痛治疗150例或接诊1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者
50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗
护士的能力。
2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌
痛治疗80例或接诊500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经
验和能力。
（三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。
二、人员基本标准
（一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。
（二）二级医院至少有3名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有1名医师、2名护士。
（三）医师
1.有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，或2年以上疼痛科临床诊
疗工作经验，三级医院至少有1名医师具有副主任医师以上专业技
术职务任职资格；二级医院须具有主治医师以上专业技术职务任职
资格
2.熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和
《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件；熟练掌握癌痛患者
全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及
不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。（四）护士
1.有3年以上肿瘤科护理工作经验，或2年以上疼痛科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格。
2.熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操
作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。
3.能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。
三、科室基本管理标准
（一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度。按照《中华人民
共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方
管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药
品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者
方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应
用需求。
（二）建立健全癌痛规范化治疗相关制度。
1.建立癌痛动态评估机制。癌痛患者入院后，医师及护士在8小时
内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，
观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能够根据患者病情变化适时调整癌
痛治疗方案。对癌痛患者动态评估率不低于90%。
2.落实患者知情同意制度。履行病情告知义务，尊重患者知情同意
的权利。实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治
疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。
3.实施癌痛个体化治疗。根据《精神药品临床应用指导原则》、
《麻醉药品临床应用指导原则》、who三阶梯止痛
原则、nccn成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制
定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率不低于75%。
4.建立癌痛规范化诊疗流程。建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，
合理选择治疗方案。癌痛患者规范化诊疗率不低于80%。
5.建立疑难复杂癌痛患者会诊制度。建立会诊机制,根据患者病情需要，能够组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室医师进行会诊，
制定适宜的诊疗方案。
6.建立癌痛患者随访制度。对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期
随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。出院癌痛患者随访率不低于70%，门诊癌痛患者疼痛评估率不
低于95%。
（三）建立健全医护人员培训制度。
1.建立医护人员定期培训制度。组织肿瘤治疗相关医护人员每年至
少接受一次癌痛规范化治疗培训。三级医院每年培训医护和药学人
员300人次以上；二级医院培训100人次以上。
2.编制医护人员癌痛规范化治疗手册。按照癌痛有关诊疗规范要求，印制癌痛规范化治疗医师操作手册和护理手册，并保证癌痛治疗相
关医护人员人手一册。
（四）建立患者宣教制度。
【篇二：癌痛规范化治疗相关管理制度与职责】
《癌痛规范化治疗》相关
管理制度与职责
百色市人民医院
2013年
目录
一、创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度（3-4）
二、无痛病房合理布置要求（4）
三、癌痛规范化治疗相关医师人员培训制度（5-6）
四、癌痛规范化治疗相关护护理人员培训制度（6）
五、癌痛病房麻醉药品管理制度（7）
六、门诊疼痛患者就诊处理制度（7-8）
七、癌痛患者宣教制度（8-9）
八、癌痛患者使用阿片类止痛药物随访制度（9-10）
九、疑难复杂癌痛患者会诊制度（10）
十、癌痛患者使用阿片类止痛药物知情同意制度（10-11）
十一、患者使用阿片类止痛药品知情同意书（11-12）
十二、医务科职责（12）
十三、护理部职责（12-13）
十四、科教科职责（13）
十五、药剂科职责（13）
十六、创建科室科主任职责（13）
十七、创建科室医生职责（13-14）
十八、执行癌痛规范化诊疗制度与流程（14）
十九、护士职责（14-15）
二十、执行护理疼痛处理流程（15-16）
一、创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度
为贯彻落实卫生部关于在全国范围内创建癌痛规范化治疗示范病房方案的通知精神，进一步加强癌痛规范化治疗的整体水平，特制订我院科创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度。
1、科室主任是该项目的第一负责人，要对本科室的各种项目按照卫生部标准来进行检查指导。
2、科室要按照卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准的要求对科室进行硬件及人员等各个方面的配备工作，熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件；医师熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。护士熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，
掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全
面评估和治疗，能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。
3、建立健全医护人员培训制度并做好培训记录。①建立医护人员定期培训制度。组织肿瘤治疗相关医护人员每年接受一次癌痛规范化
治疗培训。②编制医护人员癌痛规范化治疗手册。按照癌痛有关诊
疗规范要求，印制癌痛规范化治疗医师操作手册和护理手册，并保
证癌痛治疗相关医护人员人手一册。
4、建立癌痛动态评估机制，癌痛患者入院后，医师及护士在 8 小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，
观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗
方案。
5、落实患者知情同意制度，履行病情告知义务，尊重患者知情同意
的权利。实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治
疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。
6、实施癌痛个体化治疗，根据我国国家卫生部癌症疼痛诊疗规范（2011 版）指南，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病
施治。
7、建立癌痛规范化诊疗流程，建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，
合理选
择治疗方案。力争癌痛患者规范化诊疗率达 100%。
8、建立疑难复杂癌痛患者会诊制度，建立会诊机制，根据患者病情
需要，能够组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室医师进行会诊，制定适宜的诊疗方案。
9、建立患者宣教制度。
①建立癌痛患者宣教制度。定期举办癌痛患者宣教讲座每季度至少
开展一次、科普培训，发放患者宣教手册，对患者以及其家属开展
癌痛治疗相关知识宣教。
②设有创建“癌痛规范化治疗示范病房“活动公示、疼痛治疗知识教
育宣传栏，每季度更新宣教内容，要求在病人床头张贴脸谱图和疼
痛评分尺等，强调疼痛评估的重要性，做到及时、动态评估。科室
张贴有关宣教活动的表格，制定宣教计划，定期开展患者教育活动。
10、建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定
期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛
治疗。
二、癌痛病房合理布置要求
（一）病区布置要求
1、墙面设有创建“癌痛规范化治疗示范病房”公示栏。
2、设有疼痛治疗护理知识的教育宣传栏，每季度进行更换。
3、设立专门的信息公告栏:张贴疼痛患者健康教育的时间及内容安排。
4、设立专门的宣传资料架:放置疼痛相关知识的宣传资料、科普手册。
5、利用科室现有的科普宣传电视，设立专门的疼痛宣教时段，定时播放与疼痛相关的影像资料。
（二）病房布置要求
1、每个病房内房门后面张贴常用疼痛程度的评估方法。
2、对于存在癌痛的患者，在其床头挂上印有疼痛程度的评估方法、减轻疼痛的技巧、止痛药物常见副不良反应等的宣传卡片。
3、在癌痛患者的床头挂上评分卡，简明显示疼痛变化情况。
三、癌痛规范化治疗相关医师人员培训制度
（一）接诊癌痛患者的医师基本要求：
1、有 5 年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格
2、接受过系统的癌痛规范化治疗培训，并取得培训合格证
3、熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》麻醉药品临床应用指导原则》《精神药
品临床应用指导原则》等规范性文件
4、熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法
5、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法
疼痛评估和治疗工作，并能对下级医生的癌痛治疗进行纠正和指导。（二）在符合癌痛患者接诊要求的上级医师指导下开展癌痛治疗
的住院医师要求：
1 、每年至少接受 1 次癌痛规范化治疗培训的继续教育课程培训，
每次培训时间需要在 2 学时以上；
2、住院医师在接受完整的规范化癌痛治疗培训后要求获得培训合格证；
3、熟悉《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件:
4、熟悉癌痛患者全面疼痛评估方法。
5、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法。
（三）无痛病房医师培训制度
1、肿瘤专科要求每年至少开展 1 次癌痛相关培训，培训内容涉及《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《麻醉药品用药指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等法则法规的学习和癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物副反应的处理、难治件癌痛的诊疗规范等内容:
2、每次培训安排主治以上的高年资医师授课，授课学时数作为教学考核内容指标之一
【篇三：癌痛制度】
娄底市中心医院
疼
痛
管
理
手
册
娄底市中心医院
疼痛医生工作制度
1.熟悉规范化疼痛治疗指南
2.病例中查看病人的疼痛评分记录
3.熟练使用疼痛评分脸谱图和疼痛评分尺等疼痛评分工具
4.病程记录中对于疼痛的评估要求规范、全面、准确，做到动态评估
5.疼痛控制要做到，疼痛评分3分以下，每天处理爆发痛或运用紧急解救药物的次数不超过3次，入院3天内能否缓解病人的疼痛。
6.特殊疼痛（如骨转移，神经压迫或水肿,神经病理性疼痛?）合理联合辅助用药
7.对相关不良反应处理是否恰当与及时,对便秘有无预处理
8.定期业务学习(每季2学时,需照片)
疼痛护士工作制度
1.熟练使用常用的疼痛评估方法与工具，做到发生疼痛随时评估，
每次评估均要记录，记录时间具体到分钟。
2.使用《疼痛护理单》记录疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时
伴随的症状及体征、活动情况等
3.及时告知患者疼痛缓解的重要性，鼓励患者参与疼痛治疗，对于
疼痛评分＞5分的患者，以最短的时间告知医生,并迅速采取措施进
行止痛
4.疼痛干预后再次评估疼痛情况，使用疼痛控制效果评价法来观察
镇痛效果严密观察药物疗效及不良反应等，通知医生并协助处理，
做好记录
5.疼痛干预后再次评估疼痛情况，使用疼痛控制效果评价法来观察
镇痛效果
6.定期业务学习(每季2学时,需照片)
娄底市中心医院
无痛示范病房医务人员培训制度
一、每年组织1-2次癌痛管理小组成员进行肿瘤科规范化治疗培训，提高医务人员规范化诊疗护理水平；
二、每2月组织全科医护人员进行疼痛相关知识培训如疼痛评估法等；
三、每月组织全科医护人员学习肿瘤治疗和护理相关知识，提高肿
瘤规范化诊疗护理水平；
四、定期组织癌痛管理小组成员学习《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关规范性文件，规范麻醉药品管理；
五、组织全科医务人员学习《癌痛规范化治疗示范病房标准》，人
