第十一章腹腔镜根治性近端胃大部切除术对于胃上部癌选择根治性全胃切除还是根治性近端胃大部切除一直存有争论。支持全胃切除者认为该术式根治彻底，因此不论是东方国家还是西方国家都曾将全胃切除作为一种主流手术，但全胃切除改变了消化道结构，失去了胃的消化吸收及内分泌功能，且手术创伤大，术式复杂，并发症及死亡率高。而支持近端胃大部切除者认为该术式保留了胃的功能，同时保留的十二指肠路径，符合生理，但存在肿瘤切除不彻底的风险。
腹腔镜根治性近端胃大部切除术较传统开腹手术有明显优势，不但手术根治彻底性好，而且显著降低了处理脾胃韧带、裸化食管下段及完成食管胃吻合的难度，同时具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优势。
一、手术适应证与禁忌证
早期胃上部癌是行根治性近端胃大部切除术的适应征之一，浸润深度在T2以内的进展期胃上部癌行腹腔镜根治性近端胃大部切除术也已被认可，对胃上部进展期局限型癌（肿瘤直径≤3 cm），同时第5、6 组淋巴结阴性的病人也可行腹腔镜根治性近端胃大部切除，但应注意根治性手术后残胃容积应占全胃容积三分之一以上，且残胃与食管吻合应无张力。
对于胃上部癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径大于10cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者或/和肿瘤与周围组织器官广泛侵润者不宜采用腹腔镜手术。而对胃上部进展期浸润型胃癌、胃上部局限型胃癌且肿瘤直径＞3cm者，或第5、6组淋巴结阳性的患者则应考虑行腹腔镜根治性全胃切除，以保证手术根治的彻底性。
二、淋巴结清扫范围
第1站淋巴结（N1）：No.1、No.2、No.3、No.4sa、No.4sb。
第2站淋巴结（N2）：No.4d、No.7、No.8a、No.9、No.10、 No.11p、No.11d。
腹腔镜胃上部癌行D2根治术应清扫第1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、10、11p、11d组淋巴结。对疑有第5组或第6组淋巴结阳性者应先切除送冰冻病理检查，如确诊转移则应行全胃切除并加第5、6组淋巴结清扫，但不必清扫第14v 和12组淋巴结。腹腔镜淋巴结清扫应选择恰当的解剖平面，从特有的筋膜间隙进行操作，这样即可以保证淋巴结清扫的顺利实施，又可以减少并发症的发生。清扫的次序不能照搬开腹手术，建议按照“从左到右、先大弯后小弯”的操作原则，即按“No4sb→4sa→10→2；No4sb→4d→6；No11→9→7→8a；No5→3→1”的
次序进行。这种清扫方法术野暴露好，并且使结肠系膜前叶、胰腺被膜、No7、9、8a、11组淋巴脂肪组织与胃小弯连成一片，最大限度的遵循“整块切除”的原则。如有食管下段受侵，可用超声刀打开膈肌食管裂孔和食管间膜性结构，充分暴露下后纵膈，游离胸段食管的同时清扫食管旁110组淋巴结及膈上111组淋巴结，以取得更为满意的根治效果。对第10、11d组淋巴结较多的患者可在腹腔镜下将脾脏与胰体尾等充分游离，取一辅助切口，将胰体尾及脾脏拖至腹腔外进行“立体”解剖，根据脾门淋巴结转移情况，切除脾脏或保留脾脏清扫脾门淋巴结，以保证淋巴结清扫的彻底性。
三、手术体位与戳孔位置
患者取平卧两腿分开位，术者站于患者的左侧、助手站右侧、扶镜助手站两腿之间。监视器屏幕两台，摆于头侧，正对术者和助手（见第十一章腹腔镜远端胃癌根治术）。消毒范围：锁骨水平至耻骨联合水平，两侧至腋后线。铺巾范围：剑突、脐窝、两侧腋前线之间的区域。
采用“弧形五孔法”，戳孔分布（见第十一章腹腔镜远端胃癌根治术）。脐
压力在12mmHg。左侧腋前线肋缘下行10mm戳孔穿刺并建立气腹，维持腹内CO
2
孔为主操作孔，脐左5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔。右侧腋前线肋缘下5mm
戳孔、右锁骨中线平脐偏上5mm戳孔为助手操作孔。
四、腹腔探查及肿瘤定位
建立气腹后，腹腔镜镜身通过脐窝戳孔进入腹腔，全面检查腹腔，探查膈肌、肝脏表面、右侧腹壁、髂窝、盆腔、左侧腹壁有无转移，见图11-1至11-4。确定病变部位，见图11-5、11-6。注意探查肿瘤部位：①如果在胃底或胃后壁则打开胃结肠韧带探查；②若肿瘤已侵及胃中部应果断改行根治性全胃切除；③若侵犯膈肌或侵犯食道下端受超过3cm，则应与胸外科联合行开胸根治手术；④若侵犯脾脏或胰体、尾，则尽量手术一并切除（见第十四章腹腔镜胃癌的扩大手术）；⑤若侵犯后腹膜大血管、或累及全胃并侵犯胰头，则行姑息性手术（见第十六章胃癌姑息性手术）或放弃手术。
五、游离胃、清扫淋巴结
