医院乳腺纤维腺瘤诊疗规范
【病史采集】
1．发病年龄多见于20～25岁；
2．多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。
【体格检查】
1．乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、活动，一般在2～5cm之间，无压痛；
2．腋窝淋巴结不大。
【辅助检查】
1．B型超声检查；
2．近红外线乳房扫描；
3．乳腺钼靶X线摄片；
【诊断】
1．患者为青年女性；
2．乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。
【鉴别诊断】
1．乳腺囊性增生症；
2．乳腺癌。
【治疗原则】
手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。
【疗效标准】
1．治愈：切除肿瘤、切口愈合；
2．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；
3．未愈：未治疗者。
【疗效标准】
达临床治愈好转疗效者。
实验室规范化管理制度 1.总则 1.1.为进一步加强实验室建设和管理，促进实验室规范化管理，提高实验室的综合能力和检测数据的准确性，充分发挥实验室在质量控制中的作用，本规定进一步规范实验室仪器、药品使用及储存管理，加强实验室危险化学品的安全管理，规范各类仪器、设备的维护和保养，建立起标准化、规范化的实验室，特制定本规定。 1.2. 本规定适用于四川光亚聚合物化工有限公司质管部实验室内部管理。 2、实验室规范化管理基本要求 2.1.实验室是进行检测、检定、校验工作的场所，应保持清洁、整齐、 安静，检测室温度、湿度符合相关项目检测环境条件需要。 2.2.与试验检测工作无关的人员及物品不得入各检测室，实验人员不得 做与检测和质量改进实验无关的事情。工作期间严禁离岗、聊天、嬉戏、打闹、吸烟。 2.3.严格遵守安全生产的规章制度，工作时应戴相关的手套，严禁用手 触摸带电器柜，遵守安全用电规定。 2.4.相互产生交叉污染或干扰的项目必须分室进行，不同项目的台面和 物品不准混用。 2.5.严格遵守本行业的有关法律、法规和规章，每次实验必须有详尽的 实验记录，原始实验记录、数据按规范和要求必须严格管理。 2.6.工作完备后清理试验场地，关闭电源，水龙头和门窗，做好防水、 防火、防盗等工作。 2.7.必须遵守危险品的有关规程，对于使用的易燃、易爆、剧毒和有腐 蚀性物品，从进场、领取、使用、废弃等环节上严格按操作程序和细则进行管理。 2.8.实验室钥匙管理应严格遵守实验室有关钥匙管理的要求，严禁任何 人以任何借口私自配制或转借他人。 2.9.建立卫生值日制度，实验室清洁卫生落实到人，定期打扫室内外环 境卫生，疏通排水沟。
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
医疗质量控制记录本 时间2018年01月31日地点住院部记录人李梅 缺陷（差错）内容： 病历质控个案： 陈佳虹徐军 20180137 1、首页地址填写不完全：只填写到县。 2、诊断“冠心病”未分型。 3、18岁女性，腹痛患者，无月经史。 4、上级医师查房内容空洞，未提出建设性的诊疗意见。 5、血常规报告单前记多处缺项。 陈春化徐军 20180013 1、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。 2、诊断“右膝关节炎”的诊断依据不充分，首次病程记录格式不规范。 3、女性患者无月经史。 4、患者无感染迹象，使用克林霉素注射液，无适应症用药。 覃正富徐军 20173386 1、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。 2、首页损伤的外部原因未填写。 3、上级医师查房中，汪军医师的职称到底是副主任医师还是主治医师。 4、手术病历未按顺序排列，非常混乱。 5、无术前小结及手术记录。 6、使用奥美拉唑注射液无适应症。 陈美香覃道能 20180171 1、“慢性咽炎”无诊断依据。 2、体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。此为“肺炎”体征，病历中无该诊断，后面的病程记录也无体现。 3、依据病历诊断，使用抗生素无指征。 4、入院时血压150/90mmHg.医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。 王凡珍覃道能 20180119 1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、女性患者无月经史。 3、上级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗，无啰音”，最后又结合体查，诊断“肺炎”成立。 4、辅助资料报告单排列顺序有误，前记多处缺项。 5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。 印阳秀覃道能 20180114 1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。 3、患者血常规WBC 24.3*109/L N 17.2%,病程记录中未分析原因。 4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析，上级医师查房也无实质内容。
