医院重点部门院感检查表(附件)
医院重点部门院感检查表
层流手术室医院感染
管理工作检查用表
检查时间：
年月日
满分扣分
项目及要求
100
1、科室医院感染管理
10
A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。
B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。
2、建筑布局与管理
10
A、布局与流程合理，洁污区域分开。
B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。
3、医院感染预防及传染病防控知识培训
5 全科50%以上的人员参加过全院相关培训
项目及要求
100
4、医院感染相关知识考核（答卷或提问） 5
5、外科手消毒达标10
6、净化质量及消毒灭菌效果监测
A、每月对手术部各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化
效果的生物监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒
子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每半年
10
对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。
B、物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒
监测。
7、消毒隔离与无菌操作
A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒，
用毕终末消毒，干燥保存。
10
B、湿化液应为无菌蒸馏水。
C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。
D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。
E、医护人员严格执行无菌技术操作。
8、一次性使用无菌医疗用品管理
A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。
10
C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。
D、医疗废物按规范分类收集。
项目及要求
100
9、手术室管理
A、传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术，手术结束后，
应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
B、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作
衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域
10
活动。
C、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。
D、碘伏、酒精、戊二醛的容器及无菌贮槽按时灭菌，灭菌、更换、
开启时间与品名浓度等标志清楚。
10、环境卫生学管理
A、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，
应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清
10
洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。
B、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用；拖
布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。
11、职业暴露管理
A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。
10
B、配备足够并正确穿戴防护用品。
反馈及整改情况：
导管室医院感染
管理工作检查用表
检查时间：201 年月日
满分扣分
项目及要求
100
1、科室医院感染管理
10
A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。
B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。
2、消毒灭菌效果监测
A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦
拭记录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，
10
有记录。
B、含氯消毒液浓度皆有记录。
C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不
合格者进行重新消毒监测。
3、医院感染及传染病防控知识培训
10
全科50%以上的人员参加过全院相关培训。
4、医院感染相关知识考核
10
答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。
5、外科刷手达标10
6、消毒隔离与无菌操作
A、氧气湿化瓶系统每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。
B、湿化液应为无菌蒸馏水，止血带一人一用一消毒。
10
C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。
D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。
E、医护人员严格执行无菌技术操作。
项目及要求满分扣分
7、一次性使用无菌医疗用品管理
A、一人一针一管执行率100%。
B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%，特殊一次性
10
用品用后丢弃应记录在案。
C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。
D、医疗废物按规范分类收集。
8、无菌手术室管理
A、布局符合流程及洁污分区要求。
B、手术安排原则应先非感染病人再感染病人。
10
C、严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。
