空通管制中人因工程的涵: 空管中的人为因素是航空人为因素的重要分支, 它通过了解人的能力和局限, 使人与系统的设计及要求相匹配, 指导人与系统在要求相互矛盾时正确处理相互之间的关系, 从而改善系统的安全性, 防可能出现的事故(Hopkin, 1995) 。人为因素在航空运输领域研究起源于二战时期, 英美等国为了提高空军飞行员基本素质, 开始开展人员选拔研究; 为了使设计出的飞机能够更好的被飞行员使用, 设计者根据人的
特性设计驾驶舱仪表和操纵系统, 同时还发现了航空雷达兵在长时间的注视雷达会出现注意警觉性降低, 脱
漏信号的现
象。在空通管制领域, 除了对人的感知、注意、信息处理、判断决策等方面有了较深入研究和广泛的应用外, 在空管人员的班组资源管理(TRM)方面, 1994 年欧洲
已做了大量的研究, 建立和实施了TRM指南以及基于
该指南的训练课程。另外新航行系统(CNS/ATM)中的人为因素研究正在进行。由此可以得出: 空管中人为因素研究处于初级阶段, 处于定性研究阶段, 定量研究有待进一步加强和深入。国际民航组织指出: 国际航空运输安全较以往有了长足的进步, 且维持在一
个相对稳定的水平上, 但由于人为原因所造成的空通事故却居高不下。因此世界各国正努力对人为因素加以研究和改善力求在最大程度上减少航空事故的发生。本文对空通管制人因工程概念和模型进行研究, 寻求预防和克服飞行事故产生的方法, 保障飞行安全, 提高飞行效益[ 1 ] 。
2SHEL模型
2. 1 SHEL概念模型
SHEL模型是1972 年Edwards 教授首先提出[ 2 ] , 1975 年经Hawkins 教授修改而成。如图 1 所示。模型由生命体、硬件、软件、环境以积木形式组成,积木(界面)间的匹配或不匹配与积木本身的特征同样重要。不匹配可能成为人为差错的根源。SHEL 并不是一个单词, 而是由软件( Software ) 、硬件
( Hardware ) 、环境( Environ2ment) 、生命体(L iveware) 的首写字母所组成。
图 1 SHEL模型
2. 2 空管工作中与管制员相关的界面分析在SHEL模型中, 管制员处于模型的中心位置, 主要研究管制员与飞行员、管制员人机界面、管制员与环境、管制员与软件相互作用和关系。在众多的航空事故中, 绝大部分的事故都与人的因素有关, 都是由管制员与飞行员或者管制员与硬件、软件和环境之间引起的。管制员构件不但涉及管制员感知、认知、信息处理、形势意识和判断决策等自身特性研究而且还涉及管制员疲劳特性、压力和态度管理、管制员的选拔和训练。管制员与飞行员之间的关系指在运行状态时, 管制员之间或飞行
员之间的关系, 是最关键的界面, 主要涉及通信和机组资源管理等问题。管制员人机界面指机器设备的布
置和设计是否符合人体测量学和心理学需要。管制员与环境界面指物理环境和组织环境。物理环境是最早被认识的界面之一。它涉及工作场所的环境,如温度、气压、湿度、光线及噪音等, 从开始的让人适应环境到现在的使环境适应人。组织环境, 涉及系统的安全观点,组织结构的安全性, 企业的安全文化等。管制员与软件的关系包括飞行手册、检查单、飞行程序、计算机程序、信息程序。
2. 3 SHEL模型在民航事故分析中的应用SHEL模型的核心问题是人。无论机器的自动化程度怎么高, 人始终是作业系
统中最重要的主导因素, 人的不安全因素是引发飞行事故的主要原因。我国近10 年来发生的军机和民航客机飞行事故
中, 有70%～80%是由于人为因素造成的, 人为因素不可替代的成为我国航空安全的关键因素, 这也验证了SHEL 模型应用于事故分析的科学性。使用SHEL 模型的四个基本界面可以定性的分析民航不安全事件的根源, 也可以使用多极模糊
综合评价法, 确定评价因素集, 请专家对各评价因素给出评价, 确定权重, 然后对系统的安全做出定量评
价, 为管理者有效管理安全提供有力的参考。
3飞行员决策行为模型
如图 2 所示现代飞行员决策判断过程中, 飞行员经过态度管理和压力管理以及班组资源管理和风险管理等
过程及时对空通形势进行反馈, 可以有效避免空通事故的发生[ 3 ] 。
图 2 现代飞行员决策判断过程
机组资源管理(Crew ResourceManagement 简称CRM) , 是指有效地利用所有可用资源———硬件、软件和人
员来达到安全和有效的飞行操作。硬件包括驾驶舱自
动驾驶仪和其他航空电子系统; 软件包括各种操作程序、相关的手册、操作方法; 人员包括驾驶舱外的机组人员(驾驶员和乘务人员) , 这个外延还在扩大着。机组资源管理的核心是调动人的主观能动性———即
机组的协调配合。
机组资源管理具体包括六个方面: 判断与决策、危险态度、沟通、领导能力、发扬团队精神、应付压力。影响机组差错的社会因素包括: 航班乘务员、地面勤务、签派、空管、维修等因素。态度管理(Attitude Management) 就是对有害态度进行克服。常见的有害态度包括: 无视权威;过分自信,急躁;蛮干;放弃;图省事;丧失警惕;爱面子;从众等。紧是人在某种压力环境的作用之下所产生的一种适应环境的情绪反应。人的紧情绪的反应可能是适宜的、积极的, 也可能是不适宜和消极的。压力管理( PressManagement) 就是消除紧所带来的负面效应, 高效的完成任务。美国心理学家耶克斯和多德森发现, 紧的动机和绩效水平呈“倒U 型曲线”。动机过低不能激起工作积极性, 但过强动机又表现为高度焦虑和紧, 反而引起动作执行效率的降低, 这一规律称之为耶克斯———多德森定律。因此应用倒U 型理论, 对管制员和飞行员等相关人员进行压力管理, 使他们处在高唤醒水平, 达到最佳状态, 高效完成任务。压力影响因素包括: 任务类型、人行为控制级别间的变化、脑力工作量、照明、空中环境的空间布局和信息组合水平。
风险管理(Risk Management) 是指对风险进行的决策管理。风险管理的首要步骤是危险评估, 即根据空通
形势, 对发生危险的可能性和后果严重程度对危险进行评估。然后进行风险评估, 并决定是否准备接受此风险。如果风险不能接受, 那么, 就要消除或减少风险。经过消除或减轻的风险,再进行风险评估, 直到可以接受的程度。如果风险无法接受, 必须取消该运行, 以避免危险的发生。因此, 风险管理的目的就是避免危险发生, 保障航空安全[ 4, 5 ] 。图 2 对飞行员认知决策进行论述, 但是并没有考虑人自身的错误机理,图 3 航空安全人因可靠性分析方法( The Aviation Safety and Human Re2
liability AnalysisMethod ,ASHRAM） [ 6 ] , 综合考虑