根治性近端胃大部切除术游离胃并清扫淋巴结顺序：
大网膜中向左侧游离胃结肠韧带→4sb→4sa→2
大网膜中向右侧游离胃结肠韧带→4d→裸化胃大弯
胰腺前被膜→No11p→No11d→No10→8a→9→7→胃后向上至食道膈肌裂孔肝胃韧带→1→3→裸化食管
1.大网膜中向左侧游离胃结肠韧带→4sb→4sa→2
1.1大网膜中向左侧游离胃结肠韧带
将大网膜向头侧翻起，从横结肠偏左部分开始以电凝钩离断大网膜，进入小网膜囊，沿结肠分离胃结肠韧带至结肠脾曲，见图11-7、11-8。
1.2清扫第4sb组淋巴结
贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉，于根部上钛夹后切断，清扫第4sb组淋巴结，见图11-9、11-10。
图11-9 裸化胃网膜左动静脉上钛夹图11-10离断胃网膜左动静脉清扫第4sb组淋巴结1.3 清扫第4sa组淋巴结
用超声刀沿脾门向近端游离脾胃韧带，于根部切断胃短血管并清扫4sa组淋巴结，见图11-11、11-12。
1.4 清扫第2组淋巴结
继续向上游离至贲门上方左侧，裸化腹段食管左侧，清扫第2组淋巴结，图11-13、11-14。
2.大网膜中向右侧游离胃结肠韧带→4d→裸化胃大弯
2.1 大网膜中向右侧游离胃结肠韧带
用电凝钩沿横结肠向右侧游离，至结肠肝区后转向十二指肠球部下方游离，注意保护胃网膜右动静脉。将胃翻向右上方，再次仔细探查肿瘤部位及与周围浸润情况，决定是否可行根治性近端胃大部切除术。
2.2 清扫4d组淋巴结裸化胃大弯
用超声刀沿胃血管弓将其打开并裸化，清除第4d组淋巴结，直至欲切除胃大弯处，上钛夹后超声刀切断胃血管弓，游离裸化胃大弯。
3.胰腺前被膜→No11p→No11d→No10→9→7→8a→胃后向上至食道膈肌裂孔
3.1 打开切除胰腺前被膜并显露清扫11p、11d、10组淋巴结
将大网膜向上卷置于肝脏下方，助手抓持胃胰皱襞，将胃翻向上方，打开切
除胰腺前被膜，见图11-15、11-16。紧贴胰腺上缘分离，打开脾动脉外鞘，暴露脾动脉，清扫11p、11d组淋巴结，遇到胃后动脉在根部切断，见图11-17至11-20。
胃上部癌有15%～20%脾门淋巴结转移率，因此要仔细探查脾门，但由于保脾组与切脾组对第10、11组淋巴结的清除率无显著差异，且切脾组并未显著提高术后5年生存率，反而术后并发症发生率和死亡率显著高于保脾组。因此不主张盲目行联合脾脏切除清扫第10组淋巴结。若无第10组淋巴结肿大（腔镜下视野可放大四倍，便于观察确定淋巴结肿大情况）无需进行预防性清扫，若发现有第10组淋巴结肿大则尽量行保脾第10组淋巴结清扫术（需要在小切口辅助或开腹清扫），确实无法保留脾脏则行联合脾切除的根治性近端胃大部切除术（见第十四章腹腔镜胃癌的扩大手术）。但若胃上部癌灶已侵及脾门、和/或第10、11组多个淋巴结转移并有融合，和/或Borrrmann Ⅳ型胃癌，则建议在腹腔镜下完成胃周游离后，取一辅助切口，将脾脏拖至腹腔外切除脾脏完成淋巴结清扫。
图11-19 于根部切断胃后动脉图11-20 清扫11d组淋巴结显露脾门3.2 清扫第8a、9、7组淋巴结
继续沿脾动脉向右暴露肝总动脉，于血管鞘内分离，将胰腺向下方按压，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫8a组淋巴结，见图11-21、11-22。在靠近胃十二指肠的部位胰腺与肝总动脉间可能有2-3支细小的动脉，需要贴近胰腺小心用超声刀切断，操作不当可能造成较难处理的出血。
裸化肝总动脉过程中注意发现胃左静脉，将其显露裸化于根部上钛夹后超声刀离断。沿腹腔干清扫第9组淋巴结，并于向上方裸化胃左动脉，于根部上钛夹后超声刀将其离断，彻底清扫第7组淋巴结，见图11-23、11-24。
图11-21沿肝总动脉前上缘分离清扫8a组淋巴结图11-22 清扫8a组淋巴结注意暴露和保护胃左静脉3.3 由胃后方向上至食道膈肌裂孔
由胃后方继续向上分离，沿膈肌脚向上方游离，显露膈肌裂孔，切除贲门及食道后方疏松组织，见图11-25、11-26。
4. 肝胃韧带→1→3→裸化食管
4.1 紧贴左肝下打开肝胃韧带
将大网膜由肝下转移至下方，并将胃转而向下腹部牵拉，将肝脏挑起，超声刀于左肝下紧贴肝脏向近端打开肝胃韧带，直至食道膈肌裂孔的右侧，显露并切断迷走神经，见图11-27至11-30。
图11-29 游离右侧膈肌脚图11-30 显露并切断迷走神经4.2 清扫第1、3组淋巴结：
用超声刀游离裸化食管下端，彻底清扫第1组淋巴结，见图11-31、11-32。第3组淋巴结不需刻意清扫，在切除近端胃组织时连同小网膜一并移除。
4.3 裸化食管