人掌握标准，按标准给癌痛患者提供规范化诊疗护理，共同创建无
痛示范病房。
六、对新分配到科室医务人员进行疼痛专科知识专项培训，使之尽
快掌握无痛示范病房的各项工作。
一、癌痛规范化治疗相关医师人员培训制度 1、接诊癌痛患者的医师基本要求： 1有 5 年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格 2接受过系统的癌痛规范化治疗培训，并取得培训合格证 3熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件 4熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法: 5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法； 6能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并能对下级医生的癌痛治疗进行纠正和指导。 2、在符合癌痛患者接诊要求的上级医师指导下开展癌痛治疗的住院医师要求：1 每年至少接受 1 次癌痛规范化治疗培训的继续教育课程培训，每次培训时间需要在 2 学时以上； 2住院医师在接受完整的规范化癌痛治疗培训后要求获得培训合格证； 3熟悉《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件: 4熟悉癌痛患者全面疼痛评估方法。 5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法。 3、无痛病房医师培训制度 1肿瘤专科要求每年至少开展 1 次癌痛相关培训，培训内容涉及《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《麻醉药品用药指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等法则法规的学习和癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物副反应的处理、难治件癌痛的诊疗规范等内容: 2每次培训安排主治以上的高年资医师授课，授课学时数作为教学考核内容指
标之一 3每次培训内容参加人员需登记在册，纳入院内培训学分记录并作为年终考核指标之一: 4每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗，考核成绩作为年终考核指标之一。
泌尿外科规章制度 1.门诊换药、拆线的病人，在谁的班上来谁负责，如果值班医生手术、会诊等，按照首问负责制的原则进行接诊、处理，病人首先询问哪个医生，就哪个医生负责。态度要热情和蔼，操作要仔细；如果发现伤口异常，积极处理的同时向上级医生或科主任汇报； 2.门诊医生收病人不容易，在病房值班的医生，对门诊收治的病人进行认真的检查；体征描述要求内容全面、医学术语准确、关键描述到位；只要是病人要求住院的，不得以任何理由推诿病人，医生和护士应互相监督，如有发现可报告科主任。夜间值班期间处理的特殊病人或事件，应立即或第二天交班时向科主任汇报。 3. 除周日外，每日晨会交班结束后全科室大查房一次，科主任带队，全科医生参加。各管床医生做好上级医师查房的各项准备工作，查房时每人携带管床病人的病历，查房时向上级医师汇报病情：包括病史、诊断、辅助检查、进一步检查措施或手术方式；上级医师提出指导意见。 4.值班住院医师至少早、晚各查房1次，对危重病人及术后病人（尤其是当日手术后病人）应随时进行巡视检查和重点查房，发现病
情变化及时处理，对所管的病人全全负责，包括开具医嘱，病历书写，日常换药、理疗、手术病人的术前准备，谈话签字，备皮、导尿等工作，原则上谁管床谁上手术，其他医生也应积极参观学习。病人如有 不满意或引起投诉者给予相关责任人罚款50-100元。 6、申请会诊时，应认真填写会诊单，包括简要病史、查体、必要 的辅助检查结果、初步诊断、会诊目的及要求。被邀请会诊时注意， 普通会诊于24小时内前往会诊，实际操作时要尽快完成会诊；急会诊 为10分钟内到达。对待病人不得敷衍了事，如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊。 7.下夜班休息的医生，应在完成。 8.及时书写交接班记录，内容尽量详细，随机检查，未及时书写罚10元每次；晨会交班时，交班医生应认真详细宣读交班内容。危重病人，交、接班医师做好病人床前交班，接班医师要对其病情详细了解。 9、值班住院医师实行24小时值班，值班期间原则上不允许离开 病房，值班因就餐需要外出应告知当班护士去向，并保持电话申通， 吃饭时间原则上不允许超过半小时，如因脱岗造成医疗纠纷，医疗事 故等情况值班人员负全责。
普外科轮科护士的培训计划 普外科轮科护士的培训计划(一):外科新入科护士培训计划 关节外科新入科护士培训计划 培训目的:为了帮助新进护士尽快适应该科室护理工作,有利于科室护理质量和整体护理水平的提高。为此,对新护士进行上岗前培训,特制定岗前培 训计划。第1-—2周熟识工作环境,职业素质教育 目标:1、了解护理工作流程。 2、熟识环境、相关法律知识、规章制度、院感基本知识、紧急风险预案 3、掌握护理核心制度、安全防范措施、职业防护。 计划:1、熟识环境:安全通道、消防设施、病房环境、三区划分等。 2、学习护理工作流程:各班次工作流程、基础护理操作流程。 3、学习护理活动相关法律、护理规章制度、护理核心制度。 4、熟识换药室、治疗室、重症监护室物品放置要求(物品定位、定量及规范放置要求)。 5、强化安全意识教育,学习护理安全防范措施。 6、学习院内感染基本知识、护士职业暴露防范措施。 7、学习医院废物分类及处置流程。 8、学习护理紧急风险预案。 实施:1、指定高年资护师带教 2、带教老师介绍环境、三区、器械设备、抢救物品。 3、自学规章制度、流程、院感基本知识、应急预案,有自学笔记,带教老师解答 疑问 4、结合临床护理实际,教授护理安全防范措施。 考核:1、带教老师、护士长随时提问。 2、工作中考评。
3、晨会提问 4、考试有试卷。 第3-4周基本理论和基本技能培训 目标:1、了解各班次岗位职责。 2、熟识各种仪器操作流程、专科技术医护配合、护理质量标准、急救技术 3、掌握査对的方法及程序、日常消毒与终末消毒、基本理论知识。 计划:1、操作技能培训: 基本技能操作培训:基础护理技术操作、标本采集技术。 专科技术:医护配合、手术前后护理、各种引流 仪器使用:学习心电监护、冰帽等操作流程 2、巩固在校所学的基础理论及护理专业知识。 3、跟固定班次,熟悉各班次的工作职责和工作质量要求。 4、急救技术:心肺脑复苏技术、简易呼吸器使用。 5、学习护理质量概念与标准。 6、学习查对的方法及程序 (1)物品、药品的查对。 (2)液体的查对; (3)病人的查对; (4)各种标本的查对 (5)医嘱的查对; 7、常用物品的日常消毒及终末消毒处置方法。 实施:1、由护士长或带教老师负责培训各种仪器的使用和维护
神经外科科室管理及工作制度 外科医疗质量管理与持续改进方案一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标 (一)医疗质量安全目标 逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。 (二)监测目标 1. 法定传染病报告率100,。 2. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100,。 3. 完成政府指令性任务比例100,。 4. 入出院诊断符合率?95,。 5. 手术前后诊断符合率?90,。 6. 临床主要诊断、病理诊断符合率?50,。 7. CT检查阳性率?60,。 8. MRI 检查阳性率?70,。 9. 大型X光机检查阳性率?50,。 10.急危重症抢救成功率?80,。 1 11.治愈好转率?90,。 12.院内急会诊到位时间?10分钟。
