卷内目录
人民调解申请书
申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
身份证号
被申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
身份证号
纠纷简要情况
当事人申请事项1、
2、
3、
人民调解委员会以将申请人民调解有关事项通知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名或盖章按指印）
年月日
人民调解纠纷受理登记表
年月日，人民调解委员会应当事人申请（主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。
调解类型
案件来源1.当事人申请 2.调委会主动调解
纠纷情况
当事人（签名）
登记人（签名）
xx乡xx村人民调解委员会（公章）
年月日备注：此表由人民调解委员会填写
时间
地点
参加人被调查人记录内容
调查人被调查人记录人
时间
地点
参加人被调查人记录内容
调查人被调查人记录人
时间
地点
参加人被调查人记录内容
调查人被调查人记录人
人民调解协议书
xx乡xx村人民调解委员会
（）调字第号
当事人基本情况：
上列当事人于年月日发生纠纷，方于年月日请求我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实、争议事项、各方责任和纠纷造成损害情况如下：
经调解，各方当事人自愿达成以下协议：
本协议履行的方式为：
本协议履行的地点为：
本协议履行的期限为：
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。本协议生效后可能引起的民事诉讼将由签订地基层人民法院管辖，法律另有规定的按照规定。
调解中有关证据、调查笔录等材料共份页，原件保存于本次调解案卷中。
本协议书正本共份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份，送、备案份，其效力相同。
甲方当事人签名：：：：
乙方当事人签名：：：：
其他见证人签名：、签名、签名、签名
主持人民调解员签名：人民调解员签名：
xx乡xx村人民调解委员会（公章）
年月日
本协议共页第页
人民调解记录
时间
地点
当事人
参加人
人民调解委员会以将人民调解相关事项告知当事人。调解记录
调解结果：
1、调解成功
2、调解不成
3、有待断续调解
当事人（签名或盖章按指印）
当事人（签名或盖章按指印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
当事人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访记录
回访人（签名）
xx乡xx村人民调解委员会
年月日
当事人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访记录
回访人（签名）
xx乡xx村人民调解委员会
年月日
卷宗情况说明
立卷人
立卷人：
审核人：
立卷日期：xx乡xx村人民调解委员会印刷
新人民调解卷宗样式 人民调解委员会 卷名: 卷号: 人民调解员: 调解日期: 立卷人: 立卷日期: 保管期限: 备注: 卷内目录 序号文书名称页号备注 1 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 2 人民调解调查登记表 3 人民调解证据材料 4 人民调解记录 5 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表 6 人民调解回访记录 7 司法确认有关材料 8 卷宗情况说明 9 封底 人民调解申请书 申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址 被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我～现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人,签字盖章或按指印, 年月日
人民调解受理登记表 年月日～人民调解委员会依当事人申请,人民调解委员会主动调解,～经当事人同意～调解、之间的纠纷。 纠纷类型: 案件来源:?当事人申请?人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况: 当事人,签名, 登记人,签名, 人民调解委员会 年月日 备注:此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录 时间地点参加人被调查人记录: 调查人,签名, 被调查人,签名, 记录人,签名, 人民调解记录 时间 地点 当事人 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解记录: 调解结果: 1、调解成功, 2、调解不成, 3、有待继续调解 当事人,签名盖章或按手印, 当事人,签名盖章或按手印, 人民调解员,签名, 记录人,签名,
年月日 人民调解协议书 编号 性别民族年龄当事人姓名 职业或职务联系方式单位或住址 当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项: 经调解～自愿达成如下协议: 履行方式、时限 本协议一式份～当事人、人民调解委员会各执一份。当事人,签名盖章或按手印, 当事人,签名盖章或按手印, 人民调解员,签名, 记录人,签名, ,人民调解委员会印章, 年月日 人民调解口头协议登记表 编号 性别民族年龄当事人姓名 职业或职务联系方式单位或住址 当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项:
天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村） 人民调解委员会 调解卷宗 卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷号： XX街（镇）XX社区（村）【2014】Ⅲ001 人民调解员：张三、李四调解日期： 2014年6月18至6月25日立卷人：李四立卷日期：2014年7月15日 保管期限： 5年(短期)、10年（长期）、永久 备注：
