关于FD-1787/2520、FD-8787/1716K1
两起质量事故通报（2014-13）
一、事故情况：
1、商检科发现风电二厂加工的FD-1787/2520产品少装隔离块质量事故；
8月23日，风电二厂装配夜班组装三套FD-1787/2520，加工中发现三套隔离块厚度都不合适，每套均需要部分调整块。由于当时调整块数量不够且生产任务紧急，风电二厂领导决定先装部分保持器送出喷涂，待调整块到位后再进行二次安装，针对此事操作工个人有记录，装配班组有交班，车间主管李崇崇有交班，检查员陈洪立做有交班记录后在装配追溯卡上加盖了合格章（以下有照片为证）。
但由于风电二厂和品质保障部都没有以书面工作联系单形式通知商检科，导致此产品在注油、更换密封后才发现少装隔离块（调整块），险些造成不合格品出厂。
2、商检科发现FD-8787/1716K1/02喷涂后产品端面存在裂纹质量事故
2014年7月18日，风电一厂钻床加工D-8787/1716K1/02（1-1406F005）钻孔时发现端面裂纹，因是材料裂纹，品质保障部检查员王少培开具了外部不合格品处置单：
检查员王少培在《产品追溯卡》上加盖了“反章”，且在“备注”栏内注明“端面有裂纹，已开单”。
技术部评审判定该产品“报废”后，由于品质保障部没有及时对FD-8787/1716K1/02（1-1406F005）废品“刷红漆”予以标识，也没有在《产品追溯卡》上注明“报废”；风电一厂领导接到《外委评审单》后没有认真看评审意见并将废品隔离，导致废品下移至装配。装配工朱会安、李京录、韦海涛、王志忠责任心不强，没有发现产品端面裂纹缺陷，装配提交检查员李琳不仅没有对产品进行认真外观检查，而且对《产品追溯卡》审核不认真，在“提交”栏盖了合格章将产品放行，致使产品流入喷涂工序，直至商检人员处理喷涂后的产品外观时才发现。
二、原因分析：
1、FD-1787/2520产品少装隔离块的主要原因是：
风电二厂私自将剩余隔离块调整至喷涂之后安装，调整工序没有以《工作联系单》形式报请技术部许可；品质保障部装配检查员虽然对产品少装隔离块的情况有交班，但却在装配工序卡上盖合格章，也没有将该信息正确及时地传递给商检检查员。正是由于没有书面手续，造成商检人员不知道产品实际状况，误认为是合格产品，以至于喷涂后没有及时返回装配，造成隔离块漏装的事实。
2、FD-8787/1716K1/02喷涂后产品发现端面裂纹的主要原因是：
（1）风电一厂精车操作工杨超、检查员陈昌林工序间加工端面和检验不认真，也没有发现裂纹，造成漏检。
（2）钻孔工序发现裂纹后，检查员王少培在《产品追溯卡》上虽然在备注栏注明“端面有裂纹，已开单”，但不应盖反章（事业部规定《产品追溯卡》上不允许盖反章），对生产厂造成一定的误导；
（3）品质保障部接到技术部评审单后，没有及时对废品刷红漆标识，并在《产品追溯卡》上注明“报废”；
（4）风电一厂主管没有认真看评审单，因而没有对废品及时隔离；（5）风电一厂装配工责任心不强，装配过程中没有检查产品外观，装配检查员不仅没有对产品认真检验把关，也没有对《产品追溯卡》进行认真审阅，最终造成不合格品流入喷涂工序；
（6）品质保障部在7月底废品统计时没有对当月废品实物对照清点，再次错过了阻止废品下移。
三、奖罚决定
根据《转盘轴承事业部质量“双基”建设管理及考核办法（试行）》之《产品质量分级及责任追究办法（试行）》之规定，鉴于近期质量未遂事故频繁发生，造成的影响十分恶劣，质量隐患巨大。为警示教育广大职工，经事业部研究决定，处理决定如下：
（一）、针对FD-1787/2520少装隔离块质量事故处理
1、扣罚风电二厂质量切块工资2%；
2、品质保障部装配检查员陈洪立在不合格品装配记录上违规盖合格章，扣罚500元；
3、扣罚风电二厂高级主管安劲勇扣罚200元，带班副厂长李崇崇扣罚200元；扣罚品质保障部副部长崔文生扣罚300元。
（二）、针对FD-8787/1716K1/02喷涂后产品发现端面裂纹质量事故处理
1、扣罚风电一厂质量切块工资的2%；
2、品质保障部钻孔检查员王少培记录违规扣罚300元，精车检查员陈昌林扣罚300元，装配提交检查员李琳没有严格履行装配检验职责，扣罚500元；
3、精车操作工杨超自检不认真扣罚300元，装配工朱会安、李京录、
韦海涛装配不认真每人扣罚200 元，班长王志忠扣罚300元；
4、风电一厂厂长刘延军扣罚200元，副厂长闫长路扣罚200元。
（三）针对两起质量事故一并扣罚品质保障部质量切块工资的4%，品质保障部部长张玉峰负直接领导责任扣罚400元；
（四）针对商检科及时发现质量问题，杜绝不合格品发往用户，奖励商检科1000元。
四、防范措施
1、产品在加工过程中应严格遵守工艺流程，特殊情况调整工序必须以《工作联系单》形式报请技术科批准，并将联系单附在《产品追溯卡》或《装配工序卡》后提交下工序，避免类似情况再发生；
2、对于工序间产生的废品，品质保障部是管理部门，应及时刷红漆并通知生产厂隔离放置，建立废品台帐，每月进行帐卡物核对；对工序间产生的不合格品（裂纹产品、有严重缺陷产品），品质保障部应刷醒目黄漆并通知生产厂隔离放置；
3、风电一厂和风电二厂须建立不合格品区，须有明显区域标识以便于废品和不合格品管理和监督；
4、对于工序间产生的不合格品，品质保障部负责在《产品追溯卡》副卡上注明情况，自检发现的不合格品由生产厂注明在副卡上，《产品追溯卡》上暂时不允许盖合格章，待最终返修合格方可盖章，《产品追溯卡》不允许盖反章；
5、对于工序间产生的废品，由品质保障部在追溯卡上注明报废并登记台帐，生产厂负责将追溯卡作废销毁；
6、品质保障部要加强对检查员的职业道德教育，针对此次事故做到举一反三，严格执行以上防范措施，盖章前认真对前工序进行确认，发现问题
及时反映，将质量隐患发现于内部，控制于萌芽。
7、针对不合格品屡次流入喷涂工序，风电一厂和风电二厂应举一反三，对装配工序进行认真梳理，制定内部防范措施，避免今后类似问题再发生。
转盘轴承事业部
2014-9-15