第四章肠道粘膜屏障与炎症性肠病
肠道是机体内最大的细菌贮存库，而健康人的肠道可以防止肠腔内的细菌和毒素穿过黏膜进入血液循环和其它的组织器官。这一功能有赖于肠黏膜上皮特殊的结构及其防御机制——肠黏膜屏障。目前普遍认为，肠道不仅仅是个消化和吸收的器官，同时也是人体内最大的免疫器官。
肠道粘膜屏障的组成
肠粘膜屏障不仅可以防止病原微生物及有害物质进入肠壁和组织内，还可以避免体内的生物大分子物质漏入肠腔。广义上的肠粘膜屏障包括：机械屏障、化学屏障、微生物屏障及免疫屏障[1]。
1.机械屏障
肠粘膜组织即为肠道的机械屏障。粘膜上皮细胞及其细胞间的各种连接结构是肠道抵御外环境中有害物质或病原体入侵粘膜组织的关键，是维持肠上皮的选择通透性及其屏障功能的结构基础。
上皮细胞本身具有多种机理防护自身免受攻击因子的损害。正常情况下，肠粘膜上皮细胞的修复更新极快，不需要上皮细胞本身的分裂，而主要是由存在于肠绒毛隐窝处的幼稚细胞增殖和移行来完成的。肠粘膜上皮不断地衰老、脱落，位于粘液腺颈细胞区的细胞开始向绒毛的顶端移行，伸长并覆盖粘膜基质，直到粘膜上皮完全修复。这种修复过程中，肠粘膜突出区域的暂时缺失，可能是细菌移位的突破口。如果局部缺血、直接或间接的损伤将使正常的肠粘膜修复难以完成，从而造成粘膜的萎缩，甚至形成溃疡。病原菌入侵的机率也随之大大提升[2]。
肠上皮细胞之间的连接具有多样性，相邻的肠上皮细胞通过桥粒连接、缝隙连接及紧密连接形成完整的单层上皮。其中发挥关键作用的是位于上皮细胞顶侧的紧密连接。紧密连接的结构呈一狭长的带状，相邻的细胞相互包裹形成一系列“拉链样”结构的吻合点[3]。多种蛋白质如桥粒蛋白、钙粘着蛋白、闭锁蛋白（occludin）等将吻合点连接起来，使相邻细胞呈咬合状态，从而将细胞顶部与基侧膜分开，并且对一些离子和大分子物质起选择性通透作用。
适当的血流灌注是所有重要细胞功能的先决条件，肠道屏障的完整性也有赖于足够的粘膜灌注。适当的血供提供了营养物质和氧，细胞利用这些营养物质和氧，产生ATP用于各种细胞功能，并维持粘膜下正常的酸碱环境的稳定。而某些疾病如蛋白丢失性肠病，即是因为肠壁小淋巴管阻塞使肠道间质压力升高，富含蛋白质的间质液无法进入循环，引起间质液渗漏。
由此可见，粘膜下血液和淋巴循环及其流体力学模式对肠粘膜屏障功能的维持也有重要作用。
2.化学屏障
肠上皮细胞分泌的粘液形成一种弹性凝胶层被覆在粘膜表面，组成一道肠道细菌不能自由逾越的化学屏障。粘液层中主要功能成分是由杯状细胞分泌的糖蛋白。
肠道分泌的粘液可以通过以下4种方式保护上皮细胞：①形成水溶性粘液层，作为生理屏障将上皮细胞与管腔内复杂的环境隔开；②一部分粘液中的碳水化合物可以粘附于细菌表面，阻止其与上皮细胞的接触；③粘液中存在直接杀伤微生物或抗病毒活性物质，如分泌型免疫球蛋白、补体成分（C3、C4和B因子）、杯状细胞向肠腔内分泌各种抗微生物物质（溶菌酶、分泌型磷脂酶A2、α-防御素等）、上皮细胞分泌的能有效抑制细菌生长的杀菌肽和阻止细菌与上皮细胞粘附的乳铁蛋白等；④在一定时间内粘液随管壁平滑肌的运动而排出体外，同时排除细菌等有害物质[4]。肠粘膜上皮细胞分泌的粘液中还含有碳酸氢根离子，使粘液层呈弱碱性，形成粘液层的pH梯度，控制H+的逆向弥散，有效阻止胃酸及胃蛋白酶对肠上皮的侵蚀。同时，一些适于酸性环境的病原菌在碱性环境中也会失去活力，如幽门螺杆菌在十二指肠降部以下便难以生存，失去致病能力。肠道还可以分泌各种不同的溶
菌酶、蛋白分解酶及存在于肠道中的胆汁，都具有一定的杀菌和溶菌作用，由此构成消化道的防御屏障。
3.微生物屏障正常机体的肠道内栖居着大量细菌。据统计，人体内微生物总量中约有78.67%分布在肠道，种类至少在400种以上，占粪便湿重的20%～30%[5]。其中绝大部分是厌氧菌，是需氧菌（包括兼性菌在内）数量的1000倍左右。这些微生物通常对人体无害，而且是有益的，为人类生存所必需，这就是所谓的正常肠道菌群。
正常情况下，正常菌群之间相互依存、相互制约，保持着相当稳定的比例关系，对机体和外来微生物也产生各种作用，组成了肠道的微生态系统。正常肠道内固有微生物菌群的大量存在非但无害且对机体有利，这是由于在长期进化过程中正常菌群与宿主形成了共生关系，达成了微生态平衡。它们与肠道粘膜或结合，或粘附，或嵌合，形成有一定规律的膜菌群，构成了肠道的微生物屏障。在此情况下，肠道菌群的定植性、繁殖性和排它性作用使外籍菌无法在肠道定植和优势繁殖并向肠外移位，因而被称之为“定植抗力”
（Colonization
resistance）[5，6]。
肠道微生物生态学性质具有很大的代谢和生理性差异，一般可分为三种不同的环境。近端小肠内的微生物密度低，主要为兼性（需氧）菌丛，而远端小肠和结肠内粘膜表面则主要是厌氧菌。厌氧菌在肠道内数量最多，它们对潜在性致病的兼性菌和需氧菌的定植抗力对维持肠道的微生态平衡起着重要作用，既能抑制其他细菌的优势繁殖，又能阻止其粘附于肠上皮细胞。在粘液层中，厌氧菌产生的糖苷酶能够将糖类的残基与粘液层中粘蛋白牢固地结合在一起。厌氧菌产生的蛋白酶通过降解粘液层中的肽类物质，为肠道细菌提供合适的氮源[4]。
Berg等[7]将普通无特殊致病菌动物盲肠中完整菌群接种到无菌动物的肠道中，一周后，在无菌动物的肠系膜淋巴结中依次分别培养到大肠杆菌、乳酸杆菌、肠球菌、肺炎克雷伯杆菌和变形杆菌。而对照的无特殊致病菌动物的肠道中也接种了相同的菌群，一周后，肠系膜淋巴结的培养是阴性的；同时无菌动物的肠道中菌量比对照组的无特殊致病菌动物高出1000倍。原因是无菌动物的肠道中缺乏具有抗定植作用的正常菌群。
4.免疫屏障
肠道除了机械屏障、化学屏障和微生物屏障三种非特异性防御功能之外，最重要的屏障功能就是肠道的特异性免疫。肠道是人体内最大的免疫器官，是全身免疫系统的一个重要部分。
肠粘膜相关的淋巴组织较身体其他组织含有更多的免疫细胞（包括B细胞、T细胞、浆细胞、单核/巨噬细胞等）。肠道相关淋巴网状内皮组织（GALT）是体内最丰富的淋巴样组织，其中浆细胞的含量高达1010/m2，是肠粘膜抗感染免疫性防御系统的主要组成部分。
具有免疫作用的组织由消化道淋巴组织各种辅佐细胞和粘膜上皮细胞共同组成。肠壁相关免疫组织和细胞大致可分为两个部分：一是在粘膜上皮内及粘膜固有层内的免疫组织，即肠道免疫的效应部位，其主要免疫细胞包括粘膜上皮细胞，上皮内淋巴细胞和固有层的浆细胞；另一部分在肠壁内，主要由粘膜上皮下的集合淋巴小结（peyer…s
patches）、孤立的淋巴小结和阑尾壁内淋巴滤泡群组成，三者有相同结构和功能，是肠道免疫的诱导部位[8]。
肠道GALT与中枢和外周淋巴器官不同，其中的淋巴细胞起源、表型、分泌物都不同。首先在粘膜部位的免疫球蛋白是分泌型IgA（SIgA）。另外，肠道有些特殊类型的T细胞如αβTCR+CD4-CD8-在中枢和外周淋巴结内是不会出现的。
肠粘膜通过3种有效的免疫机理参与其免疫防护：（1）分泌型抗体；（2）抗原特异的细胞介导的细胞毒性作用；（3）位于上皮层和粘膜下层的调节性细胞，通过分泌调节性因子参与粘膜的免疫防护作用[2]。
具体的作用机理是位于粘膜诱导部位的M细胞摄取抗原，传递给巨噬细胞、树突状细胞、B细胞、肥大细胞，这些细胞对抗原进行加工和处理或由上皮细胞提呈B或T细胞[9]。粘膜摄入抗原后可能诱发主动的免疫反应，也可能导致耐受的发生。多数情况下是诱导耐受。主动的免疫反应有两类，它们可单独或同时诱发：一是抗体形成（SIgA），二是细胞介导的免疫反应。
SIgA是机体内分泌量最大的免疫球蛋白，成人肠道平均每天约分泌3g，是其他抗体总量的10倍。SIgA在肠粘膜表面的主要保护功能包括抑制肠道中细菌吸附到肠粘膜上皮细胞表面并阻止其在肠粘膜表面定植，中和肠道中的毒素和抑制抗原的吸收。实验证实，SIgA对肠道革兰阴性杆菌具有特殊的亲和力，人和啮齿动物肠道中60%～80%的革兰阴性杆菌被SIgA包裹，被包裹的细菌向上皮细胞表面特异性受体移动及结合的能力均被抑制，从而保证了肠道的屏障功能。[10]
另外，由肠腔来的抗原经过提呈细胞的输送，在通过淋巴滤泡的有关上皮之后，与粘膜固有层中的淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞接触，激活成熟的T细胞、B细胞、浆细胞和巨噬细胞，并在此实施细胞介导的免疫过程，发挥吞噬作用和消除有害抗原的作用。同时，还包括分泌白细胞介素、INF-γ和TNF-α等，并产生IgA。
