口腔念珠菌病
（一）
患儿，女4个月。
主诉：患儿3周来啼哭，不如困哪；口腔内粘膜发红，上有白色可擦去。
现病史：患儿3周来无明显诱因下出现不适、拒食、流涎、烦躁，并出现口腔内粘膜发红，上有白色可擦去物，未经治疗。
既往史：否认系统病史及过敏史。
专科检查：患儿颊、舌、软腭及咽部黏膜充血水肿，有散在白色柔软小斑点及斑块，状如凝乳，成半粘附性略微高起，稍加用力可擦去；部分斑片擦去后见红色糜烂面。全身检查示：患儿啼哭不安，无明显全身症状。
实验室检查：取口腔黏膜假膜样本涂片直接镜检，课件折光性强的芽生孢子和假菌丝。
诊断：念珠菌性口炎。
处方：4%碳酸氢钠液5ml含漱或清洗口腔3次/日
2%氯己定含漱液5ml含漱或清洗口腔3次/日
重组人表皮生长因子喷剂涂患处3次/日
医嘱：1.7日复诊。
2.4%碳酸氢钠液消毒日常用品。
3．清淡饮食，不适随诊。
（二）
患者，女性，59岁。
主诉：口腔黏膜疼痛1个月，进食无味一周。
现病史：患者3个月前因牙列缺失行全口义齿修复，2个月前义齿压痛行软衬处理后缓解。近1个月来无明显诱因下出现口干不适、进刺激性食物疼痛，并出现口腔内黏膜发红，自行抗感染治疗无效。
既往史：COPD病史5年，否认过敏史。
专科检查：上颌一尺基托下口腔黏膜组织充血发红，下颌稍轻，散在白色假膜；舌背乳头呈团块萎缩。无明显全身症状。
实验室检查：取口腔黏膜假膜样本涂片直接镜检，课件折光性强的芽生孢子和假菌丝。
诊断：念珠菌性口炎。
处方：氟康挫胶囊100mg 口服一次/日（首次剂量加倍）
4%碳酸氢钠液5ml含漱或清洗口腔3次/日
2%氯己定含漱液5ml含漱或清洗口腔3次/日
重组人表皮生长因子喷剂涂患处3次/日
医嘱：1.7日复诊。
2．清淡饮食，不适随诊。
口腔单纯疱疹
（一）
患儿，女，三岁
主诉：患儿一周前感冒，发热，3天后口腔黏膜起疱，破溃，疼痛，影响进食。
现病史：家属诉患儿3周来无明显诱因下出现不适、拒食、流涎、烦躁，并出现口腔内黏膜起疱、溃烂。患儿口腔破溃后，体温逐渐恢复正常。曾用青霉素等抗生素治疗未见好转。既往史：否认系统病史及过敏史。
专科检查：舌背、舌尖、双侧上颌乳磨牙腭侧牙龈、唇粘膜有多处密集小圆形溃疡、溃疡周
围黏膜充血。全身检查：患儿啼哭不安，无明显全身症状。
实验室检查：取口腔黏膜水疱组织涂片镜检，可见嗜酸性包涵体的多核巨细胞。
临床诊断：疱疹性龈口炎。
处方：阿昔洛韦200mg 口服5次/日
抗病毒口服液5ml 口服3次/日
0.05%氯己定含漱液5ml含漱或清洗口腔3次/日
重组人表皮生长因子喷剂涂患处3次/日
医嘱：1.5日复诊。
2．清淡饮食，不适随诊。
（二）
患者，女，30岁
主诉：左侧口角起小水泡3日，疼痛不敢进食。
现病史：患者3日来出现左口角区不适，随后出现起疱、部分溃烂，曾有进食辛辣刺激性食物史。自行使用金霉素软膏等治疗2日未见好转。自诉该部位曾反复出现类似情况。
既往史：否认系统病史及过敏史。
专科检查：左侧口角皮肤可见成簇小水疱，直径1-2mm，周围有轻度红斑，口腔内黏膜未见明显异常。全身检查未见明显异常。
实验室检查：取口腔黏膜水疱组织涂片镜检，可见嗜酸性包涵体的多核巨细胞。
临床诊断：复发性疱疹性口炎。
处方：抗病毒口服液5ml 口服3次/日
0.05%氯己定含漱液5ml清洗病损3次/日
阿昔洛韦软膏局部涂布3次/日
医嘱：1.5日复诊。
2．清淡饮食，不适随诊。
复发性阿佛他溃疡
（一）
患者，女，30岁
主诉：舌尖疼痛3日。
现病史：患者口腔反复溃疡10多年，约3个月发作一次，通常为单个溃疡，一般1周愈合。3天前舌尖出现红点，疼痛厉害。
既往史：否认系统病史及过敏史，无抽烟，无酗酒。
临床检查：舌尖单个圆形溃疡，直径约5mm，表面黄色，周围充血，疼痛明显。
实验室检查：一般不需要实验室检查及活检。
诊断：轻型复发性阿弗他溃疡。
治疗：1.局部消炎止痛，防感染，促愈合。可用膜剂、软膏凝胶、含漱剂、含片等；经久不愈或疼痛剧烈可用曲安奈德混悬液或醋酸泼尼松龙混悬液加等量2%利多卡因溃疡黏膜下局部封闭。
2．全身治疗目的是对因治疗，减少复发、争取缓解。常用药物及方法：肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂如细胞毒类药物和沙利度胺等，免疫增强剂如转移因子、左旋咪唑等，中医中药治疗等。
（二）
患者，男，35岁
主诉：右侧舌缘溃疡2月。
现病史：患者有口腔溃疡反复发作史10余年，1个或多个，唇、舌、颊、上颚都有发生，通常2周-1月愈合，间歇期约半个月。2月前舌头右边溃疡至今未未愈，疼痛剧烈，自服消炎药效果不明显。
既往史：有吸烟史17年，每天约1包。家庭成员无严重复发性口腔溃疡史。已婚已育，否认系统病史。
临床检查：右侧舌缘溃疡，直径约1CM，表面灰黄色假膜，周围组织红肿微隆起，基底微硬，疼痛明显。舌活动正常，右侧未发现残冠、残根或锐利牙尖，未扪及肿大淋巴结。
实验室检查：必要时活检。
诊断：重型复发性阿弗他溃疡
治疗：曲安奈德注射液加等量利多卡因局部封闭，泼尼松片20-25mg晨服14天，沙利度胺50mg睡前服用，14天，局部可给予@利多卡因漱口水含漱，每日2-4次；同时给予软膏或凝胶涂于表面，如复方苯唑卡因凝胶或甘美达等。
医嘱：两周复诊，不适随诊。
（三）
患者，女，22岁
主诉：口腔广泛溃烂疼痛2天。
现病史：患者口腔反复发作病史4年多，通常单个溃疡，约1-2周自愈。2天前口腔多出出现溃疡，疼痛剧烈。
既往史：无抽烟、酗酒，否认系统疾病。
临床检查：发现上下唇、双颊、软腭、舌尖、舌腹、多出出现散在溃疡，直径较小，约针尖-2mm，数目多达几十个，粘膜充血发红，表面浅黄色渗出，伴头痛，双侧下颌下淋巴结肿大，无明显发热。
诊断：疱疹样复发性阿弗他溃疡。
治疗：给予泼尼松片15-20mg晨服7-10天；沙利度胺25-50mg睡前服用，10-14天，但该药致畸，生育期及孕妇禁用。局部给予软膏或凝胶涂于表面，如复方苯唑卡因凝胶或甘美达等。咽喉部位可用重组牛碱性成纤维细胞成长因子或双氯芬酸钠等喷雾剂喷喉。
医嘱：1-2周复诊，不适随诊。
天疱疮
患者，女，50岁
主诉：反复口腔糜烂伴疼痛1年多就诊。