实验室规范化管理制度 1. 总则 1.1. 为进一步加强实验室建设和管理，促进实验室规范化管理，提高实验室的综合能力和检测数据的准确性，充分发挥实验室在质量控制中的作用，本规定进一步规范实验室仪器、药品使用及储存管理，加强实验室危险化学品的安全管理，规范各类仪器、设备的维护和保养，建立起标准化、规范化的实验室，特制定本规定。 1.2. 本规定适用于四川光亚聚合物化工有限公司质管部实验室内部管理。 2、实验室规范化管理基本要求 2.1. 实验室是进行检测、检定、校验工作的场所，应保持清洁、整齐、安静，检测室 温度、湿度符合相关项目检测环境条件需要。 2.2. 与试验检测工作无关的人员及物品不得入各检测室，实验人员不得做与检测和质 量改进实验无关的事情。工作期间严禁离岗、聊天、嬉戏、打闹、吸烟 2.3. 严格遵守安全生产的规章制度，工作时应戴相关的手套，严禁用手触摸带电器柜， 遵守安全用电规定。 2.4. 相互产生交叉污染或干扰的项目必须分室进行，不同项目的台面和物品不准混用。 2.5. 严格遵守本行业的有关法律、法规和规章，每次实验必须有详尽的实验记录，原 始实验记录、数据按规范和要求必须严格管理。 2.6. 工作完备后清理试验场地，关闭电源，水龙头和门窗，做好防水、防火、防盗等 工作。 2.7. 必须遵守危险品的有关规程，对于使用的易燃、易爆、剧毒和有腐蚀性物品，从 进场、领取、使用、废弃等环节上严格按操作程序和细则进行管理。 2.8. 实验室钥匙管理应严格遵守实验室有关钥匙管理的要求，严禁任何人以任何借口 私自配制或转借他人。 2.9. 建立卫生值日制度，实验室清洁卫生落实到人，定期打扫室内外环境卫生， 疏通排水沟
中文名：神经母细胞瘤 英文名：neuroblastoma 别名：成神经细胞瘤 目录 1概述 2流行病学 3病因 4实验室检查 5其它辅助检查 6临床表现 展开 目录 1概述 2流行病学 3病因 4实验室检查 5其它辅助检查 6临床表现 7并发症 8诊断 9治疗 10预后 概述 神经母细胞瘤(neuroblastomaNB)从原始神经嵴细胞演化而来，交感神经链、肾上腺髓质是最常见的原发部位不同年龄、肿瘤发生部位及不同的组织分化程度使其生物特性及临床表现有很大差异部分可自然消退或转化 成良性肿瘤，但另一部分病人却又十分难治，预后不良鶒。在过去的30 年中，婴儿型或早期NB预后有了明显的改善，但大年龄晚期病人预后仍 然十分恶劣在NB中有许多因素可影响预后，年龄和分期仍然是最重要的 因素健康搜索。 流行病学 NB是儿童最常见的颅外实体瘤，占所有儿童肿瘤的8%～10%，一些高发 地区如法国、以色列瑞士、新西兰等的年发病率达11/100万(0～15岁)，美国为25/100万，中国和印度的报道低于5/100万。
病因 属胚胎性肿瘤，多位于大脑半球。 发病机制： NB来自起源于神经嵴的原始多能交感神经细胞，形态为蓝色小圆细胞。从神经嵴移行后细胞的分化程度、类型及移行部位形成不同的交感神经系统正常组织，包括脊髓交感神经节、肾上腺嗜铬细胞健康搜索。 NB组织学亚型与交感神经系统的正常分化模型相一致。经典的病理分类 将NB分成3型即神经母细胞瘤神经节母细胞瘤、神经节细胞瘤，这3个 类型反应了NB的分化、成熟过程。典型的NB由一致的小细胞组成，约 15%～50%的病例，母细胞周围有嗜酸性神经纤维网。 另一种完全分化的、良性NB为神经节细胞瘤，由成熟的节细胞神经纤维 网及Schwann细胞组成神经节母细胞瘤介于前两者之间含有神经母细胞 和节细胞混杂成分。 Shimada分类结合年龄将病理分成4个亚型，临床分成2组。4个亚型即 包括NB(Schwannin少基质型)；GNB混合型(基质丰富型)；GN成熟型和(3NB 结节型(包括少基质型和基质丰富型)。前3型代表了NB的成熟过程，而 最后一型则为多克隆性。对NB而言，细胞分化分为3级，包括未分化、 分化不良分化型；细胞的有丝分裂指数(MKI)也分为低、中、高3级。 Shimada分类综合肿瘤细胞的分化程度、有丝分裂指数和年龄将NB分为 临床预后良好组(FH)和预后不良组(UFH)： 1.FH包括以下各类 1)NB，MKI为低中度，年龄＜1.5岁 (2)分化型NB，MKI为低度，年龄1.5～5岁。 (3)GNB混合型。 (4)GN。 2.UFH包括 (1)NBMKI高级。 (2)NBMKI为中级年龄1.5～5岁 (3)未分化或分化健康搜索不良型NB，年龄1.5～5岁。 (4)所有＞5岁的NB。 (5)GNB结节型。在病理上除HE染色外，可进一步做免疫组化电镜检查来 与其他小圆细胞肿瘤相鉴别，NB时神经特异性酯酶(NSE)阳性电镜下可见