通过上述机理，肠道的免疫屏障起着保护粘膜，防止有害微生物的定植，防止粘膜上皮摄入来源于食物或共生菌群等外源性未消化蛋白抗原的作用。一旦这些抗原进入体内，肠粘膜免疫相关组织还可以防止有害的免疫反应进一步发展。
肠道粘膜屏障损伤的原因及机制
大量的临床和实验研究发现，多种因素都能削弱或破坏肠道屏障功能。这些因素包括：严重创伤、热烧伤、出血性休克、肠缺血、肠梗阻、胆道梗阻、腹腔炎症、急性胰腺炎、蛋白质营养不良、长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂、电离辐射等。这些因素可归为两大方面：一是肠粘膜组织结构和通透性损伤；二是肠粘膜支持能力的下降。
1.肠道粘膜屏障损伤的原因
1.1肠粘膜组织结构和通透性损伤
在创伤、烧伤和重度感染等应激状态下，经各种细胞因子和激素的作用，高代谢的持续发展，机体组织血流分布改变，使肠粘膜组织处于低灌注和低血氧状态。当组织在缺血缺氧等病理性情况下，体内的黄嘌呤氧化酶系统启动，大量的黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，并催化组织中因缺氧不能进一步代谢分解的次黄嘌呤，产生大量的氧自由基。自由基通过与蛋白质和酶发生过氧化反应，破坏其结构，令蛋白质的生物活性丧失，导致细胞的代谢紊乱、功能丧失。
一些放疗、化疗、损伤粘膜的药物、导致粘膜溃疡的疾病如炎症性肠病等均可损害肠粘膜结构及其通透性。这种损伤和程度可从粘膜血管通透性增加、粘膜上皮水肿、粘膜上皮通透性增加开始，进一步发展为上皮从绒毛脱落，直致粘膜全层脱落和粘膜下层断裂不等。
1.2肠粘膜支持能力下降
肠粘膜支持系统，主要包括肠道细菌生态平衡、合适的营养摄入和健全的免疫系统。这些因素失常本身虽不至于影响肠粘膜连续性的完整，但易导致肠粘膜受损，使其更新、修复能力下降。
长期禁食或长期接受肠外营养，使肠道长期处于无负荷状态，粘膜缺少食物和消化道激素的刺激，可使肠绒毛萎缩，肠粘膜变薄，并使粘膜更新和修复能力下降；同时，胆汁、粘多糖和蛋白分解酶分泌的减少，进一步削弱肠粘膜的化学屏障，肠液化学杀菌能力减弱，可促使肠道致病菌的繁殖。
广谱抗生素的广泛使用造成在肠道的正常菌群失调，部分条件致病菌过度繁殖，造成肠道微生物屏障的破坏[11]。
2.肠道粘膜屏障损伤的机制
2.1缺氧、缺血
机体在正常情况下，循环血流的30%流经胃肠道。当机体遭受严重创伤或休克时，机体为了保护心、脑等重要器官，使全身血液重新分配，胃肠道血流明显减少。若全身血流量减少10%，可致胃肠道血流减少40%[12]。机体的缺血缺氧可以使肠粘膜上皮水肿，上皮细胞膜及细胞间连接断裂，细胞坏死，上皮从绒毛顶端开始脱落甚至黏膜全层脱落而形成溃疡，导致肠通透性增加。对烧伤后大鼠肠粘膜结构功能改变的研究发现，在伤后12小时用光镜可以观察到肠粘膜绒毛固有层裸露并坏死，电镜观察到微绒毛断裂和缺损，上皮细胞间连接分离，出现裂隙，肠壁对分子量680～68000的物质的通透性明显升高[13]。
Lambert等[14]发现失血性休克可造成肠粘膜上皮细胞间联结开放，使肠壁对辣根过氧化物酶的通透性增高。Suh等[15]观察到阻断肠系膜上动脉1小时后肠粘膜绒毛顶端水肿和破坏，继之出现肠壁的水肿和出血；缺血3小时后粘膜上皮脱落，并有明显的炎性细胞浸润；缺血6小时后粘膜上皮大部分坏死脱落，肠壁各层广泛出血。
2.2再灌注损伤与氧自由基
当缺血的组织恢复血液灌注后，部分组织细胞的代谢障碍、结构破坏反而变得更加严重，此种现象为缺血再灌注损伤。而肠道的缺血再灌注损伤是肠屏障功能发生障碍的重要机制。导致缺血再灌注损伤的原因是大量的氧自由基的生成。
氧自由基具有极强的细胞毒性，主要是由于氧自由基的高度活性，令其可以与机体几乎所有组织（包括肠上皮细胞）发生反应，使构成生物膜多不饱和脂肪酸过氧化，影响生物膜的液态性、流动性及通透性。细胞膜的通透性增加，大量的阳离子涌入细胞内，如Ca2+激活特异的钙依赖的磷脂酶和蛋白酶，引起细胞损伤和死亡；线粒体膜通透性增加，可以影响能量代谢；溶酶体膜通透性增加，使溶酶体破裂，大量的溶酶体酶的释放导致细胞损伤或溶解。
2.3炎症介质及细胞因子
细胞因子和炎性介质在肠粘膜损伤中以及相互间的作用尚不十分清楚。在严重创伤感染或休克时，炎症介质大量产生并相互作用，形成网络，且不断循环促进，形成“瀑布样”反应，造成肠粘膜损伤并加重甚至衰竭。参与的炎症介质包括内毒素、血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL）、γ干扰素（TFN-γ）、一氧化氮（NO）等。
内毒素可使肠粘膜上皮细胞超微结构（微绒毛和细胞终末网）发生病理改变，通过损伤细胞内支架系统而破坏细胞间紧密连接，也可使TNF、PAF增高以及促进中性多核粒细胞（PMN）粘附而发挥作用。PAF在肠粘膜损害中发挥重要作用，它可引起血小板聚集，PMN 脱颗粒和呼吸爆发，同时可导致低血压，血管通透性增加，胃肠粘膜损伤[16]。
大鼠烫伤后，血和肠细胞PAF水平均显着升高，肠道通透性增加，与内毒素水平呈正相关。
给予PAF拮抗剂治疗能明显降低血浆内毒素水平以及肠粘膜通透性。TNF-α能激活中性粒细胞，促使中性粒细胞释放大量的活性氧与弹性蛋白酶，对血管内皮细胞和器官组织细胞产生损害作用。TNF-α还可诱导大量NO生成，造成持续低血压，微循环淤血，加重组织的缺血缺氧。TNF-α还能通过交感-肾上腺髓质系统使儿茶酚胺分泌增加，而后者可以促进多种血管活性物质释放，如白三烯、PAF、TXA2等，加剧了微循环障碍[17]。
研究表明TNF-α对肠粘膜有直接损伤作用，给狗注入TNF-α后小肠血流量明显下降，肠粘膜下血管有灶性栓塞，粘膜糜烂，血培养阳性率增加。
在正常情况下，来自血管内皮的NO可调节肠粘膜灌注，不同肠上皮细胞也可以是NO 的来源。
在炎症期，由于可诱导的一氧化氮合酶活化，导致NO生成增多，而高浓度的NO可破坏细胞内支架、抑制ATP生成，使细胞间紧密连接变得松弛而致肠粘膜处于高通透状态[14]。IL-1、IL-6、IL-13、IL-4和IFN-γ同样是通过破坏细胞间紧密连接引起肠粘膜损伤的。
2.4细胞凋亡
正常条件下，小肠粘膜每日每根绒毛约有900～1200个细胞发生凋亡，以维护肠道粘膜屏障的生理功能，保证衰老细胞的不断更新。肠上皮细胞凋亡与隐窝未分化细胞的增殖是相辅相承的，这种稳态对维持肠道正常形态和功能起着非常重要的作用。肠上皮细胞凋亡的增加是导致肠屏障功能减弱的机制之一。
许多研究表明炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子、白细胞介素-1β（IL-1β）均可增加体内外细胞的凋亡。生长因子的缺乏、细菌毒素、氧自由基及肠道缺血-再灌注损伤大鼠均可发现肠粘膜上皮细胞凋亡增加，同时伴有肠粘膜屏障功能障碍，且通透性与凋亡指数呈正相关[18]
。
Ikeda等[19]对缺血-再灌注的小鼠进行了观察，发现肠黏膜损伤的早期形态学改变为小肠绒毛上皮分离。通过组织学观察分离的上皮细胞80%具有凋亡细胞的形态学特征。采用免疫组化和琼脂凝胶电泳分析DNA片段也证实了细胞凋亡的存在，提示细胞凋亡是小肠缺血再灌注损伤时肠黏膜上皮细胞死亡但是有别于坏死的另一主要形式。
2.5营养障碍
长期的全胃肠外营养（TPN）极易造成蛋白质营养不良。大量的临床和实验研究发现，蛋白质营养不良是破坏肠道屏障功能的重要因素之一。
营养不良可引起肠上皮细胞DNA含量减少、蛋白质合成及细胞增生减弱，肠腔内黏液层厚度变薄，导致黏膜萎缩及继发性肠黏膜酶活性下降。陈洁等[20]在实验中发现，给予TPN1周后的幼犬，与普通犬食组相比，肠的长度、质量和肠壁各层厚度都显着减少，肠粘膜上皮细胞分裂指数下降40%。
实验研究发现，与经肠饮食组相比，经TPN营养2周的大鼠，其回肠末端粘膜绒毛高度降低，上皮细胞增殖缓慢，粘膜二胺氧化酶活性显着降低[21]。从而提示蛋白质营养不良可破坏肠结构和功能的完整性，造成肠粘膜萎缩，提高肠粘膜对肠道中大分子物质的通透性，从而直接促进肠道细菌和内毒素侵入体内。