D、抹布、拖把划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、
定时消毒。
9、治疗室、准备室、控制室、更衣室管理
A、各室布局合理，分区明确，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，
10
过期重新灭菌。
B、碘伏、酒精的容器及无菌贮槽按时灭菌。
10、职业暴露管理
A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。
10
B、配备足够并正确穿戴防护用品。
反馈及整改情况：
供应室院感
管理工作检查表
检查日期：201 年月日
项目及要求
满分扣分
100
科室医院感染管理
培训、自查、消毒灭菌后监测等资料齐全有整改措施。20
去污区运
行
质
量
1、进入去污区，更换专用鞋、穿防护衣，戴防水袖套，双
层手套，必要时戴面罩，做好个人防护。
1
2、操作前清理消毒台面地面，并按要求配制好各种消毒液，
加盖备用。
1
3、预热超声波清洗机，并配制酶洗液（温度35-40℃）。 1
4、回收物品分类处理，不能机洗的器械，物品按其性质不
同可采用手工清洗或超声清洗（3-5分钟）。
1
5、导管类加酶超声清洗10分钟，再浸泡在消毒液中做初消
毒，再用纯水漂洗，高压水枪、汽枪冲洗管腔，再烘干。
1
6、特殊感染物品须进行特殊消毒处理后，再分类清洗。 1
7、检查包装区返回未清洗干净的物品，须重新处理。 1
8、回收车用后洗涤剂冲洗，严重污染时，用1000mg/L有效
氯进行擦拭。
1
终
末
质
量
1、所有清洗后器械光洁无锈，功能完好，关节灵活，轴节
和齿间无污垢。
1
2、穿剌针功能完好，管腔清洁，针芯净亮，针尖无倒勾，
针体无弯曲。 1
3、不锈钢弯盘及换药碗干净明亮，无变形，无污迹。 1
4、各种精细器械功能完好，清洁无损坏。 1
5、各种管腔类通畅，腔内外无污迹。 1
其
它
1、严格执行消毒隔离原则及各操作流程。 1
2、物品按其性质分类清洗，不得损坏各种器械及物品功能。 1
3、清洗消毒机过程检测记录齐全完整，操作者签名。 1
项目及要求满分扣分
消毒员工作运
行
质
量
1、消毒员具有省、市颁发压力容器操作上岗证方可上岗。 1
2、每日空锅进行B-D试验，试验不合格及时通知设备维
修组人员维修试验合格后方可使用。
1
3、检查水、电、汽压是否符合灭菌要求。 1
4、装锅时按物品种类进行，金属类放下面、敷料类放上面，包
与包之间间隙大于2.5cm，装量大于10%，小于90%。
1
5、关锅、启动灭菌程序、灭菌过程严禁脱离岗位，严密观察灭
菌压力，温度变化，出现异常立即关闭电源，并及时报告护
士长，通知设备维修查找原因。
1
6、物品灭菌完毕，检查所灭菌物品是否符合灭菌要求(批量监
测PCD合格)，达到灭菌要求的物品，方可进入无菌存放间，
若不符合灭菌要求，及时报告护士长查找原因，重新灭菌。
1
7、每锅物理、化学、PCD监测并记录，每周进行生物监测，对
新灭菌和经大修后灭菌器均须进行生物监测，合格后方可使
用，每月对灭菌物品抽样进行细菌试验有记录，低温灭菌每
锅次做生物监测。
1
终
末
质
量
1、定时进行灭菌器的保养和维修并记录。 1
2、所有灭菌后物品必须达到100%无菌。 1
3、灭菌植入性器械必须做生物监测，合格后方可放行。 1
4、保持灭菌器的灭菌性能，并保证安全操作。新灭菌器
及大修后须进行3次生物监测，3次BD试验，合格后
方可使用。
1
其
它
1、负责灭菌器内外的清洁工作。 1
2、做好物理、化学及PCD监测记录。 1
项目及要求满分扣分
无菌室工作运
行
质
量
1、无菌室值班人员须衣帽整齐、戴口罩，手部洁净，进无菌
室更换工作鞋，每日用500ml/L有效氯擦拭桌面、台面、
无菌柜内外及地面每日2次。
1
2、工作时间认真负责，仔细检查物品、质量及时间，做到收
发一致，以防差错。
1
3、发放物品时，须遵守先远期、后近期原则发放，严禁发出
过期物品，每日与消毒员共同检查过期物品，进行重新灭
菌。
1
4、无菌室内物品疑有污染者，均需重新处理灭菌方可入室发
出。
1
5、室内保持清洁、台面及地面无尘埃，定时通风换气，保持
干燥。
1
终
末
质
量
1、无菌物品要有入室登记，严格控制有效期内发放。认真统
计灭菌物品的数量、名称、锅号、锅次，严格执行追溯制
度。
1
2、无菌物品规范放置，近、远期标志明确。 1
3、每日挑选过期物品，并更换包内刀片、缝合针线及老化胶
带。
1
4、室内卫生符合要求、无菌柜、台面及地面无尘埃。 1
其
它
1、认真做好查对制度。 1
2、严格遵守无菌技术操作原则。 1
项目及要求满分扣分
一次性用品管理运
行
质
量
1、一次性医疗用品由专人管理。 1
2、入库前检查检验合格证，外包装应标记清楚，没有污
渍，水渍、霉变、包装无破损，无变形等。
1
3、入库时检查并记录入库日期，产品名称、规格、数量、
生产厂家、生产批号、灭菌日期、拆除外包装后方可
进入无菌间。
1
4、发现不合格的产品立即停止发放和使用，并通知相关
部门。
1
5、一次性物品大小包装必须有生产日期，失效日期。 1
6、一次性物品不得重复使用。 1
终
末
质
量
1、在使用过程中，及时听取使用方意见，根据具体的情
况进行分析，属产品质量问题者及时上报并停止使用
追查原因。
1
2、一次性医用品置于货架上，摆放有序，定期盘点，并
记录。
1
3、及时补充货源，不得影响临床使用。 1
其
它
1、一次性医用品库房干净、整洁、物品按日期摆放，库
房内不得有过期物品。
1
2、定时通风。 1
项目及要求满分扣分
消毒供应各种检测运
行
质
量
1、无菌物品每月一次细菌试验。 1
2、每日灭菌前空锅B—D试验。 1
3、无菌物品有灭菌标志。 1
4、每锅批量（PCD）监测、物理监测、化学监测。 1
5、每周对灭菌器进行生物监测，低温灭菌器每批生物监测。 1
6、对无菌区、清洁区空气、物表及工作人员手、灭菌后物品、
使用中消毒液进行细菌培养。
1
7、使用中消毒液每日浓度监测，每周记录二次。 1
终
末
质
量
1、无菌物品细菌试验阴性、有记录。 1
2、每日空锅B—D试验合格。 1
3、无菌包内有132℃指示卡，灭菌变黑色，表示灭菌合格，外有
指示标签变黑色为灭菌后标志。
1
4、每锅PCD监测、物理监测、化学监测合格。 1
5、灭菌器性能生物监测合格。 1
6、无菌区、清洁区空气、物表、工作人员手、使用中消毒液细
菌培养，细菌数不得超过规定标准，且无致病菌。
1
7、使用中消毒液浓度符合规定要求，每周有记录。 1 其
它
1、按时做好各种监测。 1
2、监测指数出现异常有原因分析及纠正措施，改正结果。 1
项目及要求满分扣分
检查包装区运
行
质
量
1、衣帽整齐、戴口罩、清洁洗手、操作前擦拭消毒台面及地面。 1