差错背景、差错机理和不安全行为等因素, 既考虑认知的形
势意识, 又考虑人的失误机理, 是分析飞行员决策行为较好的理论方法。
4管制员形势意识与决策执行模型管制员对形势全面准确的掌握是决策的重要前提和依据, 而决策是后续行动（发出指令）的基础。图 4 是管制员空中形势意识与决策执行关系模型图, 该图示表明了形势意识与决策、执行行动的关系[ 7 ] 。影响形势意识、决策和行动的因素主要包括两个大的方面: 系统因素和个
人因素。系统因素包括: 系统的处理能力、任务的复杂性、设备的自动化程度、系统施加给管制员的压力和工作负荷、管制员和系统之间交互作用的人机界面设计。个人因素包括: 完成任务的目标、管制员信息处理机理、长期记忆、自动化软件程序、经验、个人能力和培训等。
管制员对形势的了解分为三个层次: 第一层次: 对环境中各要素的感知, 涉及有关要素的状态、情况、特征性质和动态特性。第二层次: 对当
前交通形势的理解, 指从管制员任务角度, 对第一层次中各要素进行综合的基础上, 所获得的对形势的理解。第三层次: 未来形势的预测, 预测各要素未来可能的变化和变化后的情况。
通过对形势的了解, 管制员进行决策采取行动, 再通过反馈, 使管制员对形势进一步掌控, 然后进行决策和行动, 依此循环下去, 保障所采取的行动安全和有效。
5Reason 模型
5. 1 Reason 模型的基本原理和构建英国曼彻斯特大学的森（Reason）教授于1990 年提出了著名的Reason 模型（描述系统安全状况的层次模型） , 如图 5 所示[ 8 ] 。模型表示事故的发生条件分成四个防护
层: 组织影响、不安全监督、不安全行为前提和不安全行为。无论在哪一个层面上, 都存在着许多缺陷（像是被蛀蚀的孔）。这是由于对系统各要素认识不足、理解不透造成的。同时, 由于系统的动态特性, 事物的发展必然带来许多新的问题, 这也是存在缺陷原因之一。然而, 有缺陷并不一定爆发事故, 只有当缺陷贯穿了各个层面时, 事故才得以爆发。同时也说明, 不爆发事故, 并不能否认缺陷已经存在。该模型表明: 事故的发生通常不是孤立事件的结果, 而是多种系统缺陷同时发生的结果。事故的发生是一系列事件处置不当, 一环扣一环, 最终酿成的。事故链理论说明要预防事故必须从那些影响航空安全的事件出发。
5. 2 民航事故的Reason 模型分析2002 年10 月31日, 新加坡航空公司的一架民航客机, 从台北桃园机场起飞飞往美国。当该机已获得在05 号左跑道起飞后, 即实施滑行起飞, 但是该机却在05号右跑道开始滑行,这是一条不准使用的正在维修的跑道, 但似乎可以作为滑行道使用, 由于夜色正浓, 能见度很差, 当时又刮着强烈阵风, 飞机在跑道航行时正好撞上一辆停在跑道上的工程车, 造成83 人死亡。使用Reason 模型可以归纳出一个完整的事故链: 机组、塔
台、机场管理失误及恶劣天气是这起灾难的共同肇事者。机组人员看清标志后发现走错跑道或即使看不清跑道而不草率起飞, 及时向塔台通告情况, 最终也能起到一定的挽救效果; 同样,塔台人员及时通过无线电落实飞机是否在正确的起飞跑道上, 发现错误后及时通知机组人员, 也能避免惨剧的发生; 机场管理人员发现跑道上的异物通知机组人员, 同样可以避免事故。在这次事故中, 天气、机组、塔台、机场管理因素是相互作用、密切相关的。没有上面描述事故链中任何一个“巧合” , 事故就不会“巧合”地发生在该机场。
6结语通过对航空事故分析模型的研究, 可以得出空管人因工程既涉及管制员、飞行员及相关人员的个体因素, 又涉及航空运输系统各要素。SHEL 模型和Reason 模型以及人因失误和分析系统从宏观系统层面对空管安全进行分析。SHEL模型凸显了人的因素的重要性, 贯穿了人为因素不可涵盖的容, 全面地找出了发生事故的原因, 但是很难对这些因素进行准确的定量分析。Reason 模型说明了事故的发生不仅仅和事故直接相关的生产活动有关, 还与离事故较远的其他活动和人员有关, 透过现象看本质, 找出潜藏在表象之下的核, 但Reason模型是一个抽象的理论, 没有指
出不同层次的缺陷即奶酪中的“空洞”到底是什么更
没有说明事故调查中如何查找这些“空洞”。正是由于SHEL模型和Reason 模型的上述特点, 继承了SHEL 与Reason模型优点、能够更全面的分析事故中的人为因素的Reason - SHEL 模型将成为民航事故分析的发展方向。飞行员和管制员决策模型能够对个体行为决策进行深入分析。这些方法为民航事故调查和预
防提供
了有力的参考, 进而提高航空安全
生产安全事故调查报告内容 2013年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下： 一、事故发生单位概况 事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。 二、事故发生经过（时间、地点、事故性质、原因、经济损失和伤亡情况等） 2013年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。 2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排： （1）在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。 （2）在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。 （3）工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。 （4）各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。 （5）对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。 初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。