现病史：患者1年多前无明显诱因出现双侧颊粘膜水疱，水疱易破，进食稍感疼痛，未重视。其后口腔黏膜多出反复发生水疱、糜烂、自觉疼痛。病程中水疱未累及身体其他部位，无面部红斑，光敏现象，无发热、关节痛。于当地医院治疗不详，效果不佳，遂来我院就诊。既往史：无药物过敏史、传染病史等。直系亲属无口腔糜烂溃疡等类似症状和病史。
专科检查：上下颌唇侧牙龈带状充血，棉签稍用力可出现局部黏膜破损出血。左右两侧颊粘膜各有一基底红润，边界清楚的糜烂面，大小分别为0-8cm*1.2cm、1mm*1.5mm。探针可沿糜烂边缘无痛性探入外观较正常的粘膜下方。
诊断：天疱疮
治疗：患者使用糖皮质激素治疗，给予泼尼松40mg，每日1次，4周后病情控制良好渐愈合且没有新病损出现可减量停药处理，每周减量50%，2周后泼尼松用量减至10mg,每日一次。1周后复诊，如复发重新制定计划进行激素治疗，3月后可能出现肥胖、血糖升高、头
白班
患者，女，55岁。
主诉：发现左侧舌腹白色斑块1年余。
现病史：1年前发现左侧舌腹白色斑块，蚕豆大小，无不适，未诊治。后觉斑块逐渐增大、增厚，先来求治。
既往史：否认吸烟、酗酒，否认咀嚼槟榔等不良嗜好。高血压、糖尿病数年，戒律服药，控制较好，否认其他系统疾病、传染病、药敏史。
家族史：家中其他人无类似疾病。
检查：颜面对称，开口型、开口度正常，关节无弹响。左侧舌腹可见一5.0cm*2.0cm大小白色斑块，质地稍硬，界限清楚，基底不硬，明显高于周围黏膜。其前份约1.0CM*0.6CM大小，表面粗糙，呈毛刺样改变，后份质地均匀。斑块表面未见糜烂。其余黏膜未见异常。未见局部刺激因素。
实验室检查：念珠菌涂片检查和培养均为阴性。行病理检查：上皮中到重度异常增生。
诊断：舌白斑。
治疗：1.手术治疗。
2．保守治疗为维生素A及其衍生物。口服维生素A每次2.5万U，每日三次，或维A酸35-50mg/d。从第2-3周起逐步增加至每日30-60mg,3次分服，疗程为1-2月。可见口唇干燥、脱发等不良反应。冠心病、肝肾功异常、高血脂者禁用。
扁平苔藓
患者，女，45岁
主诉：发现右颊白花纹2年，进食刺激性食物不适2月
现病史：2年前发现右颊白花纹，感觉发涩，发紧，进食刺激性食物时不适，未曾治疗。皮肤无病损史。
既往史：否认吸烟、饮酒病史。
全身情况：否认糖尿病、高血压等全身系统疾病及传染病。否认药物过敏史。
口腔检查：右颊粘膜可见灰白珠光白色网纹花纹，可见色素沉着，个别区域轻度充血，未见糜烂。其余黏膜未见明显异常。
实验室检查：病损部位活检可见扁平苔藓组织病理学改变。
诊断：口腔扁平苔藓
治疗：消除局部刺激；积极治疗全身系统性疾病；无症状不需处理，定期观察；有症状局部用药为主，必要时局部全身联合用药，全身以免疫调节剂为主；注意控制继发真菌感染，；缓解精神压力；3-6月复查一次。
唇炎
主诉：唇红干燥、裂口，有黄白色细鳞屑3年就诊
现病史：3年来嘴唇经常干燥、皲裂、脱皮。常反复发作，时轻时重，特别是在干燥季节加重。有舔唇及咬唇不良习惯，经常用手撕皮。
既往史：否认其他系统病史，传染病史，药敏史。加重其他人无类似病史。
口腔检查：上下唇部肿胀，唇红干燥，有黄白色或褐色脱屑、脱皮或细鳞屑裂，口角皲裂，口周皮肤可见色素沉着。
实验室检查：
治疗：1纠正不良习惯，忌辛辣饮食，避免风吹寒冷刺激，保持唇部湿润。
2可局部用抗生素软膏，每日涂布6-8小时即可。
3甘油、凡士林护唇。
口角炎
患者，女，75岁
主诉：口角溃疡反复溃烂疼痛2年，口干进食刺激食物疼痛半年
现病史：全口义齿修复2年，义齿修复后双侧口角反复糜烂。半年来自觉口干，进食刺激食物时疼痛，症状逐渐加重。饭后经常不清洗义齿，经常佩戴义齿睡觉。
既往史：否认糖尿病，高血压等全身系统性疾病及传染病。否认药物过敏史。
口腔检查：口角黏膜充血，可见皲裂。患者上颚中后部，上颌义齿腭侧面接触区腭黏膜呈亮红色，水肿，充血。口内黏膜轻度充血。
实验室检查：真菌涂片可见芽生孢子和假菌丝。真菌培养为白色念珠菌。
诊断：真菌性口角炎
治疗：1.营养不良性口角炎针对性的补充营养素及维生素，
2.球菌性口角炎局部选用光谱抗生素为主，必要时全身用药。
3.真菌性口角炎首先提高机体抵抗力，局部使用2%-4%碳酸氢钠溶液清洗，擦干后涂布制霉菌素或克霉素或咪康唑制剂。
舌炎
主诉：舌背没有舌苔2年
现病史：2年前发现舌背没有舌苔，进食辛辣刺激性食物轻微疼痛。到当地中医院就诊，未明确诊断，服用中药数月症状仍未缓解。
既往史：高血脂、糖尿病3年，未服药，饮食控制，素食为主。否认传染病史，磺胺过敏。口腔检查：舌背乳头萎缩，舌背光滑，充血发红，舌背中部可见少量白色假膜，不易擦拭。上颚黏膜可见数个充血、糜烂面。
实验室检查：血色素93g/L,真菌涂片：可见菌丝包子（++），培养白色念珠菌，CFU》200/ml。诊断：念珠菌性口炎
治疗：1针对白色念珠菌感染需要全身和局部抗真菌治疗。
2相关科室治疗贫血，明确贫血原因后进行治疗。
患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。 2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，颈椎各棘突及棘突胖压痛（+），双侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+）。四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
