《肺结核基层合理用药指南》（2020）要点
一、疾病概述
（一）定义
肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质的结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%～90%。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。临床表现为咳嗽、咳痰，可伴咯血、痰中带血，肺外可表现为低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。
（二）诊断与鉴别诊断
1. 诊断标准：
（1）符合下列条件之一者为疑似病例：
有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或结核菌素皮肤试验（TST）强阳性或γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性。
仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。
（2）符合下列条件之一者为临床诊断病例：
痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。
痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且TST强阳性。
痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体检查阳性。
痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变。
痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
支气管镜检查符合气管、支气管结核改变。
单侧或双侧胸腔积液，胸水检查提示渗出液，胸水腺苷脱氨酶（ADA）明
显升高，伴有TST 阳性或IGRA阳性。
（3）符合下列条件之一者为确诊病例：
痰涂片阳性肺结核。即符合下列3项之一者：
2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。
1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。
1 份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。
仅培养阳性肺结核。同时符合下列两项者：
痰涂片阴性。
肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学
表现+1份痰标本结核菌培养阳性。
肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，分子生物学检测阳性。
肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。
（4）若影像学表现不典型、结核菌检查阴性，无法确定是否为肺结核时，可进行以下检查：
TST。
IGRA、结核抗体检测。
胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断时）。
支气管镜检查（疑存在气管、支气管结核或肿瘤者）。
气管、支气管黏膜、胸膜、肺组织活体组织检查。
2. 鉴别诊断：肺结核需与肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病以及其他发热性疾病相鉴别。
二、药物治疗原则
（一）治疗原则
早期、规律、全程、适量、联合。
（二）抗结核治疗
常用抗结核药物有异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）等。备选药物有左氧氟沙星、莫西沙星和阿米卡星等。
（三）标准化学治疗方案
1. 初治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：通常选用2HRZE/4HR 方案，即强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/d，共2个月；巩固期使用异烟肼、利福平，1次/d，共4个月。若强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变。对粟粒型肺结核或结核性胸膜炎上述疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期6～9个月，总疗程9～12个月。在异烟肼高耐药地区，可选择2HRZE/4HRE方案。