13.急救物品完好率100,。 14.病历合格率?90,。 15.处方合格率?95,。 16开展成分输血比例?85,。 17.输血适应症合格率?90,。 18.平均住院日?18天。 19.病床使用率70-80%。 20.病床周转次数?17次,年。 21.药品收入占医疗总收入比例?45,。 22.呼吸机使用人次/ICU住院总人次<60%。 23.医院感染率?10%。 24.医院感染漏报率?20%。 25危重患者护理合格率?90%。 26.临床医师“三基”考核合格率100%。 27.住院病历3日回收率100%。三、措施 (一)建立外科医疗质量管理制度 为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以 下医疗质量管理措施 : 1( 严格依法从医，杜绝无证行医。 2 2( 从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。 3( 设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。 4( 科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。 5( 严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，
附件1 癌痛规范化治疗示范病房科室基本标准适用范围标准 肿瘤科三级肿瘤 专科医院 和三级综 合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 床位数>30张 年收治中晚期肿瘤患者800例次以上 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例 或1500例次以上 达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准， 在本省（区、市）三级医院中处于领先地位 每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医 师，6名以上具有癌痛护理能力的护士 二级肿瘤 专科医院 和二级综 合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 床位数>20张 年收治中晚期肿瘤患者400例次以上 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例 或900例次以上 技术水平在同级别医院中处于领先地位 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 疼痛科三级 医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或 每年收治癌痛患者50例以上 具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以 上癌痛治疗护士的能力 二级 医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 每年开展癌痛治疗80例或500例次以上 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力
附件2 安徽省癌痛规范化治疗示范病房创建申请表 医院信息医院名称级别类别医院地址邮编负责项目院领导职务手机号码 医务部门项目负责人职务手机号码 申报科室信息科室名称 □肿瘤化疗科 □疼痛科 □其他（请注明） 科室负 责人 手机号码 项目负 责人 手机号码 项目开展时间病房床位数 医师 副高及以上：人； 中级：人；初级：人进修人员 数量 医师/2013年护士 副高及以上：人； 中级：人；初级：人 护士/2013年科室住院患者人次/2013年 住院收治中晚期 肿瘤患者 人次/2013年科室门诊量人次/2013年 门诊癌痛患者 诊疗量 人次/2013年 申报科室癌痛治疗医师姓名职务职称执业证书号码 开始从事癌痛治疗时间 （年/月/日） 申报科室癌痛护士姓名职务职称执业证书号码 开始从事癌痛护理时间 （年/月/日） 近三年培训项目项目来源名称编号承担/参加国家级（或省级） 医学继续 教育项目 其他 其他 近 3 年发表论文情况 医疗篇 护理篇 科研篇
普外科医疗质量与安全管理工作制度 一、科室质量控制小组管理职能 1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。 2. 科主任为科室医疗质量与安全管理的第一责任人，指导质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。 3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。 二、诊疗小组质量管理职能 1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进
行常规检查和落实具体改进措施。 2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。 3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。 三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。 办公室卫生管理制度 一、主要内容与适用范围 1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。 2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理 二、定义 1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 1. 公共区域环境卫生应做到以下几点： 1）保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。 2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。 5）保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。 6）保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7）垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。 2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点： 1）办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。 2）办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。3）办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公
普外科科室规章制度文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
目录