腹膜后神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径 一、腹膜后神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：D36.153)。行腹膜后肿瘤切除术（ICD-9：54.4003）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年）、《小儿外科学》（第5版，蔡威等主编，人民卫生出版社，2014年）。 1.临床表现：腹部肿块，可有腹痛，可有儿茶酚胺代谢（VMA/HVA）异常及相应并发症状或血管活性物质增多导致的相应并发症。 2.体格检查：上腹部肿块；表面光滑，质硬，无压痛。 3.辅助检查：腹部超声、胸部、腹部、盆腔增强CT，建议三维成像检查明确肿瘤位置，并符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤，MRI 可用于检查周围组织浸润及转移。选择性行PET/CT检查。 4.手术情况：术中探查和完整切除情况符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤。 5.术后病理证实切缘阴性或仅有镜下残留。
（三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年）、《小儿外科学》（第5版，蔡威等主编，人民卫生出版社）。 行腹膜后肿瘤切除术（ICD-9：54.4003） （四）标准住院日。 标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合神经母细胞瘤疾病编码（ICD-10：D36.153）术前评估属Ⅰ-Ⅱ期病例，可行手术切除。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 3.术前评估属Ⅲ、Ⅳ、ⅣS期者不进入路径：如肿瘤巨大、区域淋巴结受累、术前发现骨髓转移、骨转移或其他位置有远处转移、发现基于影像学定义的危险因子，估计肿瘤无法切除等；或术中术后出现严重并发症，如大出血，乳糜漏等情况需要进一步治疗。 （六）术前准备（术前评估）。 术前准备1–5天。必需的检查项目： 1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、血电解质、血气分析、肝功能、肾功能、VMA／HVA、
文件编号：RHD-QB-K5896 （管理制度范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 科学实验室管理制度标 准版本
科学实验室管理制度标准版本 操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 一、科学实验室的安全工作、环境保护工作、消防工作是关系到人身和财产安全的头等大事，要经常对教职工和学生进行安全知识的教育，坚持“安全第一，预防为主”和“谁主管谁负责”的原则。学校应定期对实验室安全技术管理工作执行情况进行检查。 二、科学实验室设一名兼职安全员（代彦宗），具体负责安全工作。对不符合规定的操作或不利于安全的因素进行监督，有权停止有碍安全的操作。 三、科学实验室使用制度，要张挂在明显地方，严格贯彻执行。每逢重大节假日要进行安全检查，发
现问题及时纠正。 四、对设备，要制定严格的操作规程和相应的安全保护措施。 五、科学实验室要做好通风排气工作。有毒药品的使用要严格按规定操作，如有撒落，应立刻采用科学方法处理。接触过有毒药品的手，应及时清洗干净。 六、对易燃、易爆和剧毒等危险品，要按规定存放，并妥善保管。领用时必须经保管老师批准，同时要有可靠的安全防范措施，剩余部分要立即放回，并做好详细记录。 七、电器设备和电源线路必须按规定装设，禁止超负荷用电。不准乱拉乱结电线。 八、实验室内不得明火取暖，严禁抽烟。 九、配齐消防器材并能保证应急使用。实验教师
要学习和掌握实验室伤害救护常识，能在突发事故中做好急救工作。 十、对违反操作，玩忽职守，忽视安全而造成火灾、被盗、污染、中毒、人身重大损伤，精密、贵重仪器和大型设备损坏等重大事故，实验室要保护好现场，立即向学校报告。学校有关部门要及时对事故作严肃处理，追究有关人员相关责任。对隐瞒不报或缩小、扩大事故真相者，应予以从严处理。 岚头镇中心完小 20xx年3月1日 这里写地址或者组织名称 Write Your Company Address Or Phone Number Here
实验室设备仪器日常管理制度 1 总则 1.1 目的：为加强实验室设备、仪器的管理，正确、安全地使用和维护设备，特制定本制度。1.2 适用范围：本制度可用来指导实验人员开展设备操作、使用、检查、维修、保养等工作。 2 设备使用规定 2.1 设备使用前，其操作人员应在设备管理员的安排下接受培训，培训由厂家技术人员或有熟悉设备使用的员工进行现场操作讲解，对培训进行登记确认。 2.2 操作人员应熟练操作设备，清楚设备日常保养知识和安全操作知识，并进行基本的保养和维护、维修，认真填写设备的维护和运行记录。 2.3 机器设备发生故障操作人员无法解决时应报告有关负责人员解决处理。 2.4 设备使用人员要严格按操作规程工作，认真遵守交接班制度，准确填写规定的各项运行记录。 2.5 操作人员、机修人员在维修设备时，未经领导批准，不准拆卸或配用其他的机器零件和工具。 2.6 对不遵守操作规程或玩忽职守，使设备受到损失者，应酌情给予经济处罚。 3 设备检修和技术改造 3.1 在日常工作中，使用部门无法排除的故障，可以反应给设备管理部申请设备管理检修。3.2 检修后的设备使用前，需要有使用部门负责人的签名认可。 3.3 设备的技术改造可纳入检修计划一并执行。 4 设备日常维护管理 4.1 设备操作人员要严格遵守设备的操作规程和日常维护制度，并认真填写设备维护记录。 4.2 设备管理员要定期进行部位检测、性能检测，保证设备经常处于良好的工作状态并做好日常巡检。 4.3 对库存、备用或因任务不足需要封存一段时间的设备要定期清洁、查点，进行防尘、防锈、防潮等方面的维护。