营养不良降低了机体蛋白质水平，使免疫球蛋白水平下降，淋巴细胞减少，影响了肠道及全身的免疫功能。其削弱机体抗感染防御功能的作用是多方面的：首先，蛋白质营养不良通过干扰肠粘膜中B淋巴细胞分化，使SIgA分泌减少，从而降低肠粘膜抗感染的免疫功能。有研究发现，蛋白质营养不良大鼠肠道集合淋巴组织的质量以及其中细胞数量均显着下降，B淋巴细胞数量下降4～7倍，IgA同型B细胞消失。这证明蛋白质营养不良使集合淋巴组织中B淋巴细胞分化受阻，SIgA浆细胞成熟障碍，从而造成肠粘膜SIgA的分泌量降低。其次，蛋白质营养不良还可以破坏肠粘膜中杯状细胞功能，使粘液和粘蛋白生成减少，从而降低肠粘膜非特异性屏障功能[22]。此外，蛋白质营养不良可以使T淋巴细胞和经过再循环的淋巴母细胞在肠粘膜中的定位过程受到损害，直接抑制机体T淋巴细胞免疫功能，使机体全身抗感染防御功能处于抑制状态。
另外，长期禁食或TPN患者，其肠粘膜缺少食物和消化道激素刺激，粘膜更新修复能力降低。同时，胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖等分泌减少，肠液化学杀菌能力减弱，都可促使肠道致病菌大量繁殖，导致肠屏障功能障碍。
2.6微生态失调
肠道正常微生物在种类、定植部位和数量3个方面维持着空间三维生态平衡。肠内细菌分布呈明显的纵轴性，它们具有很强的粘附力，形成能阻止病原微生物过度生长并限制它们粘附于粘膜的菌膜屏障结构。病理因素和治疗于扰可引起肠道菌群紊乱，促进细菌移居，致病菌过度生长。过度生长的肠道细菌可通过细菌蛋白酶等对肠上皮细胞微绒毛膜蛋白直接产生破坏作用，或改变肠道上皮细胞的生化反应，使微绒毛受损甚至消失。此外，过度生长的细菌还可产生各种毒素或其他代谢产物，抑制肠上皮细胞的蛋白质合成，从而损伤肠粘膜屏障。
创伤、饥饿及大量广谱抗生素的应用很容易引起肠道菌群紊乱，优势繁殖的细菌便有可能突破粘膜屏障而发生易位。肠道中革兰阴性杆菌的侵入能力最强，革兰阳性菌次之，而专
性厌氧菌最差。给不含特殊致病群的小鼠口服青霉素抑制动物肠道中某些厌氧菌群后，耐药性革兰阴性杆菌菌量增加1000倍，这些优势繁殖的革兰阴性杆菌将持续移居到肠系膜淋巴结。当动物停止服用青霉素后，肠道中厌氧菌群的数量逐渐增多，革兰阴性杆菌不仅菌量逐渐下降，移居也随之停止。用林可霉素或甲硝唑得到的实验结果也是相同的。如果给动物分别口服上述三种抗生素，然后给动物肠道中接种链霉素耐药性菌株—大肠杆菌C24，结果发现由于厌氧菌群的受抑制，大肠杆菌C24在动物肠道中的菌量不仅达到1010这样异常高的水平，而且持续侵入肠系膜淋巴结中长达30天之久[23]。
革兰阴性菌的过度生长还可导致内毒素易位。内毒素是存在于革兰氏阴性菌细胞壁中的脂多糖（LPS）。内毒素可致粘膜下水肿、肠绒毛顶部细胞坏死、肠通透性增加，从而破坏肠屏障功能。在某些情况下，细菌易位可能被控制，但内毒素仍可通过“漏”到肠粘膜，引起炎症的激活及细胞介质的释放。
肠道屏障功能障碍的后果及防治措施
1.肠道屏障功能障碍的后果
1.1菌群易位
Berg等[7]认为“菌群易位是指肠道内活的细菌穿过肠道粘膜层进入固有层，继而到达肠系膜淋巴结以及更远处器官”，这一概念在近年来被很多学者加以扩展和完善。目前认为当机体应激反应过度或失调时，寄生于肠道内的微生物及其毒素，越过肠粘膜屏障大量侵入正常情况下无菌的肠道及以外的组织，如肠壁浆膜、肠系膜淋巴结、门静脉、以及其他远处器官，这一过程称为肠道细菌易位，其结果可能引发肠源性的全身感染，并且触发全身炎症反应综合征（SIRS），甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。革兰阴性杆菌感染是危重患者中重点关注的问题，大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌科和假单胞菌是常见的致病菌，病情严重时可出现白色念珠菌为主的真菌感染。细菌移位的发生发展有3个基本因素[7]，即肠道细菌过度繁殖、肠黏膜屏障损害和机体免疫防御功能低下。细菌移位的发生不仅与肠道细菌的总量有关，更关键的是与增生细菌的所属种类及其在肠道所寄居的部位密切相关。大量繁殖的肠道细菌，部分可能纵向反流入胃，并随胃液进一步反流到口咽部和呼吸道。
1.2毒素血症
正常情况下，被吸收的内毒素在肝脏被清除而不会发生内毒素血症，当肠道内革兰阴性细菌过度繁殖、菌种比例变动、菌群失调以及毒力剧增时，经门静脉进入机体的细菌内毒素大量增加，超过了肝脏解毒能力；或肝功能受损时，不能清除来自胃肠道的内毒素，使侵入体循环的内毒素量达到一定程度而形成肠源性内毒素血症。内毒素的生物效应是多方面的，可以直接或者间接影响全身各系统的代谢和功能。[2]
1.3多器官功能障碍
肠道的屏障功能受到削弱或者损害，可以使大量的细菌和内毒素经由门静脉和肠系膜淋巴系统侵入体循环，造成肠源性内毒素血症和细菌移位，并在一定条件下激发细胞因子和其他炎症介质的连锁反应，引起全身各器官的损害。在很多临床情况下，肠粘膜屏障功能衰竭的发生要早于其他脏器功能衰竭的出现。肠功能衰竭常常成为多脏器功能衰竭的“启动因子”，许多活性因子，如血管活性肠肽、一氧化氮等都发挥重要作用。[24]
2.防治措施
合理的营养支持途径、谷氨酰胺、生长激素及多肽类生长因子等，对正常肠粘膜的生长及损伤后的再生、修复发挥着重要作用。
2.1改善肠粘膜的血液灌流
防治低血容量是维持肠组织灌流的基础，也是防治肠屏障功能障碍的主要措施。低血容量时，可有肠系膜血管收缩及胃肠道血流减少，低血容量得到纠正后，这些病理改变仍将持续一段时间。因此，除补充血容量外，还可选择应用改善肠血液循环的药物，如小剂量多巴胺、前列腺素等，改善内脏组织灌流，维护肠粘膜的灌流和代谢，减轻肠粘膜的损害。
2.2抗自由基和抗氧化
目前常用的抗自由基药物有别嘌呤醇、维生素C、维生素E、脱苷脱氨酶抑制剂等。此外，一些化合物可以保护细胞免于氧化性损害，如橄榄油和某些草药可以保护肠道上皮细胞免受氧化性损伤。
2.3选择性肠道去污染
选择性肠道去污染（selective digestive
decontamination，SDD）是在20世纪80年代提出的，旨在控制肠道这一人体最大的细菌库，达到预防肠源性感染的目的，方法是口服或灌肠不经肠道吸收、能选择性抑制或杀灭潜在致病菌的抗生素。临床上有顺行清除和逆行清除两种方法。前者疗效优于后者，但要求病人能经肠道摄药并能耐受腹泻，通常是口服肠道不吸收的抗菌药物，如新霉素、甲硝唑、庆大霉素等，也可添加制霉菌素、氟康唑等以减少肠腔各类细菌[25]。
若病人情况允许，服药前可先给予甘露醇、大黄等缓泻剂，清除肠腔积存物，再给予肠道抗菌药物，类似结肠手术的术前准备，仅是清除的程度要求略低。逆行清除即反复灌肠，可清除下肠道内容物。由于结肠内细菌含量最多，平时即可达1012/g，若有异常繁殖，则细菌数量更高。因此，虽然对E33的价值与实用性仍存有争议，但在目前尚缺乏很有效的肠粘膜屏障维护措施的情况下，减少肠腔细菌数量无疑应认为是综合治疗措施的一部分，与其它治疗同时应用，当有协同作用。
2.4营养支持
肠道营养有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，维护肠粘膜屏障，明显减少肠源性感染的发生。近年来，维护肠粘膜屏障功能及降低细菌移位的尝试取得了一些成绩，尤其在谷氨酰胺（Gln）的应用研究上[26]，作为小肠粘膜细胞的主要燃料，又是肠粘膜修复和细胞分裂的核酸合成氮源，Gln能够促进肠道粘膜DNA和蛋白的合成，增加肠黏膜的厚度，减轻肠粘膜上皮细胞的萎缩。Gln通过激活巨噬细胞杀灭细菌的能力，抑制细菌易位，从而减少内毒素血症的可能。
2.5抗炎症介质及细胞因子
由于在肠粘膜屏障损伤过程中，TNF-α有明显致炎和损伤肠粘膜屏障作用，而皮质激素有强大抑制TNF-α合成作用，故有人主张应用这一类药物，希望能打断肠黏膜屏障损伤过程中的恶性循环。嵌合型抗TNF-α抗体（如infliximab）有较好的抗炎作用，是否可用于肠粘膜屏障损伤的治疗尚待观察。此外，研究和应用较多的还有白介素1受体拮抗剂（IL-1ra）、血小板活化因子拮抗剂、铃蟾素抗血清及前列腺素E等。
炎症性肠病时肠道屏障功能障碍
炎症性肠病时肠粘膜的形态学改变可以引起肠道粘膜屏障功能障碍，主要发生机制有以下几方面。[27，28]