2、准备好各种型号包单及其他打包用品。 1
3、清点临床各科及手术器械、物品数量与去污区人员核对。 1
4、检查器械、物品的清洗质量、洁度、器械功能及是否完好，
不合格者退回去污区，重新清洗。
1
5、根据灭菌要求选择使用合适的包装材料，手术包单不少于四
层，一般治疗包不少于二层，干净、无破痕，尺寸规范。
1
6、按照治疗、手术目的要求，备齐各种器械和物品，规范打包。 1
终
末
质
量
1、准备用物齐全，操作台无杂物、干净整齐。 1
2、包装物品齐全、各种物品清洁、无破痕、器械性能良好，包
布干净，无破损、无发黄、包单及敷料清洁尺寸规范、包内
有132℃指示卡。包外有指示标签，有品名、灭菌日期，失
效日期及责任人代号。
1
3、各种穿剌针配套、锐利、通畅、清洁。 1
4、器械类关节灵活、功能良好、无锈迹、剪刀锐利、刀片一用
一换。器械包小于7㎏，布类包小于5㎏，体积小于30×30 ×50㎝。
1
5、一次性塑封严密完整，塑封边宽度大于6mm，锐器加保护套。 1
6、包内物品、器械齐全，功能完好，不得影响临床手术治疗。 1 其
它
1、操作期间，注意力集中，防差错。 1
2、每日操作前后清洁地面及台面，擦拭操作台，并记录。 1
反馈及整改情况：
ICU医院感染
管理工作检查用表
检查时间：201 年月日
满分扣分
项目及要求
100
1、科室医院感染管理
A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。
10
B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。
C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。
2、医院感染及传染病防控知识培训
10
全科50%以上的人员参加过全院相关培训。
3、医院感染相关知识考核
5 答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。
4、人员管理：
A、工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩，患有
感染性疾病者不得进入。
10
B、严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口
罩，接触病人前应洗手；对特殊感染或高度耐药感染的病人，严格
消毒隔离措施。
5、感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗护理活
10
动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
6、无菌柜清洁，一次性无菌物品摆放有序，标志清楚，无过期物品，
5 符合感染管理规范。
7、加强抗菌药物的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的
10
监测，并落实消毒隔离措施，标志清楚。
8、监测任务：
A、协助院感办做好ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐
15
药状况等常规监测，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插
管和
导尿管）相关感染。
B、监护室、隔离间空气消毒每日一次；治疗室、换药室、污物间紫外
线消毒每日一次并有登记；治疗室、病房空气、物表、手、消毒液
培养每月一次；紫外线灯管按要求监测。
C、早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施，如严格执行手卫生
标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗
病人，必要时暂停接收新病人。
项目及要求满分扣分
9、物品管理：
A、每天2次用500mg/L含氯消毒剂擦拭呼吸机的外壳，按钮、面板用
75%酒精擦拭，金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器定期消毒
处理。
B、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心
电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，
20
应每天仔细用75％酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不
动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。
C、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、
门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、
鼠标等，应定期用75％酒精擦拭消毒。遇有血迹或体液污染时，应
立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒后再用清水擦抹。
D、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方
法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。
E、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。
枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
F、做好终末消毒。
10、医疗废物分类收集，与生活垃圾无混装，交接登记资料齐全。 5
反馈及整改情况：
急救中心医院感染
管理工作检查用表
检查时间：201 年月日
满分扣分
项目及要求
100
1、科室医院感染管理
A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。
10
B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。
C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。
2、消毒灭菌效果监测
A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记
录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。
15