4.4 巡检任务的承担。设备使用操作人员负责对本岗位使用的设备进行巡检，设备管理员负责对重点设备的巡检任务。 精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
圣氏化学有限公司 实验室标准化管理规定 1 总则 为规范实验室仪器、药品使用及储存管理，加强化验室危险化学品的安全管理，规范各类仪器、设备的维护保养，建立起标准化、规范化的实验室，特制定本规定。 本规定适用于圣氏化学工程部实验室内部管理。 2 实验室6S管理 6S释义 整理（SEIRI）——将工作场所的任何物品区分为有必要和没有必要的，除 了有必要的留下来，其他的都消除掉。目的：腾出空间，空间活用，防止误用， 塑造清爽的工作场所。 整顿（SEITON）——把留下来的必要用的物品依规定位置摆放，并放置整 齐加以标识。目的：工作场所一目了然，消除寻找物品的时间，整整齐齐的工作 环境，消除过多的积压物品。 清扫（SEISO）——将工作场所内看得见与看不见的地方清扫干净，保持工 作场所干净、亮丽的环境。目的：稳定品质，减少工业伤害。 清洁（SEIKETSU）——形成制度，贯彻到底；经常保持环境外在美观的状 态。目的：创造明朗现场，维持上面3S成果。 安全（SECURITY）——安全操作，生命第一；重视安全教育，每时每刻都 有安全第一观念，防范于未然。目的：建立起安全生产的环境，所有的工作应建 立在安全的前提下。 素养（SHITSUKE）——养成习惯，以人为本；每位成员养成良好的习惯，并遵守规则做事，培养积极主动的精神（也称习惯性）。 6S管理实施措施 遵守和执行公司和部门的各项规章、管理制度，严格按制度办事，自觉自律。
文件、资料、记录应整齐摆放在文件框中，不得随意散放在实验台上。文件夹要有明确 的标识。归档的文件或实验记录要分类存放，并且有明确的目录和标识以便于查找。 文件、资料、记录或制度等要保持干净整洁，文件、记录需划改时应在划改位置备注划改 人姓名。 工作场所的门窗、台架应保持无灰尘、无油污的清洁状态。 试剂柜内、实验台抽屉内的物品要分类摆放整齐，并且要进行定期清理。 实验室外走廊要保持通畅，不得摆放影响美观或走路的纸箱、纸袋等。 设备仪器上的标识、铭牌要保存完好。 清洁用具保持干净，使用后要及时悬挂或摆放到指定位置。 下班时须先关闭或锁好门窗，关好水、电等并确保安全后才能离开实验室。 实验室内必须着工装或白大褂。 与其他部门进行工作对接时要有服务意识，态度要热忱。 不使用的化学试剂及其它物品要立即清理，归类放置。不可使其占用作业空间。 个人物品如工作服、手套等，要放在指定位置，不得在实验室内随意丢放。 测量仪器设备要按要求进行定期检查，每月2次，并进行设备例行维护和保养，每月1次。仪器设备在盛装或接触强酸、强碱等腐蚀性或有毒物质时，应及时进行维护和保养， 保持仪器设备清洁干净。要求仪器设备外观无污染、无灰尘、无油迹等。 所有的试验废液及其它废弃物必须妥善处理。 做好定置图区域6S工作，保持区域整洁干净。 随手整理收拾实验用材料和用具，实验完毕立即整理和清洁台面及用具用品等，得到的 样品要密封好，然后按类别放到指定位置并及时填写实验记录。 实验设备应定期维护，建立实验室设备仪器台帐，保证常用仪器取用方便，其他仪器保 存完好。（附：实验室设备仪器台帐） 3 实验室安全操作规程 必须坚持“安全第一，预防为主”的安全生产方针，认真学习分析规程和有关安全技术规 程，了解设备性能，严禁违章作业。 现场取样应站在上风口，防止吸入有毒气体。取样和向容器内加入药品时，面部禁止正 对容器口，防止药品溅入眼内及其它部位。
xx院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：临床（门诊、病房） 检查内容： 临床：门诊病历、处方、门诊登记、病案质量、医生交接班记录、抢救记录、核心制度、各种记录本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。其他。 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx卫生院 xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：护理 检查内容：