查体 发育正常/欠佳；体形（适中/肥胖/略胖/较瘦）；（自主/被动/强迫）体位；步态（正常/跛行/颤抖/慌张/）；血压：/ mmHg；心率：次/分 颈段外观：长短粗细（适中、细长、短粗）。颈段（竖直、向左/右倾斜或侧弯，其侧弯弧点在第椎体）。项中央沟（存在/消失），椎旁两侧肌腹（对称，左/右侧的肌腹比对侧轻度/明显增高/减低），左/右侧比对侧高约公分；颈段生理曲度（存在/变浅/变直，颈~ 节段局限性后凸变形，后凸弧点在第颈椎棘突）；颈胸段呈（顺畅的生理连线、圆形/坡形/阶梯状后凸）；皮肤（无破损/见手术疤痕长约公分）。 颈段前曲度时，项韧带的张力（未异常/略增高/增高/呈条索状增高）；椎旁两侧的肌张力（对称，左/右侧的肌张力比对侧轻度/明显增高/减低），颈~ 的（棘突/横突/椎旁肌腹）（有/无）压痛点。颈~ 棘突的皮下（无/可触及索条状/囊状/结节状）的异常，其大小如（绿豆、黄豆、蚕豆、花生米）状，并（有/无轻/重）按压痛。按压颈（棘突/横突） 颈段向①②③④⑤⑥方向的活动弧线（顺畅/变直/变浅/）。颈段向①②③④⑤⑥方向活动时，患者所诉的症状减轻，向①②③④⑤⑥方向活动时，主诉的症状加重，用力按住颈段的部位时，该症状（减轻/加重/无变化）。 双上肢等长，两侧的肌力与肌张力（不/对称），左/右侧（三角肌/冈上肌/冈下肌/肱二、三头肌/虎口肌/大、小鱼肌/掌骨间肌）部位的肌力或肌张力比侧（增高/减低/萎缩）。（手部尺/桡侧、胸部/腹部）皮肤的（痛/温/触觉）两侧（对称/左/右侧）比对侧（迟钝、灵敏、消失）。中指尖上25cm的肢体周径：左侧cm；右侧cm，肩、肘、腕关节的活动范围（未异常/活动障碍）。 左/右肩/肘/腕/的（肩前/肩峰/肩后侧/冈上肌/肘外侧/腕部）无/有固定的压痛。按压痛点时，肩/肘/腕/的疼痛（减轻/加重），活动度（减小/略增大/明显增大） 颈段挤压试验：（--/+）；分离试验：（--/+）；旋颈试验：（--/+）；臂丛牵拉试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；直臂抬高试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；拇食指夹纸试验：左侧（--/+），右侧（--/+）；颈胸矫形试验：（--/+）。双手握拳疲劳试验：左侧次，右侧次；上肢上举疲劳试验：左侧次，右侧次；睁闭眼试验：左侧次，右侧次。 数字记忆力试验：位数字；霍夫曼氏征：左（--/+）、右侧（--/+）；巴宾斯基氏征：左(--/+)、右(--/+)；上、中、下腹壁反射：（引出/未引出）；髌（踝）震挛：左(--/+)、右(--/+)。膝腱反射：左/右侧（亢进、活跃、减弱、消失）。足跟行走试验：（--/+）；足尖行走试验；（--/+）；平衡木行走试验：（--/+）； 颈段X线片报告：年月日检查：颈段各椎体外观形态（未见异常/C 椎体楔形变）；各椎间隙（基本等高/C ~ 椎间隙轻度/中度/明显狭窄）；各椎体后缘连线（顺畅/C ~ 椎体呈阶梯样改变）；C ~ 椎体的钩椎关节（增高变尖/增粗增高）。 颈段弧弦距：mm；枢胸间距：mm；颈胸段后凸角0。 CT或MRI报告：年月日检查： 颈段外观与影像检查图如下： 临床初步诊断：
一级医疗机构设置标准-口腔门诊部 设置标准 口腔诊所设置标准 口腔诊所设置基本标准 一、至少设口腔综合治疗椅1台。 二、人员 医师。 1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注 册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。 2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口 腔医师。 3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具 有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。 护士。 1．至少有1名注册护士。 2．每增加3台口腔综合治疗台，至
少增加1名注 册护士。 三、房屋 设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30 平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。 诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平 方米。 房屋设置要符合卫生学布局及流程。 四、设备 基本设备。 光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌 设备。 急救设备。 氧气瓶、开口器、牙垫、口腔通气道、人工 呼吸器。 每口腔综合治疗台单元设备。
牙科治疗椅1台，高速和低速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查器械1套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。 其中，临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服 务合同，由其他机构提供服务的，可不配备化验室和消毒供应室设备。 五、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。 六、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 2016年11月19日口腔诊所设置基本标准 口腔诊所设置基本标准 一、至少设口腔综合治疗台1台。 二、人员 医师。 1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中
入院记录 主诉：颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。 现病史：患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史。无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史。 个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，否认家族中有遗传性疾病史。 体格检查 体温（T）℃脉搏（P）68次/分呼吸（R）17次/分血压（BP）124/74mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，面色红润，表情自若，舌质淡，苔薄，脉细弱，自由体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈部触之少僵硬，颈动脉无异常搏动，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺触诊不肿大，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动在左侧第
