For personal use only in study and research; not for commercial use 静脉溶栓护理常规 一、溶栓前准备:? 抽血(血常规+血型,凝血四项,生化),ECG,CT,建立2条静脉通路,给予吸氧,心电监护,备好微量泵,溶栓药物,抢救设施与药品。? 二、溶栓药物用法及用药注意事项? 药物:阿替普酶?(50mg/支,总量0、9mg/KG,总用量不大于90mg) 用法:将阿替普酶溶于专用溶剂中(共50ml),?抽上液10%(即5ml)静脉推注,于1-2分钟内推完,余量在1小时泵完。? 注意事项:严密观察病人有无药物过敏(如发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克) 三、溶栓观察要点:? 观察生命体征、意识状态、瞳孔、头痛、出血征象, 24小时内绝对卧床、防撞伤、避免插胃管、尿管等?。 1、溶栓前严密监测患者生命体征、意识、瞳孔变化,尽量排除一切影响因素,嘱患者安静休息,避免紧张激动等。 2、溶栓开始后24小时内密切观察患者病情变化,按要求监测血压及NIHSS评分(NIHSS评分由医生完成),并完成溶栓观察记录单。 ⑴监测血压及NIHSS评分:前2小时内每15?min 1次; 2-6小时之间每30分钟一次;6-24小时每60分钟一次; ⑵溶栓过程中注意观察意识及瞳孔变化,并仔细聆听病人主诉(如腹痛,四肢局部疼痛、肿胀,头痛等),发现异常立即报告医生并配合医生积极处理。 3、出血性病变就是早期溶栓治疗最主要的并发症之一,当患者在溶栓24h内出现头痛,呕吐或出现进行性意识障碍,双侧瞳孔不等大,对光反射迟钝或消失,原有症状加重或出现新的肢体瘫痪,则提示脑出血的可能,应立即报告医生,并及时采取相应救治措施。 四、溶栓后护理要点 1、溶栓后遵医嘱复查血常规,凝血四项,继续观察患者生命体征、意识、
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 2016年5月
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 组长：刘鸣 成员：崔丽英贺茂林徐运 增进胜刘峻峰畅雪丽
急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 一、溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记（California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗
在过去的20年里，全球的年龄标化脑卒中病死率有所下降，但每年发生脑卒中的患者、脑卒中相关死亡和脑卒中的全球总负担的绝对数量巨大，而且仍在增加。脑卒中已成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，其中缺血性脑卒中占70％。在目前全球各国制定的指南中，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)标准剂量0.9 mg/kg的治疗被推荐为缺血性脑卒中急性期的标准治疗方案。 一、静脉溶栓治疗的现状 溶栓治疗率低自1996年美国食品与药物管理局批准rt-PA用于急性缺血性脑卒中的治疗方案起至今已近20年，在全球范围内静脉溶栓治疗率仍处于一个较低水平。在美国仅有3％～5％的急性缺血性脑卒中患者接受了静脉溶栓治疗，中国国家脑卒中调查显示，静脉rt-PA 溶栓治疗率为1.6％。原因是错综复杂的，其中一类归因为，超出溶栓时间窗，包括入院前的因素，如患者对脑卒中症状认识不足，社区医院脑卒中诊疗能力不足，交通延误等；以及入院后医院脑卒中诊治流程管理环节，均可导致错失溶栓时机。另一大类原因为，出于并发症(主要是颅内出血)的考虑。 溶栓药物的发展溶栓药物发展至今经历了3代：尿激酶、链激酶为第1代溶栓药物；rt-PA为第2代溶栓药物；瑞替普酶、奈替普酶、孟替普酶等为第3代溶栓药物。目前rt-PA是美国食品与药物管理局
批准的惟一一个具有急性缺血性脑卒中溶栓治疗适应证的药物。还缺乏有力的临床试验证据证明第3代药物较rt-PA有更好的疗效及更少的出血并发症风险。 血管内治疗的挑战近年来，随着血管内治疗(包括动脉内溶栓、机械取栓、急性血管成形及血管内支架术)的发展，静脉溶栓的地位受到了挑战。尽管多项临床研究结果显示，血管内治疗的再通率在增高，但是尚无有力的前瞻性研究证据支持血管内治疗优于静脉溶栓的结论。SYNTHESIS EXPANSION研究比较了起病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者静脉rt-PA溶栓治疗与血管内治疗的疗效，结果显示，缺血性脑卒中急性期进行血管内治疗并不优于静脉rt-PA溶栓治疗。2013年旨在探讨血管内支架治疗疗效的SAMMPRIS试验3年随访结果得出了积极药物治疗对颅内动脉狭窄高危患者的早期收益优于Wingspan 支架臵入的阴性结果。2011年卒中治疗学术圆桌会议声明，机械再通治疗并未取得实质性的有效性证据，故目前时间窗内的静脉溶栓治疗仍是一线的治疗方案，并强调将更多患者纳入溶栓治疗。单纯静脉溶栓的血管开通率为60％，意味着仍有40％患者不能早期恢复有效灌注，血栓负荷和血栓阻塞部位循环模型是重要影响因素。对于动静脉联合溶栓与静脉溶栓的疗效比较，早期一些小样本试验并未提出强有力的证据来分出优劣。第3次国际卒中试验发现，动静脉联合溶栓与静脉溶栓的疗效(治疗3个月临床结局)和安全性相似，且两者疗效都具有时间依赖性Ⅲ。对于静脉溶栓无效的患者，似乎可考虑给予补救性血管内治疗，但还有待进一步研究证实疗效。