病案质量、护士长日志、各种护理文书、交接班本、差错事故登记本、入院宣教记录、业务学习记录、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他。 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：特检科（放射科、B超室、心电图室） 检查内容： 科主任台帐、检查登记本、报告审签制度、仪器维护记录、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他。 检查中存在问题： 1． 2．
3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：检验科 检查内容： 科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院
xx卫生院医疗质量检查情况记录单 检查日期： 检查科室：药剂科 检查内容： 科主任台帐、处方划价准确率、差错事故登记本、毒麻药品管理与使用、药品入出库单、效期药品登记本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名： 检查人签名： xx中心卫生院
目录 一、实验室规章制度 二、检测员岗位职责 三、实验室安全管理制度 四、仪器使用管理制度 五、药品使用管理制度 六、样品管理制度 七、数据管理制度 八、检测结果审核制度 九、实验室卫生制度 十、实验室档案管理制度
一、实验室管理制度 1. 实验人员应严格掌握，认真执行本室相关安全制度、仪器管理、药品管理、玻璃器皿管理制度等相关要求。 2. 非实验室人员不得进入实验室，严格执行安全操作规程。 3. 实验室内要经常保持清洁卫生，每天上下班应进行清扫整理，桌柜等表面应每天用消毒液擦拭，保持无尘，杜绝污染。 4. 实验室应井然有序，物品摆放整齐、合理，并有固定位置。禁止在实验室吸烟、进餐、会客、喧哗，或作为学习娱乐场所，不得存放实验室外个人用品、仪器等。严禁在冰箱、温箱、烘箱、微波炉内存放和加工私人食品。 5. 随时保持实验室卫生，不得乱扔纸屑等杂物，测试用过的废弃物要倒在固定的箱桶内，并及时处理。 6. 试剂应定期检查并有明晰标签，仪器定期检查、保养、检修。贵重仪器填写使用记录，破损遗失应填写报告，药品、器材等不经批准不得擅自外借或转让，更不得私自拿出。 7. 进行高压、干烤、消毒等工作时，工作人员不得擅离现场，认真观察温度、时间、压力等。 8. 严禁用口直接吸取药品和菌液，按无菌操作时，如发生菌液等溅出时，应立即用有效消毒剂进行彻底消毒，安全处理后方可离开现场。 9. 实验完毕，即时清理现场和实验用具，对于有毒、有害、易燃、腐蚀的物品和废弃物应按有关要求执行，两手用清水肥皂洗净，必要时用消毒液泡手，然后用水冲洗。 10.离开实验室前，尤其节假日应认真检查水、电、气、汽和正在使用的仪器设备，关好门窗方可离去。 11.部门负责人督促本制度严格执行，根据情况给予奖惩，出现问题应立即处理、上报。
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）-------------------- 4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施 ----------------------------- 4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度------ 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体 现多学科综合诊疗）----- 4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。 4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）-------------- 预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项） --------- 4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息， 持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理） 3.6.1； 3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估------- 4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------- 4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核------------ 4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。------ 4.5.6.1；4.5.6.2