腹腔镜下对食管下段的游离和食管旁淋巴结的清扫较开腹手术有明显优势，切断迷走神经后能充分显露食管与膈肌裂孔间的筋膜，可寻此间隙向上分离胸段食管达8-10cm左右，因此对早期胃上部癌或限局型胃上部癌，侵及食管距贲门
3cm以内者，可在腹腔镜下完成D2根治而不必联合开胸。但对侵及食管距贲门
3cm以上者，则需联合开胸术，以保证食管下段切除彻底，防切缘阳性导致术后吻合口复发。
首先切断迷走神经后充分显露食管与膈肌裂孔间的筋膜，寻此间隙向上分离胸段食管后方，然后于食管前纵行打开膈肌裂孔，向上游离食管前方。将胸段食管下拉入腹腔，如果操作困难，可于胃底或贲门缝合牵引线辅助操作。游离裸化食管超过肿瘤上缘至少5cm（在腔镜下可游离食管下段8～10 cm），应注意对侵及食管距贲门＞3 cm 者，需联合开胸术，以保证食管下段切除彻底，防止切缘阳性而导致术后吻合口肿瘤复发，见图11-33至11-36。
如有食管下段受侵，打开膈肌食管裂孔和食管间的膜性结构，暴露下后纵膈，充分游离胸段食管，同时清扫食管旁110 及膈上淋巴结111 组。
图11-33 显露食管膈肌裂孔间筋膜分离胸段食管后方图11-34 纵行打开膈肌裂孔至此，近端胃癌D2根治术的淋巴结清扫步骤完毕。
六、消化道重建
如何进行可靠的消化道重建是手术的难点，腹腔镜根治性近端胃大部切除后多采用小切口辅助直视下完成食管下端荷包缝合，放置吻合器蘑菇头，进行食管残胃端侧吻合。但对体型肥胖、桶状胸、肋弓狭窄和食管切断平面高者，可采用腹腔镜下荷包缝合及放置蘑菇头完成吻合。
1. 小切口辅助直视下完成食管残胃吻合
腹腔镜根治性近端胃大部切除后多采用小切口辅助直视下完成食管下端荷包缝合，放置吻合器蘑菇头，进行食管残胃吻合。
上腹正中靠近剑突取5cm长切口入腹，切口封闭器保护切口，见图11-36。将胃管退回食管。于食管超过肿瘤上缘3cm上荷包钳，行荷包缝合，于其下方切断食管，于食管近端置入25mm管型吻合器蘑菇头，收紧荷包线、结扎固定。以90mm 切割闭合器于超过肿瘤下缘5cm处闭合、切断胃体，由腹壁切口移除标本。于远端胃前壁作一长约2.5cm切口，洗必泰消毒，置入25mm吻合器枪身，行胃食管吻合，将胃管经吻合口放置于十二肠，缝合残胃前壁切口。可将食道残端吻合口缝
合加强。
2. 腹腔镜下荷包缝合完成食管残胃吻合
对体型肥胖、桶状胸、肋弓狭窄和食管切断平面高者，可采用腹腔镜下荷包缝合及放置蘑菇头完成吻合。
腹腔镜下将胃牵向下方，充分显露食管下段，将胃管退回食管，在超过肿瘤上方3cm行荷包缝合，于缝合线下方左侧5mm超声刀切断1/2食管，于食管破口处近端置入25mm管型吻合器蘑菇头，收紧荷包线、结扎固定，超声刀切断剩余1/2食管，注意不要切断已经打结固定的荷包缝合线，见图11-37至11-41。
上腹正中5cm切口入腹，切口封闭器保护切口，以90mm切割闭合器于超过肿瘤下缘5cm处闭合、切断胃体，由腹壁切口移除标本，见图11-42、11-43。于远端残胃前壁作一长约2.5cm切口，洗必泰消毒，置入25mm吻合器枪身，切口封闭器暂时关闭切口，重建气腹，见图11-44、11-45。腹腔镜下行胃食管吻合，视情况可间断缝合加强吻合口。停止气腹，打开切口封闭器并继续应用其保护切口，取出吻合器。直视下将胃管经吻合口放置于十二肠，缝合残胃前壁切口。可将食道残端吻合口缝合加强，见图11-46至11-48。
3.行幽门成型术
直视下于幽门环前壁纵行切开浆肌层长约3cm切口，切断幽门括约肌，横行间断缝合浆肌层，完成幽门成形。
腹腔镜胃癌根治术操作流程 手术方式：腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成,胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成,是目前我院采用的手术方式 麻醉方式：全麻 手术体位：分腿大字位，双腿各外展30°，左脚折刀15°，与会阴形成的三角位置刚好能站1人为宜.头高脚低倾斜30°。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。。.。。。.文档交流 手术机位：显示屏两台分别放在病人头端左右两侧约45°，超声刀主机放在病人左侧 术中提醒：腔内拭血用若干白纱布对半剪开并缝3针固定，以及水杯内放置一块小号纱垫以保护镜头，巡回护士做好记录.。.。..文档交流 用物准备 器械包一次性物品仪器设备 中型包电刀及清洁片高清腹腔镜摄像系统手术衣包吸引管道及吸头气腹系统 敷料包1#4＃7＃缝线冷光源 LC器械及各连接线腹腔镜镜套3显示器 超声刀及连接线荷包线负压吸引装置 胃补八根针高频电刀主机 食道吻合器0＃可吸收线超声刀主机 1 / 1文档交流感谢聆听