一、医疗质量管理制度 一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。 二、处方制度 一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。新毕业及进修医师（土）一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。 二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。 三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。 四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。
目录 一、医疗质量管理制度?３ 二、处方制度?3 三、差错、事故登记报告处理制度?5 四、出、入院制度 (6) 五、转院、转科制度 ................................................................................................................................... ７ 六、院内感染管理制度?8 七、手术制度?9 11 八、手术前讨论制度? 九、闭合性腹部外伤患者等应急预案?1２ 十、创伤性休克等应急抢救预案?1２ 十一、住院病人突发呼吸心跳骤停得应急预案?１４
一、医疗质量管理制度 一、科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院得各项工作中、 二、科室要建立健全质量保证体系,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。 三、质量管理组织要根据上级有关要求与自身医疗工作得实际,建立切实可行得质量管理方案、 四、质量管理方案得主要内容包括:制订质量管理目标、指标、计划、措施,进行效果评价及信息反馈等、 五、科室要加强对本科人员得质量管理教育,组织其参加管理活动。 六、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。 七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。 二、处方制度 一、医师(士)处方权,由科主任提出意见,经医务科审查,报业务院长批准,办理手续,并将字样留于药剂科及药房、新毕业及进修医师(土)一般工作三个月以上,根据实际情况,亦可照此办理、 二、药剂人员不得擅自修改处方,如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方,药剂人员有权拒绝调配及发药。 三、有关毒、麻、限剧药品处方,遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品得规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作
骨科科室规章制度 篇一：骨科工作制度 骨科医疗质量与安全工作制度 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益；为更好的服务于患者，在科主任的领导下，特制定本科室工作制度。 1、 院。 2、对新入院的病员，科室医师及护士应根据病情及时诊住院病人需凭医师开具的住院证，完成入院手续后入治不得无故拖延，并按《病历书写基本规范》规定书写好病历和各种记录。 3、对急诊危重病人做到随到随诊，对非本科室疾病及时请相关科室会诊，协助会诊医师进一步处理病员；对需手术的病员，术前作好医患沟通，让患者了解手术的利弊,由患者或家属选择是否手术及手术方式,术前作好解释安慰工作,消除患者的恐惧顾虑,术后告知患者或家属病情转归情况,使其安心修养。 4、科室各级人员应认真履行各自职责,坚守岗位,作好交接班,严格执行各项规章制度和技术操作规范。每周抽查病历（重点检查核心制度的落实情况）一次并通报检查结果；每月最后一周周五定期召开科室医疗质量与安全会议，并提出改进措施。
5、骨科成立关节，脊柱，创伤三个治疗小组，各组组长由获得副主任医师以上职称者担任，负责本组病例的诊治工作。 6、值班医师接班后、交班前各查房一次, 重危病人随时查看；住院医师上下午各查房一次；主治医师每日查房一次;主任 （副主任）医师每周查房一到二次；（急）会诊由住院总医师负责，及时完成他科会诊请求。 7、严格执行医疗核心制度，重点监管术前讨论制度，严格掌握手术指征，保障医疗安全。 8、需出院的病员,主管医师须在当天上午12时前.开具出院医嘱,病员办好出院手续后方可离院。 9、门诊医师严格执行医院门诊工作制度，严格执行首诊医师负责制，规范书写门诊病历，处方，申请单，合理检查，合理用药，按专科收治患者；维护骨科门诊良好的形象。 10、模范执行<医德规范>,坚持病人第一,文明行医,礼貌待患,不以医谋私的工作作风。 11、加强全科医护人员基础理论学习,对不同对象采取不同的方式和要求,经常开展基本技术的训练.使全科人员技术精益求精.各级医师和护理人员要密切配合,加强与手术室﹑医技科室等相关科室之间的密切联系。认真搞好教学工作,提高年轻医师的技术水平,培养教育好实习生﹑进修生。 12、加强对全科医护人员的医疗安全教育,严防差错事故发生,正确处理差错事故,认真总结经验教训,使骨科医疗质量与安全不
**医院 普外科科室制度 **医院医务科制2016年09月
目录 查房制度...................................................- 4 -医疗质量管理制度.............................................- 5 -病历书写制度.................................................- 6 -医嘱制度.....................................................- 9 -会诊制度....................................................- 10 -病例讨论制度................................................- 12 -危重患者抢救制度............................................- 14 -值班、交接班制度............................................- 15 -查对制度....................................................- 16 -处方制度....................................................- 17 -差错、事故登记报告处理制度..................................- 19 -出、入院制度................................................- 20 -转院、转科制度..............................................- 21 -疫情报告制度................................................- 22 -消毒隔离制度................................................- 23 -病房消毒隔离制度............................................- 25 -注射室消毒隔离制度..........................................- 26 -治疗室消毒隔离制度..........................................