卷内目录 序号文书名称页号备注 1 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 1-2 2人民调解调查记录3-8 3人民调解证据材料 4人民调解记录9-14 5 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表 15 6人民调解回访记录16 7司法确认有关材料 8卷宗情况说明17 9封底18
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26岁 职业或职务某通讯公司职员联系方式 单位或住址天津市滨海新区 XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号）被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64岁 职业或职务某单位退休职工联系方式 单位或住址天津市滨海新区 XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号）纠纷简要情况2014年6月18日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达塘沽洋货公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2014 年 6 月 18 日
XX区XX街道XX社区人民调解委员会 调解卷宗 卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷号：平X(县市区)X (乡镇街道) X（村居社区）人调字【2007】8号人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日立卷人：何协立卷日期：2007年8月13日 保管期限：长期 备注：
卷内目录 序号文书名称页号备注 1 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 1-3 2 人民调解调查记录4-10 3 人民调解证据材料 4 人民调解记录11-16 5 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表 17 6 人民调解回访记录18 7 司法确认有关材料 8 河南省法律服务质量监督卡19-20 9 卷宗情况说明21 10 封底22
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26 职业或职务某通讯公司职员联系方式90 单位或住址本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式01 单位或住址本市某某路某小区12号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车 到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）彭某
2007 年7 月7 日 人民调解申请书 申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式01 单位或住址本市某某路某小区12号 被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26 职业或职务某通讯公司职员联系方式90 单位或住址本市某街某某小区3-1号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站 等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元 2、向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
人民调解卷宗 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
XX区XX街道XX社区人民调解委员会 调解卷宗 卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷号：平 X(县市区)X (乡镇街道) X（村居社区）人调字【2007】8号人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日立卷人：何协立卷日期：2007年8月13日 保管期限：长期 备注： 卷内目录
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 单位或住址本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄 64 职业或职务某单位退休职工联系方式 单位或住址本市某某路某小区12号 纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前 帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒， 并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项 1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）彭某 2007 年 7 月 7 日 人民调解申请书 申请人姓名徐某性别女民族汉年龄 64 职业或职务某单位退休职工联系方式 单位或住址本市某某路某小区12号
被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 单位或住址本市某街某某小区3-1号 纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站 等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项 1、赔偿申请人各项损失共计13万元 2、向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2006 年 7 月 6 日 人民调解受理登记表 2007 年 7 月 7 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解彭某、徐某之间的纠纷。 纠纷类型：损害赔偿纠纷 案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况： 2006年11月20日上午九时许，当事人徐某在本市水西门公交站乘车时，被从到站公交车上下车的彭某撞倒，当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的，双方由此产生了争议。徐某因倒地受伤住院，花去医疗费若干，后被鉴定为八级伤残，现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致，申请调解。
