妇科腹腔镜手术并发症及其防治
腹腔镜手术借助于先进的腹腔镜仪器设备和手术器械，为外科手术提供了一个全新的手术工具，改变了传统的手术方式。腹腔镜手术除了手术原则与传统手术一致外，在手术途径、操作方法、手术技巧等方面都完全有别传统的开腹手术。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术因其微创、术后痛苦小、恢复快、住院时间短、无腹部手术切口等优点，已为越来越多的医师和患者所接受。同时，随着妇科腹腔镜手术技巧的不断提高，手术范围也不断扩大，使得几乎80%-90%的妇科需要开腹手术治疗患者可用腹腔镜手术来代替。与此同时，随着腹腔镜手术例数增加及手术范围的扩大，手术并发症也随着手术难度增大而增加。妇科腹腔镜手术的并发症随不同作者的报道而不同，其发生率大约在0.15%-5.7%之间。由于腹腔镜手术使用了一些特殊的仪器设备和操作方法，在切割、分离、止血、组织取出等方面均有别于传统手术，因此，其所发生的并发症有其特殊性。
一、气腹引起的并发症：
腹腔镜手术借助于CO2气腹扩张腹腔，使得术野有一定的空间，暴露所需的手术部位，从而使手术得以进行。如果在充气过程中没有进入腹腔而是进入其它部位，就可引起相应的并发症。
1、腹膜外气肿：是气腹形成过程中最常见并发症。发生原
因是气腹针在穿刺时未进入腹腔，针尖位于腹膜前脂肪
层，这样就会积聚于腹膜前，形成气肿。
腹膜前气肿的特点：如果10毫米的穿刺套管可进入腹
腔，进镜后可见腹膜鼓起呈半透明膜样，表面血管呈典
型的“蜘蛛状”外观，腹膜前气肿一般由前腹壁向两侧
延伸，可达两侧髂血管表面，也就是后腹膜后方。
处理：少量腹膜外气肿如不影响术野可不处理，在手术
过程中CO2气体即可吸收，气肿消失。如果气肿较大
影响手术操作，可将气腹针刺入气肿腔内，将CO2气
体排出。如果气肿腔较大，使得置镜穿刺套管不能进入
腹腔而反复进入气肿腔，则可改变穿刺部位，如脐上缘
穿刺，或者改用开放式小切口进入腹腔。
预防：如用气腹针穿刺，一定要判断它进入腹腔，然后
再充气。或者在无气腹形成的情况下，直接将10毫米
穿刺套管经脐上缘穿刺进入腹腔，将镜子防入套管可判
断其是否进入腹腔，然后再充气。
2、大网膜气肿：往往是穿刺时气腹针进入大网膜与肠管之
间的间隙，将CO2气体充于此。腹腔镜置入后即可发
现大网膜气肿，多无须需特殊处理。
3、皮下气肿：常因气腹压力过高或术时渗漏致皮下所致。
常见于手术时间较长，穿刺套管反复进出腹壁，皮下脂
肪疏松者。皮下气肿多发生于穿刺口附近，但可向上扩
展到胸部颈部，向下扩展到会阴及大腿内侧。检查有捻
发感。皮下气肿一般在术后24-48小时内自行吸收，不
用特殊处理。
二、穿刺引起的并发症
腹腔镜手术需要借助穿套管防入腹腔镜及手术器械，在这些穿刺套管置入过程中如果操作不当，会引起一些并发症的发生。
1、血管损伤
血管损伤根据穿刺部位的不同而不同，在脐部穿刺时多可损伤腹膜后血管，其中包括腹主动脉、下腔静脉、髂血管等是常见的损伤部位。而在下腹两侧穿刺则以损伤腹壁下动脉常见。
（1）腹壁血管损伤：血管损伤时，可见血液顺着穿刺套管流下，或见血液在腹膜前间隙积聚，形成腹膜前血肿。
处理：①经腹壁贯穿八字缝合止血。②腹膜血管活动性出血可用电凝止血。③小血管损伤也可以用套管或将一个12号气囊导尿管通过5毫米套管进入腹腔，将气囊内注入5-10ml 水压迫止血。把套管取出将气囊向上拉紧，近贴腹壁以压迫止血。④扩大皮肤切口，寻找出血点结扎止血。
预防：要在良好的气腹条件下，应先用腹壁透光试验确认血管位置，避开血管穿刺。
（2）腹膜后血管损伤：腹膜后血管损伤主要是由于穿刺进入腹腔过深，到达后腹膜所致。一旦发生出血往往凶险
而迅速，甚至是致命性的。有时，后腹膜血管损伤后出
血积聚于腹膜后，形成腹膜后血肿。这种出血隐匿而不
易发现，往往引起不能纠正的休克而失去抢救机会。因
此，在穿刺过程时要尽量避免损伤腹膜后血管。此时，
掌握气腹针及套管针穿刺进入腹腔的方法非常重要。处理：一旦发现腹膜后血管损伤，在抗休克的同时立即开腹止血。首先采取压迫止血的方法，待血管外科医生到场后协助修补血管，并检查有无其他脏器的损伤。
2、肠管损伤
因穿刺而引起的肠管损伤多发生于肠管粘连于穿刺部位或附近，当穿刺套管进入时肠管无法避开而被损伤。多见于患者有过多次手术或结核性腹膜炎致肠管粘连于前腹壁。穿刺引起的肠管损伤可以是小肠，也可以是结肠的不同部位。
有时镜子置入腹腔后，发现有肠管与腹壁粘连，但又无法看清是否有肠管损伤，此时可在直视下选择下腹部腹壁无粘连区放入第二个穿刺套管，放入镜子观察脐部周围粘连的肠管是否有损伤穿孔。一旦明确诊断，应请外科医生协助行修补或造漏术。
预防肠管损伤的方法：①穿刺时切口选择部位尽量避开原手术疤痕。②先用微型腹腔镜经左上腹穿刺观察，了解腹壁切口下方有无大网膜或肠管的粘连，明确粘连部位后再作套管针的穿刺，以减少套管针造成的肠管误伤。③如果微型腹腔镜检查发现盆腹腔严重粘连，应停止腹腔镜手术中转开腹。
④使用开放式腹腔镜，避免穿刺所导致的损伤。
3、胃损伤：极少见。穿刺引起的胃损伤是由于麻醉引起胃
过度扩张或者患者本身有胃下垂，或作上腹部穿刺时误
伤所致。严重者可发生套管穿入胃腔内，镜下可见胃内
容物溢出。如套管仍停留在胃腔内，当窥镜放入时即可
确诊。此时应将腹腔镜保持原位，防止内容物大量溢出，
视损伤情况施行不同范围的外科手术。
4、膀胱损伤：多见于在耻骨联合上方置入5mm穿刺套管
时位置过低，或下腹部手术使膀胱顶部牵拉过高所致。
尿管中出现血尿应引起怀疑，膀胱内注入美兰可明确诊
断。由于穿刺孔较小，无需手术缝合，术后留置尿管
1-2周即可痊愈。术时排空膀胱、选择腹壁透光区穿刺
可避免误伤。
三、手术过程中引起的并发症
腹腔镜手术引起的并发症因手术类型不同而不同，但始终离不开妇科手术常见的并发症，即术中出血、血管损伤、泌尿道损伤及肠管损伤。由于腹腔镜手术经常使用电外科手术器械，从而引起一些开腹手术所不具备的电损伤。这些损伤有着与其它方式损伤不同的特点。
1、术中出血：
（1）术中出血一般及时发现而采取适当方法止血。腹腔镜下见明显活动性出血多可用电凝或缝合的方法止血，也可用圈
套线套扎残断出血。当腹腔镜下不能止血时，应及时转开腹手术来止血并完成余下的手术操作。预防出血的关键是在切断血管前用不同的方法阻断血流，如充分电凝闭合血管、圈套线结扎瘤蒂、缝合结扎血管、使用钛夹闭合血管等。（2）手术过程中血管损伤引起出血的并发症多见于行盆腔淋巴结清扫时损伤腹膜后血管，易发生血管损伤的部位包括：髂总静脉、髂外静脉、旋髂深静脉及闭孔静脉丛。这些血管的损伤与操作者的腹腔镜手术技巧及熟练程度有关。这些本不该损伤或阻断的血管一旦破裂，往往引起迅速而凶猛的出血，一旦发生，应立即转为开腹手术修补血管而止血，抢救患者生命。