静脉溶栓护理惯例 令狐采学 一、溶栓前准备： 抽血（血惯例+血型，凝血四项，生化），ECG，CT，建立2条静脉通路，给予吸氧，心电监护，备好微量泵，溶栓药物，抢救设施和药品。 二、溶栓药物用法及用药注意事项 药物：阿替普酶（50mg/支，总量0.9mg/KG，总用量不年夜于90mg）用法：将阿替普酶溶于专用溶剂中（共50ml），抽上液10%（即5ml）静脉推注，于12分钟内推完，余量在1小时泵完。 注意事项：严密观察病人有无药物过敏（如发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克） 三、溶栓观察要点： 观察生命体征、意识状态、瞳孔、头痛、出血征象，24小时内绝对卧床、防撞伤、避免插胃管、尿管等。 1、溶栓前严密监测患者生命体征、意识、瞳孔变更，尽量排除一切影响因素，嘱患者宁静休息，避免紧张激动等。 2、溶栓开始后24小时内密切观察患者病情变更，按要求监测血压及NIHSS评分（NIHSS评分由医生完成），并完成溶栓观察记录单。 ⑴监测血压及NIHSS评分：前2小时内每15 min1次； 26小时之间每30分钟一次；624小时每60分钟一次； ⑵溶栓过程中注意观察意识及瞳孔变更，并仔细聆听病人主诉（如腹痛，四肢局部疼痛、肿胀，头痛等），发明异常立即陈述医生并配合医生积极处理。 3、出血性病变是早期溶栓治疗最主要的并发症之一，当患者在溶栓24h内呈现头痛，呕吐或呈现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等年夜，对光反射痴钝或消失，原有症状加重或呈现新的肢体瘫痪，则提示脑出血的可能，应立即陈述医生，并及时采纳相应救治办法。 四、溶栓后护理要点 1、溶栓后遵医嘱复查血惯例，凝血四项，继续观察患者生命体征、
脑卒中患者静脉溶栓护理常规 一、rtPA（阿替普酶）溶栓入选标准 1、年龄18-80岁（最新指南无年龄上限） 2、临床诊断为缺血性脑卒中、并引起可评估的神经功能缺失（如语言、运动功能、认知的 损害、凝视障碍、视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性组中定义为突然发生的急性局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血。 3、症状出现3小时内（最新指南为4.5小时内）开始溶栓治疗 4、组中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善，临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、 癫痫或偏头痛鉴别 二、rtPA溶栓排除标准 1、CT或MRI检查发现出血、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病 灶或脑沟消失，>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下出血征象。 2、昏迷或临床评估（如NIHSS>25）和/或其他合适的影响学证实为严重卒中 3、发病时伴有癫痫发作 4、3月内有过卒中史 5、发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值上限 6、既往有卒中史且合并糖尿病病史 7、血小板计数<100,000/mm3 8、积极的降压治疗后高血压仍未得到控制，未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3 次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg 9、血糖<2.7mmol/l 或>22.2mmol/l 10、目前或既往6个月内有显著出血性疾病 11、患者正在口服抗凝药（如华法令），INR>1.5 12、已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 13、妊娠期或哺乳期 14、有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 三、溶栓前准备： 抽血（血常规+血型，凝血四项，生化），ECG，CT，建立2条静脉通路，给予吸氧，心电监护，备好微量泵，溶栓药物，抢救设施和药品。 四、溶栓药物及用法：阿替普酶 ?总量0.9mg/KG，总用量不大于90mg,加入生理盐水中， ?先10%静推（弹丸式给药，1分钟内） ?余量1小时内泵入 五、溶栓后观察要点： ?生命体征、瞳孔， ?意识状态 ?头痛 ?出血征象，血常规、凝血功能监测 ?NIHSS评分 ?4及24小时复查CT ?24小时内绝对卧床、避免插胃管、尿管 1、溶栓时护士须严密监测患者呼吸，脉搏，意识，瞳孔及血压变化，尽量排除一切影响患者呼吸、脉搏、意识、瞳孔及血压变化的因素，嘱患者安静休息，避免紧张激动等，溶栓开