1.细胞因子
肠道局部由T淋巴细胞产生的细胞因子在肠道的免疫反应中发挥重要作用，促炎因子与抗炎因子之间的失衡，在IBD患者肠道的持续炎症的发生及粘膜的完整性破坏中发挥作用。现在普遍认为，克罗恩病主要是CD4+淋巴细胞反应为主的TH1型炎症反应，其细胞因子以IFN-γ和IL-2为主。而溃疡性结肠炎可能主要是IL-13驱动的TH2炎症反应，细胞因子以IL-4和IL-5为主。
2.连滤泡上皮的缺损
肠粘膜表面的一种具有特殊功能的上皮细胞称为膜细胞（memberanous
cell，M细胞），是一种扁平的上皮细胞，厚度不及正常细胞厚度的1/10。它覆盖在集合淋巴结，即连滤泡上皮（follicle-associated
epithelium，FAE）上。M细胞与相邻的上皮细胞紧密连接，以保持肠道粘膜的完整性，同时也是肠粘膜上皮中一种重要的抗原提呈细胞。肠壁淋巴结表面的FAE缺损为潜在的病原体提供了主要的入侵门户。当然，树突细胞可以不依赖M细胞的抗原提呈，直接透过肠上皮细胞的连接间隙，对肠腔内的抗原进行摄取[29]。树突细胞可以诱导合成特殊的
生物大分子，这些分子与引导淋巴细胞归巢有关，归巢的淋巴细胞可以直接摄取抗原物质并产生免疫应答[30]。
3.肠粘膜的完整性，渗透性及粘附性
炎症性肠病患者的受累病变肠道和非受累肠段都存在高渗透性，允许肠腔内促炎症因子持续地进入粘膜，激活炎症级联反应，从而促进肠道的炎症反应。这种情况也见于炎症性肠病患者的一级亲属中。高渗透性与肠上皮细胞之间紧密连接结构和功能的变化有关[31]。
上皮细胞钙粘蛋白（E-cadherin）[32，33]、胎盘钙粘蛋白（P-cadherin）[34，35]等是维护肠道粘膜完整的重要的细胞间黏附分子，而细胞内转运蛋白Smad4[36，37]、细胞因子（特别是TNF-α）可影响上皮细胞钙粘蛋白和胎盘钙粘蛋白的表达。
炎症使经典的钙粘蛋白在肠道中的表达的发生改变，并影响到粘膜的渗透性和完整性。不管是粘膜粘附力的变化，还是肠上皮细胞坏死渗出而导致中性粒细胞浸润，都可以削弱肠粘膜的完整性并使其渗透性增强。这将使位于粘膜下组织里的树突状细胞直接摄取肠腔里渗漏过来的抗原，而不需要通过M细胞和FAE进行抗原的提呈加工。
4.粘膜免疫调节异常
炎症性肠病患者常表现出免疫异常，如肠粘膜免疫细胞数量增多，肠局部体液或细胞免疫活性增强。此外，还可并发或伴发其他与免疫有关的病变与疾病，而且糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有效。这些均表明炎症性肠病患者存在肠黏膜免疫调节异常。
总之，肠道屏障是连接机体和其周围环境最重要的界面之一。肠道屏障的损坏可能是某些肠道和肠外炎症性疾病的原发事件，也可能是继发于许多疾病并导致宿主易患严重的并发症。
了解肠道屏障在疾病过程中的病理生理学作用有助于发现新的治疗方法。将保护肠道屏障作为预防和治疗措施在临床和试验领域都处于初始阶段，但对于将来改善炎症性肠病的治疗策略必定会有所帮助。
（郑雪雁王承党）
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炎症性肠病的免疫抑制与免疫重建1历史回顾 溃疡性结肠炎：远古的希波革拉底著作中已有肛门瘘管的描述，且有用反射镜检查直肠的说明以及挂线打结直至瘘管脱落的描述；公元607—690年，Paul描述用阿片止泻治疗“痢疾与肠道溃疡”；17世纪医学书籍中有非传染性血便记载，直至于1859年Wilks基于尸解发现首次报道1例“单纯性溃疡性结肠炎”，随后在其文献中还有溃疡性结肠炎与感染性痢疾的鉴别。19世纪已了解溃疡的临床与病理。20世纪初由于乙状结肠镜的出现，溃结已成为重要的临床疾病。结肠灌洗有助于改善粘膜炎症：1913年Browm提出回肠造瘘以使结肠休息，同期内科以各种物质试图“刺激疫”直肠灌入过氧化氢、硝酸银及收敛等。BE用于溃疡性结肠炎的诊断：1940年进展为用橡皮袋保护回肠造瘘口，同期SASP被证实为治疗溃疡性结肠炎的有效药物。内科治疗的最大进展为皮质醇，手术为急性严重结肠炎的唯一希望。1950年证实皮质醇与ACTH静滴完全缓解溃疡性结肠炎症状，以后成为标准治疗，紧急手术结肠切除仅适于中毒性巨结肠。1954年发明光纤束，1970年可曲式内镜用于临床成为常规诊断工具。 克罗恩病：1932年Crohn首次提出节段性回肠炎，主要特点为回肠末端及小肠的亚急性或慢性坏死性及瘢痕样炎症，以年轻患者肉芽肿与瘘管形成为临床特征；1952年证实结肠也为该病的部分，同时也发现胃十二指肠病变。1962年起用6—MP治疗溃疡性结肠炎，1969年用硫唑嘌呤治疗CD，1940-1960年改道手术盛行，终因细菌过度生
长及无效而放弃，广泛切除病变肠段导致短肠综合症且易于复发；对于结肠炎型可用结肠次全切除加回肠造瘘后回直肠吻合可获成功；1984年起发现肠内营养有助于维持生长迟缓儿童的缓解，与激素疗效相仿。 2发病的免疫机制 免疫调节细胞是决定免疫内环境稳定的一个中心环节。T淋巴细胞是免疫反应中抗递增呈的核心环节，而且是最重要的免疫调节剂，T 细胞亚群各细胞成分间的比例平衡是正常免疫反应的生理学基础。目前已确定其有两个主要亚群，即CD4+和CD8+。其中Th与Ts细胞是免疫调节的枢纽，控制着免疫应答的强度。CD4/CD8比值是反应T淋巴细胞功能状态的重要指标。当机体受到异己抗原攻击时，T细胞亚群中某功能增强，另一亚群功能减弱，引起亚群间比例紊乱。免疫调节异常，包括T细胞、细胞因子和其他细胞受体异常，进一步导致炎症细胞和炎性介质异常，从而造成肠粘膜组织损伤。CD4+T细胞已被确定作为结肠炎的致病性T细胞，它通过Th1或Th2通路引发肠道炎症。CD4T细胞有助于肠道炎症的启动和维持。 正常肠道粘膜代表一种机械与功能的屏障。500种以上的肠道菌群与食物、病毒密切接触，故因无数抗原的刺激导致正常肠粘膜内有大量单核细胞浸润，称之为生理性或可控制的炎症；任何细胞种类数目与功能的改变，特别是可溶性介质的释放可导致不可控制的炎症发生伴组织损伤。IBD患者肠固有膜有活化的T细胞聚积，其特点为对凋亡的抵抗，而各种抗细胞活素抗体的治疗效应主要依赖诱导T死亡。
炎症性肠病的诊断与鉴别诊断 炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD），指病因不明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative coliti- ss,UC）和克罗恩病（Crohn disease,CD）。炎症指征的基本特征是肿胀、红斑、黏液样或脓性渗出、轻度或重度上皮破坏、纤细或粗大颗粒状黏膜变形、假息肉形成、回缩和狭窄。 病因和发病机制： (1)环境因素。 (2)遗传因素。 (3)感染因素。 (4)免疫因素。 一、克罗恩病（Crohn disease,CD），又称克隆病、局限性肠炎、肉芽肿性回肠炎等。是病因不明的胃肠道肉芽肿性炎症疾病，与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病。病变特点为节段性或跳跃式分布的溃疡性病变，可发生于胃肠道的任何部位，而以回盲部最常见，大约40%病例有结肠受累，血性腹泻的比例也最高。 1、临床特点： (1)起病隐晦，呈慢性过程，活动期与缓解期交替，患者常以腹痛、腹泻就诊。 (2)腹痛多位于右下腹或脐周，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便排气后可缓解。 (3)腹泻多呈糊状，脓血或黏液便少见。 (4)可在右下腹或脐周扪及较固定的肿块。 (5)部分患者可见肠瘘、肠梗阻、肛周瘘管等并发症。 2、内镜下特点： (1)病变主要位于右半结肠，以回盲部多见。早期溃疡呈阿弗他样或裂隙状，病变呈跳跃式，病变之间的黏膜基本正常； (2)病程发展出现纵行溃疡。溃疡不连续、形态不规则、大小不等，底深，多被厚苔或污苔，非对称样肠壁受累； (3)因为黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起，呈鹅卵石样改变，卵石之间常为溃疡； (4)并发瘘管形成是进展期克罗恩病的一个特征性表现； (5)肠狭窄：典型者为末端回肠的管型狭窄，狭窄处肠壁弥漫性增厚，犹如消防水管； (6)急性期后多发炎性息肉和明显的瘢痕形成。 3、诊断要点： (1)克罗恩病的诊断需密切结合临床、内镜、影像学、组织活检所见进行综合分析，因本病