B、含氯消毒液浓度、床单元消毒机皆有记录。
C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进
行重新消毒监测。
3、医院感染及传染病防控知识培训
10
全科50%以上的人员参加过全院相关培训。
4、医院感染相关知识考核
10
答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。
5、手卫生达标
10
包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。
6、消毒隔离与无菌操作
A、氧气湿化瓶系统、雾化器、暖箱、兰光箱、湿化器等器材每日消毒，
用毕终末消毒，干燥保存。
B、湿化液应为无菌蒸馏水。
15
C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。
D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。
E、腋下体温表、止血带等反复使用物品一人一用一消毒或灭菌。数量
满足现住患者需求。
F、医护人员严格执行无菌技术操作。
项目及要求满分扣分
7、一次性使用无菌医疗用品管理
A、一人一针一管执行率100%。
10
B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。
C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。
D、医疗废物按规范分类收集。
8、病房管理
A、患者安置原则应符合感染病人与非感染病人分开、同类感染病人相
对集中、特殊感染病人单独安置。
10
B、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。
C、HBV、HCV（+）者按消毒隔离原则，病历牌及床头卡有隔离标记。
D、抢救车、推车血污渍随时去除，每日消毒二次。
9、治疗室、换药室、注射室、手术室管理
A、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品按灭菌日期依
次放入无菌柜，过期重新灭菌。
B、碘伏酒精等消毒液容器、无菌持物钳、无菌贮槽按时更换灭菌。
10 反馈及整改情况：
检验科医院感染
管理工作检查用表
检查时间：201 年月日
项目及要求满分扣分100
1、科室医院感染管理
A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。
B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。
10
2、消毒灭菌效果监测
A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记
录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。
10
B、含氯消毒液浓度及特殊消毒皆有记录。
C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进
行重新消毒监测。
3、医院感染及传染病防控知识培训
10
全科50%以上的人员参加过全院相关培训。
4、医院感染相关知识考核
10
答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。
5、手卫生达标
10
包括洗手、卫生手消毒。
6、消毒隔离与无菌操作
A、止血带一人一用一消毒。
10
B、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。
C、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。
D、医护人员严格执行无菌技术操作。
项目及要求满分扣分
7、一次性使用无菌医疗用品管理
A、一人一针一管执行率100%。
10
B、一次性采血器、采样容器用后规范处置。
C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。
D、医疗废物按规范分类收集，废物、废水、菌种、毒株规范处置。
8、工作区域管理
A、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品按灭菌日期依
次放入无菌柜，过期重新灭菌。
B、碘伏、酒精的容器按时灭菌。
C、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。
10
9、微生物监测
A、每季度、年向临床公布药敏试验统计分析及细菌耐药情况，为合理
用药提供充分支持。
B、积极开展新项目，发现我院从未出现的病原微生物应立即报告院感
办采取相应措施。
10
10、职业暴露管理
A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。
B、配备足够并正确穿戴防护用品。
10 反馈及整改情况：
临床科室医院感染
管理工作检查用表
被查科室：检查时间：201 年月日
项目及要求满分扣分100
2016年5月份院感质量检查通报 欧阳光明（2021.03.07） 各科室： 根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下： 主要存在问题及得分:
附表：各科室院感质量检查成绩汇总图 院感办 2016年5月31日 2016年5月份院感质控分析及持续改进记录 一、本月质控重点： 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪； 2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查 二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不
到位的科室是骨-神经外科护理。 三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查： 本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。 市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要