五、事故发生的原因（直接原因和间接原因） 1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。 2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。 六、事故的性质 经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。 七、事故责任划分（直接责任和间接责任） 1、事故直接责任人——李大三及其配合工友 李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。 2、事故主要责任人——公司现场负责人 公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。 八、整改措施 该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。 九、备注 调查方情况、参加调查的单位及情况、调查使用的设备。
民航事故调查报告
调查报告 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村 航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班 运营商大西洋东南公司 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 事故后果 一、调查中查明的事实：
（1）经过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧 伤。 （2）NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。 （3）NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹 象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件 序列号：861398。 （4）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。 （5）529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事 故非常类似。 （6）经过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕 叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。 （7）在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。 （8）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。
灵珞车品有限公司 安全事故调查报告表 当事人姓名身份证字号性别所属部门 担任职务发生日期发生时间发生场所 事故分类(请打〝?〞选择适当的分类) □01惊吓事件□02职业灾害□03火灾□04泄漏 □05交通事故(请于背面绘制发生事故位置图) □06其它，请说明 事故程度(请打〝?〞选择适当的种类) □01死亡□02永久全失能□03永久部分失能□04暂时全失能□05非失能伤害 受伤部位(请打〝?〞选择适当的部位) □01头□02脸颊□03颈□04肩□05锁骨□06上膊 □07肘□08前膊□09腕□10胸□11肋骨□12背 □13手□14指□15腹□16臂□17鼠蹊□18股 □19膝□20腿□21足□22内脏□23全身□24其它 灾害类型(请打〝?〞选择适当的类型) □01墬落、滚落□02跌倒□03冲撞□04物体飞落□05物体倒塌、崩塌□06被撞□07被夹、被卷□08被切、割、擦伤□09踩踏□10溺毙 □11与高、低温之接触□12与有害物等接触□13感电□14爆炸□15物体破裂 □16火灾□17不当动作□18其它□19无法归类者□20公路交通事故□21铁路交通事故□22船舱、航空器交通事故□23其它交通事故 事故事件描述(含人事时地物) 主要原因
立即改正措施 填表人姓名部门经理行政部经理 总经理室 ?惊吓事件：为一非伤害事件，但此事件可造成或已造成公司、工厂原物料设备之损坏或可直接或间接造成人员伤害。?职业灾害：谓劳工就业场所之建筑物、设备、原料、材料、化学物品、气体、蒸气、粉尘等或作业活动及其它职业上原因引起之劳工疾病、伤害、残废或死亡。 ?死亡：指由于职业灾害而引起的生命丧失而言，不论受伤至死亡时间长短。 ?永久全失能：指除死亡之外的任何伤害，足以使受伤者造成永久全失能，或在一次灾害中损失下列各项之一，或失去其机能者： ?事故事件描述： 事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容： （1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况； （2）事故发生的具体时间、地点； （3）事故现场状况及事故现场保护情况； （4）事故发生后采取的应急处置措施情况； （5）事故的报告经过； （6）事故抢救及事故救援情况； （7）事故的善后处理情况； （8）其他与事故发生经过有关的情况。
调查报告 一、标题 运营商：大西洋东南公司 航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍：美国 注册号：N256AS 事故等级：重大飞行事故 二、概述： 事故通知：坠机点附近的居民 事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB） 运营商：大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。 国籍：美国 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞
机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果： 事故等级：重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。