脑卒中静脉溶栓及护理 神经内一科 孙倩玉 一：溶栓疗法 应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗法。 二溶栓药物 1、链激酶 用量（1.5~15）×105U 和尿激酶均为非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活，导致全身溶栓及抗凝状态，有引起脑出血危险。 有3个大型的随机试验都因为应用链激酶致出血率和死亡率增加而暂停。所以除非有进一步应用链激酶的临床试验来证实链激酶应用的适应症，不应使用链激酶治疗脑卒中。 AHA和ANA也不主张采用链激酶进行溶栓治疗 2、尿激酶 国内多以25~250万U静脉滴注；国外研究及报道均较少，可借鉴经验少。 容易得到，抗原性小，半寿期短。最近有报道，对于发病3-6小时内的大脑中动脉闭塞的患者动脉予尿激酶原溶栓治疗是有益的(IIb级)。 3、组织型纤溶酶原激活酶 rt-PA和SW-PA有更高的纤维蛋白特异性和更短的半寿期（5～8min），rt-PA的安全性和有效性已得到证实。rt-PA为本科主要溶栓药物。 三溶栓药物的选择 1、链激酶： 有3个大型的随机试验都因为应用链激酶致出血率和死亡率增加而暂停。所以除非有进一步应用链激酶的临床试验来证实链激酶应用的适应症，不应使用链激酶治疗脑卒中。 AHA和ANA也不主张采用链激酶进行溶栓治疗 2、尿激酶：容易得到，抗原性小，半寿期短。最近有报道，对于发病3-6小时内的大脑中 动脉闭塞的患者动脉予尿激酶原溶栓治疗是有益的(IIb级)。 3、rt-PA：和SW-PA有更高的纤维蛋白特异性和更短的半寿期（5～8min），rt-PA的安全 性和有效性已得到证实。 四溶栓的必要性 1、脑血管闭塞后，体内纤溶系统激活，闭塞血管44％～75％可自然再通 2、再通时间：发病后数小时～数天。高峰期：发病后3～4天 3、此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆损害，因此促进血栓溶解，恢复脑血流，挽救尚 未形成永久损害的脑组织是治疗急性缺血性脑卒中的关键 五治疗时间窗 1、因缺血半暗区仅存在几小时，故多数临床治疗时间限制在出现症状后6～8小时，头颅 CT扫描尚未形成低密度病灶 2、也有在症状出现几天后溶栓治疗有效，且不会增加危险性 3、理论上治疗时间越早越好，美国心脏病学会（AHA）和美国神经病学会（ANA）建议对
急性缺血性脑卒中的诊断标准及溶栓指征 一、急性缺血性脑卒中诊断标准： 1.急性起病； 2.局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； 3.影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上； 4.排除非血管性病因； 5.脑CT/MRI排除脑出血 二、病因分型 5型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。 三、溶栓指征 改善脑循环：静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤等治疗 静脉溶栓：是目前最主要恢复血流的措施。 静脉溶栓药物：rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）：主要溶栓药；尿激酶；替奈普酶： 3小时内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证： 1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现＜3小时 3.年龄≥18岁 4.患者或家属签署知情同意书 禁忌证： 1.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等） 2.既往颅内出血史 3.近3个月严重头颅外伤史或卒中史 4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5.近期（3个月）有颅内或椎管内手术 6.近2周有大型外科手术 7.近3周有胃肠或泌尿系统出血 8.活动性内脏出血 9.主动脉弓夹层 10.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 11.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 12.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L，或其他情况 13.24小时内接受过低分子肝素治疗 14.口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15s 15.48小时内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如ATPP，INR, 血小板计数，ECT，TT或Xa因子活性测定等） 16.血糖＜2.8mmol/L，或＞22.22mmol/L 17.头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）