五肋间锁骨中线内侧1cm处，心率：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二阴未查。 专科检查:颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。 辅助检查: 颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成。 入院诊断 中医诊断：伤筋病 气滞血瘀 西医诊断：颈椎病 医师： 首次病程记录 2015-1-26 11am 病例要点：患者XXX，XX，XX岁，患者因“颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。”为主诉于XX年X月X日入院。患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。专科情况：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉
主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显 著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病” “高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。
体格检查 姓名姓别年龄床号住院号 T: 38.2 C P : 78 次/ 分R : 20 次/ 分Bp : 89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A>F2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律 整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及
入院记录 姓名：邓书云 年龄：45岁 民族：汉族 出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男 婚姻：已婚 职业：务农 住址：云南省镇雄县 记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠 主诉：右手拇指及食指麻木10天 现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。3天前来医院理疗治疗，无明显改善。最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。为求系统诊治，求治于我院。门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
姓名xxx 针推科xx 床住院号xxxx 入院记录 姓名：XXXX职业：xxx 性别：x 入院时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分 年龄：X岁记录时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分 民族：汉发病节气：xx 婚况：x婚病史陈述者：患者本人 出生地：xxxxxxxx 可靠程度：基本可靠 主诉：颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天。 现病史：患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。 既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。否认药物、食物及接触等过敏史。 个人史：出生于XX，成长居住于XX，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，性情平和。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女均身体健康。 家族史：无家族遗传病史。 体格检查 T：XX°C P：X次/分R：X次/分BP：XXmmHg 神清，精神可，发育正常，形体适中，营养中等，自动体位，查体合作，对答合理切题。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反应灵敏，耳鼻无异常分泌物，伸舌居中，唇无紫绀。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心前区无隆起，无震颤，心率：X次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4-5次/分。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（风寒湿痹）舌暗，苔白
XXX 入院记录 科别：中医科病房：床号：住院号：13469 中医科住院病历第 1 次过敏史：无 姓名：XXX 性别：女年龄：45岁籍贯：XXX 职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期：2018年3月12日10:45现住址：XXX邮编：453400 病史采集：2018年3月12日11:00工作单位：XXX入院情况：一般身份证明号：XXX 联系人：本人与患者关系：本人病史叙述者：本人 联系人地址：同上电话：XXX 可靠程度：可靠 主诉：颈项部疼痛20天，加重4天。 现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。 既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。 婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。 家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染