（3）结扎组织的套圈滑脱出血：圈套线结扎是腹腔镜手术特有的一种止血方法，常用于切除有蒂的肿物如浆膜下子宫肌瘤、附件肿瘤、输卵管切除及子宫次全切除时。滑脱的原因主要是残端留的太短，以致线圈滑脱。这种情况如发生在手术未结束前，可因及时发现而补救，此时因残端太短，已不能再用圈套线套扎止血，动脉活动性出血往往用电凝止血，而创面渗血用缝合止血较稳妥可靠。如果在手术结束后发生，出血积聚于腹腔而不能及时发现，常引起大出血甚至危及生命。
2、术中脏器损伤
妇科腹腔镜手术引起的脏器损伤主要包括消化道及泌尿道
的脏器损伤，由于腹腔镜手术使用不同手术工具，特别是电外科手术工具，使得这种损伤有其自身特点，除了传统手术中切割、分离、缝合组织时形成的损伤外，还有由于电凝组织引起的电损伤。这种损伤的特点是术时不易发现，至术后一定时间才出现症状。
（1）小肠损伤穿孔：术中引起小肠损伤的常见原因有以下两类①撕裂伤，常因肠管与手术部位或腹壁粘连，影响手术，在进行镜下分离时，导致肠管浆膜面受损或穿孔。这种情况引起的穿孔在术中可及时发现，一般经镜下缝合修补或转开腹手术修补穿孔即可。②电损伤，电凝损伤小肠往往是误伤，主要是在使用单极电凝时，由于麻醉不满意，患者肠胀气，或者因头低不够使小肠没有移至上腹部，造成误伤。这种情况往往在术中不易发现。如果肠壁
腹腔镜手术和麻醉常见并发症及其防治 微创手术对病人造成的创伤以及并发症要小于传统的外科手术。但是，由于其所特有的特点决定其有可能产生高碳酸血症、气体栓塞、气胸等并发症。这些并发症有的来源于手术本身，有的来源于麻醉的处理不当。微创手术虽然创伤小，但是对麻醉医生围麻醉期管理相当关键。所以，我们应该及时发现术中发生的意外。 一气胸 气胸是微创手术比较少见的严重并发症，主要发生在一些腹腔镜下治疗贲门失弛缓症和腹腔镜下膈疝修补等手术中。在一定的麻醉深 度肌肉松弛良好条件下下，病人突然发生大幅度心率加快，与此同时气道压力升高，一定要首先考虑可能发生气胸。一方面，马上停止人工气腹，排净腹腔内气体。另一方面，听一侧呼吸音消失，胸部X线片可进一步明确诊断。而发生气胸的主要原因有术者术中分离腹腔粘连时伤及胸膜以及气管插管误入一侧支气管，潮气量过大造成。 二皮下气肿 皮下气肿是长时间腹腔镜手术过程中比较常见的并发症，多发生于体格肥胖的老年病人。主要是因为气体经穿刺锥进入皮下，轻度的皮下气肿一般无需处理，术后很快自行吸收。而类似腹腔镜下直肠癌根治等手术，术中需要头低足高位，有时会有大量气体通过穿刺锥进入皮下，遍布前胸、乳房、颈部甚至面部眼睑。血气分析结果显示病
人存在因二氧化碳蓄积引起的呼吸性酸中毒。此时应立即停止手术， 排净腹腔内的残余气体，局部加压使气体尽量排除，过度通气同时更 换新鲜的钠石灰。 三气体栓塞 气体栓塞是腹腔镜手术中比较罕见的并发症，但绝对是最为严重的并发症。由于很多外科医生造人工气腹时不再使用气腹针，所以产生气体栓塞的主要原因为人工气腹压力过高、病人术中血压过低、手术创面优活动的静脉断裂出血点以及手术时间较长等。治疗原则为缓解临床症状、稳定生命体征、控制气体输入和扩散。具体措施包括立即解除人工气腹、吸入纯氧、左侧卧头低位通过中心静脉插管抽出中央静脉右心房内气体、高压氧治疗。如发生心跳骤停按心肺复苏处理。 四二氧化碳蓄积 二氧化碳蓄积是腹腔镜手术中最常见的并发症之一。主要发生于二氧化碳人工气腹后一小时以上的手术。在维持一定的麻醉深度下，当病人术中心率血压持续缓慢增高时，首先考虑人氧化碳蓄积。主要的原因还是吸收过快而排除缓慢。此时应及时降低人工气腹压力，更换新鲜的钠石灰的同时过度通气。必要时血气分析来明确诊断。 五反流误吸
妇科腹腔镜术后常见并发症及其护理 【关键词】腹腔镜外科手术并发症护理资料与方法 收治妇科腹腔镜术后患者90例，年龄17～55岁，平均36岁。手术时间1～2小时，平均1.5小时。术中失血量50～90ml。手术切口5～6天。拆线本组切口均为甲级愈合，2例出现低血容量性休克前兆予以及时纠正：8例出现肩背部疼痛，9例出现腹胀。 手术方法：腹腔镜手术是利用电视影像系统将腹内病灶放大显像至显示屏上，再利用微创口放入腹腔器械进行手术。因其具有创伤小、痛苦小、出血少、恢复快的优点，逐渐取代了传统的开腹手术，被越来越多的医生和患者认可，也更广泛地应用于临床。腹腔镜手术后和一般的开放手术存在最大的不同是：因手术中需灌入二氧化碳以造成气腹而方便操作，术后容易有残存的二氧化碳在腹腔内，二氧化碳经腹膜吸收后在腹膜局部造成的酸性环境，会对膈神经产生损伤，造成术后膈神经牵涉性疼痛，如肩膀
及肋骨的疼痛，疼痛及腹胀的程度还与手术方式、手术体位及手术时间有关。 各种引流管的护理：保持导尿管通畅，观察尿量及颜色，导尿管可于术后24小时拔除。置腹腔和阴道引流管者，观察其引流液的量和性质，并认真检查引流管有无扭曲、堵塞，确保引流通畅。 体位护理：患者麻醉未清醒时去枕6个小时侧向一边，防止呕吐物误入气管。鼓励患者早期下床活动，一般术后恢复主要有深呼吸、双肩外展运动、屈腿运动和抬腿运动，一般3～5分钟。 并发症的观察及护理 腹腔镜术后的并发症包括普通开放手术具有的出血、损伤、呼吸道感染、切口感染等，还有腔镜特有的穿刺孔出血、肩背部放射痛、皮下气肿等。 穿刺孔出血：穿刺孔出血主要表现为切口渗血，如为腹壁小血管损伤并向腹腔出血可引起较大量出血。腹腔镜患者术后回病房时，要查看脐孔和耻上两点处切口有无渗血，并以腹带于手术区加压。不能因腹部无大伤口而忽略对腹部切口的观察。发现血液渗透敷料者，及时更换敷料，并加压包扎，效果不佳者可在穿刺
妇科腹腔镜 一、腹腔镜检查 （一）适应症 1.各种不明原因盆腔疼痛的鉴别诊断 2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。 3.原因不明的少量腹腔出血的检查。 4.原因不明的少量腹水的检查。 5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。 6.异位妊娠的鉴别和诊断。 7.生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、R-K-H 综合征（Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome）等。 8.子宫膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。 9.分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。 10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。 11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。 12.寻找或取出迷路在腹腔的宫节育器或其他异物。 13.复孕手术前的评估。 （二）禁忌症