1 / 1 文档交流 感谢聆听 腔镜下胃肠钳一套 尿管引流管及引流袋 强生一次性大穿刺器 胃镜胶 瑞奇26＃吻合器1 瑞奇蓝钉（60-3。5）1 60#闭合钉1 可吸收夹若干 水杯1（内置灭菌注射用水） 手术配合步骤 ..。..。文档交流 。。。.。.文档交流 。。.。..文档交流 配合体会 1. 腹腔镜下胃癌根治术难度大,而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。..。...文档交流 2. 由于手术难度大，仪器多,护士必须有高度的责任心.洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。 。.。。.。文档交流 3. 巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数,及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证 洗手护士提前30min 洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针 准备好1块小号纱垫，碘伏纱布一块放入吸引袋内外加一块白纱布用巾钳夹住，上好可吸收夹备用 按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀 递11号刀片在脐孔处行10mm 戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm 戳孔为主操作孔,脐左5 cm 偏上行5 mm 戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm 戳孔,右锁骨中线平脐偏上5 mm 戳孔（操作孔为5个，2大3小）。 分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。 镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械 腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开4～6cm 作辅助切口，取出胃部 标本并进行吻合。吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管 与巡回护士严格物品清点无误后关腹。 用超声刀分离达十二指肠球部，距肿瘤＞5 cm ，递可吸收夹钳结扎胃网膜右血管 近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递可吸收夹钳结扎胃右动脉 剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递可吸收夹钳结扎胃左血管 用直线切割吻合器（瑞奇蓝钉）处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫。 毕Ⅰ式吻合 清扫完成后, 上腹正中取长约4～6 cm 切口。塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm 作荷包缝线切断十二指肠; 十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后;在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用闭合器切断胃。胃十二指 毕Ⅱ式吻合 清扫完成后,上腹正中取4～6 cm 长切口。闭合器切断十二指肠,分别以无损伤肠钳抓持胃残端 及近端空肠。将胃脱出腹腔外, 距肿瘤5 cm 以上以闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插
万方数据
万方数据
完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方法与技巧 作者：牟一平， 徐晓武 作者单位：310016杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科;浙江大学微创外科研究所 刊名： 消化肿瘤杂志（电子版） 英文刊名：Journal of Digestive Oncology(Electronic Version) 年，卷(期)：2011,03(3) 被引用次数：1次 参考文献(7条) 1.Kim JJ;Song KY;Chin HM Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers:preliminary experience[外文期刊] 2008(02) 