人民调解委员会调解卷宗 卷名： 卷号： 人民调解员： 调解日期： 立卷人：立卷日期： 保管期限： 备注：
卷内目录
人民调解申请书 申请人: 姓名樊浩性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人： 姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解 当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平 当事人申请事项2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） 年月日
人民调解申请书 申请人: 姓名许岭军性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人： 姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷简要情况：许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。 当事人申请事项1、继续修建厂房 当事人申请事项2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请 人民调解委员会进行调解
人民调解受理登记表 年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。 当事人（签名） 登记人 (签名) 人民调解委员会 年月日备注：此表由人民调解委员会填写
卷宗目录
调解申请书 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）： 纠纷事实及申请事项： 特申请通济镇人民调解委员会予以调解。 申请人（签名）登记日期年月日 社会矛盾纠纷调解告知书 根据《人民调解工作若干规定》，现将有关事项告知当事人,请当事人认真阅读并签字。 一、人民调解工作原则： （一）依据法律、法规、规章和政策进行调解，法律、法规、规章和政策没有明确规定的，依据社会道德进行调解； （二）在双方当事人自愿平等的基础上进行调解； （三）尊重当事人的诉讼权利，不得因未经调解或调解不成而阻止当事人向人民法院起诉。 二、人民调解工作效力：根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》，经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议。如一方反悔或不履行协议内容，另一方可就本协议向人民法院提起诉讼。 三、人民调解工作纪律： （一）不得徇私舞弊； （二）不得对当事人打击、压制报复； （三）不得侮辱、处罚当事人； （四）不得泄露当事人隐私； （五）不得吃请受礼。 四、当事人的权利； （一）自主决定接受、不接受或者终止调解； （二）要求有关调解人员回避； 五、当事人的义务： （一）如实陈述纠纷事实、不得提供虚假证明材料； （二）遵守调解规则； （三）不得加剧纠纷、激化矛盾。 当事人阅读后签字：
镇人民调解委员会 年月日 调查笔录 时间：年月日地点： 事由：纠纷参加人： 被调查人： 笔录： 被调查人（签名）调查人（签名） 记录人（签名） 调解笔录 时间：地点： 事由：纠纷参加人： 当事人： 笔录： 当事人（签名）调解员（签名） 参加人（签名）记录人（签名） 人民调解协议书 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况： 经调解，自愿达成如下协议： 履行协议的方式、地点、期限：
顺河办事处人民调解委员会 卷宗 卷宗类别：婚姻家庭纠纷 卷名：杨红侠与赵安南婚姻家庭纠纷 年度：2011 卷号：2011010 调解员: 李静调解日期2011-06-27 立卷人：李静立卷日期2011-06-30 保管期限: 长期 备注：
卷宗目录 文件名称页码文件名称页码调解申请书 1 民间纠纷受理调解登记表 1 调查笔录 1 调解笔录 1 人民调解协议书 1 回访记录 1 附卷材料 备注： 本卷宗连面带底共计：页，附证物袋。
调解申请书 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：杨红侠，女，1968年出生，汉族，居民，住顺河办事处文昌街染坊巷。 赵安南，男，1964年出生，汉族，居民，住顺河办事处文昌街染坊巷。 纠纷事实及申请事项：双方经人介绍于1988年相识，后于1989年结婚，婚后生育两个孩子，大的女孩，现年13岁，小的男孩，现年9岁。婚后感情一直较好，近来由于家庭琐事发生纠纷，女方要求与男方离婚，男方认为感情很好不同意离婚，因此发生纠纷，已经文昌居委会调处，好了一段时间，现在又闹了，请办事处来调处。 特申请顺河办事处人民调解委员会予以调解。 申请人（签名）登记日期 2011 年 6 月 27 日
民间纠纷受理调解登记表 纠纷类别：婚姻家庭编号： 2011010 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住 址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：杨红侠，女，1968年出生，汉族，居民，住顺河办事处文昌 街染坊巷。 赵安南，男，1964年出生，汉族，居民，住顺河办事处文昌街 染坊巷。 纠纷简要情况: 双方经人介绍于1988年相识，后于1989年 结婚，婚后生育两个孩子，大的女孩，现年13岁，小的男孩，现 年9岁。婚后感情一直较好，近来由于家庭琐事发生纠纷，女方 要求与男方离婚，男方认为感情很好不同意离婚，因此发生纠纷， 已经文昌居委会调处，好了一段时间，现在又闹了，请办事处来 调处。 经调解，于 2011 年 8 月 27 日达成如下协议： 1、双方自愿和好； 2、赵安南自本协议签订之日起戒烟； 3、家 庭经济由杨红侠掌管。 协议履行情况：达成协议后，赵安南当时写保证书。 因调解不成，于年月日告知当事人 因 ,决定不受理该纠纷，告知当事人。 登记人（签名）登记日期 2011 年 6 月 27 日