1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。 2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。 3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。 4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。 5.凝血功能障碍、血液病等。 6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔广泛粘连者。 7.过度肥胖或过度消瘦者。 8.局限性腹膜炎。 9.年龄大于60岁妇女。 二、腹腔镜手术 Ⅰ类： 1.囊肿的细针穿刺：如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。 2.活组织检查：如卵巢的或组织检查。 3.局部注药：如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨甲喋呤（MTX）或5氟尿嘧啶（5-Fu）等药物。 4.轻度盆腔粘连分离，如膜状粘连或少量的索状粘连。 5.美国生育协会（AFS）评分为Ⅰ—Ⅱ级的子宫膜异位症的激光或电凝治疗。 6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。 7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。 Ⅱ类：
妇科腹腔镜手术并发症之血管损伤 腹腔镜手术血管损伤的发生率 美国妇科腹腔镜医师协会：气腹针引起的血管损伤占36% ，Trocar和辅助Trocar 造成的血管损伤占32%。 国内报道：腹腔镜穿刺引起血管损伤占腹腔镜手术血管损伤的69.2% ，其中气腹针穿刺与trocar穿刺引起血管损伤分别占15.4% 与53.8%，手术操作所致血管损伤占30. 8%。 腹腔镜手术血管损伤的原因 直接原因主要是套管针穿刺不当所致； 腹腔镜手术的初学者局部解剖不熟悉、不正确的进针技术、套管针穿刺过斜或过深； 由于手术范围不断扩大，盆、腹腔粘连以及手术难度加大，影响视野的暴露，再次增加血管损伤的可能。 易损伤血管种类 1. 腹壁血管： ?腹壁浅动脉。 ?腹壁上动静脉:腹壁上动脉为乳内动脉的分支。 ?腹壁下动静脉:腹壁下动脉为髂外动脉的分支。 2. 腹膜后大血管： ?一旦损伤，出血凶险，有生命危险。 ?包括腹主动脉、腔静脉、髂血管。 3.其他血管损伤： ?包括肠系膜、输卵管系膜损伤、宫外孕及子宫肌瘤剔除出血，多可通过电凝、上夹或是缝合止血。但要注意勿损伤卵巢血运。 如何避免腹腔镜手术血管损伤 ①熟悉局部解剖；例如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管（圆韧带进入腹壁处）。 穿刺时避开这些部位。 ①气腹针穿刺时充分提拉腹壁，穿刺过程中不能使用暴力，进针不要过深； ①充分气腹形成后再进辅助Trocar，通过腹腔镜照明，避开血管走行； ①穿刺部位尽量靠近侧腹壁，远离腹壁下动脉，垂直进针，进入腹腔后再斜向盆腔；
⑤手术过程中要严格手术操作、分清解剖层次，严格止血； ⑥避免因器械的进出而带动Trocar移退至皮下损伤腹壁血管； ⑦手术结束前一定要检查各手术创面及各穿刺孔有无活动性出血。 如何及时发现血管损伤 手术结束后，拔出Trocar，对各个穿刺孔的观察很重要，因为被撕裂的小血管可能由于压力解除后再次出血。 若出血流向体外，术后均发现穿刺孔处不断有鲜血渗出，易及时发现，通过再次缝合止血。 出血流向体内，不易被及时发现。拔除Trocar后，应在腹腔镜直视下持续观察30 秒以上。 腹腔镜手术血管损伤的处理 较小的血管损伤如腹壁血管损伤，可先拔除Trocar，寻找出血部位，局部电凝止血、夹闭或压迫止血。电凝时应注意将出血部位轻轻提起后再双极电凝止血。 对于腹壁血管撕裂，亦可采用腹壁全层缝合法止血。缝合位置应包括Trocar穿刺处上下1－2cm处。 气腹针引起的血管损伤可用抽吸试验证实，一旦确认应将气腹针留在原处，在气腹仍然存在时立即行下腹部切口开腹探查。进入腹腔后立即于肾动脉下方压迫腹主动脉，并由血管外科医生修补。若腹腔内无明显出血，应注意腹膜后血肿的可能。 Trocar引起的血管损伤有时也可用12号Folley导尿管自5mmTrocar处穿刺处插入腹腔，气囊内注入5－10ml盐水，外拉Folley尿管使气囊压迫于腹壁以期止血。尿管的另一端夹闭。 如腹腔镜下处理仍不能止血，则需开腹止血。术中应尽量避免出血。有血管的粘连带应先电凝再分离粘连，阔韧带及宫骶韧带止血时应小心输尿管。结束手术前应检
妇科腹腔镜手术记录 ●手术记录 科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日 姓名：***性别：女年龄：３5岁血压１20/86mmHg 术前诊断：巧克力囊肿 拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除． 手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿. 已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查. 手术医生：***第一助手：***第二助手：*** 手术开始：09:59.53AM 手术完成：10:05.53AM 共计6分钟护士：*** 麻醉开始09:40 麻醉停止10:05 共计２5分麻醉师：*** 麻醉品名：****方法：持续硬膜外用量：**** 手术过程： 一,患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度 二，胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管． 三，脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹维持压力１４mmＨg． 四，横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与子宫后壁及肠管紧密粘连．右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连．五，下腹部穿刺：左１０mm，右５mm． 六，（１）钝，锐性分离粘连．恢复子宫，输卵管及卵巢正常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检．右输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检．子宫后壁放置速即沙止血． （２）转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点． （３）ＮＳ冲洗盆腔，放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导尿管． （４）术中出血４０mm．麻醉满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理．