2.Lee WJ;Wang W;Chen TC Totally laparoscopic radical BII gastrectomy for the treatment of gastric cancer:a comparison with open surgery 2008(04) 3.Kinoshita T;Shibasaki H;Oshiro T Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer:a report of short-term outcomes 2011(05) 4.Omori T;Oyama T;Mizutani S A simple and safe technique for esophagojejunostomy using the hemidouble stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy 2009(01) 5.Kinoshita T;Oshiro T;Ito K Intracorporeal circularstapled esophagojejunostomy using hand-sewn purse-string suture after laparoscopic total gastrectomy 2010(11) 6.Sakuramoto S;Kikuchi S;Futawatari N Technique of esophagojejunostomy using transoral placement of the pretilted anvil head after laparoscopic gastrectomy for gastric cancer 2010(05) 7.Kunisaki C;Makino H;Oshima T Application of the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopy-assisted total gastrectomy 2011(04) 引证文献(1条) 1.李晓辉.刘特彬.王锦祥OrVil经口抵钉座置入在腹腔镜食管-空肠(残胃)吻合的应用[期刊论文]-消化肿瘤杂志（电子版）2012(1) 本文链接：https://www.doczj.com/doc/d811179535.html,/Periodical_xhzlzz201103002.aspx
手术方式：腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前我院采用的手术方式 麻醉方式：全麻 手术体位：分腿大字位，双腿各外展30°，左脚折刀15°，与会阴形成的三角位置刚好能站 1 人为宜。头高脚低倾斜30°。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护 患者皮肤，减少摩擦。 手术机位：显示屏两台分别放在病人头端左右两侧约45°，超声刀主机放在病人左侧 术中提醒：腔内拭血用若干白纱布对半剪开并缝 3 针固定，以及水杯内放置一块小号纱垫以保护镜头，巡回护士做好记录 用物准备 器械包一次性物品仪器设备 中型包电刀及清洁片高清腹腔镜摄像系统 手术衣包吸引管道及吸头气腹系统 敷料包1#4#7#缝线冷光源 LC 器械及各连接线腹腔镜镜套 3 显示器 超声刀及连接线荷包线负压吸引装置 胃补八根针高频电刀主机 食道吻合器0#可吸收线超声刀主机 腔镜下胃肠钳一套尿管引流管及引流袋 强生一次性大穿刺器胃镜胶
镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械 瑞奇 26#吻合器 1 瑞奇蓝钉（） 1 60#闭合钉 1 可吸收夹若干 水杯 1（内置灭菌注射用水） 手术配合步骤 洗手护士提前30min 洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针 按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按 准备好 1 块小号纱垫，碘伏纱布一块放入吸引袋内外加一块白纱布用巾钳夹住，上好可 递 11 号刀片在脐孔处行10mm戳孔放置镜头, 左侧腋前线肋缘下行12 mm 戳孔为主操作 孔 , 脐左 5 cm 偏上行 5 mm戳孔为辅操作孔, 右侧腋前线肋缘下 5 mm戳孔 , 右锁骨中线平 分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。 镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械 用超声刀分离达十二指肠球部，距肿瘤＞ 5 cm，递可吸收夹钳结扎胃网膜右血管 近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递可吸收夹钳结扎胃右动脉 剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递可吸收夹钳结扎胃左血管 腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开4～ 6cm 作辅助切口，取出胃部 标本并进行吻合。吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管 毕Ⅰ式吻合毕Ⅱ式吻合
手术记录 姓名：马尕肉 性别：女 年龄：49岁 住院号：642346 手术日期： 麻醉种类：全麻 术前诊断：胃癌 术后诊断：胃癌 拟施手术：经腹腔镜胃癌根治术 已施手术：经腹腔镜胃癌根治术（根治性远侧胃大部分切除术、残胃-空肠吻合术） 手术者：朱万坤 助手：魏登文 麻醉者：王公校 洗手护士：常晓蓉 手术经过：麻醉满意后，患者仰卧位，常规消毒铺巾，取脐下横弧形切口，长约1cm，置入气腹针造气腹，维持腹内压12mmHg，拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，插入腹腔镜。探查见：腹腔内无腹水，腹膜、盆腔、大网膜未见结节，肝、脾表面光滑，肿瘤位于胃窦小弯侧，约有6×8cm大小，突破浆膜层，可见第3、4、5、6组淋巴结明显肿大。腹腔镜明视下分别于双侧锁骨中线脐水平、左侧锁骨中线平肋缘，上腹正中剑突下作小切口，置入戳卡，经戳孔置入超声刀、抓钳等。在横结肠上缘无血管区用超声刀剪开胃结肠韧带，进腹网膜囊，将横结肠系膜之前叶分离，向右至胃网膜右血管，钛夹夹闭后超声刀离断，清除第6组淋巴结；向左至胃网膜左血管，以超声刀离断，向胃大弯侧游离，至大弯侧预定切缘处；剔除胰腺被膜，游离胃左血管，清扫第7组淋巴结，打开肝十二指肠韧带，清扫第8、9组淋巴结；胃左血管近端以两枚Homelock牢固夹闭，远端再以钛夹夹闭后离断胃左血管，将胃铺平，小弯侧打开肝胃韧带，充分近端游离至预定切缘，向远端游离胃右血管，钛夹夹闭后以超声刀离断，裸化十二指肠；在幽门下方约3cm处用直线切割闭合器离断十二指肠，找到距屈氏韧带15cm处的空肠为预定吻合口处，用布袋标记。取上腹正中切口长约4cm，保护切口，将胃及网膜组织提出腹腔，于预定切缘切断，移去标本。用直线切割闭合器行结肠前胃-空肠毕Ⅱ式吻合。以灭菌水2000ml冲洗腹腔，重新建立气腹，检查见吻合口牢固无张力，术野无活动性出血，吻合口旁放置引流管，由右腹部穿刺处引出固定，拔除各套管，清点器械纱布无误后缝合逐层缝合腹部小切口，10mm以上穿刺孔间断缝合，手术顺利，术毕。
专家论坛【文章编号】1007-9424(2007)05-0506-04 腹腔镜胃癌根治术的现状与前景 Current Status and Prospect of Laparoscopic G astrectomy with Lymph Node Dissection for Gastric Cancer 余佩武＊ 罗华星＊ 【关键词】 腹腔镜 胃癌 胃癌根治术 【中图分类号】R656.61∶R735.2 【文献标识码】C 胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,在我国早期胃癌所占比例很小,约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。随着内镜、B超、超声内镜等诊疗技术的发展,早期胃癌的诊出率逐渐增多,日本约50%的胃癌为早期胃癌。胃癌的微创治疗包括内镜下胃黏膜切除术、腹腔镜胃腔内黏膜切除术、腹腔镜胃楔形切除术,腹腔镜胃癌根治术也随之得到了较大的发展。1993年Ohg ami报道了腹腔镜胃楔形切除术,1994年Ohashi报道了腹腔镜胃腔内黏膜切除术用于治疗无淋巴结转移风险的早期胃癌患者,取得了较好的临床疗效,但由于这两种手术方式均不对胃周淋巴结进行清扫,其应用范围比较局限。1994年日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌,由于其相对于传统的胃癌根治术具有明显的微创优势,因而在其国内、外逐步得到了开展。目前,腹腔镜胃癌根治术用于治疗早期胃癌的临床报道较多,取得了与开腹手术相当的近、远期疗效。腹腔镜早期胃癌良好的疗效促使了腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。