- 27 -监护室消毒隔离制度..........................................- 28 -垃圾污物处理消毒隔离制度....................................- 29 -院内感染管理制度..........................................- 30 -合理使用抗生素制度..........................................- 31 -治疗室控制感染措施..........................................- 33 -治疗室保洁措施............................................- 35 -换药室保洁措施..............................................- 36 -临床主任医师职责............................................- 37 -临床主治医师职责............................................- 38 -总住院医师职责..............................................- 39 -临床住院医师职责............................................- 40 -手术制度....................................................- 41 -
附件： 卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准 （2011年版） 为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。 一、科室基本标准 二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。 （一）肿瘤科。 1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院： （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗； （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上； （3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位； （4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院： （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，年收治晚期肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗； （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上； （3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位； （4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 （二）疼痛科。 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。 1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例
或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 （三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。 二、人员基本标准 （一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。 （二）二级医院至少有3名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有1名医师、2名护士。 （三）医师 1.有5年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，或2年以上疼痛科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件；熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。 （四）护士 1.有3年以上肿瘤科护理工作经验，或2年以上疼痛科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格。 2.熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能够协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗。 3.能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。 三、科室基本管理标准 （一）建立麻醉药品和精神药品规范化管理制度。 按照《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，完善麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障患者方便、足量、合理使用止痛药物，满足麻醉药品和精神药品临床应用需求。 （二）建立健全癌痛规范化治疗相关制度。
癌痛规范化治疗示范病房的建立与实施 癌痛是造成癌症晚期患者主要痛苦的原因之一，对患者的抗癌治疗和生存质量起着非常重要的影响。本文对广州医科大学附属第五医院肿瘤科建立和实施癌痛规范化治疗示范病房的癌痛护理工作进行了详细介绍，在创建过程中重视医护人员的培训和制订编写相关规章制度，严格按照“疼痛评估-实施镇痛-健康教育-观察记录-随访”的流程进行实施。建立癌痛规范化治疗示范病房后，规范了护士对疼痛处理的流程，提升了护理人员正确处理疼痛的能力，有效促进了患者的治疗和康复，提高了患者的满意度，为我院无痛病房的全面实施起到了很好的示范带头作用。 [Abstract] Cancer pain is one of the major pain in patients with advanced cancer，which seriously affect the patient′s quality of life and anticancer therapy.The establishment of demonstration ward of the standardized treatment of cancer pain and implementation of cancer pain nursing work in department of oncology of the Fifth Hospital affiliated to Guangzhou Medical University were introduced detailly in this paper.Nurse training and the relevant regulations creating were attacted importance in the process，and the process accordance with the pain assessment，implementation of analgesia，health