腹腔镜手术常见并发症 腹腔镜手术的共有并发症系指在整个腹腔镜手术谱中都可能遇见的一些并发症，这些并发症并不局限于某一确定性的腹腔镜手术中。根据其发生的原因，大致可分为以下两类： (1)腹腔镜手术的特有并发症。此类并发症仅见于腹腔镜手术，而在传统的术式中是不会发生的。这类并发症主要有： ①与气腹相关的并发症。如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等； ②腹腔穿刺相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症； ③腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症，如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄，高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。 (2)腹腔镜手术的传统并发症。此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等。 妇科腹腔镜手术并发症及预防 肠管、大网膜损伤 卵巢、输卵管粘连往往是盆腹腔粘连的一部分。所以，多同时有肠管和大网膜与腹膜、子宫的广泛粘连。手术时有两处易造成损伤。一是气腹针穿刺和进第1个穿刺套管时。此时易损伤粘连于此的大网膜和肠管。预防办法是按操作要领穿刺，如估计粘连严重，可采用开放式腹腔镜插管技术。二是分离肠管与其他器官的粘连时，特别是子宫内膜异位症，过去盆腔手术史或严重的盆腔感染引起的严重粘连易造成肠道损伤。因此，预计盆腔有严重粘连，术前应做肠道准备。术中尽量使用水分离和剪刀锐分离，看清解剖关系，分离时由浅入深，由疏松到致密。忌用暴力下推直肠的方法，易造成直肠撕裂伤。对子宫直肠窝封闭的病人，可用卵圆钳，钳夹一块纱布自阴道后穹窿上推(或助手用手指上推)有助于术者分辨两者之间的关系。 输尿管损伤 当卵巢输卵管与侧盆壁或子宫骶骨韧带附近的腹膜有严重粘连时，如操作不当，会引起输尿管的损伤。它可以是器械引起的，也可以是电损伤。可以是完全性的横断，也可以是部分性损伤。后果与损伤的程度，发现的早晚，处理是否及时得当有关。一旦发现损伤或可疑损伤，应请泌尿外科会诊，以便能及时正确处理，否则将会造成严重后果。预防的关键是医师
妇科腹腔镜手术并发症及其防治 腹腔镜手术借助于先进的腹腔镜仪器设备和手术器械，为外科手术提供了一个全新的手术工具，改变了传统的手术方式。腹腔镜手术除了手术原则与传统手术一致外，在手术途径、操作方法、手术技巧等方面都完全有别传统的开腹手术。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术因其微创、术后痛苦小、恢复快、住院时间短、无腹部手术切口等优点，已为越来越多的医师和患者所接受。同时，随着妇科腹腔镜手术技巧的不断提高，手术范围也不断扩大，使得几乎80%-90%的妇科需要开腹手术治疗患者可用腹腔镜手术来代替。与此同时，随着腹腔镜手术例数增加及手术范围的扩大，手术并发症也随着手术难度增大而增加。妇科腹腔镜手术的并发症随不同作者的报道而不同，其发生率大约在0.15%-5.7%之间。由于腹腔镜手术使用了一些特殊的仪器设备和操作方法，在切割、分离、止血、组织取出等方面均有别于传统手术，因此，其所发生的并发症有其特殊性。 一、气腹引起的并发症： 腹腔镜手术借助于CO2气腹扩张腹腔，使得术野有一定的空间，暴露所需的手术部位，从而使手术得以进行。如果在充气过程中没有进入腹腔而是进入其它部位，就可引起相应的并发症。 1、腹膜外气肿：是气腹形成过程中最常见并发症。发生原 因是气腹针在穿刺时未进入腹腔，针尖位于腹膜前脂肪 层，这样就会积聚于腹膜前，形成气肿。
腹膜前气肿的特点：如果10毫米的穿刺套管可进入腹 腔，进镜后可见腹膜鼓起呈半透明膜样，表面血管呈典 型的“蜘蛛状”外观，腹膜前气肿一般由前腹壁向两侧 延伸，可达两侧髂血管表面，也就是后腹膜后方。 处理：少量腹膜外气肿如不影响术野可不处理，在手术 过程中CO2气体即可吸收，气肿消失。如果气肿较大 影响手术操作，可将气腹针刺入气肿腔内，将CO2气 体排出。如果气肿腔较大，使得置镜穿刺套管不能进入 腹腔而反复进入气肿腔，则可改变穿刺部位，如脐上缘 穿刺，或者改用开放式小切口进入腹腔。 预防：如用气腹针穿刺，一定要判断它进入腹腔，然后 再充气。或者在无气腹形成的情况下，直接将10毫米 穿刺套管经脐上缘穿刺进入腹腔，将镜子防入套管可判 断其是否进入腹腔，然后再充气。 2、大网膜气肿：往往是穿刺时气腹针进入大网膜与肠管之 间的间隙，将CO2气体充于此。腹腔镜置入后即可发 现大网膜气肿，多无须需特殊处理。 3、皮下气肿：常因气腹压力过高或术时渗漏致皮下所致。 常见于手术时间较长，穿刺套管反复进出腹壁，皮下脂 肪疏松者。皮下气肿多发生于穿刺口附近，但可向上扩 展到胸部颈部，向下扩展到会阴及大腿内侧。检查有捻 发感。皮下气肿一般在术后24-48小时内自行吸收，不
腹腔镜手术指证 腹腔镜手术的共有并发症系指在整个腹腔镜手术谱中都可能遇见的一些并发症，这些并发症并不局限于某一确定性的腹腔镜手术中。根据其发生的原因，大致可分为以下两类： 一、腹腔镜手术的特有并发症。此类并发症仅见于腹腔镜手术，而在传统的术式中是不会发生的。这类并发症主要有： ①与气腹相关的并发症。如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等; ②腹腔穿刺相关并发症。如腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症; ③腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症，如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄，高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。 二、腹腔镜手术的传统并发症。此类并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但其发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归却又不尽相同，如切口与腹内感染、肿瘤术后的腹内或腹壁种植、胆道损伤、术后出血等。 腹腔镜手术并发症及其防治概述 1．腹腔镜手术的特殊性 （1）手术视野受二维影像的限制。 （2）气腹的应用。 （3）能量器械的使用。 （4）手术操作的一定难度及限制。 （5）并发症的发生有一定的不可预测性。 （6）并发症的及时诊断及处理有一定的困难性。 （7）因病情需要该开腹者，不应视为手术失败。 2．腹腔镜并发症的分类 （1）腹腔镜特殊并发症：指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症。 （2）手术相关并发症：包括出血、膀胱输尿管损伤以及胃肠道的损伤等。 （3）其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝等 3．腹腔镜特殊并发症的相关因素以及防治措施 （1）穿刺并发症：是腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤 ①穿刺并发症的相关因素： a．气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”。 b．腹膜后血管位置的变异。 c．有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管损伤：包括腹膜后大血管﹑盆腹腔脏器血
腹腔镜妇科手术并发症的特点及防治 发表时间：2018-07-04T15:53:12.403Z 来源：《医师在线》2018年4月上第7期作者：卢水英[导读] 护理人员需要结合腹腔镜妇科手术并发症的特点，建立完善的并发症防范机制，并采取相应的防治方式。 沙县总医院妇产科福建三明 365500 摘要：目的：本文主要研究的是腹腔镜妇科手术并发症的特点及防治方式。方法：选择我院在2017年接受的腹腔镜妇科手术患者200例，在此基础上总结了腹腔镜妇科手术并发症的特点，提出了几点防治方式。结果：200例腹腔镜妇科手术患者中，有10例患者出现了术后并发症，其中，切口位置肿胀和切口出血患者有3例，会阴部出现气肿患者有2例，手术位置皮肤出现淤血患者有3例，手术伤口愈合不完善患者有2例。结论：护理人员需要结合腹腔镜妇科手术并发症的特点，建立完善的并发症防范机制，并采取相应的防治方式，以此来降低腹腔镜妇科手术并发症的发生概率。关键词：腹腔镜妇科手术；术并发症；特点；防治方式 腹腔镜妇科手术具有微创的特点，因此被广泛应用在了妇科疾病治疗中，但不可避免的是手术过后会有产生并发症的风险，为了实现对并发症的全面防治，医院需要结合腹腔镜妇科手术并发症发病类型和原因，采取相应的防治措施[1]。为此，本文选择我院在2017年接受的腹腔镜妇科手术患者200例，研究了腹腔镜妇科手术并发症的特点及防治方式。 1.患者基础资料分析 本文选择我院在2017年接受的腹腔镜妇科手术患者200例，患者的年龄在24-57岁之间，并且排除了患有其他身体系统和器官严重疾病患者和存在凝血功能障碍的患者，200例患者均在全麻的情况下接受了腹腔镜妇科手术。 2.腹腔镜妇科手术并发症的特点及其对应的防治方式 2.1由手术必然因素导致 由手术体位导致的腹腔镜妇科手术并发症主要可以分为三种类型。第一种，手术体位导致生理功能紊乱，这种现象产生的主要原因是腹腔镜妇科手术多数应用头高脚低的手术体位，这种体位在手术过程中容易出现单侧肺通气现象，避免此现象的最好方式是尽量应用短气管内插管；此外这种手术体位还容易引起患者气腹的共同作用，此时腹腔内的器官会形成对膈肌的压迫，进而降低了患者的肺部通气量，引发心肌缺血和心律失常等症状，避免此症状的主要方式是加强对患者手术过程中各项身体指标的检测，并针对出现的症状和麻醉师进行沟通。 第二，长时间手术导致的高碳酸血症，这种症状的产生一方面是源于长时间的手术，一方面是源于化学反应，这两种因素均会导致患者脏器的损伤，此时二氧化碳能够通过腹膜进入到患者的血液中，血液中的二氧化碳含量增多，便会出现高碳酸血症症状[2]。 第三，全麻操作导致的神经受损，腹腔镜妇科手术的进行需要对患者进行全麻麻醉处理，此时如果手术时间较长、患者四肢过度外展、肩托应用方式不合理等因素，均可能导致患者膝关节受到压迫，如果患者体重过轻或过重，可能会引发神经瘫痪或神经损伤，患者的四肢则会呈现出麻木和无力等状态。避免上述术后并发症发生的最佳方式是确保患者的体位符合相关规定，并且要尽量避免对神经系统和呼吸系统的影响。 2.2由手术医生专业程度导致 由手术医生专业程度导致的腹腔镜妇科手术并发症主要可以分为两种类型。第一种，穿刺操作出现失误并造成了主要血管的损伤，如腹膜穿刺操作失误导致的重要血管损伤、下腹穿刺操作失误导致的重要血管损伤等，这种失误发生的概况较低，但是也不排除发生的可能性，且一旦出现会直接威胁到患者的生命，为此，医护人员需要提高穿刺操作的规范程度，避免失误现象的发生，一旦发生要及时输血并修复血管[3]。 第二种，充气操作失误导致的气栓、皮下气肿、气胸等，其中，气栓一旦发生将会直接威胁到患者生命，最致命气栓产生的原因是气针插入到了患者血管中，因此，在进行充气操作时，一旦怀疑出现了气栓并发症，要及时停止充气操作，并应用输液和吸氧等急救措施。气栓这种由充气操作失误的导致的腹腔镜妇科手术并发症都是可以得到有效预防的，只要医护人员在插入气针时，确定气针已经进入到了患者腹腔后再开始充气操作即可，并且将充气的频率控制在1L/min以下，不能超过这一数值。而皮下气肿则可能出现在充气操作初期，皮下气肿现象较为严重的话便会形成气胸，一旦发现患者有感染皮下气肿、气胸的现象，医护人员需要停止充气操作，并检测患者体内的二氧化碳分压和气道压力。 2.3由患者自身因素导致 由患者自身因素导致的腹腔镜妇科手术并发症主要可以分为两种类型。第一种，输尿管损伤，由于女性泌尿系统和生殖器官距离较近，因此在腹腔镜妇科手术过程中可能会出现输尿管损伤，主要发生在难度较大的子宫切除手术中。在发生存在输尿管损伤后遗症后，医护人员可以针对损伤程度来进行修补，但是由于术后出现输尿管损伤的时间不确定，很容易出现并发症得不到及时治疗的现象。 第二，膀胱损伤，造成膀胱损伤的主要原因是膀胱膨胀，因此患者在接受腹腔镜妇科手术前需要进行导尿检查以及腹腔镜检查，在手术过程中，如果怀疑患者出现膀胱损伤现象，可以应用无菌美蓝溶液检测患者体内是否含有尿液。 3.腹腔镜妇科手术并发症防治方式 3.1提高腹腔镜妇科手术医生的专业程度 手术医护人员的专业程度直接关系到了手术效果，以及手术并发症的发病概率，为此，医院需要提高腹腔镜妇科手术医生的专业程度，进而在确保手术顺利成功进行的同时，减少并发症[4]。 3.2规范腹腔镜妇科手术的流程 为了实现对腹腔镜妇科手术的规范，医院需要建立完善的手术流程规范，并在手术前检查患者的相关生命指标和特征，并且要掌握手术技巧和流程，结合并发症的发病特点和影响因素。 4.讨论
宫腔镜手术并发症及处置预 案 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