1997年开始Go h等[2]已将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌,取得了良好的近期疗效,其在技术上的安全性、可行性得到证实。腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌患者,由于手术技术难度较大,国内、外开展单位及报道例数均较少,但近年来报道逐渐增多,取得了较大的进展,是目前临床探索研究的热点问题。 1 腹腔镜胃癌根治术的手术适应证 1.1 腹腔镜早期胃癌根治术的手术适应证 腹腔镜早期胃癌根治术的手术适应证为具有淋巴结转移风险的早期胃癌。综合文献报道,早期胃癌原发病灶限于胃黏膜内者,其淋巴结转移率为2.4%～16.7%,一旦癌肿侵及黏膜下层时,淋巴结转移率可高达16%～46.7%[3]。腹腔镜用于早期胃癌手术的方法主要有:腹腔镜胃腔内黏膜切除术、腹腔镜胃楔形切除术以及腹腔镜胃癌根治术。腹 【作者单位】＊第三军医大学西南医院普通外科、微创胃肠外科中心(重庆400038) 【作者简介】余佩武(1961年-),男,湖北省麻城市人,医学博士,教授,博士生导师,主要从事胃癌微创外科治疗的临床与基础研究。腔镜胃腔内黏膜切除术及腹腔镜胃楔形切除术与传统的内镜下黏膜切除术及黏膜剥离术相同,均属于对癌灶的局部切除,且清除病灶范围有限,并不清扫胃周淋巴结,术后均有肿瘤残留及复发的风险[4]。然而腹腔镜胃癌根治术既能达到足够的切缘,又能根据肿瘤侵犯深度采取不同范围的胃周淋巴结清扫,因此可广泛应用于早期胃癌的治疗。腹腔镜早期胃癌根治术按淋巴结清扫范围分为D1、D1+α、D1+β及D2根治术。关于胃周淋巴结清扫范围,日本胃癌规约规定为:D1+α根治术适用于胃黏膜癌、不适合内镜下黏膜切除术治疗及黏膜下癌直径<1.5cm者;D1+β根治术适用于胃黏膜下癌直径>1.5cm、术前检查无淋巴结转移及早期胃癌直径<2.0cm、术前检查仅有第一站淋巴结转移者;D2根治术适用于早期胃癌直径>2.0cm及第一站淋巴结转移者[5]。腹腔镜早期胃癌根治术也必须遵守上述淋巴结清扫的原则,才能达到胃癌的根治性切除。 1.2 腹腔镜进展期胃癌根治术的手术适应证 在我国,约90%的病例确诊时已为进展期胃癌。目前,根治性手术切除仍然是胃癌患者获得治愈的惟一途径。开腹胃癌根治性切除的概念至少包括以下3个方面:①充分切除原发灶及罹患的周围组织器官,保证足够的切缘。②彻底清扫胃周淋巴结,尽管关于淋巴结清扫范围东、西方国家存在较大的争议,但越来越多的研究显示,胃癌D2根治术能明显提高进展期胃癌患者的长期生存率,且不增加胃癌患者术后并发症发生率及手术死亡率。日本、韩国、中国及部分欧美国家的学者主张和支持对进展期胃癌根治性切除时采取广泛的淋巴结清扫[6]。新版的日本胃癌治疗规约将胃癌D2根治术定为标准胃癌根治术,它的适应证为:ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例。③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。腹腔镜技术用于治疗进展期胃癌也必须遵循上述开腹胃癌手术的根治原则,惟有如此,才能保证理想的长期生存效果,同时体现其微创手术的优势。 目前,虽然多数学者认为腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上可行,但腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的适应证仍存在争议。目前,已被认可的腹腔镜胃癌根治性手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2以内的胃癌患者[7]。而我国
腹腔镜胃癌根治术后的临床护理【摘要】目的探讨腹腔镜胃癌根治术后临床护理的方法。方法对116例胃癌患者进行常规护理，并注意与腹腔镜技术相关的并发症观察，有针对性地进行护理。结果患者术后生命体征平稳，术后并发症发生率为7.76%，所有患者均康复出院，无死亡病例。结论腹腔镜胃癌根治术后的精心、周密护理，是患者顺利康复的重要保证。 【关键词】胃癌;腹腔镜手术;护理 胃癌是严重危害人类健康的恶性疾病之一，占消化道肿瘤的首位，目前手术治疗仍是治疗胃癌的主要手段。腹腔镜技术经过近年来的不断发展，在临床上已有普遍开展的趋势，腹腔镜胃癌根治术和开腹胃癌根治术相比有着共同点，但同时也有很多的不同点［1］，而正是这些不同点，给临床护理工作提出了新的要求。针对这些不同点，有重点的为患者提供术后的临床护理，对于患者的术后并发症的预防和预后都有着十分重要的意义。 1资料与方法 1.1临床资料我科2006年 3月～2009年9月行腹腔镜胃癌根治术 116例患者，其中男75例，女41例，年龄17～82岁，平均 53.6 岁。肿瘤位于胃底及贲门部31例，胃体部33例，胃窦及幽门42例。行根治性全胃切除术46例，近端胃大部切除术28例，远端胃大部切除术42例。术前均常规行上消化道钡餐及电子胃镜或超声胃镜检查，明确病变部位及病理类型，病理检查确诊为胃癌。 1.2手术方法气管插管全麻，仰卧位双腿略分开。脐下缘切