病区院感质控自查表 ***医院病区院感自查表 科室： 查核日期______年____月____日一、科室管理 查核项目 查核结果 补充说明 Y N 1、科内成立院感管理小组、有院感制度、院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2、及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3、落实科内院感培训、培训资 料齐全。4、多重耐药菌防控措施落实（开医嘱、隔离标识、床旁手消、医用垃圾桶、防 护用品、诊疗用品专用、环境清洁消毒、医用织物处理、辅助检查通知、个案管理登记等）。5、手术切口感染防控措施落实（术前住院时间、控制血糖、手术当天备皮，术前 预防用药、换药无菌操作、手卫生、血污敷料放置正确）。6、导尿管相关尿路感染防控 措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不 常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换、集 尿袋同时更换。）7、导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；怀疑感染、无禁忌时立即拔管 ，导管尖端及静脉血同时微生物检测。）8、手卫生：1.）洗手设施完备，快速手消 剂开启1个月内。擦手纸配备充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。2.）手卫 生正确率达100%（抽查人员洗手）3、）每月手卫生依从性调查，包括医生、护士、规培生、实习生、护工。依从性大于60%。9、个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防护用品。包括口罩、手套、职业暴露防护、咳嗽礼仪等。10、无菌物品管理：科 室无过期物品（手消剂、消毒液、无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未 使用的无菌物品应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液、消毒液开启在有效期内 使用。11、诊疗用品的清洁与消毒：1、）治疗车物品摆放有序，上层放清洁、无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。2、）使用后的医用仪器设备需清 洁消毒后才能放入指定位置。12、消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸 检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普通病房每年一次医院环 境监测。环境卫生学监测资料齐全，包括物表、手、空气、消毒液。13、环境管理：1、）病房物表、地面、床单位每天清洁或消毒到位；抹布、地巾分区使用、使用后清洗、消毒、
《病区院感质控自查表》 ***医院病区院感自查表科室：查核日期______年____月____日 一.科室管理查核项目查核结果补充说明 Y N 1.科内成立院感管理小组.有院感制度.院感防控措施及流程，有持续质量改进。 2.及时上报院感病例，无漏报。了解本病区院内感染特点。 3.落实科内院感培训.培训资料齐全。 4.多重耐药菌防控措施落实（开医嘱.隔离标识.床旁手消.医用垃圾桶.防护用品.诊疗用品专用.环境清洁消毒.医用织物处理.辅助检查通知.个案管理登记等）。 5.手术切口感染防控措施落实（术前住院时间.控制血糖.手术当天备皮，术前预防用药.换药无菌操作.手卫生.血污敷料放置正确）。 6.导尿管相关尿路感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；保持引流系统密闭性，不常规膀胱冲洗；集尿袋低于膀胱水平；保持尿道口会阴部清洁；普通导尿管定期更换.集尿袋同时更换。） 7.导管相关血流感染防控措施落实（严格掌握指征，尽早拔管；手卫生；严格无菌操作；大铺巾；置管部位不宜选择股静脉；宜选用2%氯己定醇消毒液；穿刺点干燥；不常规更换导管；
怀疑感染.无禁忌时立即拔管，导管尖端及静脉血同时微生物检测。） 8.手卫生： 1.）洗手设施完备，快速手消剂开启1个月内。擦手纸配备 充足；走廊及治疗室的手消剂正常使用，无过期。 2.）手卫生正确率达100%（抽查人员洗手） 3.）每月手卫生依从性调查，包括医生.护士.规培生.实习生.护工。依从性大于60%。 9.个人防护：标准防护用品齐全，掌握相关知识，会使用防 护用品。包括口罩.手套.职业暴露防护.咳嗽礼仪等。 10.无菌物品管理：科室无过期物品（手消剂.消毒液.无菌物品等）。有打开时间，有效期内使用。启封后未使用的无菌物品 应及时处置。一次性医疗用品一次性使用。药液.消毒液开启在有效期内使用。 11.诊疗用品的清洁与消毒： 1.）治疗车物品摆放有序，上层放清洁.无菌物品，下层放使用后物品；配速干手消剂，每天清洁与消毒。 2.）使用后的医用仪器设备需清洁消毒后才能放入指定位 置。 12.消毒相关监测：消毒液现配现用，浓度达标（用测试纸检测），登记。等离子空气消毒器和紫外线灯有累计时间统计。普
四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻 导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。
院感质控检查表
四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。2白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。2未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。2不熟悉手卫生知识，一名医务人 员扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。2不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无 菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4存放不分区，表识不清楚，有过 期包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。2未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。3未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作 时戴口罩，手卫生符合要求。 4不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。