实验室管理制度 1、实验室是进行实验检测分析、保存实验仪器用具和出具实验资料的 重要场所。应保持严肃安静．非本实验人员未经许可，不得入内。 2、实验室内应保持清洁、整齐，按指定位置放置实验器具，并清晰标识。 3、正确使用仪器，经常维护，不用时要及时切断电源。 4、对所检测项目要认真熟悉检测方案，并按检测内容填写派工单交 相关组室进行检测。 5、为保证实验结论准确，数据真实。实验人员必须排除各种干扰， 做到实事求是。 6、实验原始记录应做到详细、整洁，并用钢笔填写及签名。 7、实验检测报告须经各级负责人签字，加盖公章后方可有效。 8、检测委托单、派工单、原始记录和实验报告一并归档保存。 9、仪器与设备应明确责任人，注意维护保养。 10、为满足用户的要求，既有明确分工，同时又相互配合，使其准确 及时。
检测员岗位职责 1.要树立高尚的职业道德，热爱本职工作，钻研分析技术，培养科 学作风。 2.应经培训，考试合格后方能承担分析检测工作。 3.应系统掌握检测方法和检测所依据的标准，了解检测过程，严守 操作规程，以使操作准确无误。 4.分析检测前认真做好检测的一切准备工作（包括仪器，设备，试 剂，药品，标本等）。各项检测条件均符合实验室分析质量控制要求方可进行样品分析检测。 5.在接受新的分析项目时应先完成规定标准样质量控制实验，经质 控人员审核，达到要求方可进行新项目的检测。 6.严格执行检测分析质量控制的有关规定，发现异常数据应及时找 原因进行纠正，以保证数据质量。 7.认真填写分析原始记录、字迹要清晰，记录要完整，要实事求是， 严禁伪造数据，校对要严格，做到准确无误。 8.对所领用的精密贵重仪器要加强管理，经常检查，精密贵重仪器 要记录档案，明确责任。要熟悉实验室有关仪器，设备的功能，特点和操作方法，要具备维护，保养的知识，并能进行简单维修，因违反操作规程而损坏仪器者，应酌情处理。 9.遵守实验室制度，按时上、下班，工作时要坚守岗位，配合主管 加强对实验室的安全管理工作。
肾母细胞瘤诊疗指南 【概述】 肾母细胞瘤是小儿最常见的原发于肾脏的恶性肿瘤，主要发生于6岁以下，在过去的数十年中经综合治疗长期生存率已明显提高，今后治疗方向是减少低危病人治疗并发症和提高高危病人的长期生存率。 肾母细胞瘤占15岁以下小儿恶性泌尿生殖系肿瘤的80%以上，约占小儿实体瘤的8%，男女性别之比为1.3:1。 【诊断】 (1)腹部肿块或腹大为最常见症状。肿瘤较小时不影响患儿发育及健康状况; (2)约95%的患儿在首次就诊时可触及肿块，一般位于上腹一侧，表面光滑、中等硬度、无压痛，早期肿块可有一定活动性。巨大肿瘤可越过中线，活动度消失； (3)30%左右患儿可有血尿，与肿瘤侵入肾盂有关； (4) 部分患儿有高血压，切除肿瘤后可恢复正常； (5) 偶有低热及腹痛，但多不严重。个别肿瘤自发破溃可有严重腹痛及休克症状，以急腹症就诊； (6) 超声和静脉尿路造影(IVP)是重要的检查方法。超声检查可明确肿块为囊性或实性，肾静脉或下腔静脉有无瘤栓；IVP可显示肾盂肾盏受压变形，重点了解对侧肾脏形态及功能有无异
常； (7) CT可进一步明确肿瘤侵润范围，肿瘤与血管及周围脏器关系等； (8) 生化指标：尿VMA检查有助于与神经母细胞瘤鉴别，AFP检查有助于与卵黄囊瘤、恶性畸胎瘤鉴别。 【治疗】 肾母细胞瘤需综合治疗，包括手术、化疗，必要时加用放疗。 (1) 手术 患侧上腹横切口，必要时可越过中线；一般经腹腔切开后腹膜，游离瘤肾。如有可能先结扎肾蒂血管，尽量勿使肿瘤破溃，取局部淋巴结活检。肾静脉或肝水平以下的下腔静脉内有瘤栓时，需近远端阻断下腔静脉并切开，取出瘤栓。注意瘤床的清扫，结扎可疑的出血点或淋巴瘘。对于肿瘤巨大且不能全切的，可行活检，待化疗后再手术。 (2) 化疗 应用联合化疗使肾母细胞瘤患儿的生存率大为提高，采用NWTS-5化疗方案进行化疗，必要时加用放疗。具体化疗方案如下：
月份医疗质量管理与持续改进记录 科室： 检查日期检查人员 主要检查内容 医疗质量存在 的问题 质量分析 改进措施 效果评价 负责人签字年月日检查人签字年月日
物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律 常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门 卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司 服务的精神。 4) 工作技能培训
儿童神经母细胞瘤临床路径 一、适用对象 第一诊断为神经母细胞瘤的患儿，年龄小于18岁，无重要脏器功能不全。 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社） 1.体检：可有发热、疲乏、食欲减退、关节疼痛、皮肤瘀斑、肝脾肿大、神经系统症状等。 2.血常规、生化检查。 3.骨髓涂片或活检。 4.病理学检查：肿块切除、切开活检或穿刺活检。 5.VMA、NSE检测。 6.基因分子检测：N-MYC、染色体。 7.影像学检查、各脏器功能检查。 三、诊断标准 1.肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断 2.骨髓涂片或活检发现特征性神经母细胞 四、形态学分类(INPC) 1.神经母细胞瘤（间质贫乏）：未分化的；弱分化的；分化中的。