education，observation records and follow-up was strictly implemented.After establishing demonstration ward of the standardized treatment of cancer pain，the process of nurses treating the cancer pain was regulated，the ability of the nursing staffs to deal with cancer pain was enhanced，the treatment and rehabilitation of patients was effectively promoted，and the patient satisfaction was improved.This work played a good exemplary role for the full implementation of painless ward in our hospital. [Key words] Cancer pain；Standardized treatment；Demonstration ward；Nursing 癌性疼痛（简称癌痛）一般是指由肿瘤直接或间接引起的疼痛，是造成癌症晚期患者主要痛苦的原因之一，对患者的抗癌治疗和生存质量起着非常重要的影响。当肿瘤侵犯或压迫神经、神经干、神经根或神经丛，侵犯骨骼或骨膜、五脏六腑、大脑和脊髓，侵犯或堵塞脉管系统，引起局部炎症、溃疡甚至坏死等情况下均可导致最痛苦和难以忍受的疼痛[1-2]。据世界卫生组织（WHO）统计，全世界每天至少有550万癌症患者遭受疼痛的折磨，50%的中期癌症患者伴有疼痛，晚期癌症患者中70%～90%会经历疼痛，其中30%～45%为严重疼痛[3-4]。据WHO最新报告，2012年全球有1400万例癌症病例，预计到2030年这一数字将达到2200万，新发病率数字将增加70%，而我国每年新发癌症病例约337万，死亡约211万，因此，非常有必要开展癌痛的治疗[5-6]。为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量，原卫生部办公厅于2011年在全国范围内启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动[7]。2012年中日友好医院疼痛科、广东省人民医院肿瘤内一科、中山大学肿瘤防治中心内科等67家单位成为第一批癌痛规范化治疗示范病房，起到了重要的技术辐射和带动作用。目前，各省市均已制订了“癌痛
目录 一、医疗质量管理制度 (3) 二、处方制度 (3) 三、差错、事故登记报告处理制度 (5) 四、出、入院制度 (6) 五、转院、转科制度 (7) 六、院内感染管理制度 (8) 七、手术制度 (9) 八、手术前讨论制度 (11) 九、闭合性腹部外伤患者等应急预案 (12) 十、创伤性休克等应急抢救预案 (12) 十一、住院病人突发呼吸心跳骤停的应急预案 (14)
一、医疗质量管理制度 一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。 七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。 二、处方制度 一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。新毕业及进修医师（土）一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。 二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。
三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。 四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。 五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。 六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。 七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记、处罚。 八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。 九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急’”字图章。 十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。
癌痛规范化治疗示范病房标准 （2011年版） 为进一步规范我国肿瘤性疾病诊疗行为，提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，制定本标准。 一、科室基本标准 二级以上综合医院或肿瘤专科医院，卫生行政部门核准登记的肿瘤科、疼痛科或者晚期肿瘤治疗、临终关怀相关科室。 （一）肿瘤科。 1.三级肿瘤专科医院和三级综合医院： （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于30张，年收治中晚期肿瘤患者800例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗； （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗240例或1500例次以上； （3）技术水平达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省、自治区、直辖市三级医院中处于领先地位； （4）具有丰富的教学经验，具有每年培训5名以上癌痛治疗医师、6名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级肿瘤专科医院和二级综合医院： （1）开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上，床位不少于20张，
年收治晚期
肿瘤患者400例次以上，能够为肿瘤患者提供规范化疼痛治疗； （2）具有独立设置的肿瘤科门诊，能够为癌痛患者提供门诊服务，年开展癌痛治疗150例或900例次以上； （3）技术水平在本省、自治区、直辖市二级医院中处于领先地位； （4）具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 （二）疼痛科。 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，设置疼痛科门诊。 1.三级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上；或者疼痛科每年收治癌痛患者50例以上；具有年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力。 2.二级医院疼痛科门诊能够独立开展癌痛治疗等工作，每年开展癌痛治疗80例或500例次；具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力。 （三）其他晚期肿瘤治疗及临终关怀相关科室参照上述标准。 二、人员基本标准 （一）三级医院至少有5名医护人员专职负责癌痛评估与治疗工作，其中至少有2名医师、3名护士。 （二）二级医院至少有3名医护人员专职负责癌痛评估与治