3未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。3发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。3发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次 并记录。 4未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。2未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。3未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。2不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换， 鼻导管（面罩）清洁。 3未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。2未做到扣2分
医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻 导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分
院感质控检查表 四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原 因 扣 分 手卫生1０分１、水龙头功能良好,能正常使用.2洗手设施不符合要 求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需 要。 ２白服擦拭或一巾多 用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液.2未按规范洗手或手 消毒扣2分 ４、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手 卫生指征。 2不熟悉手卫生知 识,一名医务人员 扣1分 ５、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。２不合格扣1分 1 / 5... 精选文档供参考...
无菌原则2 5分1、治疗室、换药室分区合理,清洁整齐；无菌物品 及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、 外观清洁，标识清楚，分类放置,无过期. 4存放不分区，表识 不清楚,有过期 包，发现一次扣3 分. 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使 用,注明开启时间。 ２未做到扣2分. 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时; 无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 3未做到扣3分。 ４、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注 明开启时间，瓶盖严密。 3未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽,在治疗台 前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩， 手卫生符合要求。 4不符合要求扣３ 分. 6、进行无菌操作衣帽整齐,戴口罩，连续操作时严 格执行手卫生. 3未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。３发现一次扣3分.８、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过 期，无破损. ３发现一次扣3分 2 / 5... 精选文档供参考...
院感质控检查表6 院感质控检查表6 201*年6月院感质量控制（一） 院感质控检查要求存在的问题及整改措施存在的问题整改措施中 所各科室根据以上检查安全检查中发现的问题对照检查，对本科室存 在的问题立即迅即予以整改。1、紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。2、科室工作人员卫生科室手 洗手方法上均未熟练掌握。3、个别科室对冷冻容器（主要是酒精、碘 酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，4外科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、没有按规定要求或进行消毒。5外科室对能高压灭菌的手术器械用戊二醛浸泡。无菌物品随意储存。6顶楼洗衣房没法浸泡消毒的设施，衣物进行分类清洗不明确，清洁区污染区未划分。 扩展阅读：感染质控检查表 管城中医院（病区）感染质控自查表 12345678910标准地面与物表清洁，布巾、地巾分区使用，使用后布巾在250mg/L有效氯消毒剂中浸泡30分钟，地巾在500mg/L有效氯 消毒剂浸泡分钟，干燥备用。备有洗手液、干手纸巾、快速手消毒液。接触患者前后、无菌操作之前、接触病人的分泌物、排泄物后，接触 患者物品及脱手套后执行手卫生。每天湿式清洁治疗室桌面、地面和 仪器表面，被血液污染的台面或器械仪器表面用500mg/L有效氯消毒 剂擦拭。治疗室有空气杀菌设施，热气每天进行空气消毒且记录规范；治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区，配有快速手消毒剂。 进入治疗室（换药室）应衣帽整洁，进行无菌操作前戴口罩，抽出的 药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2h不得使用，启封的溶媒不 得超过24h。无菌物品与有菌物品分开无尘放置，密封物品保温按灭菌日期依次放入专柜，到期应交供应室重新清洗、包装、灭菌；灭菌包