2. 复治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：常用方案为2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE/1HRZE/5HRE。复治结核应进行药敏试验，对上述方案治疗无效的复治肺结核可转入上级医院或专科医院治疗。
3. 耐药结核和耐多药结核：可转入上级医院或专科医院治疗。（四）其他对症治疗
1. 发热：
2. 咯血：
三、治疗药物
（一）异烟肼抗结核药。
用药目的：
（1）与其他抗结核药联合，用于肺结核的治疗。
（2）单用适用于各型结核病的预防：
新近确诊为结核病患者的家庭成员或密切接触者。
TST强阳性同时胸部影像学检查符合非进行性结核病，痰结核杆菌阴性，
过去未接受过正规抗结核治疗者。
正在接受免疫抑制剂或长期激素治疗的患者，某些血液病或网状内皮系统病（如白血病、霍奇金病）、糖尿病、尿毒症、矽肺或胃切除术等患者，其TST阳性者。
35岁以下TST阳性的患者。
已知或疑为HIV感染者，其TST阳性者，或与活动性肺结核患者有密切接触者。
禁忌证：对异烟肼过敏，包括药源性肝炎患者禁用；肝功能不正常者、急性肝病患者禁用；有异烟肼引起的肝脏损害病史患者禁用；精神病患者和癫痫患者禁用；有异烟肼引起的药物热、寒战、关节炎等不良反应史者禁用。
不良反应及处理：
用法和用量：
（1）成人：
口服：
预防：0.3g/d、顿服。
治疗：与其他抗结核药合用，5～8mg·kg-1·d-1，0.3～0.4 g/d、顿服；或15 mg·kg-1·d-1，最多0.9 g，每周2～3次。
肌内注射：剂量同口服。
静脉滴注：用于重症病例，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释后静脉滴注，0.3～0.6g/d。多用于不能口服的患者。
（2）儿童：10～15mg·kg-1·d-1，一日总量不超过0.3g，顿服。某些严重结核病（如结核性脑膜炎）患儿，可30 -mg·kg-1·d-1，一日总量不超过0.5g。
（3）特殊人群用药：肾功能减退血肌酐值<6mg/100ml 者，异烟肼不需减量。妊娠期妇女慎用。
药物代谢动力学：
药物相互作用：
（二）利福平抗结核药。
用药目的：与其他抗结核药联合用于肺结核的初治与复治。
禁忌证：对利福平或利福霉素类抗菌药过敏者禁用。肝功能严重不全、胆道阻塞者和3个月以内妊娠期妇女禁用。有活动性脑膜炎奈瑟菌感染者禁用。
不良反应：
用法和用量：
（1）成人：口服，与其他抗结核药合用，0.45～0.60g/d、顿服，最大日剂量不超过1.2g。
（2）老年人：口服，10mg·kg-1·d-1、顿服。
（3）1月龄以上儿童：口服，10～20mg·kg-1·d-1，空腹，顿服或分2次服，一日总量不超过0.6g。
（3）特殊人群用药：哺乳期妇女应充分权衡利弊后再决定。
药物代谢动力学：
药物相互作用：
（三）吡嗪酰胺抗结核药。
用药目的：与其他抗结核药（如链霉素、异烟肼、利福平及乙胺丁醇）联合用于治疗肺结核。
禁忌证：对吡嗪酰胺过敏者禁用；急性痛风者和严重肝功能不全者禁用。
不良反应：
用法和用量：口服。
（1）成人：与其他抗结核药联合，15～30mg·kg-1·d-1、顿服，或1.5g/d，间歇疗法可增至2.0g/d、顿服，或分2～3次服用。
（2）儿童：15～30mg·kg-1·d-1，分3～4次服用，除非必须，通常不用，如必须应用时需充分权衡利弊。
（3）特殊人群用药：妊娠期结核病患者可先用异烟肼、利福平和乙胺丁醇治疗9个月，如对上述药物中任何一种耐药而对吡嗪酰胺可能敏感者应考虑采用吡嗪酰胺。哺乳期妇女应用吡嗪酰胺对乳儿的危害不能排除。肝功能减退者除非必要，通常不用吡嗪酰胺。肾功能减退者应用时不需减量。
药物代谢动力学：
药物相互作用：
（四）乙胺丁醇抗结核药。
用药目的：与其他抗结核药（如链霉素、异烟肼、利福平）联合用于治疗肺结核。
禁忌证：对乙胺丁醇过敏者、已知视神经炎患者、乙醇中毒者及年龄<13岁者应谨慎使用。急性痛风患者禁用。严重肝功能不全者禁用。
不良反应：
用法和用量：
（1）成人：需与其他抗结核药物联合使用。
结核初治：口服，15mg/kg、顿服；或一次最高2.5g，每周2～3次。
结核复治：口服，25mg/kg、顿服，最高一日1.25g，连续2～3个月后，继以15mg/kg、顿服。
非典型结核分枝杆菌感染：15～25mg/kg、顿服。
（2）儿童：13 岁以上儿童用量与成人相同；13岁以下儿童用量15mg·kg-1
·d-1，但一般不做推荐。
（3）特殊人群用药：可分泌至乳汁，哺乳期妇女需权衡利弊后再决定是否用药。肝或肾功能减退患者，乙胺丁醇血药浓度可能增高，消除半衰期延长。肾功能减退患者使用乙胺丁醇时需减量。
药物代谢动力学：
药物相互作用：
（五）链霉素氨基糖苷类。
用药目的：与其他抗结核药物联用，用于治疗肺结核。
禁忌证：对链霉素或其他氨基糖苷类过敏的患者禁用。美国FDA妊娠期用药安全性分级为注射给药D。
不良反应：
用法和用量：