河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24” 特别重大飞机坠毁事故调查报告 2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后，查明事故原因，举一反三，立即在全民航系统深入开展安全大检查，消除隐患，确保航空安全。张德江副总理即率交通运输部、国家安全监管总局、公安部、卫生部、民航局等有关部门负责人连夜赶赴事故现场，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要负责同志也率领省有关部门及时赶赴事故现场，指导协调抢险救援和善后工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，2010年8月27日，成立了由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长，国家安全监管总局、公安部、监察部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省人民政府及有关部门负责同志参加的国务院河南航空有限 公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。 事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）航空器情况。 E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造，2008年11月10日出厂，于2008年12月4日获得中国民用航空局（以下简称民航局）颁发的适航证。飞机客舱为公务舱和经济舱两舱布局，公务舱6个座位，经济舱92个座位。飞机安装了两台由美国通用电气公司制造的发动机。至事发当日，飞机总飞行时间5109.6小时，总飞行起落次数4712次。
2016安全事故调查报告 安全事故调查报告（一） 一、工程名称：庆阳银陇嘉苑商住小区 二、施工单位：浙江中仑建设有限公司 三、事故过程： 20**年3月29日上午9时20分，庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。 事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。 四、事故类别及性质： 根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。 五、事故发生原因： 根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理： 1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。 2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。 七、今后的防范和整改措施 1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。 2,、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。 3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。 安全事故调查报告（二） 作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。
安全事故调查报告范本 安全事故不是一件好事，下面小编整理了安全事故调查报告范本，欢迎阅读! 安全事故调查报告范本 一、事故经过 XX年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。 钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。 随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。 二、安全生产事故分析： XX年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。 事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下
分析报告 一、标题 运营商：大西洋东南公司 航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍：美国 注册号：N256AS 事故等级：重大飞行事故 二、概述： 事故通知：坠机点附近的居民 事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。 国籍：美国 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人
事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果： 事故等级：重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚
特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。 （2）人员伤亡情况：飞机在迫降1分钟之后开始起火，而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。许多乘客遭受到严重的灼伤，有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。官方宣布的死亡人数是8人，第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的
事故调查报告 xxxx年xx月xx日，xxxxxxxxx项目部水电专业分包单位(xxxxxxx),因在xx＃楼层内安装消防水管，发生一起轻伤事故，造成1人中指受伤。项目部组织相关部门对本事故进行调查，现将调查情况报告如下： 一、事故发生人信息及单位概况 1、受伤人性名:xxxx 姓别:xx 身份证号:xxxxxxxxxx 家庭地址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2、事故发生单位是:xxxxxxxxxx工程有限公司,(承包xxxxxxxx工程) 二、事故发生经过 xxxx年xx月xx日下午xx时左右，xxxxxxx安装班长xxx安排xxx及xxx安装楼层安装消防水管，由于上下工人协调不一教,水管忽然下落将xxx中右手中指砸破，随后xxx立即联系江苏新晨安全员xxxx及项目安全部门，排车送往xxxx人民医院治疗，经过医院的治疗，xx月xx日已出院康复。 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发生后，项目安全部门第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生现场及经过进行了解，并及时向项目经理进行报告。 2、善后处理: 安抚受伤人及属的不安情绪，要求分包单位安排专人陪伴照顾病人的医食住行，时时关注病人的身体状态，遇到紧急情况要联系医生及项目部。 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中受伤工人xxxx中右手中指砸破，在xxx人民医院住院治疗xxx天，医疗费及手术费用总额为xxx元，误工费xxx元；导致这次的事故的直接经济损失为xx万元。 五、事故发生的原因和性质 1、事故的直接原因：事故伤者xxxx安全意识差，上下工人协调不一致，存在工人违规操作。 2、事故的间接原因：专业分包未按照安全操作规程进行安全交底，现场无人员技术指导。 3、经项目部调查及分析认定是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。 七、事故责任及事故的处理意见 1、事故直接责任:xxx及其配合工人xxx，在安装消防水管较重的情况下，末捆绑防滑绳固定，直接手传送的情况下违反安全操作规程；违返同一垂直面交叉作业施工，是发生事故的违章直