口腔门诊病历书写标准[指南] 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写: 1、部位，症状，发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
入院记录 姓名：职业： 性别：工作单位： 年龄：联系人： 民族：电话： 婚姻：联系地址： 籍贯：病史陈述者： 住址：入院日期： 发病节气：记录日期： 主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。 现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。 既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。有肝炎病史2年。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名： 体格检查 T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下
垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 右界（cm）肋间左界 （cm） 2 2 3 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2 3.5 5 8 (左锁骨中线距胸骨中线为8cm) 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。 专科检查：颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻度受限，颈4-颈6棘间压痛（+），颈3-颈6棘旁两侧压痛（+），叩击痛（-），双侧椎间孔挤压试验（-），叩顶试验（-），臂丛牵拉试验左侧（+）、右侧（+），旋颈试验（±），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征（-），余病理反射未引出。 辅助检查：颈椎正侧位片提示：颈椎退行性改变。颈椎MRI片提示：C6-7椎间盘轻度突出。 初步诊断： 中医诊断：项痹 气滞血瘀
入院记录 姓名 ： 陈芳职业：退休 性另女工作单位: 江苏中液液压机械有限公司 年龄 ： 71岁住址：淮安市健康西路39号 婚姻 ：已婚供史者: 患者本人（可靠） 出生地：江苏省淮安市入院日期: 2016年05月26日10时35分 民族 ：汉族记录日期: 2016年05月26日11时00分 发病节气? ? 小满后六天 主诉? ?颈肩部疼痛--十年，加重伴右上肢疼痛三天。 现病史:患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛 加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重， 疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。 床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保 守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。 既往史：患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认有"肝炎、结核病”等传染病史。预防接种随社会。患者对（） 过敏。 个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、疫水接触史， 否认有烟酒嗜好。 婚育史：适龄婚配，配偶体健。 月经史：14 50 家族史：否认家族成员传染病病史及遗传病病史。
白，脉弦 望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，舌淡红，苔薄 体格检查 T:36.3 C P:60 次/ 分R:18 次/ 分BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红, 苔薄白，脉弦紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm , 对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm, 心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。 专科检查疼痛视觉模拟数评分（VAS ）8 分，颈椎生理曲度变直，颈椎无明显侧弯；颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限：前屈：25°、后伸：20。、左旋转：20°、右旋转：25°、左右侧屈：15°; 颈5/6、颈6/7 棘突间压痛明显，压之右上肢麻痛加重明显，左上肢加重不明显，双上肢肌力正常，旋颈试验阳性，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，左侧臂丛神经牵拉试验阴性；右侧椎间孔挤压试验阳性，左侧椎间孔挤压试验阴性，双侧霍夫曼阴性，双上肢生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 暂缺。 入院诊断： 中医诊断：痹症症候诊断：痛痹西医诊 断：颈椎病主治医师：喻建军 病程记录 2016 年05 月26 日11 时00 分 患者陈芳，女性，71 岁，因“颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。”于今日由门诊拟"
牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。?????????????????????? 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并
可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。 X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴别诊断： 牙龈炎? 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉：
入院记录 姓名：彭云职业：无 性别：女工作单位：无 年龄： 55 联系人：谭小洪 民族：汉族电话： 婚姻：已婚联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口籍贯：湖南衡阳病史陈述者：本人 住址：衡阳市湖北路口菜市场入院日期：2014-6-14 发病节气：寒露记录日期：2014-6-14 主诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适2＋年。 现病史：患者2＋年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于361医院，做颈椎X线检查后，诊断为"颈椎病""三叉神经痛"，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以"三叉神经痛"收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。 既往史：患者有3+年"胃窦炎"病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2+年前因"阑尾炎"而于我院行手术治疗，有3+年"胆囊炎"病史，目前无临床症状，否认"高血压""心脏病""糖尿病"等病史，否认传染病及药物过敏史。 系统回顾 头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。 呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。 循环系统：有血压增高、头昏，无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区疼痛及晕厥史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无颜面水肿史。 内分泌及代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显 消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。 血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮
入院记录 姓名：郑建林发病节气：小寒 性别：男病史陈述者：本人 年龄：49 可靠程度：可靠 民族：汉工作单位：洛阳市xxxxxx 婚况：已婚家庭地址：廛河区九龙苑xxx号楼 职业：文员联系电话：156xxxxxxxx 入院日期：2016-01-12 记录日期：2017-01-10 主诉：颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。 现病史：患者办公室文员，长期沉肩低头工作，自述5月前无明显诱因出现颈肩部困痛，坐姿时症状明显，头部姿势改变时头晕不适，伴有左上肢串麻，可放射至左手拇指及食指，夜间卧姿时症状加重，影响睡眠，间断性口服“颈复康颗粒”，症状略有缓解，此后反复发作，遇劳加重，受凉后症状明显，未予重视。7天前，因劳累过度致各项症状明显加重，不能长时间保持坐姿，低头及头部转动时头晕明显，自觉天旋地转，甚或无法站立，左上肢时觉串困麻木，病人常甩动左侧手臂以缓解困麻不适感，夜间卧姿时症状明显加重，彻夜难眠，行DR片检查示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位，为求系统治疗，我院门诊以“颈椎病”收入院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色黯淡，颈部困痛，左上肢串麻，头晕，目眩，身软乏力，纳可，夜寐差，二便调，舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心脏病、糖尿病等重大病史；无外伤史，2年前因股骨头坏死行双侧股骨头置换术；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：25岁结婚，育1男孩，爱人及孩子体健。 家族史：否认家族遗传病史。 体格检查 T 36.4℃ P 70次/分 R 19次/分 BP125/84 mmHg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧
颈椎病病例模板 主诉：颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。 现病史：患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史。无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史。 个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，否认家族中有遗传性疾病史。 体格检查 体温（T）℃脉搏（P）68次/分呼吸（R）17次/分血压（BP）124/74mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，面色红润，表情自若，舌质淡，苔薄，脉