宫腔镜手术并发症及处置预案 1．子宫穿孔：子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，其发生率为0．25％～2．50％。多数穿孔发生肌壁较薄的子宫峡部和电切困难的宫角部是好发部位。经宫颈宫腔粘连分离术(电切术)和经宫颈子宫中隔切除术较粘膜下子宫肌瘤切除、子宫内膜切除术及子宫内膜息肉切除术容易发生子宫穿孔。小的穿孔可应用宫缩剂、抗生素，并严密观察；大的穿孔、穿孔不明、出血者，需行腹腔镜探查；如果损伤波及膀胱、肠管时，术后数日出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状，均需开腹手术探查。如术中未能及时发现子宫穿孔，术后1～2天会出现急剧腹痛，应及时全面协助检查。 2．体液超负荷与稀释性低钠血症：宫腔镜手术操作中，内膜和肌层血管长时间暴露在膨宫介质中，在灌流压力的作用下液体沿开放的血管进入体循环，当机体的吸收量超过一定阈值，即可出现体液超负荷和血浆的低渗透压状态及稀释性低钠血症，从而引发急性左心衰竭、肺水肿症状，甚至脑水肿等一系列临床症状。患者首先表现为心率缓慢和血压升高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、烦躁不安和嗜
睡。如诊断治疗不及时，会出现抽搐、心血管功能衰竭，甚至死亡。 3．术中、术后子宫出血：子宫出血也是宫腔镜手术常见的并发症，发生率为0．2％～1．0％。当切除深度达到或超过子宫肌壁全层的1/3时，可能伤及肌层血管网，即会出现大出血。当深度达肌层全层的1/2时，出血难以控制。而随着宫腔灌流压力下降，出血将会加剧。宫腔镜手术中出现难以控制的大出血均应停止手术操作，使用缩宫素或垂体后叶素。双腔导管压迫止血是控制出血简便、有效的方法，压迫6～8h取出，避免子宫壁缺血坏死。如果上述止血方法无效，可急行子宫血管阻断或子宫切除术。 4．静脉空气栓塞：其发生机制是手术中患者采取头低臀高位时，心脏低于子宫水平，致使静脉压降低，如果此时子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环。发生突然，发展快，难以治疗，常导致患者猝死。空气栓塞一经发现，应立即停止手术操作，倒转患者的头低臀高位，改行左侧卧位；正压给氧；开放静脉通道，静注地塞米松5～1Omg，同时静注生理盐水；适时放置中心静脉压导管和针对心肺功能衰竭进行复苏抢救；高压氧治疗可降低病死率。
腹腔镜手术常见并发症 一、内脏损伤 腹腔镜术中内脏损伤并不少见，在LC术中其发生率仅次于肝外胆管和血管损伤而居第三位。与 FF腹手术不同，腹腔镜术中内脏损伤的严重性在于术中大多难以得到确诊，术后出现的馒膜炎又常被当作术后“正常反应”，其后果往往是严重的。 1.发生率 腹腔镜术中内脏损伤的确切发生率尚不清楚，各组之间差异很大，几个大系列的结果在0．1％～0．5％左右，受损器官大多为空腔脏器，少数为实质性器官。昆明总医院冻训如组的8000余例各种腹腔镜手术中，发生空腔脏器损伤5例，发生率为0．07％。 2.损伤内脏的分布 一般可分为两大类：①空腔器官损伤，如肠管、胃、输尿管和膀胱等，此类损伤占腹腔镜术中内脏损伤的绝大多数。②实质性器官损伤，如肝、妊娠子宫、肾、脾等，膈肌受损也归入实质性器官损伤。关于损伤器官的概率分布，Deziel的一组116例腹腔镜术中内脏损伤的报告较有代表性。 国内文献报道腹腔镜术中损伤的内脏有：胃、十二指肠、小肠、结肠、肝、膈肌等，并有因十二指肠瘘和小肠瘘而死亡的报道。昆明总医院
8000余例腹腔镜术中，损伤内脏5例(0．07％)。原因和分布为：LC 术中第一戳孔套管锥穿刺时损伤空肠、回肠各1例(有腹部手术史和结核性腹膜炎史)；LC术中损伤十二指肠和胃窦各l例；乳癌去势术中电刀灼伤回肠l例。前4例当即中转开腹，行肠穿孔修补术，第5例术后第4天剖腹探查，行肠修补术。所有病人均获痊愈。 3.原因 (1)穿刺造成损伤 原因包括：①腹壁戳孔切口过小，穿刺时为克服皮肤阻力，用力过猛；②按通常“正确”的方法穿刺而损伤了肿大或下垂的脏器；③有腹部手术史，原发或继发性腹膜炎、结核性腹膜炎史，腹部外伤史的患者腹内存在广泛粘连，粘连的空腔脏器移动性差，易招致损伤； ④胃肠道严重胀气。面罩给氧或气管导管误入食管后，极度膨胀的胃可抵达脐匕．造成损伤。 (2)有真性注气困难时仍行套管锥穿刺 以Veress针行闭合法建立气腹时未能判断出已有的真性充气困难，继续行第一戳孔套管锥穿刺，最终引起腹内脏器损伤。 (3)手术器械使用不当
宫腔镜手术并发症及处置预案 1．子宫穿孔：子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，其发生率为0．25％～2．50％。多数穿孔发生肌壁较薄的子宫峡部和电切困难的宫角部是好发部位。经宫颈宫腔粘连分离术(电切术)和经宫颈子宫中隔切除术较粘膜下子宫肌瘤切除、子宫内膜切除术及子宫内膜息肉切除术容易发生子宫穿孔。小的穿孔可应用宫缩剂、抗生素，并严密观察；大的穿孔、穿孔不明、出血者，需行腹腔镜探查；如果损伤波及膀胱、肠管时，术后数日出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状，均需开腹手术探查。如术中未能及时发现子宫穿孔，术后1～2天会出现急剧腹痛，应及时全面协助检查。 2．体液超负荷与稀释性低钠血症：宫腔镜手术操作中，内膜和肌层血管长时间暴露在膨宫介质中，在灌流压力的作用下液体沿开放的血管进入体循环，当机体的吸收量超过一定阈值，即可出现体液超负荷和血浆的低渗透压状态及稀释性低钠血症，从而引发急性左心衰竭、肺水肿症状，甚至脑水肿等一系列临床症状。患者首先表现为心率缓慢和血压升高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、烦躁不安和嗜睡。如诊断治疗不及时，会出现抽搐、心血管功能衰竭，甚至死亡。 3．术中、术后子宫出血：子宫出血也是宫腔镜手术常见的并发症，发生率为0．2％～1．0％。当切除深度达到或超过子宫肌壁全层的1/3时，可能伤及肌层血管网，即会出现大出血。当深度达肌层全层的1/2时，出血难以控制。而随着宫腔灌流压力下降，出血将会加剧。宫腔镜手术中出现难以控制的大出血均应停止手术操作，使用缩宫素或垂体后叶素。双腔导管压迫止血是控制出血简便、有效的方法，压迫6～8h取出，避免子宫壁缺血坏死。如果上述止血方法无效，可急行子宫血管阻断或子宫切除术。 4．静脉空气栓塞：其发生机制是手术中患者采取头低臀高位时，心脏低于子宫水平，致使静脉压降低，如果此时子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环。发生突然，发展快，难以治疗，常导致患者猝死。空气栓塞一经发现，应立即停止手术操作，