2.节细胞神经母细胞瘤，混合型（间质丰富）。 3.节细胞神经瘤（间质优势）：成熟中；成熟型。 4.节细胞神经母细胞瘤，结节型（混合型，间质丰富/优势和贫乏）。 五、预后分类 1.预后良好型：<1.5岁，弱分化或分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度或中度；1.5～5岁，分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度；节细胞神经母细胞瘤，混合型( Schwannian 间质丰富)；节细胞神经瘤( Schwannian间质优势)。 2.预后不良型：<1.5岁，未分化的或高度MKI神经母细胞； 1.5～5岁，未分化或弱分化神经母细胞瘤，或中度或高度MKI 神经母细胞瘤；≥5岁的各种亚型神经母细胞瘤；节细胞神经母细胞瘤，结节型(混合型， Schwannian间质丰富/优势和贫乏)。 MKI分为三级，低度（＜100/5000）；中度（＜100-200/5000）；高度（＞200/5000）。 3.基于影像学定义的危险因子（IDRFs） 1)单侧病变，延伸到两个间室；颈部-胸腔；胸腔-腹腔；腹腔-盆腔。 2）颈部：肿瘤包绕颈动脉，和/或椎动脉，和/或颈内静脉；肿瘤延伸到颅底；肿瘤压迫气管。 3）颈胸连接处：肿瘤包绕臂丛神经根；肿瘤包绕锁骨下血管，和/或椎动脉，和/或颈动脉；肿瘤压迫气管。 4）胸部：肿瘤包绕胸主动脉和/或主要分支；肿瘤压迫气管和/或主支气管；低位后纵膈肿瘤，侵犯到T9和T12之间肋椎连接处（因为此处易损伤Adamkiewicz动脉）。 5）胸腹连接处：肿瘤包绕主动脉和/或腔静脉。 6）腹部和盆腔：肿瘤侵犯肝门和/或肝十二指肠韧带；肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉分支；肿瘤包绕腹腔干和/或肠系膜上动脉的起始部；肿瘤侵犯一侧或双侧肾蒂；肿瘤包绕腹主
实验室日常管理规 章制度
实验室日常管理规章制度 制定人：高欢相美容王旭李阳王朋展闫辉 老师审批意见： .10.20
一、总则 (1) 二、实验室日常管理责任分工安排 (2) 三、实验室维护与科研管理制度 (3) 四、实验室资产设备使用管理制度 (4) 五、实验室资产设备保管管理制度 (5) 六、实验室安全卫生管理制度 (6) 七、实验室教学管理制度 (8) 八、实验室财务管理制度 (9) 附件1.实验室卫生值日表 (10) 附件2.实验室经费报销值日表 (11)
为加强实验室规范化管理，提高管理效率，确保实验室安全，保障科研工作，根据老师要求和实验室实际情况，特制订本实验室日常管理规章制度。 第一条实验室全体成员必须严格按照老师的要求，遵守实验室各项规章制度和决定。 第二条实验室一切事务必须严格按照老师的统一要求和安排进行。 第三条实验室日常管理按照“集体协商，分工负责”的原则进行。 第四条实验室日常管理实行分工负责制。各负责人必须按照老师和规章制度要求做好自己分管的工作，配合好其它负责人的工作。各负责人向老师和全体成员负责。 第五条坚持汇报制度。实验室成员要定期或不定期的向老师汇报自己的工作进展。重要事项必须及时向老师汇报。 第六条对任何违反实验室各项规章制度的行为，予以做出适当处理。未造成严重后果的，由相关负责人进行业务培训并合格后方能继续工作。造成严重后果的，必须及时向老师汇报，接受老师处理。 第七条禁止个人做有损实验室利益、形象、声誉或破坏实验室发展的事情。 第八条规章制度要与时俱进。各负责人对不适应新情况、新
问题的规定要及时修改，上报老师审批。 实验室日常管理责任分工安排第一条实验室日常管理责任人 总负责人:孙启慧 负责人：高欢相美容 分管负责人：王旭李阳高欢王朋展闫辉相美容第二条实验室日常管理职责分工 （一）总负责人 指导实验室日常管理工作。 （二）负责人 负责统筹实验室日常管理全面工作。 （三）分管负责人 1、王旭：资产设备维护与科研管理 2、李阳：资产设备使用管理 3、高欢：资产设备保管管理 4、王朋展：安全卫生管理 5、闫辉：教学管理 6、相美容：财务管理 7、研三：监督指导 8、研一：协助执行
实验室管理规章制度
实验室日常管理制度 1.目的 为了规范实验室仪器设备的使用和维护方式，以及使用测试设备的准确性,确保发挥仪器效力，保证实验室的测试工作正常开展 2.适用范围 2.1 适用于实验室所拥有的所有仪器和设备的使用、管理和维护 2.2 公司各驻外代表处可视情况参照执行 3.主管部门及职责 3.1.公司质量部门为实验室的主管部门，负责实验室的日常管理和监督检查 3.2公司质量部门指定专人负责实验室的管理和仪器的维护保养 4.内容 4.1日常规范 4.1.1公司实验室开放时间为上午9:00-12:00,下午13:30-17:30,其余时间使用须提出申请预约，方可进入测试室进行测试 4.1.2实验室内严禁一切危害或可能危害实验室和仪器设备安全的活动，所有进入实验室的人员都应自觉遵守实验室管理制度；爱护仪器，正确使用设备,做好仪器设备的检查、维护及保养工作。 4.1.3未经公司领导许可,不得擅自将与实验无关人员带入实验室,并操作使用实验 室中的设备。 4.1.4 实验操作人员应努力学习业务知识，提高技术操作水平。新员工经过专门 培训后，方能上机操作，使用过程中应严格遵守操作规程。 4.1.5 实验人员（实验室管理人员）应定期对仪器设备检查维护保养，出现故障 及时修复，保证仪器设备的整洁和正常状态