民航事故调查报告 篇一：民航事故调查报告 调查报告 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班 运营商大西洋东南公司 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。事故后果 一、调查中查明的事实： （1）通过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而 来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 （2） （3） NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3
片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。 NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件序列号：861398。 （4）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了 附着物氯。 （5） 529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以 前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。 （6）通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起， 形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。 （7） （8）在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过 一次该螺旋桨。 （9）通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发
生产安全事故调查报告书 事故单位：焦化二厂化厂车间 事故日期：2015.5.29 伤亡情况：无 事故类型：轻微中毒事故
阜康市永鑫煤化有限公司印制
生产安全事故调查报告书 一、单位概况 企业详细名称：阜康市永鑫煤化有限公司 地址：阜康市上户沟村泉水沟西 经济类型：私有股份制行业分类：炼焦 隶属关系：50 直接主管部门： 组织机构代码：75769044-5 法定代表人：金平 从业人员总数：672 企业规模：04 联系人：联系： 二、事故概况 事故地点：二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边 事故发生时间：二零一五年五月二十九日十时十五分许 事故类型：中毒事故 事故严重级别：轻微 事故损失工作日： 事故原因：王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。三、人员伤亡情况：死亡0 人、重伤0 人、轻伤0 人
四、本次事故经济损失（万元）：0 万元 （1）直接经济损失（万元）：0 万元 ①人员伤亡后所支出的费用：0 ②善后处理费用：0 ③财产损失价值：0 （2）间接经济损失（万元）：0 万元 ①停产、减产损失的价值：0 ②工作损失价值：0 ③源损失价值：0 ④治理环境污染的费用：0 ⑤补充新员工的培训费用：0 ⑥其他损失费用： .0
五、事故详细经过 二零一五年五月二十九日十时十五分许，二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边，喷洒管道进行抽盲板作业；王俊刚背对风，位于上风向处；进、王俊刚作业时，王俊刚操作大概约3分钟，抽掉盲板，他跨出管道后就感觉头晕（意识清楚）。 六、事故原因分析和事故性质认定 （一）事故发生的直接原因 王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。 （二）事故发生的间接原因
生产安全事故调查报告格式 一、事故发生单位概况 二、事故发生经过和事故救援情况 1、事故发生详细经过（1）生产过程；状态（2）事故中的当事人的行为、语言表述（3）事故状态（4）事故场所机械、设备、状况等 2、应急救援情况（1）救援过程（2）抢救地点、过程、结果。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故原因 1、直接原因（1）人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。 2、间接原因（1）、技术和设计上的缺陷。（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。（3）、劳动组织不合理。（4）、对现场工作缺乏检查指导。（5）、没有安全操作规程或不健全。（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。 （二）事故性质 1、是否为责任事故 2、是否为非责任事故
五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议 1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。 2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。 3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。六、今后的防范和整改措施建议附： 1、事故调查人员签字名单。 2、伤亡人员名单。 3、有关资料复印件。包括：（1）企业提供资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印件（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等