附件1 特殊医学用途配方食品临床试验指导原则 （炎性肠病全营养配方） 使用原则 本指导原则适用于10岁以上炎性肠病中的克罗恩病（Crohn’s disease, CD）和溃疡性结肠炎（Ulcerativecolitis, UC）人群患者特定全营养配方食品临床试验，不适用于其他炎性肠病特定全营养配方食品临床试验。 本指导原则主要包括临床试验的试验目的、受试者选择、退出和终止标准、试验样品要求、试验方案设计、观察指标、结果判定、数据统计与管理等，为炎性肠病全营养配方食品的临床试验设计、实施、评价提供指导。 本指导原则是炎性肠病全营养配方食品临床试验研究时需要考虑的一般性原则，供各方参考。 一、试验目的 炎性肠病全营养配方食品是为满足炎性肠病患者对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的食品。产品配方特点是在相应年龄段全营养配方食品基础上，依据炎性肠病病理生理特点，对部分营养素进行适当的调整，可以作为单一营养来源满足炎性肠病患者的营养需求。试验目的主要是：
（一）安全性研究 主要识别产品在使用过程中是否存在由产品本身及臵营养管等造成的不良反应，以及与产品相关和（或）可能相关的其他不良事件或严重不良事件。 （二）营养充足性研究 验证产品是否能为炎性肠病患者提供合理、有效的营养素，维持良好的代谢状况及人体所需各种营养成分的平衡，改善炎性肠病患者的营养状况。临床研究重点观察炎性肠病患者体重、血液学营养指标或机体成分的改善。 （三）特殊医学用途临床效果研究 重点观察疾病活动度变化、内镜下肠黏膜表现，对于儿童患者，还应观察追赶性生长的效果。 二、受试者选择 （一）入选标准 炎性肠病全营养配方食品对不同疾病类型、不同疾病时期炎性肠病患者的作用可能不同。应根据临床研究目的选择合适的受试人群。 单一肠内营养（EEN）对克罗恩病或溃疡性结肠炎患者、成人或青少年患者营养改善作用可能不同。当前证据显示，EEN 能够有效诱导克罗恩病缓解而对溃疡性结肠炎诱导缓解效果不佳。因此，为更好明确试验用样品的营养作用和特殊医学用途临床效果，同一临床研究中应尽可能纳入相同疾病类型的患者。
炎症性肠病及其并发症与肠外表现的诊断和治 发表时间：2018-05-21T15:39:39.237Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第7期作者：蒋剑峰 [导读] 炎症性肠病是临床上一种常见的消化系统疾病，且发病率逐年升高，严重影响患者的生活质量，甚至是健康安全。永州市第四人民医院湖南省永州市 425000 摘要：目的：探究炎症性肠病及其并发症与肠外表现的诊断和治疗。方法：任意选取我院自2015年3月至2017年8月间收治的98例炎症性肠病患者作为研究对象，经过临床表现判断、结肠镜检查以及接受钡餐检查等，观察患者的并发症以及肠外表现的诊断过程以及治疗过程。结果：98例炎症性肠病患者共发生35例并发症，包括肠出血10例、肠穿孔8例、肠梗阻8例、炎症包块4例、瘘管3例、肛管炎1例以及癌变1例等，并发症的发生率为35.71%。此外，98例炎症性肠病患者共发生72例肠外表现，具体包括关节炎30例、皮肤病17例、肝胆疾病12例、口腔溃疡8例以及眼部疾病5例等，肠外表现的发生率为73.47%。结论：对于患有炎症性肠病患者同时伴有并发症以及肠外表现的患者需根据其具体的病情采取正确的治疗方法，必要时可采取手术治疗。 关键词：炎症性肠病；并发症；肠外表现；诊断；治疗 炎症性肠病是临床上一种常见的消化系统疾病，且发病率逐年升高，严重影响患者的生活质量，甚至是健康安全。同时炎症性肠病患者常常伴有并发症和肠外表现，不仅仅发生在肠道，会影响患者的全身器官部位，故此本文旨在研究炎症性肠病及其并发症与肠外表现的诊断和治疗，特此选98例炎症性肠病患者作为研究对象，报道如下所示。 1.具体资料与方法： 1.1研究对象资料 任意选取我院自2015年3月至2017年8月间收治的98例炎症性肠病患者作为研究对象，所有研究对象均严格符合下列要求（1）我国对炎症性肠病的诊断标准；（2）患者及其家属对此实验均知情并签署知情同意书。98例炎症性肠病患者的年龄11~45岁，平均年龄（31.25±1.45）岁；根据性别不同可分为男性60例、女性38例。 1.2诊断过程 具体过程包括首先根据临床表现判断，之后接受结肠镜检查以及接受钡餐检查等，如下所示： （1）根据临床表现判断，大多数炎症性肠病多表现为反复发作的腹泻、腹痛、里急后重、粘液脓血便等，且病程大多在4~6周；此外患者的肠外表现多伴有皮肤、口、眼部、关节等病变； （2）接受结肠镜检查，炎症性肠病患者病变部位多位于直肠，且大多呈弥散性的分布；而患者经结肠镜检查后多表现为黏膜血管往往会充血水肿、并伴有脓性分泌物；结肠袋变浅甚至消失；出现假性息肉；有明显的弥散性的溃疡或者糜烂等； （3）接受钡餐检查，多表现为黏膜出现颗粒样变；肠管缩短甚至消失，结肠袋囊消失；肠管边缘呈锯齿状等。 1.3观察标准 采用SPSS17.0软件，观察98例炎症性肠病患者的并发症种类以及发生率、肠外表现的种类以及发生率等。 2.结果 2.1并发症种类以及其发生率 98例炎症性肠病患者共发生35例并发症，包括肠出血共10例（10.20%）、肠穿孔共8例（8.16%）、肠梗阻共8例（8.16%）、炎症包块共4例（4.08%）、瘘管共3例（3.06%）、肛管炎共1例（1.02%）以及癌变共1例（1.02%）等，并发症的发生率为35.71%。 2.2肠外表现的种类以及其发生率 98例炎症性肠病患者共发生72例肠外表现，具体包括关节炎共30例（30.61%）、皮肤病共17例（17.35%）、肝胆疾病共12例（12.24%）、口腔溃疡共8例（8.16%）以及眼部疾病共5例（6.94%）等，肠外表现的发生率为73.47%。 3.讨论 炎症性肠病简称IBD，是一种主要累及直肠、结肠以及回肠的一种肠道炎症性疾病［1］，主要表现为腹痛、腹泻甚至黏液脓血便、里急后重等，全身症状包括贫血、发热以及营养不良等，严重影响患者的生活质量［2］。而对于炎症性肠病的检查包括血液学检查（血红蛋白数量、白细胞计数以及血小板计数）和粪便检查（粪便常规检查、病原学检查）以及血沉检查等［3］。临床上由于炎症性肠病包括溃疡性结肠炎、克罗恩病以及其他结肠炎等，且病情发反复不易检查，因此对于诊断炎症性肠病的困难十分大［4］。炎症性肠病是一种全身性的损害疾病，不仅仅损伤肠道，对全身的各个器官包括关节、皮肤黏膜、眼部、肝胆、胰腺、心脏以及呼吸系统、神经系统等均有一定程度的影响［5］。其中炎症性肠病中影响的关节可包括外周关节炎、中央性关节炎、骨质疏松等；皮肤和黏膜包括结节性红斑、口腔溃疡等；眼部的结膜炎、虹膜炎、角膜病以及夜盲症等；肝胆包括原发性硬化性肝胆炎、肝胆并发症等；胰腺包括急性和慢性胰腺炎；心脏的心包炎、心肌炎等；呼吸系统的支气管炎、支气管扩张以及间质性肾炎等等；神经系统的多发性硬化症等，影响患者的健康安全［6］。另外通过此次实验可知，98例炎症性肠病患者共发生35例并发症，包括肠出血10例、肠穿孔8例、肠梗阻8例、炎症包块4例、瘘管3例、肛管炎1例以及癌变1例等，并发症的发生率为35.71%，可见炎症性肠病的并发症多见于肠出血、肠穿孔以及肠梗阻等。此外，98例炎症性肠病患者共发生72例肠外表现，具体包括关节炎30例、皮肤病17例、肝胆疾病12例、口腔溃疡8例以及眼部疾病5例等，肠外表现的发生率为73.47%，可见炎症性肠病患者的肠外表现多为关节炎、皮肤病以及肝胆疾病等。 综上所述，患者的肠外表现以及并发症等可明显作为诊断炎症性肠病的标准之一。 参考文献： ［1］秦娟秀，马硝惟，戴颖欣等.炎症性肠病患者中艰难梭菌感染的分子流行特征[J].中国感染与化疗杂志，2016，16（6）：761-766. ［2］兰平，何晓生，吴现瑞等.炎症性肠病治疗的新概念[J].中华消化外科杂志，2016，15（12）：1135-1139. ［3］刘钊.炎症性肠病患者肠外临床症状及并发症治疗措施探讨[J].临床医学研究与实践，2017，2（10）：142-143.
