儿科病例分析
病例分析
1、病例分析:(50分)
何XX,女,11岁。
主诉:浮肿、尿少7天.
现病史:患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热(38℃+)、咽痛,当地医院诊为“急性扁桃体炎”,肌注青霉素及其他口服药,三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿,逐日加剧,手、脚亦肿,尿量较平时减少,约1天2次,每次约一小酒杯,尿如茶色,但无尿频尿急及尿痛,起病后无头昏头痛,无皮疹及紫癜史,否认肝炎病史。平素体健,否认家族有肾炎病史。......感谢聆听
体查:T37℃,P 96次/分,BP20/12kpa,Wt 48kg,R 22次/分,急性病容,嗜睡、较疲倦,呼吸尚平顺,能平卧,全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿,眼裂变细。咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整,心率70次/分,心音有力,心尖部SM Ⅰ0~Ⅱ0/Ⅵ0柔和,无明显传导。双肺呼吸音清晰.腹稍胀,肝肋下仅及,质软,无触痛,腹水征(—),双下肢肿胀,胫前压之无凹陷.入院两小时后突然头痛,视物模糊,随即抽搐一次,测BP 20/14kpa。......感谢聆听
化验:尿常规:蛋白+++,RBC+++、WBC++、透明管型+。
抗“O" 1:833,血C3 0.1g/L,C4 0.3 g/L,血Na 138mmol/L,K+ 6.0mmol/L,Cl 108mmol/L,CO2 16mmol/L,BUN 25.7mmol/L,Glu 6.0mm ol/L,Cr 186μmol/L,TP 65g/L, AST 70U ,ALT 58U,入院次日尿量150ml。......感谢聆听根据上述资料
1。请作出本病例的诊断(20分),诊断依据(7。5分)和鉴别诊断(7分 )
2. 写出本病例的长期医嘱(8分)和临时医嘱(7.5分 )。
二、病例分析:(50分)
诊断 1.急性肾小球肾炎(10分)
2.急性肾功能不全(5分)
3。高血压脑病(5分)
4.肝损害查因 (1分)
诊断依据:①学龄期儿童及前驱感染病史(1分)
②茶色尿,尿量↓,< 250ml/m2。 d (1分)
③紧张性浮肿,BP↑↑(1分)
④尿改变:以RBC为主(1分)
⑤化验检查:血补体C3↓
(1分)
⑥化验检查:BUN↑〉22 mmol/L,Cr↑,血K
+↑ (1分)
⑦嗜睡、头痛、视力↓,BP↑抽一次(1。5分)
鉴别诊断:1。狼疮性肾炎(3分)
狼疮肾炎:支持点:可有急性肾炎同样临床经过;女性学
龄儿常见。需行SLE的相关化验检查来鉴别:如:ANA
阳性、DNA抗体阳性,双链DNA抗体阳性,平滑肌抗体阳性,
补体C3、C4降低。必要时肾活检。目前不能排除.
2. 慢性肾炎的急性发作: (2.5分)
不支持点:无过去肾脏病史及慢性贫血史;需作进一步检查
肾功能(包括小球、小管功能)及其追踪肾功能恢复/进展情
况鉴别。
3. 急进性肾炎: (1。5分)
不能完全排除:需追踪肾功能在2 ~3周后是否能在保守
治疗后尿量增加而逐渐恢复,必要时通过肾活检鉴别
长期医嘱:1。按急性肾炎肾衰竭护理(Ⅰ级) (0.5分)
2. 暂禁食(0.5分)
3.记尿量/日
(1 分)
4。测BP tid
(1 分)
5. 记出入量/日(1分)
6。PG40万üim Bid(AST) (1分)
7. Persantin 25mgtid (1分)
8. VitB110mg tid (1分)
9. Nifedipine 10mg tid(吞
下含服) (1 分)
临时医嘱:1.书面重病通知
(0。5分)
2.三大常规(0.5分)
3. 血生化11项
(0。5分)
4. 24小时尿蛋白定量及尿Cr测定(0.5分)
5。DNA及双链DNA
(0。5分)
6.双肾B超
(1分)
7。心电监护:BP (1分)
8.吸O 2 (0。3分)
9.安定10mgim st
(0.4分)
10.Lasix 60~80mg iv 慢
(0。5分)
10%GS 20ml
11.硝普钠25mg (1分)
5%GS 500ml iv drip P 慢滴(每
分钟0。5ml/分钟)
(或利血平0.35mg m st)
视尿量及肾功能进展,K+波动及BP变化不断调控治疗方案(1分)
二、病例分析: (50分)
病儿男性,6日龄,因皮肤黄染3天,加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。患儿系第1孕第1产足月顺产,体重3.0kg,自然啼哭,母乳喂养,生后第3天开始有黄染。但进食和二便正常,昨起皮肤黄染明显加深,巩膜亦见黄。吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次,量中,大便稀5~6次黄色,量不多,无粘液.尿减少。......感谢聆听
体查:T 37。8℃,R 42次/分,P 158次/分,头围34cm,体重2。9kg.成熟儿外貌,反应差,哭声小,全身皮肤明显黄染,延及足底,巩膜中至重度黄染,颈部见3个脓疱疹。前囟平,咽不红,心肺(-),腹不胀,脐干,肝肋下2.5cm,脾肋下1。5cm,质均软,肠鸣音活跃,四肢较凉,肌张力下降,拥抱反射减弱.......感谢聆听
1.相关检查
2.处理原则
2、病例分析:(50分)
一、可能的诊断(共14 分)
1.新生儿高胆红素血症(4分)
2.新生儿脓皮病(2分)
3.新生儿败血症(6分)
4.核黄疸初期可能(2分)
二、诊断依据(18分)
1.生后第六天呈突然加重的中-重度黄疸支持病理性黄疸(2。5分)
2.颈部皮肤见脓疱疹(2.5分)
3.有感染灶和感染中毒症状:体温升高,吃奶差,呕吐,反应差,嗜睡,肢凉,黄疸
(每项1分,共7分)
4。黄疸突然加深,波及全身反应差,吃奶少,嗜睡,肌张力下降,拥抱反射减弱
(每项1分,共6分)
三、相关检查(8分)
1.血常规,血直、间接胆红素,G6PD,血培养 + 药敏,C RP (每项0.5分,共3分)
2。脓疱液培养+药敏(2分)
3。血培养+药敏(3分)
四、处理原则(10分)
光疗,密切注意黄疸消长,必要时换血(2分)
补碱、碱化血液(1分)
补白蛋白,减少游离胆红素
(1分)
联合用抗生素(2分)
皮肤局部治疗(2分)
部分静脉营养(2分)
二、病例分析: (50分)
患儿女,11月。因呕吐4天,腹泻3天于2001年11月入院。
患儿4天前受凉后出现频繁呕吐,当天出现低热,于附近诊所治疗,给予抗菌素、止吐药等,第二天呕吐停止,仍发热,开始出现腹泻,每日7—8次,蛋花汤样,昨日加剧,每天十余次,伴尿少,今为进一步诊治收住院.患儿纳差、烦躁喜哭,口渴喜饮。体检:发育营养尚可,体重7.5kg,神倦,哭时泪少,呼吸不促,皮肤弹性差,眼眶明显凹陷,咽红(+),双扁桃体Ⅰ度大,双肺呼吸音粗,心脏检查未见异常,腹部稍膨隆,肝脾不大,肠鸣音明显亢进。......感谢聆听试分析上述病例最可能的:
1.诊断(12分)
2.诊断依据(18分)
3.提出第一天的补液方案(20分).
二、病例分析: (50分)