调查报告 失事时间：1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC寸间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村 航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班 运营商大西洋东南公司 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度 下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 事故后果 、调查中查明的事实: (1)通过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而 来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 (2)NTSB勺调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断 的第四螺旋桨残段。 (3)NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面 有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在 螺旋桨根部的零件序列号：861398。 (4)吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附 着物氯。 (5)529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的 因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。 (6)通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形 成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程
案件编号：XX 【200 】0 号 生产安全事故调查报告书 基本内容及格式 （试行） 事故地区（部门）：
事故名称： XXXXXXXXX安全生产监督管理局制 二000年四月 生产安全事故调查处理“四个必须”和“四个严禁” “四个必须” 必须坚持实事求是，尊重科学的原则； 必须严格遵守事故调查的程序和规定； 必须严格执行党风廉政建设的各项规定； 必须切实保障当事人的各项合法权益。
“四个严禁” 严禁接受事故当事人的贿赂、礼品或接受当事人安排的旅游、宴请、娱乐活动；严禁向当事人收取没有法律依据的各种费用； 严禁向当事人提出与事故调查处理无关的各种不合理要求； 严禁借调查事故之机徇私舞弊，打击、报复当事人。 XXXX安全生产监督管理局事故举报电话（传真）： xxxxxxxxxxxxx科技规划与信息处 xxxxxxxxxx（值班室[24小时]） xxxxxxxxxx事故调查处 网上举报：一、调查组成员单位和人员：（组长、副组长、成员）
注明：备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容 一、引言 事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述； 事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况： 事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。 三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过 事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。 （二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质 (一)事故原因：1．直接原因; 2．间接原因。 (二)事故性质 五、责任认定及处理建议 事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列: (一)移送司法机关处理的;
伊春空难调查报告 2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后，查明事故原因，举一反三，立即在全民航系统深入开展安全大检查，消除隐患，确保航空安全。张德江副总理即率交通运输部、国家安全监管总局、公安部、卫生部、民航局等有关部门负责人连夜赶赴事故现场，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要负责同志也率领省有关部门及时赶赴事故现场，指导协调抢险救援和善后工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经国务院批准，2010年8月27日，成立了由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长，国家安全监管总局、公安部、监察部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省人民政府及有关部门负责同志参加的国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。 事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)航空器情况。 E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造，2008年11月10日出厂，