炎性肠病 炎性肠病(IBD)是一组慢性?复发性的肠道炎性病变的疾病?目前认为,肠道内稳态的破坏可能是IBD发病和病程迁延的诱因?正常情况下,肠道内稳态的维持依赖于肠道微生物?肠道上皮屏障和免疫系统三者之间的相互平衡作用?相应的,炎性肠病的治疗策略必须兼顾微生态重建?免疫系统调节及肠屏障功能恢复?由于患者对不同诱因和不同治疗存在反应差异,或处于不同阶段的病程会表现出不同的疾病行为,这种不确定性强调多学科协作的必要性?本中心经过多年临床研究,形成了以微生态治疗?免疫治疗?肠内营养治疗?介入治疗及手术治疗的“五联整合”治疗策略,并围绕深度缓解(临床缓解与黏膜愈合)的目标持续监测疗效和不断调整治疗方案,以达到最大可能地改善预后和改变疾病自然病程,使患者最大受益的目的。 炎性肠病(inflammatory bowel diseases,IBD)是一组慢性?复发性的肠道炎性病变,主要包括克罗恩病 (Crohn′s disease,CD) 和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC),这两种疾病在临床和病理特征上既有重叠又有区别?目前IBD的发病机制不完全清楚,但是已有大量研究显示,肠道微生物(microbiota)?肠道上皮细胞 (intestinal epithelial cells)以及固有免疫 (innate immunity) 这三者之间的相互作用,广泛参与了IBD的发病发展过程[1]?现阶段单用生物制剂治疗CD的缓解率在30%~50%之间,且临床缓解的CD患者中仅56.9%达到黏膜愈合[2]?来自渥太华的队列研究表明,生物制剂上市后,CD的总住院率及肠切除率并无下降[2]?提示炎性肠病的治疗策略必须兼顾微生态重建?免疫系统调节及肠功能的恢复?而当疾病出现梗阻?瘘管?脓肿?出血和癌变等并发症时,需要科学把握手术指征?营造最佳手术时机?尽可能减少患者总手术次数?保留小肠长度?术后早期恢复肠功能?适时重启原发病治疗及监测并预防疾病复发,这就要求内科与外科治疗达成广泛的深度协作?本中心经过多年临床研究,形成了以微生态治疗?免疫治疗?肠内营养治疗?介入治疗及手术治疗的“五联整合”治疗
2020《炎症性肠病肠外表现的欧洲循证共识》的解读（完整版） 欧洲克罗恩和结肠炎组织(ECCO)将肠外表现定义为：IBD患者位于肠道外的炎症性病变，其发病机制可能是肠道免疫反应的延伸或异位，也可能独立于肠道炎症，或与IBD具有共同的环境或遗传因素。 30%～50%的IBD患者可出现一种或多种肠外表现，肠外表现可伴随IBD发生，也可发生在IBD之前或之后。 与UC患者相比，肠外表现在CD患者中更常见(特别是结肠CD患者)。肠外表现会对患者的生活质量产生很多负面影响，有些如原发性硬化性胆管炎(PSC)或静脉血栓栓塞(VTE)甚至可能危及生命，因此肠外表现的早期识别非常重要。 由于肠外表现具有多样性、复杂性及隐匿性，经常与其他系统疾病相混淆，从而易造成漏诊、误诊，因此肠外表现的早发现、早诊断是临床医师目前面临的巨大挑战。 《炎症性肠病肠外表现的欧洲循证共识》是ECCO发布的第一个关于肠外表现的共识指南，由英国、法国、德国、意大利、瑞士、丹麦等13个国家的21名ECCO 专家组成员共同起草。 该循证共识分别对IBD在骨关节、眼、皮肤、肝脏等多种器官中肠外表现的临床特点、发病机制、诊断及治疗进行了详细描述和系统总结，可为临床医师提供参考，为肠外表现的精准诊治提供策略，实现对肠外表现的早发现、早诊断和早治
疗，从而避免PSC、VTE等多种严重不良结局的发生，最终提高IBD患者的生活质量。 关节病变 中轴型和外周型关节病变均可发生在UC和CD中，属于脊柱关节炎的范畴。中轴型关节炎包括强直性脊柱炎和骶髂关节炎，与IBD活动相对独立。 20%～50%的IBD患者有骶髂关节炎的影像学证据，MＲI可在无关节症状的患者中发现早期骶髂关节炎。 强直性脊柱炎仅发生在1%～10%的IBD患者中，IBD并发强直性脊柱炎患者中，HLA-B27阳性率约70%，低于特发性强直性脊柱炎(94%)。 中轴型关节炎的患病率在不同性别及IBD类型之间差异无统计学意义。 外周型关节炎分为1型和2型，1型多为非对称性少关节炎(＜5个)，与肠道炎症活动性有关，2型为对称性多关节炎，与肠道炎症活动性无关。外周型关节炎在CD患者(尤其是结肠CD患者)和女性IBD患者中更常见。 脊柱关节炎的发病可能与基因重叠使其与IBD之间具有共同的遗传背景有关，且与Th17通路、NF-κB通路及与免疫反应相关细胞因子有关。 中轴型关节炎的诊断主要依靠炎性腰背痛的临床特征和骶髂关节炎的影像特点，外周型关节炎的诊断主要依靠炎症症状，同时需排除其他特定类型关节炎。
肠内营养适应症 １．经口摄食不足或禁忌 （１）不能经口摄食：因口腔、咽喉炎症或食管肿瘤手术后。 （２）经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如大烧伤、创伤、脓毒病、甲亢、癌症及化疗/放疗时。 此外，又如厌食，蛋白质能量营养不良（protein-energy malnutrition, PEM），抑郁症，恶心或呕吐时。 （３）经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。 ２.胃肠道疾病多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对治疗有利。其原因在肠内营养时的营养素齐全，要素肠内营养不需消化及非要素肠内营养易消化，通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可吸收，有能改变肠道菌丛、无渣及无乳糖以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点。这些疾病主要有以下几种： （１）短肠综合征：由于克隆病，肠系膜动脉或静脉栓塞，肠扭转而需要小肠切除的病人，术后应以ＰＮ作为营养支持，有时甚至需要长期ＰＮ。但有的在适当阶段采用或兼用肠内营养，更有利于肠道发生代偿性增生与适应。 （２）胃肠道瘘：慢性胃肠瘘的死亡率在营养支持（肠外或肠内营养）以前为３０％～５０％，其原因在瘘孔不愈合，电解质丢失，脓毒病及严重营养不良。目前，死亡率已经降至５％～８％.肠内营养适用于提供的营养素不致从瘘孔流出的病人。要素肠内营养较非要素肠内
营养更能降低瘘液的排出量，适用于低位小肠瘘、结肠瘘及远端喂养的胃十二指肠瘘。高位胃和十二指肠瘘应由空肠造口提供要素肠内营养。至少近端有１００ｃｍ功能良好的小肠的小肠瘘，可以由胃内喂养。Ｒandall（１９８４）建议采用ＰＮ治疗高位胃肠道瘘，而以要素肠内营养用于远端空肠、回肠与结肠瘘。 （３）炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎与克隆氏病在病情严重时，应采用ＰＮ以使肠道得到休息。待病情环节，小肠功能适当回复而可耐受要素肠内营养时，通过审慎的连续管饲，亦可提供充分的热量与蛋白质。 （４）胰脏疾病：虽然肠内营养是否有助于胰腺炎的治疗尚未肯定，但多数人主张在处理胰腺炎的并发症而需开腹时，或病情不严重的胰腺炎病人在麻痹性肠梗阻消退后，采用空肠喂养是恰当的，因其可减轻胰液外分泌，并可给予营养支持。 （５）结肠手术与诊断准备：要素肠内营养无渣，适用于结肠手术或结肠镜检查与放射照相的准备，因其可使肠道干净，菌丛改变及降低感染。 3.其他 （１）术前或术后营养补充：需要择期手术的营养不良病人，于术前经两周肠内营养，使代谢状况得到改善。在腹部手术后24小时，小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复正常。所以，在主要手术完毕后放置空肠造口喂养管，术后可及时喂养。 （２）心血管疾病：心脏病恶病质时，如经口摄入的热量不足1000cal/d,
2018年炎症性肠病营养支持治疗专家共识解读（全文） 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是肠道慢性炎症性疾病，IBD患者临床表现多样，其中部分患者易合并营养不良。来自欧洲多国研究发现IBD合并营养不良的发生率在16% ~ 69.7%[1,2,3]。2017年我国多中心调查表明我国IBD患者合并营养不良比例高达55%（待发表）。 既往对IBD治疗的临床关注重点是积极的药物和手术治疗。近年来，大量临床研究结果和实践证据表明，营养支持治疗有助于IBD 患者疾病的诱导和维持缓解，因此，IBD患者营养支持治疗逐渐受到临床医师的重视。第一版《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013·深圳）》首次对我国IBD患者营养不良的风险筛查与评估、营养支持治疗的适应证与方法等临床问题进行了简要的建议指导[4]。近5年来，国内广大临床医师围绕IBD营养治疗进行了大量的研究，IBD营养支持治疗理念和水平都有了长足进步，也有了很多观念变化，因此有必要对旧版共识进行更新。2018年《炎症性肠病营养支持治疗专家共识》几经修订后发布，在此与大家讨论新版共识意见中值得重点关注的问题。 一、认识IBD患者营养不良现状，积极开展营养评估 IBD患者营养不良发生率较高，在儿童中甚至高达100%[5]。2017年我国多中心横断面调查发现，55%中国IBD患者合并营养不良，尤其是克罗恩病患者高达62%。营养不良类型以蛋白质热量型
营养不良为主，表现为体质指数（body mass index，BMI）下降等[6]。本共识特别指出，IBD患者多存在机体组成的变化，例如骨骼肌减少、脂肪含量变化等，但此时BMI可能正常。机体组成变化可影响IBD患者日常活动，甚至与预后相关。IBD患者也常合并微量元素如维生素D、钙、铁的缺乏，所以合并骨密度降低与贫血的比例也较高[7,8]。我们应从多个方面评估患者的营养状态，注意有无营养素缺乏。目前虽然IBD合并营养不良越来越受到重视，但常规开展营养状态评估的IBD中心并不多，因此，对IBD患者进行规范化全面营养状态评估的工作亟待推广。 本共识推荐使用营养风险筛查工具2002（NRS-2002）对初诊IBD 患者进行营养风险的筛查，对存在营养风险的患者进一步采用患者整体营养状况评估表（PG-SGA）进行评估后，再制定治疗方案[9,10]。由于IBD患者可能存在多类营养素缺乏，本共识强调对患者的蛋白质能量、微量营养素进行评估。患者能量需求量的评估应考虑多方面因素，活动期以及合并脓毒症的患者，能量需求相应增加；对青少年患者，除满足每日正常能量消耗外，还应重视其生长发育的需求。建议监测维生素D、维生素B12、叶酸和铁的水平，强调针对性地纠正患者微量元素缺乏并定期复查。 二、进一步理解营养支持治疗的积极作用 共识意见从多个角度阐明营养支持治疗对IBD病程变化可能存在的积极作用。一方面，来自我国以及日本的多个研究结果支持长期肠内营养（enteral nutrition，EN）可以诱导及维持CD缓解、延缓