枣庄市中医医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者： 检查 项目 检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施 院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开） 将医院感染管理指标纳入医院质控内容 医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要 兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新 有科室的医院感染管理工作总结和工作计划 对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络 门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开 实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品 传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录 急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施 感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置 医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施 每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录 治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用
板山坪镇卫生院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者： 检查 项目 检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施 院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施 医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开） 将医院感染管理指标纳入医院质控内容 医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新 有科室的医院感染管理工作总结和工作计划 对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络 门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开 实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品 传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录 治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用
置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，容器上应标明失效曰期或者有效期 检验科布局是否合理，有无单独的清洗、消毒间；洗手设备完善；实验室门可自动关闭，出口有生物危险标志，细菌室应配备生物安全柜 人员个人防护规范：工作过程中穿工作服、戴工作帽；必要时穿隔离衣、戴口罩、手套；外出前洗手或手消毒；定期进行体检 静脉采血必须一人一针一管一带，微量采血应一人一针一管一片 报告单应消毒后发放，残留标本灭菌后按医疗废物处理 制定严格的病原微生物安全保管制度，作好病原微生物菌（毒）种和样本进出和储存的记录，建立档案制度，并指定专人负责。对高致病性病原微生物菌（毒）种和样本应当设专库或者专柜单独储存。 实验室在相关实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和样本就地销毁或者送交保藏机构保管，并作好记录。 院感管理科对医务人员和其他相关人员进行院感知识培训并有记录 定期进行环境卫生学、院感病例监测和消毒灭菌效果监测、分析、报告，对发现的问题有相应追踪反馈机制 能定期为临床医务人员提供细菌耐药及病原学检测的信息 对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施 对购进的消毒产品、一次性医疗卫生用品进行审核把关，索证建档，对其储存、使用及用后处理进行监督 医疗废物管理医疗废物管理制度健全，职责明确医疗废物分类收集 锐器放入利器盒或者防穿透的容器内 医疗废物包装物、容器标识清楚 医疗废物密闭运送 医疗废物运输流程合理 医疗废物交接登记制度健全，记录完整 医疗废物暂存符合要求 对相关工作人员的培训和防护到位有医疗废物遗撒泄露处理预案
百度文库- 让每个人平等地提升自我 医院安全生产检查表 检查部门检查内容检查结果备注消防设备配置是否齐全 门诊药房 精神类药品保管情况 有毒有害化学物品 是否分类储存 消防设备配置是否齐全 病区药房用电安全情况 库房环境是否达标 消防设备配置是否齐全 精神类药品保管情况 药库 有毒有害化学物品 是否分类储存 检验科消防设备配置是否齐全 用电安全情况 有毒有害化学物品的使用情况 放射科消防设备配置是否齐全 用电安全情况 辐射安全防护措施情况 CT室消防设备配置是否齐全 用电安全情况 辐射安全防护措施情况
消防设备配置是否齐全信息科机房用电安全情况 数据安全 消防设备配置是否齐全配电房 物资摆放是否存在安全急诊科消防设备配置是否齐全 用电安全情况 抢救物品、设备的维护情况 消防设备配置是否齐全消毒供应室用电安全情况 压力容器情况 消防设备配置是否齐全氧气房 氧气瓶使用情况 消防设备配置是否齐全开水房用电安全情况 压力容器情况 消防设备配置是否齐全微波炉室 用电安全情况 消防设备配置是否齐全电梯 逃生设备运行是否良好 消防设备配置是否齐全急诊室 用电安全情况
抢救设备是否运行正常 消防设备配置是否齐全 手术室用电安全情况 手术室设备是否运行正常 门诊各科室消防设备配置是否齐全 用电安全情况 住院部消防设备配置是否齐全 用电安全情况 预防患者伤害措施落实情况 病房库房财产安全情况 厨房消防设备配置是否齐全 用电安全情况 洗衣房消防设备配置是否齐全 用电安全情况 设备使用安全情况 行政办公室财产安全情况 消防设备配置是否齐全 检查人员检查日期限期整改日期复查日期 整改后复查情况