人民调解委员会 备注：调解卷宗 卷名：_______________________________________________ 卷号：_______________________________________________ 人民调解员： _________________ 调解日期： ___________________ 立卷人： ___________________ 立卷日期： ___________________
人民调解委员会 保管期限： _________________________________________________ 备注：
卷内目录
人民调解申请书 申请人姓名__________ 性别______ 民族______ 年龄_______ 职业或职务__________________________ 联系方式______________ 单位或住址_________________________________________________ 被申请人姓名________ 性别______ 民族______ 年龄_______ 职业或职务__________________________ 联系方式______________ 单位或住址_________________________________________________ 纠纷简要情况__________________________________________ 当事人申请事项1、_____________________________________ 2、___________________________________ 3 、___________________________________ 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）_______________ _________ 年____ 月_____ 日
人民调解卷宗文书使用说明 一、调解卷宗 “调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。作为卷宗的封面。其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。 人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可多案一卷，定期集中组卷归档。 二、卷内目录 卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。 三、人民调解申请书 “人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位
或住址”栏填写法人或社会组织的地址。调解申请书应载明当事人申请事项。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。 四、人民调解受理登记表 “人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应登记当事人姓名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。“案件来源”栏直接选择打√，人民调解受理登记表由各方当事人和登记人签名。 五、人民调解调查记录 “人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问 了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。 六、人民调解记录 “人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练。“调
调解卷宗 卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷号：XX区XX XX调字【2007】108号 人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日立卷人：何协立卷日期：2007年8月13日 保管期限：长期 备注：
卷内目录
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 1234567890 单位或住址本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式 0987654321 单位或住址本市某某路某小区12号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项 1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）彭某 2007 年 7 月 7 日
人民调解申请书 申请人姓名徐某性别女民族汉年龄 64 职业或职务某单位退休职工联系方式 0987654321 单位或住址本市某某路某小区12号 被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 1234567890 单位或住址本市某街某某小区3-1号 纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元 2、向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2006 年 7 月 6 日
卷内目录
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 1234567890 单位或住址本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式 0987654321 单位或住址本市某某路某小区12号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项 1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）彭某 2007 年 7 月 7 日