缺血性脑卒中静脉溶栓流程 一、诊断 应尽快进行病史采集和体格检查。 诊断步骤： ② ③ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。 三、一般处理 1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制 ①心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，
有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。 ②呼吸与吸氧支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给 予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。 2 ① ② ③ ④卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。 3、血糖控制 ①血糖超过10mmol／L时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在
7.7-10mmoll/L。 ②血糖低于3.3mmol／L时给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。目标达到正常血糖。 三、溶栓的适应症与禁忌症 ?癫痫发作后出现神经功能损害症状?活动性内出血 近2周内有大型外科手术或严重外伤?急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况 ?近3周内有胃肠或泌尿系统出血?48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上
限) ?近3个月内有心肌梗死?已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s ?目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂， 各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血 小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定 等) 6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症
静脉溶栓护理常规 一、溶栓前准备： 抽血（血常规+血型，凝血四项，生化），ECG，CT，建立2条静脉通路，给予吸氧，心电监护，备好微量泵，溶栓药物，抢救设施和药品。二、溶栓药物用法及用药注意事项 药物：阿替普酶（50mg/支，总量0.9mg/KG，总用量不大于90mg）用法：将阿替普酶溶于专用溶剂中（共50ml），抽上液10%（即5ml）静脉推注，于1-2分钟内推完，余量在1小时泵完。 注意事项：严密观察病人有无药物过敏（如发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克） 三、溶栓观察要点： 观察生命体征、意识状态、瞳孔、头痛、出血征象， 24小时内绝对卧床、防撞伤、避免插胃管、尿管等。 1、溶栓前严密监测患者生命体征、意识、瞳孔变化，尽量排除一切影响因素，嘱患者安静休息，避免紧张激动等。 2、溶栓开始后24小时内密切观察患者病情变化，按要求监测血压及NIHSS评分（NIHSS评分由医生完成），并完成溶栓观察记录单。 ⑴监测血压及NIHSS评分：前2小时内每15 min 1次； 2-6小时之间每30分钟一次；6-24小时每60分钟一次； ⑵溶栓过程中注意观察意识及瞳孔变化，并仔细聆听病人主诉（如腹痛，四肢局部疼痛、肿胀，头痛等），发现异常立即报告医生并配合医生积极处理。 3、出血性病变是早期溶栓治疗最主要的并发症之一，当患者在溶栓24h内出现头痛，呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示脑出血的可能，应立即报告医生，并及时采取相应救治措施。 四、溶栓后护理要点 1、溶栓后遵医嘱复查血常规，凝血四项，继续观察患者生命体征、意识、瞳孔变化及有无出血倾向。 2、溶栓后患者卧床休息72h，应加强基础护理，防止坠积性肺炎、压疮等并发症的发生。
综述：急性缺血性脑卒中溶栓治疗 2015-02-18 来源：中华老年心脑血管疾病 缺血性卒中溶栓治疗 评论（7人参与）在过去的20年里，全球的年龄标化脑卒中病死率有所下降，但每年发生脑卒中的患者、脑卒中相关死亡和脑卒中的全球总负担的绝对数量巨大，而且仍在增加。脑卒中已成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，其中缺血性脑卒中占70％。在目前全球各国制定的指南中，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)标准剂量0.9 mg/kg的治疗被推荐为缺血性脑卒中急性期的标准治疗方案。 一、静脉溶栓治疗的现状 溶栓治疗率低自1996年美国食品与药物管理局批准rt-PA用于急性缺血性脑卒中的治疗方案起至今已近20年，在全球范围内静脉溶栓治疗率仍处于一个较低水平。