（1）成人：与其他抗结核药合用，肌内注射。1.00g/d、分1～2次，或0.75g/次、1次/d；如临床情况许可，可改用间歇给药，即改为每周2～3次，1.00g/次；老年患者0.50～0.75g/次、1次/d。
（2）儿童：肌内注射。与抗结核药合用，20mg·kg-1·d-1、1次/d，一日最大量不超过1.00g。
（3）新生儿：10～20mg/kg。
（4）特殊人群用药：本品可穿过胎盘达到胎盘组织，可能引起胎儿听力损害，妊娠期必须充分权衡利弊，避免使用。哺乳期用药时暂停哺乳。肾功能减退者，肌酐清除率（Ccr）>50～90ml/min时，每12小时给予常
规剂量（7.5mg/kg）的60%～90%；
Ccr为10～50ml/min时，每24～48小时给予常规剂量的20%～30%。
药物代谢动力学：
药物相互作用：
（六）阿米卡星氨基糖苷类。
用药目的：与抗结核药物联合用于耐药结核的治疗。
禁忌证：对阿米卡星或其他氨基糖苷类过敏的患者禁用。
不良反应及处理：
用法和用量：
（1）成人：肌内注射或静脉滴注，每次15mg/kg，1次/24h；或每次7.5mg/kg，1次/12h。成人量一日不超过1.5g，疗程不超过10d。
（2）儿童：肌内注射或静脉滴注，首剂10mg/kg，继以每12小时
7.5mg/kg。
（3）特殊人群用药：参考链霉素。
药物代谢动力学：
药物相互作用：
（七）左氧氟沙星喹诺酮类。
用药目的：与其他抗结核药联合用于成年人耐药结核的治疗。
禁忌证：对喹诺酮类药物过敏者；18岁以下儿童及青少年、妊娠期、哺乳期妇女禁用左氧氟沙星全身制剂；特殊疾病状态，有重症肌无力史者避免使用；肾衰竭、有肌腱疾病史或肾脏、心脏或肺移植患者慎用；有QT 间期延长、未纠正的低钾血症患者避免使用。
不良反应及处理：
用法和用量：
（1）口服：750mg/次、顿服。
（2）特殊人群用药：老年人须慎用，应用时需根据肾功能调整剂量。肾功能减退者根据Ccr调整剂量或间隔时间：Ccr≥50ml/min 时，无需调整剂量；Ccr<50 ml/min时需调整口服和静脉给药剂量。
药物代谢动力学：
药物相互作用：
（八）莫西沙星喹诺酮类。
用药目的：与其他抗结核药联合用于成年人耐药结核的治疗。
禁忌证：参考左氧氟沙星。
不良反应及处理：
用法和用量：
（1）成人：口服及静脉给药剂量相同，均为0.4g/次、1次/d。
（2）特殊人群用药：老年人慎用，一般无需调整剂量；肾功能减退者无
需调整剂量；血液透析和持续腹膜透析者无需调整剂量；轻、中度肝功能损害者无需调整剂量。药物代谢动力学：药物相互作用：
（九）布洛芬解热镇痛抗炎药。
用药目的：适用于成人和儿童发热的治疗。
禁忌证：对布洛芬过敏者及对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。哺乳期妇女禁用。鼻息肉综合征、血管性水肿患者禁用。
不良反应：
用法和用量：
（1）成人：口服。一日最大限量一般为2.4g。缓释片，0.3～0.6g/次、2 次/d。缓释胶囊，0.3g/次、2次/d。
（2）儿童：用于3个月以上儿童。口服，一次5～10mg/kg，每6小时1次，每日≤4次。
（3）特殊人群用药：肾功能不全患者慎用。哺乳期妇女禁用。晚期妊娠妇女使用可使孕期延长，引起难产及产程延长。
药物代谢动力学：
药物相互作用：
（十）泼尼松糖皮质激素类。
用药目的：用于急性血行播散性肺结核或伴有高热等严重毒性症状或高热持续不退者。
禁忌证：严重高血压、胃与十二指肠溃疡或新近胃肠吻合术患者、精神病、糖尿病、白内障、青光眼、骨质疏松症等患者禁用。对泼尼松及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用。未能用抗感染药物控制的病毒、细菌和真菌感染者禁用。
不良反应：
用法和用量：
（1）成人：口服，5～10mg/次、10～60mg/d。
（2）儿童：口服：1～2mg·kg-1·d-1，分3～4次服。
肌内注射、静脉滴注：1～2mg·kg-1·d-1，分2次。
（3）特殊人群用药：肾功能不全者慎用。妊娠期和哺乳期妇女应权衡利弊后决定是否使用。
药物代谢动力学：
药物相互作用：
（十一）氨甲环酸抗纤维蛋白溶解药。
用药目的：主要用于治疗肺结核等引起的咯血。
禁忌证：对氨甲环酸中任何成分过敏者禁用。
不良反应及处理：
用法和用量：
（1）成人：
口服：1.0～1.5g/次、2～6g/d。
静脉推注或静脉滴注：0.25～0.50g/次、0.75～2.00g/d，以葡萄糖注射液或者氯化钠注射液稀释后使用。
（2）儿童：
口服：0.25g/次、3～4次/d。
静脉推注或静脉滴注：0.25g/次，加入25%葡萄糖注射液20ml静脉推注，或加入5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，2次/d。
（3）特殊人群用药：肾功能不全患者应酌情减量。美国FDA妊娠期用药安全性分级为口服及肠道外给药B。