人民调解申请书 申请人姓名徐某性别女民族汉年龄 64 职业或职务某单位退休职工联系方式 0987654321 单位或住址本市某某路某小区12号 被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 1234567890 单位或住址本市某街某某小区3-1号 纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元 2、向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2006 年 7 月 6 日
人民调解卷宗集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村） 人民调解委员会 调解卷宗 卷?名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷?号：XX街（镇）XX社区（村）【2014】Ⅲ001 人民调解员：张三、李四调解日期：2014年6月18至6月25日 立卷人：李四立卷日期：2014年7月15日 保管期限：5年(短期)、10年（长期）、永久 备?注： 卷内目录
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26岁 职业或职务某通讯公司职员联系方式 单位或住址天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号）被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64岁 职业或职务某单位退休职工联系方式 单位或住址天津市滨海新区XX街（镇）XX社区（村）X栋X门（门牌号）纠纷简要情况2014年6月18日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达塘沽洋货公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2014年6月18日
人民调解受理登记表 2014年6月19日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解彭某、徐某之间的纠纷。 纠纷类型：损害赔偿纠纷 案件来源：□1、√当事人申请；□2、人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：2014年6月18日上午九时许，当事人徐某在塘沽洋货公交站乘车时，被从到站公交车上下车的彭某撞倒，当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的，双方由此产生了争议。徐某因倒地受伤住院，花去医疗费若干，后被鉴定为八级伤残，现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致，申请调解。 当事人（签名）彭某徐某 登记人(签名)李四 XX街（镇）XX社区（村）人民调解委员会 2014年6月19日 备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解卷宗 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
XX区XX街道XX社区人民调解委员会 调解卷宗 卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷号：平X(县市区)X(乡镇街道)X（村居社区）人调字【2007】8号 人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日 立卷人：何协立卷日期：2007年8月13日 保管期限：长期 备注： 卷内目录
人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 单位或住址本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式 单位或住址本市某某路某小区12号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车 到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前 帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒， 并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）彭某 2007 年 7月7日 人民调解申请书 申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式
单位或住址本市某某路某小区12号 被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 单位或住址本市某街某某小区3-1号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站 等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元 2、向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2006 年 7月6日 人民调解受理登记表 2007 年 7月7日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员 会主动调解），经当事人同意，调解彭某、徐某之间的纠纷。 纠纷类型：损害赔偿纠纷 案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：2006年11月20日上午九时许，当事人徐某在本市水西门公交站乘车时，被从到站公交车上下车的彭某撞倒，当事人彭某则认为徐某是自己摔
人民调解卷宗制作方法 人民调解卷宗内容制作培训 一、关于卷宗制作方面。 1、卷宗的装订，不能用订书针装订，要统一格式，样式都已印发。 1、人民调解委员会的名称。和印章一致，如十里镇人民调解委员会。 2、卷名。填写双方当事人姓名+调解的具体纠纷，张三与李四因债务而引发的纠纷。 3、卷号。填写调委会简称+年份+号数，如某某乡镇人调[某某]年某号，如:岷阳镇人调[2003]01号。 4、调解员。填写所有参加过调解纠纷的人民调解员的姓名。 调解日期。填写达成人民调解协议书的当天日期。 5、 6、立卷人。由负责把卷宗、调解申请书、民间纠纷受理调解登记表、调查笔录、调解笔录、人民调解协议书、回访记录这七种表装订成卷的调解人员签署姓名，立卷日期。填写卷宗装订完成的当天日期。 7、保管期限。保管期限分三类，短期(5年)、长期(10年)、永久，一般纠纷保管期限是短期，重大疑难复杂纠纷保管期限是长期。 8、卷宗目录。卷宗目录一定要填写，重点是编页码。 9、调解申请书，双方当事人。填六项内容，一是当事人姓 1 名;二是性别;三是年龄;四是民族;五是职业;六是单位或住址。当事人是法人或社会组织的，填写四项内容，一是法人或社会组织的名称;二是地址; 三是法定代表人或负责人姓名;四是法定代表人或负责人职务。申请人签名，必须由申请人亲自签名，不得由他人代替。