第一节妇科腹腔镜手术相关腹部解剖 一、腹前壁 (一)脐 脐部是腹壁最薄之处，由外到内依次为皮肤、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜，各层连接紧密。无皮下脂肪组织及肌肉组织，术后较少形成皮肤瘢痕；且因血管分布少，术后穿刺孔出血的机会也少。因而是妇科腹腔镜手术时最理想的穿刺进镜处。脐的位置和形态可因年龄、体态、胖瘦程度和腹肌张力等情况而有所变化，通过脐部可以帮助判断腹壁、腹腔及腹后壁一些重要脏器和血管的大体位置。通常情况下，脐的左下方正对腹主动脉分叉处和下腔静脉，脐部左下方lcm斜向外至腹股沟中点作一连线，此线的上l／3代表髂总动脉的体表投影，下2／3代表髂外动脉的体表投影。脐部穿刺时，应从中线斜向盆腔方向，以80°～85°进针，不要偏向左下方，这样可避免插入腹膜间隙损伤腹膜后血管(图1、2)。 图1 图2 (二)浅层血管 腹部的浅筋膜较厚，由脂肪和疏松结缔组织构成。腹前壁下半部有两条较大的浅动脉，腹壁浅动脉和旋髂浅动脉，静脉与浅动脉伴行(图3、4)。 图3 图4 1．腹壁浅动脉起于股动脉，外径约lmm，多数分为内、外两支，其体表投影为：腹股沟中点(即股动脉的起点)下方2.5cm处向上作一垂直线，线的内侧为浅动脉的内侧支，线的外侧为外侧支。 2．旋髂浅动脉起自于股动脉的外侧壁，其体表投影为：自腹股沟韧带中点下方1.5cm 处向髂前上棘作一连线，此线的上、下lcm范围为该动脉的体表投影区。 3.浅静脉较丰富，彼此吻合成网，尤以脐区更丰富，形成脐周围静脉网。 腹腔镜手术时，在腹腔镜直视下，避开腹壁浅层血管，在无血管区域穿刺Trocar，可避免穿刺孔出血或血肿形成。 (三)深层血管 与腹腔镜手术有关的腹前壁下部深层的血管主要是腹壁下动脉及伴行的静脉，旋髂深动脉及伴行的静脉。 1．腹壁下动脉(图5～7) 起源于髂外动脉，其起点位置在腹股沟韧带稍上方，行于腹横筋膜和壁腹膜之间，穿过腹横筋膜，进入腹直肌与腹直肌后鞘之间，与腹壁上动脉、肋间后动脉和肋下动脉的终末支吻合，并分支供应腹直肌。腹壁下动脉重要的分支是耻骨支，耻
妇科腹腔镜手术配合 1 双侧输卵管高压洗注术 基本器械准备：妇科腔镜械 + 镜检械 + 消毒包+通水包 + 瓶钳 布包类：手术包+ 腔镜单 + 一盖布 + 裤套 物品准备：11#刀片、W666带针缝线、通水管、14#双腔尿管、尿袋、30ml注射器、腔镜套3个、吸引管、敷贴、亚甲兰盐 镜检械有： 5mm：分离钳2把、输卵管钳、剪刀、拨棒、电钩、吸引器 10mm：0°镜或30°镜 穿刺针：10mm的1个，5mm的2个。气腹针1个。 配合：取截石位，皮肤常规消毒铺巾后连接摄像线、光源线、气腹管、电刀线、冲水管和吸引管。会阴组插尿管接尿袋，插通水管。管建立操作通道：在脐缘上作10mm的切口放置腹腔镜镜头，左、右下腹壁相当于麦氏点部位的血管薄弱处各作一个5mm的切口。用拨棒探查，输卵管钳夹住输卵管，分离钳或电钩行双输卵管积水粘连分解及双输卵管伞端造口术,尽量分离卵巢周边粘连,增加排卵率。用注射器抽吸亚甲兰盐水从通水管注入，通过腹腔镜观察输卵管是否通畅。手术结束，拔除通水管，冲洗腹腔，上防粘连药。排尽CO2气体W666爱惜康缝线缝合切口并贴敷料。 2 异位妊娠手术（宫外孕） 基本器械准备：妇科腔镜械 + 卵巢械 + 消毒包+ 瓶钳 布包类：手术包 + 腔镜单 物品准备：11#刀片、W666带针缝线、3/0微乔、腔镜套3个、吸引管、敷贴。 卵巢械里有 5mm：分离钳2把、输卵管钳、大抓钳、小抓钳、持针器、剪刀、拨棒、电钩、吸引器、长穿刺针头 10mm：0°镜或者 30°镜 穿刺针：10mm的1个，5mm的2个。气腹针1个。 配合：取平卧位，皮肤常规消毒铺巾后连接摄像线、光源线、气腹管、电刀线、冲水管和吸引管。建立操作通道：在脐缘上作10mm的切口放置腹腔镜镜头，左、右下腹壁相当于麦氏点部位的血管薄弱处各作一个5mm的切口。用拨棒探查，对无生育要求或输卵管无保留价值者,采用输卵管切除术,对有生育要求且输卵管完整,周边无粘连者,输卵管峡部妊娠者行峡部横行切开取胚后局部用3/0吸收线缝合2针止血,输卵管壶腹部妊娠行切开取胚后,局部电凝止血,输卵管伞部妊娠行妊娠物挤出术,输卵管间质部妊娠行孕物清除术,局部电凝止血或缝合止血。冲洗腹腔，上防止粘连药。排尽CO2气体W666爱惜康缝线缝合切口并贴敷料。 3 卵巢肿瘤手术 基本器械准备：妇科腔镜械 + 卵巢械 + 消毒包+ 瓶钳 布包类：手术包+ 腔镜单 物品准备：11#刀片、W666带针缝线、3/0微乔、腔镜套3个、吸引管、敷贴。 卵巢械里有 5mm：分离钳2把、输卵管钳、持针器、剪刀、拨棒、电钩、吸引器、 注：较大的卵巢囊肿备超声刀、 S刀或双极电凝钳 10mm：0°镜或者 30°镜、抓钳、分离钳 穿刺针：10mm的2个、 5mm的2个、气腹针1个 配合：：取平卧位，皮肤常规消毒铺巾后连接摄像线、光源线、气腹管、电刀线、冲水管和吸引管。建立操作通道：在脐缘上作10mm的切口放置腹腔镜镜头，左、右下腹壁相当于麦氏点部位的血管薄弱处各作一个5mm的切口。用拨棒探查后给电钩切开包膜，两把分离钳撕剥囊肿，出血点用电凝止血。若肿瘤较大可穿刺吸出囊液后剥除囊壁，修整卵巢皮质，剥离面可不缝，也可以根据情况用3/0微乔缝合。囊性畸胎瘤如剥破有皮脂内容物溢出，应迅速吸出并摇平或抬高床头，反复冲洗（最好用温盐水以利于油脂吸出）并吸净洗液后可继续剥离直至整个囊壁剥出为止。检查出血情况，上粘停宁手术结束。排尽CO2气体W666爱惜康缝线缝合切口并贴敷料。
腹腔镜手术的特点及优势 1腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤小，痛苦小，手术过程和术后恢复快。 2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经 的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。 3、腹壁戳孔小（3-5mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。 4、戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少。 5、腹腔镜手术对腹腔内脏器影响小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断, 止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，大大减少了术后肠粘连。 6、一般采用全麻，各项监护完备，安全性大为增加。术后可早期下床活动，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的强度。 哪些疾病适宜腹腔镜手术 子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、异位妊娠 （宫外孕）、不孕症、急慢性盆腔疼痛等。 腹腔镜手术的适用范围 妇科疾病手术：子宫切除术，子宫肌瘤剜出术，卵巢囊肿切除术，宫外孕手术，输卵管手术，不育症探查，盆腔清扫术。 宫腹腔镜微创技术几乎可以治疗所有的妇科疾病，如宫外孕，卵巢良性肿瘤、盆腔子宫内膜异位症、子宫脱垂、多囊卵巢、子宫肌瘤