查房制度 一、科主任、主任医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。 二、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。 三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。 四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、
病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。 五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。 七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1~2次，由各科主任、护士长安排。 八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。 医疗质量管理制度 一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
普通外科科室工作制度 与流程
胃肠外科 科室工作制度与流程 胃肠外科科室工作制度与流程 目录
目录 (1) 1.胃肠外科工作制度 (3) 2.即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程程 (4) 3.查房制度 (6) 4.医疗质量管理制度 (7) 5.病历书写制度 (8) 6.医嘱制度 (12) 7.会诊制度 (13) 8.病例讨论制度 (15) 9.危重患者抢救度 (17) 10.值班、交接班制度 (18) 11.查对制度 (19) 12.处方制度 (20) 13.出、入院制度 (22) 14.转院、转科制度 (23) 15.消毒、隔离制度 (24) 16.院内感染管理制度 (26) 17.合理使用抗菌药物制度 (27) 18.主任医师职责 (29) 19.主治医生职责 (30) 20.总住院医师职责 (31) 21.住院医师职责 (32) 22.手术制度 (33) 23.术前讨论制度 (35)
24.科室备课制度 (36) 25.临床实（见）习带教制度 (37) 26.进修人员管理制度 (38) 27.实习医师教学管理制度 (39) 28.实习医师职责 (40) 29.见习学生规定 (42) 30.无菌操作原则 (43) 31.病房管理制度 (44) 32.探视陪伴制度 (45) 33.换药室工作制度 (46)
胃肠外科工作制度 生效日期： 2010年01月01日修订日期： 1.在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。 2.实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每日查房1次，住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。 3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。 4.各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。 5.注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。 6.新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行报告、审批程序。认真履行手术审批程序，落实手术分级管理规范。落实临床合理用药各项制度和规范。 7.坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。 8.及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。 9.加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。 10.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。 11.负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。 12.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。
普外科科室规章制度 科室规章制度 普外科五病区 查房制度 一科主任主任医师查房每周l ,2 次应有主治医师住院医师护士长和有关人员参加内容包括审查和决定急重疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划抽查医嘱病案护理质量并听取各级医师护士对诊疗护理工作的意见进行必要的示教工作对所查病人应亲自询问诊疗情况和病情变化了解生活和一般状况并全面查体二主治医师查房每日一次应有住院医师参加内容包括系统了解主管住院患 者的病情变化系统进行全面物理检查检查医嘱执行情况及治疗效果对新入院重危未明确诊断治疗效果不好的患者进行重点检查讨论确定新方案决定出院转科会诊检查所管住院医师的病历对不符合病历书写要求的都要一一予以纠正听取患者对医护人员的意见 三住院医师查房每日上下午至少各一次系统巡视检查所管患者的全面情况对危重患者随时视察处理及时报告上级医师对新入院手术后疑难待诊断的患者都要重点巡视根据各项检查结果进行分析提出进一步检查治疗意见检查当天医嘱执行情况必要时给予临时医嘱妥善安排患者的膳食主动征求患者对医疗护理生活安排等方面的意见 四业务查房由业务院长率领医务科护理部及有关科室负责人参加每周一次查房内容包括医护质量医疗制度病区管理等查房结束后由医务科记录质量存在问题及解决措施并督促检查落实情况 五护理查房由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房主要检查护 理质量研究解决疑难问题结合实际教学
六行政查房由院长率领由院长办公室召集有关科室负责人参加每周一次内容包括行政管理医疗质量医疗安全病房管理医院秩序爱国卫生等查房结束后由院办公室详细记录工作质量存在问题及解决措施并督促检查落实情况 七教学查房对实习进修医师护士进行以教学为目的的查房结合临床病例进行讨论示教和讲课每周12 次由各科主任护士长安排 八每次查房后应及时详细将查房情况病人的生命体征和主要阳性体征及其变化以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见记录于病程记录之内医疗质量管理制度 一科室必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中 二科室要建立健全质量保证体系配备专兼职人员负责质量管理工作 三质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际建立切实可行的质量管理方案 四质量管理方案的主要内容包括制订质量管理目标指标计划措施进行效果评价及信息反馈等 五科室要加强对本科人员的质量管理教育组织其参加管理活动 六质量管理工作应有文字记录并由质量管理组织形成报告定期逐级上报 七质量检查结果与评优奖惩及职称评聘相结合 病历书写制度 一病历书写的一般要求 一病历记录一律用钢笔蓝或黑墨水或圆珠笔书写力求字迹清楚用字规范词名通顺标点正确书面整洁如有药物过敏须用红笔标明病历不得涂改补填剪贴医生应签全名二各种症状体征均须应用医学术语不得使用俗语 三病历一律用中文书写疾病名称或个别名词尚无恰当译名者可写外文原名 药物名称可应用中文英文或拉丁文诊断手术应按照疾病和手术分类等名称填写