内科病例分析题
病例1：
女性，67 岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20 年，再发加重一周，意识障碍一天。20 年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36 ℃，R30 次/ 分，
BP120/70mmHg 。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2 厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血
WBC5.1× 10/L,N75% 。
动脉血气：PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO 3 30mmol/L
问题：
1、诊断及诊断依据
2、鉴别诊断
3、进一步检查项目
4、治疗原则
病例1 答案：
1.诊断及诊断依据
（1 ）诊断：慢性支气管炎急性发作期慢性阻塞性肺病慢性肺源性心脏病
II 型呼吸衰竭肺性脑病心功能不全（2 ）诊断依据：
1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。
2、有肺气肿症状及体征
3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。
4 、动脉血气提示：II 型呼吸衰竭
5、有精神症状
2.鉴别诊断脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。
电解质紊乱：低钠、低氯血症
3.进一步检查
1）、胸片
（2）、痰培养及药敏试验
（3）、血电解质
（4）、心电图
4.治疗原则
（1）、控制感染
（2 ）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。
（3）、氧疗
（4）、纠正水盐电解质失衡
5 、必要时行CT 检查
病例2：
患者男性，53 岁，公务员。因劳累后心前区闷痛1 周，持续性上腹疼痛伴呕吐6 小时入院。
患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区
闷痛，每天发作1~3 次，每次持续3~5 分钟不等，休息后可缓解，未就医。6 小时前，无明显
诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物2 次。在当地医院就诊，查
心电图“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性
胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。
既往史：吸烟史20 多年，每日20 支。发现高血压两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿病史8 年。
体格检查：T 36.8 oC P 98 次/分R 22 次/ 分Bp 100/70mmHg 体型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（—）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98 次/ 分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，
Murphy 征（—），肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音（—）。双下肢无水肿，
神经系统检查无异常
辅助检查：血常规：
清亮，比重 1.017, 尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞 均阴性。肾功能
BUN 6.0 mmol/L. Cr 79umol/L,K 4.9mmol/L, Na 142mmol/L,Cl 99mmol/L,Ga 2.7mmol/L 。 血糖： 15.1mmol/L 。血淀粉酶： 120U ，尿淀粉酶： 420U 。心电图：Ⅱ、Ⅲ、 AVF 导联 ST 段抬高 0.2~0.4mV ，弓背向上抬高， 与 T 波连成单向曲线， V4~6 导联 T 波低平。胸腹平片未见异常。
问题：
1．诊断及诊断依据，鉴别诊断？ 2．下一步还需做那些检查？治疗原则是什么， 应注意那些事项？
病例 2 答案： 1．根据患者病史特点考虑诊断为：急性冠脉综合症， 急性下壁心肌梗塞。高血压病，糖尿病。
诊断依据：
① 53 岁老年患者，有 20 年吸烟史，高血压及糖尿病 病史，肥胖等多种冠心病易患因素； Hb 130g/L, RBC
4.2
×1012/L, WBC 9.6 ×1 10×9/L 尿常规：淡黄色、
②1 周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；③入院前6 小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗塞，但疼痛部位不典型，在上腹部，且伴有呕吐，但无上腹部体征。
④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高
0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T 波连成单向曲线，V4~6导联T 波低平。为急性心肌梗塞的心电图表现。鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；肺梗塞；主动脉夹层动脉瘤等。
2．下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、EKG，并加作右胸前导联和后壁导联的心电图，以观察是否有合并右室梗塞。目前需卧床休息，不易搬动。待病情稳定后再行进一步检查，如心脏彩超、胸片、长程心电图等，对心脏情况进行评价。
治疗原则及注意事项：①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱，保持大便通畅；
②尽快解除疼痛: 度冷丁肌注或吗啡皮下注射；
③心肌再灌注治疗：在起病仅6 小时，患者仍感