上海交通大学学报(医学版) Journa l of Shanghai Ji ao t ong Un i versi ty(M edical Sc i ence)V o.l 26N o .3M ar .2006 作者简介 薛惠平(1965-),男,上海人,副教授,硕士生 文章编号 0258-5898(2006)03-0312-03 临床研究 炎症性肠病的肠外表现及其临床意义 薛惠平 (上海交通大学医学院仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所,上海 200001) 摘 要 目的分析并探讨炎症性肠病(IBD )患者肠外表现的特点和临床意义。方法收集、整理并记录251例IBD 患者的临床资料,对比溃疡性结肠炎(U C)和克罗恩病(CD )患者出现肠外表现的情况。结果251例患者中,共61例(24.3%)有肠外表现。174例U C 者中有肠外表现38例(21.8%),77例CD 患者中有肠外表现23例(29.9%)(P >0.05)。U C 患者左半结肠型肠外发生率与直肠型比较有显著性差异(P <0.05);CD 患者回结肠型和回盲部小肠型分别与单纯结肠型比较,均无显著性差异(P >0.05)。两组患者肠外表现发生率依次为骨关节病变(8.0%、11.7%)、口腔溃疡(4.6%、9.1%)、肝胆(4.0%、6.5%)、皮肤(2.9%、2.6%)、眼部(2.2%、1.3%)、代谢性骨病(0.6%、0),但组间均无显著性差异(P >0.05)。结论U C 和CD 患者都是以骨关节病变、口腔溃疡、肝胆表现居多,但单纯依据肠外表现情况来区分U C 和CD 意义可能不大,肠外表现和IBD 的炎症累及部位之间的关系还需进一步研究确定。 关键词 炎症性肠病; 溃疡性结肠炎; 克罗恩病; 肠外表现 中图分类号 R 574 文献标识码 A Characteristi cs and Roles of Extra -Intesti nalM anifestati ons of Infl a mm atory Bo w el D isease XUE Hu-i ping (Depart m ent of Gastroenterology,Shanghai Institute of Gastro i n testinal D isease ,R enjiH os p ital ,School of M e d icine ,Shanghai J iaotong University ,Shanghai 200001,China ) Abstract : Objective To analyze and exa m i n e the characteristics and ro les of extra -intestina l m anifestati o ns acco m panied w ith i n fla mm atory bo w e l disease (I BD ). M ethods To retrospecti v e l y co llec,t record and co m p il e clinical data of a total o f 251I BD patients ,and co m pare the m w it h 174patients w ith ulcerative co litis (UC )and 77pati e n ts w ith C rohn s d isease (CD )in the ex tra -i n testi n al m an ifestati o ns . Results S i x ty -one patien ts (24.3%)w it h I BD had extra -intestina lm an ifestati o ns ,38(21.8%)w ith UC and 23w it h CD (29.9%)had ex tra -i n testi n al m an ifestations ,and no statistical d ifferences were found bet w een the m (P >0.05).Co m pared w it h rectum-restricted co liti s g r oup ,the lef-t si d e -predo m inan t colitis group in patients w it h UC w ere assoc iated w ith m ore ex tra -i n testi n al m an ifestations (P <0.05).And co m pared w ith the co lon -restr i c ted type ,the co lon -ileum type and ileocecum type i n pati e n ts w ith CD w ere associated w ith less ex tra -i n testi n alm anifestati o ns (P >0.05).Osteoarthropathy ranked top a m ong all the extra -intestina l m an ifestati o ns in both UC and CD pati e nts ,w it h the prevalence rate of 8.0%and 11.7%,respectively (P >0.05).Oral ulcer ranked second (4.6vs 9.1,P >0.05),and hepatob ili a ry disease th ird (4.0%vs 6.5%,P >0.05). Conclusi o n O steoarthr opathy ,oral ulcer and hepatob ili a ry disease are predo m -i nant bo t h i n UC and CD pati e n ts .It m ay have little sign ificance to d istinguish UC and CD only by ex tra -i n testi n al m an ifestations .The relati o nship bet w een ex tra -i n testi n alm an ifestati o ns and the scope of i n fla mm ati o n i n vo l v ed shou ld be further confir m ed through m uch larger sa m ples of patients . K ey words : infla mm ato r y bo w el disease ; u lcerative co litis ; C rohn s d isease ; ex tra -i n testi n alm anifestations 312
炎症性肠病的营养治疗 DOI：10.16662/https://www.doczj.com/doc/e113865322.html,ki.1674-0742.2017.09.124 [摘要] 目的分析营养治疗对炎症性肠病的治疗效果。方法方便选取该院2014年2月―2016年5月收治的68例成人炎症性肠病患者随机分为实验组（营养治疗）和参照组（常规治疗）各34例，实验组在参照组治疗基础上给予肠内营养治疗、肠外营养治疗或肠内联合肠外营养治疗。记录两组炎症性肠病患者治疗效果、不良反应发生情况、住院时间、治疗费用和治疗前后体质指数，给予统计学分析后比较两组临床效果。结果实验组内科治疗总有效率、不良反应发生率、住院时间、治疗费用、治疗后体质指数分别为91.1%、14.7%、（21.5±2.1）d、（5 221.30±27.62）元、（19.6±1.49）kg/m2，均优于参照组85.3%、25.5%、（32.3±1.4）d、（7 135.3±647.92）元、（17.3±1.37）kg/m2，差异有统计学意义（P 1 对象与方法 1.1 研究对象 方便选取该院收治的炎症性肠病患者68例。所有患者经临床检查后确诊为炎症性肠病（溃疡性结肠炎或克罗恩病），签署知情同意书，排除严重多器官功能不全和伴有肠结核的患者。按随机数字法将患者分为实验组和参照组。实
验组34例，男20例，女14例，年龄分布在20～66岁，平均（38.3±2.3）岁，病程1～6年。参照组34例，男19例，女15例，年龄分布在19～58岁，平均（40.5±2.5）岁，病程0.6～8年。对照两组炎症性肠病病例上述各项资料差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 治疗方法 参照组：采取常规治疗。①患者口服1 g美沙拉嗪（国药准字：H19980148），给予患者口服3次/d，持续服用2个月作为1个治疗周期；医务人员仔细查看患者治疗期间病情变化，以制定安全、有效地治疗方案缓解其病情[2]。②给予患者静脉输注葡萄糖以补充能量。 实验组：在参照组的用药基础上给予营养治疗。①肠内营养：经口或者从鼻胃管、鼻空肠管中注入营养物质来给予营养支持。②肠外营养：对于严重营养不良患者，医务人员需静脉供应其营养需求，如足够热量、电解质、微量元素、氨基酸等，确保患者未进食的状况下机体营养充足[3]。③肠外肠内营养联合救治：行肠内营养治疗患者，当能量供给达不到目标能量的70%，给予肠外营养补充。③仔细查看并评估患者病情，深入分析不良反应，以选取有效的治疗方法开展临床救治工作。 1.3 效果评估 医务人员对两组治疗效果进行评估，包括：①治疗总有