安全事故调查报告范例 篇一：一份高处附落死亡事故调查报告 “4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告 xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx 年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。 一、事故单位概况 厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。 二、事故发生经过及抢救情况 xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安
全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有“砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊“出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。 三、事故原因和性质 (一)事故原因 1、直接原因 (l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。 (2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。 (3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。 2;间接原因 (1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。 (2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工
关于安全事故报告及事故调查报告5篇 关于安全事故报告及事故调查报告1 一、工伤事故调查报告 1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。 2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。 3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。 4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。 二、工伤事故调查和分析 1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。 2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。 3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。 4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。 5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。 6、写出事故调查报告。 三、工伤事故处理和结案归档 1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报
告后由公司召集专门会议研究处理。 2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。 3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。 4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。 5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。 6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。 关于安全事故报告及事故调查报告2 市信访局： 左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发现一辆二轮摩托车（为套牌车）撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员立即拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。 后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工；摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司立即派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队积极配合处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下
大韩航空801航班事故调查报告 小组成员： 1
王雯111241226 曾麟雅111241233 朱梦娇111241240 指导老师：高翠翠 完成时间：2014年3月17日 （二）事故原因分析 SHEL模型简介： SHEL模型是由爱德华教授提出的，他提出了安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理，组成这个界面的元素包括：软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)和人(Liveware)，分别用其首字母S、H、E、L来代表，这四个元素组成的模型即是SHEL模型。差错容易发生在处在中心位置的人与硬件，软件，环境 2
及其它人之间的接点上。由于界面间的元素不匹配而出现的差错，可以从L-S、L-H、L-E、L-L 四个方面对人的误差进行分析。 SHEL模型如下图 SHEL模型图 利用SHEL模型对此事故进行分析 L-S: 1、韩航对机组人员的相关飞行训练不够。 3
分析：在韩航训练资料中，机场跑道的距离量度仪表（简称DME）永远都是设在跑道的端点。但关岛机场跑道设计和大部分机场的设计有所不同，它的距离量度仪表是设在跑道的末端5公里外的山上。因此，当机组因天气恶劣无法看到远处而依靠距离量度仪表来认定跑道的位置时，他们认为的跑道的末端便实际在真正跑道的末端的5公里外，导致他们过早下降飞行高度。 依据：在韩航的训练中，机场跑道的距离量度仪表永远都设在跑道的端点，而关岛机场6L跑道则设在跑到末端的5公里外的山上。 2、机场未与海军签订救援协议。 分析：去救援的是离事故现场较远的空军救援人员，延误了救援时间，其实离事故现场几公里有一个海军基地。 依据：空难发生了将近1个小时后，救援人员才到达事故现场。且机场只与空军签订了救援协议。 3、机组采用过期的航图。 分析：801次航班机组使用了过期的飞行图，图中所标示的降落时最低安全高度为540英尺，而正确的安全高度为656英尺，事故中 4