在美国仅有3％～5％的急性缺血性脑卒中患者接受了静脉溶栓治疗，中国国家脑卒中调查显示，静脉rt-PA溶栓治疗率为1.6％。原因是错综复杂的，其中一类归因为，超出溶栓时间窗，包括入院前的因素，如患者对脑卒中症状认识不足，社区医院脑卒中诊疗能力不足，交通延误等；以及入院后医院脑卒中诊治流程管理环节，均可导致错失溶栓时机。另一大类原因为，出于并发症(主要是颅内出血)的考虑。 溶栓药物的发展溶栓药物发展至今经历了3代：尿激酶、链激酶为第1代溶栓药物；rt-PA为第2代溶栓药物；瑞替普酶、奈替普酶、孟替普酶等为第3代溶栓药物。目前rt-PA 是美国食品与药物管理局批准的惟一一个具有急性缺血性脑卒中溶栓治疗适应证的药物。还缺乏有力的临床试验证据证明第3代药物较rt-PA有更好的疗效及更少的出血并发症风险。 血管内治疗的挑战近年来，随着血管内治疗(包括动脉内溶栓、机械取栓、急性血管成形及血管内支架术)的发展，静脉溶栓的地位受到了挑战。尽管多项临床研究结果显示，血管内治疗的再通率在增高，但是尚无有力的前瞻性研究证据支持血管内治疗优于静脉溶栓的结论。SYNTHESIS EXPANSION研究比较了起病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者静脉rt-PA溶栓治疗与血管内治疗的疗效，结果显示，缺血性脑卒中急性期进行血管内治疗并不优于静脉rt-PA溶栓治疗。2013年旨在探讨血管内支架治疗疗效的SAMMPRIS试验3年随
缺血性脑卒中溶栓治疗应急 预案 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
缺血性脑卒中溶栓治疗应急预案缺血性脑卒中溶栓治疗最常见的并发症是梗死后出血(出血转化)，应急方案如下： 一、溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH）。影像学检查无颅内出血的，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗。 二、对于颅内出血或脑实质血肿，则遵循以下处理原则： （一）外科治疗：以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗： 1、出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。 2、对于脑叶出血超过30ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。 3、发病72 h内、血肿体积20-40ml、GCS≧9分的幕上脑出血患者，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。 4、40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。 （二）内科治疗： 1、一般治疗：常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。 2、血压管理：应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测。
急性脑梗塞静脉溶栓后并发症的分析及护理对策 冉桂玲，王守法 摘要：急性脑梗塞（ACI）亦称脑血栓形成[]1，是由于供应脑部血液的动脉发生粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄、闭塞而造成急性脑缺血和脑组织坏死，是一种常见的、多发性的严重损坏人类健康的神经系统疾病。临床上以起病急和四高（即：发病年龄高、复发率高、致残率高和病死率高）为主要特征[]2。目前，在临床上用静脉溶栓的办法对于这一疾病的治疗已经取得了很好的效果，但是，这种方法也容易引起诸多的并发症（比如用尿激酶(UK)静脉溶栓治疗后对凝血及纤溶系统会产生影响，从而引发可能出现的并发症[]3）。本文主要针对使用静脉溶栓之后，对可能引发的并发症进行分析并提出相应的护理对策。 关键词：急性脑梗塞静脉溶栓并发症分析及护理对策 引言：随着社会的发展，人口老龄化的问题越来越严重，老年人的健康越来越成为人们关注的重点。由于人自身发展的特点和受到外界环境的影响，一些在特定年龄阶段最容易出现的疾病（比如中老年人为脑梗塞的多发人群），自然就成为医学界同仁关注的焦点，而急性脑梗塞（ACI）更是一种常见的、多发性的并且严重损坏人类健康的神经系统性疾病。急性脑梗塞在临床上以起病急和四高（即：发病年龄高、复发率高、致残率高和病死率高）为主要特征，而且治愈率比较低，恢复也比较慢，严重影响了病人的生活质量[]4。目前对于急性脑梗塞的治疗，临床上主要采用静脉溶栓的办法，而且这种治疗的办法已经取得了很好的效果。但是，这种治疗的方法很容易引起诸多的并发症，比如：现在临床上主要用到的尿激酶(UK)，以尿激酶静脉溶栓后就会对凝血及纤溶系统产生影响，比如栓子溶解后血液渗出 ,继发性纤溶亢进 ,凝血功能障碍等等[]3，从而引发主要诸如出血等可能出现的严重的并发症。为了保证静脉溶栓的最大功效，防止因溶栓而导致的意外并发症，让患者得到最好的治疗及护理，本文特针对在使用静脉溶栓之后（尤其是在使用静脉溶栓后的24个小时以内），对可能引发的主要并发症进行分析，同时提出有针对性的护理对策。 