口刺入气腹针建立 CO2气腹，气腹压力 1.6～2kPa 置入5个trocar 进行腹腔的探查及肿瘤定位、淋巴结清扫，腹腔内操作完成后，通过上腹部5cm辅助切口整块移除网膜及切除胃大部组织并完成消化道重建。术后常规腹腔内放置引流管，一般由两侧腹部腋前线戳口引出。 1.3术后并发症本组术后有 9例发生了并发症，并发症发生率为7.76%(9/116)，分别为皮下气肿1例、吻合口瘘1例、胃蠕动无力症1例、腹腔积液 2 例、肺部感染1例、切口感染3例。发生术后并发症的患者经治疗后均痊愈出院。术后无死亡病例。 2术后护理 2.1术后护理常规术后全麻护理常规，患者取平卧位，头偏向一侧，常规心电监护，持续低流量吸氧，观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，及时准确地记录胃管、尿管及引流管引流液的量及性状。特别应当注意的是呼吸情况和血氧饱和度的监测，有文献报道腹腔镜手术后有发生高碳酸血症的危险［2,3］，从而影响患者的呼吸功能，导致酸碱平衡失调、肺部并发症增多等，虽然其发生率不高，但后果较重，仍需引起重视［4］，术后的密切监护、及时发现对于预防高碳酸血症的发生是非常重要的。轻症的高碳酸血症表现为头痛、气促、胸闷、发绀等，严重的表现为呼吸困难烦躁不安、昏迷、血压下降［5］。一旦发生，应保持呼吸道通常，清除呼吸道分泌物，持续低流量吸氧，同时查电解质、血气分析，详细记录呼吸情况，报告医师进一步处理。本组病例在术后24h常规进行心电和血氧饱和度检测，同时去枕卧位，持续低流量吸氧，术后6~24h常规查血气分析，以了解血气情况。在
第十一章腹腔镜根治性近端胃大部切除术对于胃上部癌选择根治性全胃切除还是根治性近端胃大部切除一直存有争论。支持全胃切除者认为该术式根治彻底，因此不论是东方国家还是西方国家都曾将全胃切除作为一种主流手术，但全胃切除改变了消化道结构，失去了胃的消化吸收及内分泌功能，且手术创伤大，术式复杂，并发症及死亡率高。而支持近端胃大部切除者认为该术式保留了胃的功能，同时保留的十二指肠路径，符合生理，但存在肿瘤切除不彻底的风险。 腹腔镜根治性近端胃大部切除术较传统开腹手术有明显优势，不但手术根治彻底性好，而且显著降低了处理脾胃韧带、裸化食管下段及完成食管胃吻合的难度，同时具有创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快等优势。 一、手术适应证与禁忌证 早期胃上部癌是行根治性近端胃大部切除术的适应征之一，浸润深度在T2以内的进展期胃上部癌行腹腔镜根治性近端胃大部切除术也已被认可，对胃上部进展期局限型癌（肿瘤直径≤3 cm），同时第5、6 组淋巴结阴性的病人也可行腹腔镜根治性近端胃大部切除，但应注意根治性手术后残胃容积应占全胃容积三分之一以上，且残胃与食管吻合应无张力。 对于胃上部癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径大于10cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者或/和肿瘤与周围组织器官广泛侵润者不宜采用腹腔镜手术。而对胃上部进展期浸润型胃癌、胃上部局限型胃癌且肿瘤直径＞3cm者，或第5、6组淋巴结阳性的患者则应考虑行腹腔镜根治性全胃切除，以保证手术根治的彻底性。 二、淋巴结清扫范围 第1站淋巴结（N1）：No.1、No.2、No.3、No.4sa、No.4sb。 第2站淋巴结（N2）：No.4d、No.7、No.8a、No.9、No.10、 No.11p、No.11d。 腹腔镜胃上部癌行D2根治术应清扫第1、2、3、4sa、4sb、4d、7、8a、9、10、11p、11d组淋巴结。对疑有第5组或第6组淋巴结阳性者应先切除送冰冻病理检查，如确诊转移则应行全胃切除并加第5、6组淋巴结清扫，但不必清扫第14v 和12组淋巴结。腹腔镜淋巴结清扫应选择恰当的解剖平面，从特有的筋膜间隙进行操作，这样即可以保证淋巴结清扫的顺利实施，又可以减少并发症的发生。清扫的次序不能照搬开腹手术，建议按照“从左到右、先大弯后小弯”的操作原则，即按“No4sb→4sa→10→2；No4sb→4d→6；No11→9→7→8a；No5→3→1”的