保留子宫的瘤体剔除术、子宫切除术、不孕的诊断与治疗等。微创手术让女性免受开腹之苦、病痛之累，引领妇科微创手术新时代。腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点 1、术后恢复快，住院时间短。术后次日可吃半流质食物，并能下床活动，一周后可恢复正常生活、工作。 2、生活质量高。传统手术疤痕较长，腹腔镜手术切口隐蔽，不留明显疤痕，局部美观，腹壁坚韧。 3、腹腔镜摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，与传统开腹手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、精细， 有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰，且术中出血少，手术更安全。 4、手术创伤小，术后疼痛轻。一般病人术后不需用止痛药，创口仅用创可贴即可，不需拆线。 5、术后早期即可随意翻身、活动，肠功能恢复快，大大减少了 肠粘连的发生。腹腔镜手术是一种损伤小的手术方法，在腹壁作3?5个0. 5?1. 0cm小切口为穿刺孔即可完成手术，称为“钥匙孔” 外科。随着医疗技术的发展，内镜技术已成为普通外科领域疾病诊断和治疗必不可少的手段。
腹腔镜下基本手术技术 腹腔镜多需要二氧化碳充盈腹腔以暴露手术视野以进行手术操作，从建立气腹开始，到穿刺以及手术具体操作均与开腹手术有明显区别。特别是腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置已固定，手术器械较长，限制了这些特殊手术器械的移动，操作时手术者需要手、眼、脚的相互配合和协调才能完成，因此必须经过特殊的训练，才能达到与进腹一样的熟练程度。 一、术前准备 1、肠道准备：充分的肠道准备是妇科肿瘤腹腔镜手术所必须的，可以使术中避免肠管胀气、影响手术视野的暴露，另外术中如发生肠管损伤可以减少腹腔感染、促进肠管愈合、减少肠瘘的发生。术前2～3日服用抗生素，术前一日服用肠清剂等利泻药物，术前晚和术晨用肥皂水或洁达甘油清洁灌肠。 2、阴道准备：良好的阴道准备是减少术后感染发生的主要措施之一，术前每日阴道冲洗一次，常用的冲洗药物有1：1000新洁尔灭、1：5000呋喃西林、1：5000高锰酸钾，或用碘伏擦洗阴道，每日一次。 3、完善相关检查：术前检查血常规、尿常规、肝功、肾功、乙肝标记物、输血前ICT、心电图、胸片以及相关肿瘤标记物的检查，对年老患者应进行肺功能检查，全面评估患者能否承受腹腔镜手术。肿瘤患者应在术前做血型鉴定，合血以备术中用。 4、纠正相关合并症：对于有合并症的患者，术前治疗相关疾病，特别是合并有高血压、糖尿病、慢性心肺肾功能不全、甲亢等影响手术及术后愈合的疾病，必要时请相关科室会诊治疗合并症。 5、术野准备：术前用75％酒精擦拭将脐部擦洗干净。 6、膀胱：妇科肿瘤腹腔镜手术必须保持膀胱空虚，术前需留置Foles尿管。如术前患者无尿潴留可在麻醉后再留置尿管以减少患者的痛苦。 7、手术台：在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术中随时要变换患者体位，因此手术台需易于控制，最好选择电子控制的手术台。 8、体位：妇科腹腔镜手术时患者取膀胱截石头低臀高位，这种体位有助于肠管从盆腔内移开以利于手术视野的暴露，膝部最好用支架支撑，或双腿由腿架和吊带支撑，以防止患者头低臀高位时从手术台上滑下，必要时可应用肩环支撑肩部，以保持这种体位。患者的双臂放置在身体两侧，最好不用臂架，以免限制术者和助手的活动。患者的臀部要适当地放在手术台末端，超出手术床3—5cm，利于举宫和进行阴式操作，不能超过手术床太多也不能
妇科腹腔镜手术在我国的应用现状及展望 妇科腹腔镜手术在我国的应用现状及展望 姚书忠 姚书忠,1986年毕业于中山医科大学医疗系,毕业后在中山医科大学附属第一医院妇产科工作。1995年研究生毕业,获妇产科临床医学博士学位,1999年赴澳大利亚新南威尔士大学利物浦医院进 修学习。现为美国腹腔镜医师协会会员,中华医学会广东妇产科学会常委,广东妇科内窥镜学组组长,中山医科大学附属第一医院妇产科副主任,硕士生导师。具有丰富的妇产科临床经验,对女性不孕症、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、月经失调等妇科疾病治疗有丰富经 验,特别擅长于使用腹腔镜治疗不孕症及各种妇科肿瘤,能够独立完成各类腹腔镜下妇科手术。已发表论文多篇,参与了《不孕与不育》、《全科医师手册》、《临床医师用药大全》等书的编写工作。腹腔镜手术技术作为现代最先进的科学技术与现代医学相结合的产物,发展日新月异。随着光学技术、电子技术、微电脑技术等在腹腔镜仪器设备中的应用,大大改善了腹腔镜成像质量,使手术视野更加清晰。全自动高流量气腹机的应用使得手术时能保证腹腔充分扩张,从而达到术野充分暴露,提 高腹腔镜手术安全性,为保证腹腔镜手术的顺利进行提供了最基本的保障。高频电刀、超声刀、激光等仪器在腹腔镜手术中的应用使手术分离、切割变得更加容易,且成为无血手术。各种腹腔镜下缝合技术的改进使得腹腔镜手术与传统开腹手术已相差无几。 1妇科腹腔镜手术在我国的应用现状 腹腔镜手术技术80年代初传入我国,现已在国内较为广泛应用。早期妇科腹腔镜手术主要用于对各种盆腔疾病诊断及简单手术操作,如不明原因腹痛的病因诊断,盆腔子宫内膜异位症的确诊,附件包块的鉴别,宫外孕的诊断,女性不孕原因检查等,限于当时腹腔镜仪器设备性能欠佳及手术器械缺乏,多数不能进行必要的手术,许多患者在腹腔镜明确诊断后仍需转为开腹手术。 进入90年代以来,由于腹腔镜仪器设备及手术器械的改进,大大提高了腹腔镜手术的安全性及适用范围,使其能够治疗多种妇科疾患。目前在国内已有许多医院开展不同类型的腹腔镜手术。1·1输卵管绝育术输卵管绝育术是较早应用的腹腔镜手术,常用方法为输卵管施夹术、输卵管套环术和输卵管电凝、激光切断术。不同的绝育方法均需要特殊的手术器械。 1·2异位妊娠的腹腔镜手术治疗对于典型的宫外孕患者,诊断并不困难。但对于没有明显内出血的患者,B超诊断的准确性有一定局限。腹腔镜是集诊断与治疗为一体的诊治手段。在使用腹腔镜确诊异位妊娠的同时,可采用不同的镜下 手术方法进行治疗。常用方法有镜下局部注射氨甲喋呤(MTX)、5-氟尿嘧啶,输卵管切除术,输卵管切开取胚胎及修补术,输卵管开窗术等。 1·3不孕症的诊断及治疗对于由盆腔病变引起的不孕症,腹腔镜检查通过直接观察盆腔脏器,可以明确病因,并做出相应治疗。腹腔镜检查常发现的盆腔病变有盆腔粘连、输卵管阻塞、盆腔子宫内膜异位症。在诊断这些异常的同时,常通过腹腔镜手术给予相应的治疗。如腹腔镜盆腔粘连松解术,输卵管造口术,子宫内膜异位症清除术,卵巢多点打孔术等。