细弱，自由体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈部触之少僵硬，颈动脉无异常搏动，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺触诊不肿大，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心率：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二阴未查。 专科检查: 颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。 辅助检查: 颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成。 入院诊断 西医诊断：颈椎病 医师： 首次病程记录
现病史：患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史。无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史。 个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，否认家族中有遗传性疾病史。 体格检查 体温（T）35.8℃脉搏（P）68次/分呼吸（R）17次/分血压（BP）124/74mmhg 发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，面色红润，表情自若，舌质淡，苔薄，脉细弱，自由体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈部触之少僵硬，颈动脉无异常搏动，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺触诊不肿大，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心率：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二阴未查。 专科检查:颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（＋），右侧椎间孔挤压试验（—），扣顶试验（+），屈颈试验（—），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—），上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。 辅助检查: 颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成。 入院诊断 中医诊断：伤筋病 气滞血瘀 西医诊断：颈椎病 医师：
2012.08.22 11:20 首次病程记录 患者蔡正顺，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。 1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。患病以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。 查体：T36.6℃、P82次/分、R20次/分、BP130/90mmHg，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩。全身皮肤黏膜无充血及黄染，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头形如常，无瘢痕。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力尚佳，耳道无异常分泌物，乳突无压痛。嗅觉灵敏，鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，无缺损，牙龈无红肿。咽后壁无充血，两侧扁桃体无重大。颈强，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓发育正常，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心音界正常，心率78次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征（-），麦氏征（-），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形。直肠肛门及外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4- 5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。 辅助检查：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30 信阳市肿瘤医院）。 中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉入院，故中医诊断为“项痹病”。2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血之帅，气血则不能行血，以致血行迟缓，瘀滞脉中，不通而痛，而为“气虚血瘀”之证。3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一，好发于全身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部疼痛，从主症可以区别。 西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类