炎症性肠病发病机制的研究进展 曹婷婷，薛原，曲波 哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科，黑龙江哈尔滨150001 【摘要】炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）主要包括克罗恩病（crohn’s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），是一组以持续性肠道炎症为特征的疾病。其确切的发病机制尚不十分明确，一般认为是环境因素作用于遗传易感的个体，使其免疫系统发生过度的免疫反应，最终导致肠道炎症。 【关键词】炎症性肠病；发病机制；环境因素；遗传因素；免疫因素 中图分类号：R574．62文献标识码：A文章编号：1006－5709（2012）02－0110－04收稿日期：2011-09-22 The advance in studies of the pathogenesis of inflammatory bowel disease CAO Tingting，XUE Yuan，QU Bo Department of Gastroenterology，the2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin150001，China 【Abstract】The inflammatory bowel disease（IBD），mainly consisting of Crohn’s disease（CD）and ulcerative colitis （UC），is characterized by persistent intestinal inflammation．Although the exact pathogenesis of IBD is unknown，it is generally accepted that the uncontrolled immune response leads to intestinal inflammation with the effect of environmental factor in genetically predisposed individuals． 【Key words】Inflammatory bowel disease；Pathogenesis；Environmental factor；Genetic factor；Immunological factor 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组反复发作的慢性炎症性肠道疾病，主要包括克罗恩病（Crohn’s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcera-tive colitis，UC）。虽然CD和UC早在1623年和1852就被分别首次报道［1］，但其发病机制至今尚未明确。随着分子遗传学、分子生物学、免疫学以及DNA重组技术的迅猛发展，关于IBD发病机制的研究也逐步展开，人们对IBD的认识不断深入。已有许多实验研究表明，环境因素、遗传因素、免疫因素与IBD的发生密切相关。下面就这三个方面对其发病机制的研究现状进行概述。 1环境因素 近年来，在IBD的高发地区如北欧、北美，IBD的发病率逐步平稳，但在低发地区如南欧、亚洲和大部分发展中国家，IBD的发病率持续上升。IBD低发地区居民移居至高发地区后其发病率上升。这都提示环境因素在IBD发病中的重要作用。当前研究较多的与IBD相关的环境因素包括微生物、吸烟与阑尾切除术。1．1微生物在IBD发病机制中，微生物引起的感染作为一个引发肠道炎症反应的触发点，一直备受关注。但是至今尚未发现引起IBD的确切病原体。作为IBD的可能病原菌，副结核分枝杆菌（mycobacteri-um avium paratuberculosis，MAP）一直是个研究热点。有文献报道MAP存在于CD患者的肠道组织及外周血中，并认为其参与了CD的发病［2-4］。然而有学者应用PCR技术未能在CD的肠道组织中测得MAP DNA，并不赞成上述观点［5-6］。Rosenfeld等［7］提出MAP生长缓慢、培养难度大，检测MAP也比较困难，这也造成了许多研究CD与MAP关系的实验得出了不同结果。目前尚不能确定MAP与CD的关系。 近年来，不少学者对幽门螺杆菌（Helicobacter py-lori，H．pylori）感染与IBD的关系进行了研究，但并未达成一致。Tursi报道了患者根除H．pylori后引发了CD的案例［8］，并认为根除H．pylori可以消除Th2细胞因子，从而使得Th1占优势，促炎细胞因子迅速增多，从而引起CD的发生。这一观点也支持了H．pylori的感染对UC起着保护性作用。Oliveira等［9］应用PCR 技术在UC样CD患者的肠道组织中分离出了H．pylo-ri，但他们发现瘘管型CD中的抗H．pylori IgG水平相当低，故而认为H．pylori感染与IBD间的因果关系还需要进一步确定。 此外，尚有文献报道了麻疹、李斯特菌、风疹病毒、巨细胞病毒、艰难梭菌和大肠埃希菌等病原体与IBD 关系的研究，但是均无充足的证据证明它们与IBD直接相关。 1．2吸烟目前研究表明，吸烟与IBD关系密切。吸烟可以增加患CD的风险，并加重CD的病情；相反，吸烟对UC患者起着保护作用［10］。其可能的机制是：吸食烟草产生的烟雾中有上百种物质，如尼古丁、自由基和一氧化碳等，其可通过影响黏膜层、细胞因子产物、微循环等在IBD中发挥作用。在UC患者中，尼古丁能增加结肠黏膜的血流量以及黏蛋白的合成，降低 通讯作者：曲波，E-mail：qubo_1970@hotmail．com
A：应对患者病情严重程度、发病情况、高危因素、并发症、禁忌证、遗传药理学特征、合并用药、用药史、不良反应史、社会经济状况、用药依从性、患者偏好以及药品的可及性进行全面详细的衡量，然后选择相应精准的治疗策略。B：在决定治疗方案前，应向患者详细解释方案的效益与风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。C：在治疗过程中，应监测治疗反应和对药物耐受的情况，检查药物依从性及药物剂量是否足够，随时调整治疗方案。D：IBD治疗应遵循欧美国家的临床药物治疗方案及指南。 2、以下描述错误的是（单项选择） D A：5月19日是世界炎症性肠病日。B：公益性组织：CCCF。三个“C”分别代表中国（China）、肠炎(Colitis)和克罗恩病(Crohn's disease)。C：IBD药物治疗分为“升阶梯（Step-up）”和“降阶梯（Top-down）”。D：降阶梯治疗指的是依照氨基水杨酸类→糖皮质激素→免疫抑制剂→生物制剂的顺序逐步使用。 3、以下描述错误的是（单项选择） D A：IBD是一种自身免疫紊乱导致的肠道慢性非特异性炎症性疾病。B：IBD临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛，另外还可能出现肠外表现例如口腔黏膜病变。C：最近研究显示，亚洲地区的IBD疾病发病趋势、严重度和临床转归都越来越接近西方国家，预示着中国即将面临大量的IBD患者。D：IBD可以治愈。 4、以下描述错误的是（单项选择） A A：沙利度胺可用于已怀孕的难治性克罗恩患者。B：来氟米特具有生殖毒性，能引起胚胎损伤，禁用于孕妇及尚未采取可靠避孕措施的育龄妇女及哺乳期妇女。C：目前已经用于IBD临床治疗的肿瘤坏死因子抑制剂类生物制剂：英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗和那他珠单抗，其中以英夫利西单抗应用时间最长。。D：荟萃分析显示，对于IBD患者，英夫利西单抗与硫嘌呤类药物联合用药的临床缓解率、内镜缓解率均显著优于英夫利西单抗或硫嘌呤类药物单药治疗，且不良反应无明显差异。E：用药不依从性的IBD患者比依从性好的患者有更高的复发风险。 5、以下描述错误的是（单项选择） A A：联用免疫抑制剂或肠内营养，可增加英夫利西单抗疗效。B：以营养为主的方案在UC治疗中的证据不足，但在CD患者中有中等强度的证据级别支持。C：益生菌制剂在UC 活动期和缓解期治疗中有益，但在CD患者中的益处证据不足。D：英夫利西单抗输液反应有效预防策略包括：推荐维持治疗、维持治疗中联用免疫抑制剂、使用对乙酰氨基酚和/或抗组胺药物可减少输液反应的发生、将输液速度放慢。E：最新调查显示，有大约三分之二的IBD患者的用药依从性存在问题。
1、以下描述错误的是（单项选择）D A：5-ASA制剂联合微生态制剂对UC的维持治疗效果较好。 B：5-ASA制剂维持治疗的疗程推荐时问一般为3年～5年或更长。 C：SASP禁用于对磺胺类及水杨酸盐过敏者。D：服用SASP期间不宜多饮水。 2、以下描述错误的是（单项选择）A A：沙利度胺可用于已怀孕的难治性克罗恩患者。 B：来氟米特具有生殖毒性，能引起胚胎损伤，禁用于孕妇及尚未采取可靠避孕措施的育龄妇女及哺乳期妇女。 C：目前已经用于IBD 临床治疗的肿瘤坏死因子抑制剂类生物制剂：英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗和那他珠单抗，其中以英夫利西单抗应用时间最长。。 D：荟萃分析显示，对于IBD患者，英夫利西单抗与硫嘌呤类药物联合用药的临床缓解率、内镜缓解率均显著优于英夫利西单抗或硫嘌呤类药物单药治疗，且不良反应无明显差异。 E：用药不依从性的IBD患者比依从性好的患者有更高的复发风险。 3、以下描述错误的是（单项选择）D A：对于重度UC，静脉用激素为首选治疗。 B：对于局限在回肠末段、回盲部或升结肠的轻度活动性CD，可选择局部作用激素布地奈德。 C：糖皮质激素不能作为维持治疗药物，诱导缓解后缓慢减量，快速减量可能导致IBD早期的复发。 D：如UC患者服用糖皮质激素1个月内不能减量至<10 mg/d，或停用糖皮质激素1个月内出现复发则考虑为糖皮质激素依赖。 4、以下描述错误的是（单项选择）D A：IBD是一种自身免疫紊乱导致的肠道慢性非特异性炎症性疾病。 B：IBD临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛，另外还可能出现肠外表现例如口腔黏膜病变。 C：最近研究显示，
亚洲地区的IBD疾病发病趋势、严重度和临床转归都越来越接近西方国家，预示着中国即将面临大量的IBD患者。D：IBD可以治愈。 5、以下描述错误的是（单项选择）A A：联用免疫抑制剂或肠内营养，可增加英夫利西单抗疗效。 B：以营养为主的方案在UC 治疗中的证据不足，但在CD患者中有中等强度的证据级别支持。 C：益生菌制剂在UC活动期和缓解期治疗中有益，但在CD患者中的益处证据不足。 D：英夫利西单抗输液反应有效预防策略包括：推荐维持治疗、维持治疗中联用免疫抑制剂、使用对乙酰氨基酚和/或抗组胺药物可减少输液反应的发生、将输液速度放慢。 E：最新调查显示，有大约三分之二的IBD 患者的用药依从性存在问题。 6、以下描述错误的是（单项选择）C A：氨基水杨酸类制剂是治疗轻度和中度UC以及轻度活动性CD诱导缓解和维持缓解的主要药物，但对中度活动性CD疗效不明确。 B：SASP的不良反应如白细胞减少、骨髓抑制、皮疹等可高达5％～30％。 C：不同类型5-ASA制剂疗效上有显著差别。 D：对病变局限在直肠或直肠乙状结肠的这部分IBD患者，需要注意局部用药（例如栓剂或灌肠剂）的重要性，口服与局部的联合用药疗效更好。 7、以下描述错误的是（单项选择）D A：硫嘌呤类药物可用于激素依赖、5-ASA制剂不耐受的UC患者缓解期的维持治疗。 B：对于中度活动性CD的诱导缓解治疗，激素无效或激素依赖时，可加用硫嘌呤类药物，但不推荐AZA单药治疗。 C：强等级推荐硫嘌呤类药物用于CD维持缓解期的治疗。D：葡醛酸转移酶是硫嘌呤类药物的重要代谢酶。 E：肾上腺糖皮质激素与环孢素联合应用后，约79% 的