科安全生产定期检查表 检查情况加强安全生产制度建设，保障医疗、科室、医院安全生产环境备注 是否合理 1.医疗、工作规章制度、操作规程、 1. 以科室安全生产（小组），全院协同的安全生产（保卫）责任制正常运行； 流程、标准等，执行落实情况。 2. 安全生产（保卫）工作按照安全生产（保卫）规章制度、操作程序和标准贯彻落实。 2. 加强对安全生产重要设施、装 备、关键设备和装置的日常管理维供电、供热、供气、供水、易燃易爆等安全生产重要场所、设施、装备的设置合理，安全 1. 护、保养并保障安全运行，防止漏运行情况（如氧气、危险监控药品、设备，配电室、备用压力容器、压力管道等正常可用）。 电、漏气、漏水、易燃易爆；完善 2. 医疗各处置室正常可用、值班人员负责任情况、设施和安全管理制度落实。 劳动保护用品的配备和使用情况。 3. 值班人员安全配备合理；确保消 1.贯彻落实安全保卫工作制度和岗位责任制度，值班人员人员是否合理，是否合理值班巡逻， 防通道畅通，无障碍物，消防设备 监控设备设置是否合理、有效； 齐全，标志醒目，设备预备良好， 2.消防设施、设备是否充足、完好，值班负责维护和管理，门诊、急诊人员聚集的场所消 完全保障应急所需，不使用违反安 防安全警示标志，防火疏散通道畅通，消防预警系统、设施是否有问题存在。 全规定设施。 4. 应急救援物资的配备和维护，安 1.医疗卫生机构的工作人员、安全管理人员的持证上岗。 全生产教育培训，开展应急演练情 2.教育培训情况是否正常开展。 况。 3.应急救援物资、设备的配备是否充足，维护是否及时、完好。 需整改项目： 整改完成情况 检查人员：检查日期：月日 复查人员：复查日期：月日
医院部门院感检查表医院重点部门 院感检查表 层流手术室医院感染 管理工作检查用表 检查时间：年月日 项目及要求满分扣分100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内 涵及整改记录。 B、有院感自查、外科手消毒检查及整改 记录。 10 2、建筑布局与管理 A、布局与流程合理,洁污区域分开. Ｂ、各项规章制度、工作流程、操作规 范及人员的岗位职责健全。 10 3、医院感染预防及传染病防控知识培训 全科5０%以上的人员参加过全院相关 培训 5 4、医院感染相关知识考核（答卷或提问）５ 5、外科手消毒达标1０
项目及要求 100 6、净化质量及消毒灭菌效果监测 A、每月对手术部各级别洁净手术室至少 进行1间静态空气净化效果的生物监 测并记录；每半年对洁净手术部进行 一次尘埃粒子的监测，监控各级过滤 １０器的清洁状况并有洁护记录；每半年 对洁净手术部的正负压力进行监测并 记录。 B、物表、手、消毒液定期监测，有分 析，不合格者进行重新消毒监测. 7、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物 品应当一人一用一消毒,用毕终末消 毒，干燥保存。 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 10 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯 消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时 间。 Ｅ、医护人员严格执行无菌技术操作. ８、一次性使用无菌医疗用品管理 Ａ、一次性使用的医疗器械、器具不得 重复使用。 10Ｂ、一次性注射（输液、输血）器用后 初步毁形10０％。 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏
项目及要求 100 9、手术室管理 A、传染病患者的手术应当在隔离手术间 进行手术,手术结束后,应当对手术间 环境及物品、仪器等进行终末消毒。 B、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。 C、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜,过期重新灭菌。1０ １０、环境卫生学管理 A、手术部用房的墙体表面、地面和各种 设施、仪器设备的表面,应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒,墙体表面的擦拭高度为2-2.5Ｍ. B、不同区域及不同手术用房的清洁、消１0 11、职业暴露管理 A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。 B、配备足够并正确穿戴防护用品。10 反馈及整改情况: 供应室院感 管理工作检查表 检
《院感质控反馈汇报》 xx年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下： 一、考核内容 及结果 1、查阅相关资料： 1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控、有记录、有奖惩。3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。 6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录、有课件、有签到、有 照片、有考核、有试卷。 7）查阅消毒隔离管理情况。有制度、流程、操作规范。 8）查阅医疗废物管理情况。有制度、职责、流程，有培训，专人管理。 2、现场检查情况 1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。
3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。 4）查看病房治疗室：利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加 盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。 5）现场查看医疗废物暂存间情况：暂存间结构符合规范，专人管理，内 部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录、配备防护用品、消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期、种类、未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期、科室来源为护士站。6）现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。 查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。 提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。 二、专家反馈： 1、肯定方面：制度健全，管理规范，质控到位。亮点：口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。 2、不足方面。考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。