、受理案件登记，卷宗类别。纠纷统一划分为七大类。一10 是婚姻家庭纠纷、二是邻里纠纷、三是房屋宅基地纠纷、四是债务纠纷、五是生产经营纠纷、六是赔偿纠纷、七是其它纠纷。在受理案件登记表上填写。 11、调查笔录。填写被调查人针对调查的事项所做的真实陈述，应准确地将被调查人陈述的原意记录下来，力争将原话记录下来。笔录形成后应给被调查人校阅或者向被调查人宣读。如果被调查人要求对笔录进行补正的，要当场进行补正。最后要加上一句，如果当事人不识字，或记我念一遍你听，是否和你说的一样，答，一样，识字的话，记，请你看一下笔录，是否和你说的一样，一样。第7项，被调查人签名。必须由被调查人亲自签名，由参加此次调查的所有人民调解员签署姓名，不得由他人代替，如果调解员自己签字，会很明显等，我们印了两种调解笔录，原因。 12、调解笔录。应对双方当事人的陈述以及就争议问题展开的辩论进行客观、全面、真实的记录，要清楚地记录调解人员在调解过程中发表的调解意见以及双方当事人对调解意见的态 2 度，对双方当事人达成协议的内容以及达不成协议的原因要进行详细记录。笔录形成后应给双方当事人校阅或者向双方当事人宣读。如果被调解人要求对笔录进行补正的，要当场进行补正。关于指印等。 、人民调解协议书。编号一定要编。填写办法和封面上编 13 号一样。关于口头协议，单独的，简要纠纷一定要明白。回访记录，一定要填写完整。人民调解诉前司法确认，卷宗说明等。 二、安置帮教工作: 1、由于全县安置帮教档案不统一，原来的无从查找，现统一发到各司法所，要求各司法所今后按此档案完善。
一份完整的人民调解协议书分七种表组成，卷宗、调解申请书、民间纠纷受理调解登记表、调查笔录、调解笔录、人民调解协议书、回访记录这七种表。简单纠纷只要一张调解登记表即可。 第一种表，卷宗。卷宗是将一起纠纷的所有文书立卷归档时所加的封面，只填写《民间纠纷受理调解登记表》，不使用其他文书的纠纷，可以不使用卷宗。卷宗分11项。 第1项，人民调解委员会的名称。填写县(市、区)域名+乡镇(街道)域名+调委会名称，如古田县新城镇文河社区人民调解委员会。 第2项，卷宗类别。纠纷统一划分为七大类。一是婚姻家庭纠纷、二是邻里纠纷、三是房屋宅基地纠纷、四是债务纠纷、五是生产经营纠纷、六是赔偿纠纷、七是其它纠纷。 第3项，卷名。填写双方当事人姓名+调解的具体纠纷，如张三与李四因债务而引发的纠纷，或张三与李四因邻里采光通风而引发的纠纷。 第4项，年度。以纠纷双方达成一致意见，并制作完成调解协议书的当年度为准。 第5项，卷号。填写调委会简称+年份+号数，如某某村(镇、厂)人调[某某]年某号，如：文河社区人调[2003]01号。 第6项，调解员。填写所有参加过调解纠纷的人民调解员的姓名。 第7项，调解日期。填写达成人民调解协议书的当天日期。
第8项，立卷人。由负责把卷宗、调解申请书、民间纠纷受理调解登记表、调查笔录、调解笔录、人民调解协议书、回访记录这七种表装订成卷的调解人员签署姓名。 第9项，立卷日期。填写卷宗装订完成的当天日期。 第10项，保管期限。保管期限分两类，一类是三年，另一类是长期。一般纠纷保管期限是三年，重大疑难复杂纠纷保管期限是长期。 第11项，备注。需要注明其他特殊情况的可以填写。 第二种表，调解申请书。调解申请书分5项。 第1项，当事人。填六项内容，一是当事人姓名；二是性别；三是年龄；四是民族；五是职业；六是单位或住址。当事人是法人或社会组织的，填写四项内容，一是法人或社会组织的名称；二是地址；三是法定代表人或负责人姓名；四是法定代表人或负责人职务。 第2项，纠纷事实及申请事项。要求当事人填写明确的纠纷对方当事人，具体的纠纷事实及调解请求。 第3项，调委会名称。应与卷宗上的调委会名称一致。 第4项，申请人签名。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可以由他人代写，但是申请人这一项的签名，必须由申请人亲自签名，不得由他人代替。 第5项，登记日期。填写受理调解申请书的当天日期。 第三种表，民间纠纷受理调解登记表。分10项组成。
XX社区人民调解委员会卷宗 卷宗类别：家庭财产纠纷 卷名：家庭财产纠纷 年度： 2011 卷号： 2011-003 调解员: XX 调解日期： 11月10日 立卷人： XX 立卷日期： 11月25日 保管期限: 三年 备注：
卷宗目录
调解申请书 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）： XX，男，91岁，住XX社区。 XX，女，86岁，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XXX，女，住XX社区。 XX，男，住XX社区。 纠纷事实及申请事项： XX社区居民XX与原配妻子XX（已故）婚后生育两个女儿，长女XX，次女XX。XX社区居民于殿兰与原配XX（已故）婚后生育一子，名为XX（已故），XX和XX在1954年结婚，未生育子女。由于二位老人年迈，生活不能自理，XXX在老人赡养和财产处理上产生矛盾纠纷。 特申请 XX社区人民调解委员会予以调解。申请人（签名）XX登记日期 2011 年11 月 10日
民间纠纷受理调解登记表 纠纷类别：家庭内部纠纷编号：2011-003 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及 社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 隋国全，男，91岁，住XX社区。 于殿兰，女，86岁，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，男，住XX社区。 纠纷简要情况: 因由于隋国全、于殿兰二位老人年迈，生活不能自理， XX在老人赡养和财产处理上产生矛盾纠纷。 经调解，于年月日达成如下协议： 协议履行情况： 因调解不成，于年月日告知当事人 因,决定不受理该纠纷，告知当事 人。 登记人（签名）XX 登记日期 2011年 11 月 10 日