生产安全事故调查报告范文5篇 生产安全事故调查报告范文1 XXX： X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。 一、事故基本情况 此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容： 1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况; 2.单位及相关人员资质情况; 3.事故点事发前的不安全状况; 4.单位安全管理情况; 5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。 二、事故发生经过及救援情况 1.事故发生经过 客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为
止的整个过程。 重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。 2.应急救援情况 简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 1.伤亡人员情况 2.事故直接经济损失 四、事故发生原因和事故性质 1.事故发生的原因 (1)直接原因 主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。 (2)间接原因 主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。 2.事故性质 主要认定事故是责任事故还是非责任事故。 五、对有关责任人员和单位的处理建议 1.建议移送司法机关处理的责任人员; 2.建议给予党纪和行政处分的责任人员; 3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;
关于2008年8月8日喀纳斯机场拖斗车刮碰 南航B737/B-5236号机不安全事件的通报 作者：*** 一、基本情况 （一）事件经过 2008年8月8日，南航股份新疆分公司B737/B-5236号机执行乌鲁木齐—喀纳斯—乌鲁木齐CZ6931/2航班任务。在喀纳斯机场经停期间，约15:00，李凯驾驶拖斗车（加挂一节内装28件行李的拖斗）为B-5236号机装载行李，此时飞机已经上完乘客。当拖斗车从飞机右侧穿行时，突然发出一声响声，司机李凯未在意，仍开车前行然后左转，停车摘除行李拖车，与机务人员张利勇、特种车司机高景程三人将行李装上飞机后，将拖斗车开回分检房。15:20左右，特种车司机高景程发现飞机右侧下方有一油漆印痕，机务人员张利勇确认飞机蒙皮被压伤，并报告机组，机组检查后认为是新伤，张利勇根据印痕的高度和位置，通知李凯将拖斗车开过来印证，发现驾驶舱右上角有一凹坑，确认是该车刮蹭了飞机。 随后，南航新疆分公司重新调了一架飞机到喀纳斯执行CZ6932返程航班任务，B-5236机当日空机调回乌鲁木齐基地，停场维修。 （二）飞机损伤情况 飞机右侧桁条S-22R/S-23R、站位STA325.38-STA312-STA294.5区域两处机身蒙皮凹陷，深度分别为0.12英寸、0.2英寸，超出航空器运行放行标准。 （三）肇事驾驶员基本情况 拖斗车驾驶员李凯，男，年龄19岁，2008年4月8日到喀纳斯机场上班，从事消防工作。 资质情况：现场未能向调查组出示“中华人民共和国机动车驾驶证”和“机场航空器活动区机动车驾驶证”。据李凯本人称，2008年3月曾在驾校学习机动车驾驶并通过考试，驾驶证一直未从阿勒泰驾校取回。 培训情况：现场未能向调查组出示其上岗培训记录，也未经过机场航空器活动区机动车驾驶的培训。 （四）事发当日，现场查看拖斗车未挂牌照（牌照为“民航-H1206”），也未能出示车辆维护记录簿及车辆技术档案，驾驶室右上角有一深度约2cm、直径约6cm的撞击凹坑。 二、初步原因分析 由于李凯违章驾驶以及未按规范要求操作，导致了此次事件的发生： 1、违反了《民用机场运行安全管理规定》（CCAR-140）第十九条“机场内所有与运行安全有关岗位的员工均应当持证上岗”的规定，属无证上岗； 2、违反了《勤务车辆接近民用航空器的规则》（MH3145.54-1996）第3.4条“勤务车辆接近航空器时，必须指定专人指挥，轮挡应随同车轮转动移动并随时轮挡准备起作用”的规定，在没有专人指挥的情况下，擅自接近航空器，属违反生产操作流程；
民用航空器飞行事故调查规定（CCAR－395） 民航总局令第93号（2000年7月19日公布） 目录 第一章总则 第二章事故调查的组织 第三章事故调查员 第四章通知 第五章事故调查 第六章事故调查报告 第七章附则 第一条为规范民用航空器飞行事故调查工作，根据《中华人民共和国民用航空法》第三条和国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》第二章、第三章的有关规定，制定本规定。 第二条本规定适用于中国民用航空总局（以下简称民航总局）和地区民用航空管理机构（以下简称地区管理机构）负责组织的对民用航空器飞行事故（以下简称事故）的调查及相关工作。 参加国务院或者国务院授权部门组织的事故调查工作的单位和个人，可以参照执行本规定。
第三条事故调查的目的是查明发生事故的原因，提出保障安全的建议，防止同类事故再次发生。 事故责任的追究按照国家的其他有关规定办理。 第四条事故调查应当遵循下列基本原则： （一）独立调查原则。事故调查应当独立进行，任何单位和个人不得干扰、阻碍调查工作。 （二）客观调查原则。事故调查应当坚持实事求是的原则，客观、公正、科学地进行，不得带有主观倾向性。 （三）深入调查原则。事故调查应当查明事故发生的直接原因，事故发生、发展过程中的其他原因，并深入分析产生这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及其实施方面的缺陷等。 （四）全面调查原则。事故调查不但应当查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和产生因素，还应当查明和研究与本次事故的发生无关，但在事故中暴露出来的或者在调查中发现的，在其他情况下可能对飞行安全构成威胁的所有其他问题。