一、使用静脉溶栓后可能出现并发症的分析 尽管尿激酶被广泛用于急性脑梗塞的临床治疗，而且其效果可以说目前是最好的，但是，在静脉溶栓后，很有可能会出现出血、血管再闭塞、再梗塞及再灌注性脑损伤等并发症征象。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 ⑴ 通知脑卒中小组成员（急诊科李文鹏或胡淦，电话2025017） 卒中小组成员立即行 1、初步评估（神经系统相关检查、NIHSS 评分、绝对禁忌症排除）。 2、如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通，签署溶栓治疗沟通意向书。 3、急诊完成溶栓前相关检查（急诊凝血7 项、、急诊肾急诊检验 诊卒中小组员追踪急诊生化结果回（要求45五内钟完成） 争取时间，必时可由患者属送检血标本 急诊卒中小组人员送患者到CT 室行急诊头颅CT 平扫，根据CT 扫描结果判断，并且电话联 系神经内二科值班医师PACS 系统读片会诊；（要求25五分内钟完成） 结果判定（要求45五分内钟完成） 1. 急诊卒中小组人员根据急诊CT 平扫结果判断决定； （1）CT 发现脑梗死的责任病灶，电话联系神经内二科值班医师到急诊一区或CT 室急会诊； （2）CT 发现脑出血，根据出血量联系神经内二科、神经外科医师到急诊一区会诊，必要时急诊CTA 检查。 （3）CT 发现蛛网膜下腔出血，电话联系神经外科值班医师PACS 系统读片会诊后，请神经外科医师到急诊一区会诊。 急诊分诊台通知急诊一区值 班医生，初步判断卒中可能 120接到脑梗死可能患者， 患者家属护送来院 通知CT 室准备急诊 CT
静脉溶栓（要求60分内钟内完成） 经过神经内二科急会诊，患者有静脉溶栓指征 根据会诊及CTA检查结果１、治疗前家属沟通签字。 2、神经内二科医师电话通知病房准备接收及溶栓相关事 宜，送患者到神经内二科病房，并且立即应用（rt-PA） 完成静脉溶栓（神经内二科无病床必须通知爱玛客公司 中央运送调度中心联系紧急加床，电话：2023722。）
急性缺血性脑卒中静脉溶栓 一、适应证： A.年龄18～80岁； B.发病4.5小时以内（rtPA）或6小时内（尿激酶）； C.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重； D.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； E.患者或家属签署知情同意书。 二、禁忌证： A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠 或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 D.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 E.已口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 F.血小板计数低于100×109／L，血糖＜2.7 mmol/L。 G.血压：收缩压＞180 mm Hg，或舒张压＞100 mm Hg。 H.妊娠。 I.不合作。 三、静脉溶栓方法： A.对缺血性脑卒中发病3小时内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5小时（Ⅰ级推荐，B级 证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注l小时，用药期间及用药24小时内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A 级证据）。 B.发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据 适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。 四、静脉溶栓的监护及处理： A.将患者收入卒中单元进行监护； B.定期进行神经功能评估，第1小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时： C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查； D.定期监测血压，最初2小时内15分钟 1次，随后6小时内30分钟1次，以后每小时1次， 直至24小时； E.如收缩压≥180 mm Hg 或舒张压≥100 mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药 物； F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置； G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。
静脉溶栓护理 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