4.1.6实验仪器设备实行事故报告制度,发生事故,实验人员/实验室管理人员应立 即报告部门领导和公司领导,并写出事故报告,各仪器的故障、维修及解决过程均须记录备案。 4.1.7实验室内严禁喧哗、吸烟,随地叶频和乱扔纸屑、杂物。通道和门口禁止堆 放任何杂物。 4.1.8 每天上午9:00-10:00，下,15:00-16:00定期检查温度计，当实验室温湿度 未达到标准时，应打开空调或关闭门窗，或者在地面洒水等方式，直到温湿度达标时方可进行测试，以免测试设备过热导致损坏 4.1.9 所有测试过程和测试结果，测试人员或实验室管理人员必须做好测试记 录，必要时通过拍照和电子表格进行统一归档保存，以便追溯查阅 4.2安全管理 4.2.1所有进入实验室的人员都应严格遵守有关安全作业方面的规程，共同做好 防事故、防火、防盗的“三防”工作 4.2.2操作人员或实验室管理人员在使用或检测维护仪器仪表前,应遵守操作步 骤及各仪器的性能,并应做好全面的安全检查工作和安全防护工作,以确保人身和设备的安全 4.2.3仪器设备在开机过程中,实验人员不得离开。实验室内使用设备的电源线, 必须经常检查是否有损坏，移动电器设备必须先切断电源 4.2.4 实验完毕后,实验人员必须检查操作的仪器及实验室的门窗和不用的电、 气路并确保关好后方可离开 4.2.5实验室管理人员和实验人员应熟悉实验室配备灭火器材的使用,并应定期 检查实验室的灭火器。如遇火警,除立即采取必要的消防措施灭火外,应马上报警,并及时向公司领导报告。火警解除后应注意保护现场。 4.2.6如有盗窃和事故发生,应保护好现场,立即向公司领导和保卫部门报告尽快
圣氏化学 实验室标准化管理规定 1 总则 1.1 为规实验室仪器、药品使用及储存管理，加强化验室危险化学品的安全管理，规各类仪器、设备的维护保养，建立起标准化、规化的实验室，特制定本规定。 1.2 本规定适用于圣氏化学工程部实验室部管理。 2 实验室6S管理 2.1 6S释义 整理（SEIRI）——将工作场所的任何物品区分为有必要和没有必要的，除 了有必要的留下来，其他的都消除掉。目的：腾出空间，空间活用，防止误用， 塑造清爽的工作场所。 整顿（SEITON）——把留下来的必要用的物品依规定位置摆放，并放置整 齐加以标识。目的：工作场所一目了然，消除寻找物品的时间，整整齐齐的工作 环境，消除过多的积压物品。 清扫（SEISO）——将工作场所看得见与看不见的地方清扫干净，保持工 作场所干净、亮丽的环境。目的：稳定品质，减少工业伤害。 清洁（SEIKETSU）——形成制度，贯彻到底；经常保持环境外在美观的状 态。目的：创造明朗现场，维持上面3S成果。 安全（SECURITY）——安全操作，生命第一；重视安全教育，每时每刻都 有安全第一观念，防于未然。目的：建立起安全生产的环境，所有的工作应建 立在安全的前提下。 素养（SHITSUKE）——养成习惯，以人为本；每位成员养成良好的习惯，并遵守规则做事，培养积极主动的精神（也称习惯性）。 2.2 6S管理实施措施 2.2.1 遵守和执行公司和部门的各项规章、管理制度，严格按制度办事，自觉自律。
2.2.2 文件、资料、记录应整齐摆放在文件框中，不得随意散放在实验台上。文件夹要有明确的标识。归档的文件或实验记录要分类存放，并且有明确的目录和标识以便于查找。 2.2.3 文件、资料、记录或制度等要保持干净整洁，文件、记录需划改时应在划改位置备注划改人。 2.2.4 工作场所的门窗、台架应保持无灰尘、无油污的清洁状态。 2.2.5 试剂柜、实验台抽屉的物品要分类摆放整齐，并且要进行定期清理。 2.2.6 实验室外走廊要保持通畅，不得摆放影响美观或走路的纸箱、纸袋等。 2.2.7 设备仪器上的标识、铭牌要保存完好。 2.2.8 清洁用具保持干净，使用后要及时悬挂或摆放到指定位置。 2.2.9 下班时须先关闭或锁好门窗，关好水、电等并确保安全后才能离开实验室。 2.2.10 实验室必须着工装或白大褂。 2.2.11 与其他部门进行工作对接时要有服务意识，态度要热忱。 2.2.12 不使用的化学试剂及其它物品要立即清理，归类放置。不可使其占用作业空间。 2.2.13 个人物品如工作服、手套等，要放在指定位置，不得在实验室随意丢放。 2.2.14 测量仪器设备要按要求进行定期检查，每月2次，并进行设备例行维护和保养，每月1次。仪器设备在盛装或接触强酸、强碱等腐蚀性或有毒物质时，应及时进行维护和保养，保持仪器设备清洁干净。要求仪器设备外观无污染、无灰尘、无油迹等。 2.2.15 所有的试验废液及其它废弃物必须妥善处理。 2.2.16 做好定置图区域6S工作，保持区域整洁干净。 2.2.17 随手整理收拾实验用材料和用具，实验完毕立即整理和清洁台面及用具用品等，得到的样品要密封好，然后按类别放到指定位置并及时填写实验记录。 2.2.18 实验设备应定期维护，建立实验室设备仪器台帐，保证常用仪器取用方便，其他仪器保存完好。（附：实验室设备仪器台帐） 3 实验室安全操作规程 3.1必须坚持“安全第一，预防为主”的安全生产方针，认真学习分析规程和有关安全技术规程，了解设备性能，严禁违章作业。 3.2 现场取样应站在上风口，防止吸入有毒气体。取样和向容器加入药品时，面部禁止正对容器口，防止药品溅入眼及其它部位。