静脉溶栓护理 1、溶栓前准备 1）病情评估（患者意识、生命体征变化）遵医嘱：抽血、 2）建立静脉通道（选择血管，避开下肢）采用留置针 3）心电监护 4）陪伴去做CT 5）患者、家属的宣教及心理护理 2、溶栓用药（本科室用药）r（3小时内）剂量：Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中，10％剂量在1－2分钟内立即iv，90％在60分钟静脉滴完毕，输注完毕后生理盐水冲管。 用药注意事项：药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注3、溶栓时及溶栓后的观察及护理 1）生命体征：血压的监测： 每15分钟监测一次，持续2小时 每30分钟监测一次，持续6小时
每60分钟监测一次，持续16小时 发现异常遵医嘱处理。 护理记录及时、准确、客观、真实、完整 2）意识、肌力：发现异常立即报告医生 3）出血征象：皮肤及粘膜有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血、胃出血、便血、血尿、颅内出血| 4）血常规、凝血功能监测溶栓后1h、溶栓后2、溶栓后4h、次日进行抽血化验。 5）头颅CT【意识加深、头颅CT检查（用药24小时后复查）】 4、溶栓后护理的注意事项 防止损伤与出血：避免不必要的触及病人 尽量减少肌肉、动静脉注射次数 药物注射完毕局部按压5-10分钟。 注意注射部位有无发红、疼痛， 24小时内绝对卧床、避免插胃管，用药30分钟内尽量避插尿管。 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀 周围做好健康宣教
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则3 h 内溶栓治疗的总体比例可由4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理 院前处理范围包括120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。1. 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： （1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； （2）一侧面部麻木或口角歪斜； （3）说话不清或理解语言困难； （4）双眼向一侧凝视；
急性缺血性脑卒中ｒｔ－ＰＡ溶栓的应用现状 摘要：rt-PA是重组组织型纤溶酶原激活剂，经过数年的临床试用和多个中心的临床试验，显示该药具有很广泛的应用前景。现结合文献对该药在急性缺血性脑卒中的应用现状进行综述。 关键词：重组组织型纤溶酶原激活剂；急性缺血性脑卒中；溶栓 对于急性缺血性脑血管病急性期的治疗，有很多不同的观点。总体而言，对急性缺血性脑卒中除了阿斯匹林有微小的治疗作用［1］外，临床处理以支持治疗为主。急性缺血性脑卒中rt-PA溶栓治疗已成为现阶段疗效评价的焦点。通过近几年欧美国家的多个中心的临床试验，显示该药可能具有很广泛的应用前景。 1 rt-PA溶栓的机理 急性缺血性脑卒中溶栓治疗的理论依据为缺血周围存在半暗带假设，即由于血管内原因或血管本身原因造成血管闭塞而致供血区域的脑组织中心发生完全性坏死，而周边脑组织因侧枝循环的原因，损害可能为可逆性的，是可以挽救性的脑组织，因而早期使血循环重塑或血管再通就显得非常重要。 2 动脉溶栓的现状 动脉溶栓（定义为超选择性血管内闭塞部位的比邻或血栓内给药）尽管能够提供神经血管或再通的影像资料，但是设备和导管要求复杂，技术难度较高，操作需要技术熟练的医生进行，另外由于血管内治疗准备时间及溶栓过程耗时较长，相比静脉溶栓可能延长了有效的治疗时间窗。基于一项北美的动脉溶栓临床3期PROACT II［2］(Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II)的研究结果，动脉溶栓并未获得美国FDA 临床4期使用。 3 rt-PA在欧美国家的临床3期研究结果 另一项（美国）国家神经疾病与脑卒中研究所(NINDS)rt-PA脑卒中研究团队的研究结果［3］，即脑卒中患者于神经症状发生后3h内rt-PA治疗结果（病例数624例，剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg）。①24h时使用National Institutes of Healthstroke scale (NIHSS) 结果评价在基线值（base-line values）进步4点为评价标准，结果治疗组和对照组无显著差异；②在3 个月时使用4项（Barthel index，modified Rankin scale，Glasgow outcome scale，and NIHSS.）结果评价显示至少30%的治疗组患者残疾减轻或无残疾；③症状发生后36h内治疗组症状性颅内出血为6.4%，对照组仅为0.6%，P＜0.001；④3 个月时的病死率治疗组为17%，对照组为21%，P=0.30。1996年rt-PA对急性缺血性脑卒中于神经症状发生后3h 内治疗，适应症以NINDS入选患者为标准获得美国FDA批准备案登记使用。之后加拿大、南非等国家也开始实行该项治疗。1995年与NINDS结果几乎同时发
