病历质量控制流程图
住院病历三级医师负责出科合格病历送病案室（检查、评定等级）
质控医师合格不合格科室自查签字
质控护士
归档科室完善
合格后不合格
归档再次完善
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****人民医院电子病历质控方法与流程概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
质控小组活动记录 外科质控小组职责 一、外科科质控小组组成.组长；副组长； 成员 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作. 二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
20 年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员(签名）: 活动内容:手消毒。 质控发现的问题： １、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。 2、护士执行得较好。 改进措施: 1、加强手卫生消毒认识； ２、对七步洗手法进行考核，人过关. 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：全体人员通过手卫生七步洗手法。
２0 年2月质控小组活动记录 主持者: 参加人员（签名）: 活动内容:病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清; 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； ２、辅助检查要有结果分析. 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量.
医院病案质量控制管理制度 一、目的 提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。 二、适用范围 全院医护人员对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。 三、定义无。 四、内容 (一)组织结构 医院建立、健全完善的病案质量监控组织，包括病案管理委员会、院级病案质控小组、科室病案质控小组。 1.病案管理委员会 主任委员: 副主任委员: 委员: (按姓氏笔画排序) 秘书: 2.院级病案质控小组 组长: 成员: 3.科室病案质控小组 组长:科主任
成员:护士长、科室质控员、质控护士 (二)病案质量控制制度 医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，按照《省病历书写基本规范》遵循我院《住院病历书写制度》、《门急诊病历书写制度》、《护理病历书写规范》等书写制度进行质控，并将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。保证病案质量监控工作落实到实处。 1.科室一级病案质量控制 由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。经常性的自查、自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师病案质量意识和贵任心。 (1)运行病历质控:上级医师负责审查下级医师所书写的诊疗计划、上级医师.查房记录、日常病程记录、病历讨论记录、出院病程、出院记录并签名确认。科室质控员不定期对运行病历进行抽查，发现问题及时反馈至责任医师，督促其整改。 (2)出院病历质控:病历提交前由主管医师对电子病历进行全面质量审查，确认无误后打印出纸质版，由上级医师审核并签字，质控医师、质控护士对纸质病历进行出科前终末审查，发现问题及时反馈给主管医师进行修改。 2.病案室二级病案质量控制 病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称
病历管理制度内容
关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医 院病案管理委员会。 （一）成员如下： 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办 法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任
2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日各科室（部门）病案管理相关责任 施。 （1 （2 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。 （3）医技科室责任?认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短 （4 （5 病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度 1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委 员会批准决定。
2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员 禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成， 并送达病案管理部门，两者须有移交记录。 6 7 9 2 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请 人在场的情况下完成。 5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目 不予复制。
病历质量管理规定 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在 科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手
医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；
3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣20元 （1）未及时记录三级或上级查房的； （2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； （3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； （4）未按诊疗常规进行辅助检查的； （5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的； （6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的； 以下各项若未按规定执行，每处扣50元 （1）从病人体内切下的固体标本未送检的； （2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。
病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。 一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二 级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量， 并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容 的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案， 作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返 回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实 施奖惩措施。 二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成 入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质 控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病 历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语 使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖 手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级 医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。
病历质量控制制度 一、病历记录应用钢笔，黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁。医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写要求： (一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 (二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 (三)每次就诊检查，均应填写具体日期。 (四)请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。 (五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。 (六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 (七)各种有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字。 (八)医保、特种病历按相关特殊要求执行。
四、住院病历书写要求： (一)新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 (二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 (三)病历由实习医师书写，须经上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。 (四)再次入院者应书写再次入院病历。 (五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 (六)病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载：新病人及一级护理病人每天记录一次；二级护理病人2-3天记录一次；长期住院及三级护理病人4-5天记录一次；重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并
新晃县人民医院病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求： 1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》 要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复 印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台 一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人 （二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。 不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
医院病历质量控制制度 1.质量控制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。 2.质量控制部设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。 3.科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。 4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。 5.明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。 6..对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。 7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。
8.质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。 9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正;修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。 10，质量控制部定期与医务部和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。 11.每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务部、护理部。 12.医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳人医院对科室的绩效考评中。
病历书写和管理制度 1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，病历归档以后形成病案。为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对病历的书写、质控、保存、使用等环节需要进行管理。 2.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医务人员应按照《病历书写规范》记录各种病历记录。 3.病历书写管理： 3.1病历历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。并按照病历书写的格式、内容和时限完成。病历书写及签名应当使用黑色碳素笔，不得使用其它颜色和类型的笔。计算机打印的病历应当符合病历书写和保存的要求。计算机打印病历应当经过本院注册的医务人员手写签名。 3.2病历书写应规范使用医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员（未取得医师资格证并在本院执业注册的人员）书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅并手写签名。 3.3对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权委托人签署知情同意书。 3.4门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录（分为初诊病历记录和复诊病历记录）、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等辅助检查报告。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 3.4.1门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3.4.2初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 3.4.3复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
病历质控员 工作记录本 科室 年度2０16 一、病历质控员职责： 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价,力争做到非甲级病历不出科室,并将发现得质量缺陷分析总结,记录在《病历质控员工作记录本》中,在科室质控会上向组长进行汇报。 二、病历质控员工作内容: 一、总体目标 严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档得病历文书严格落实核心制度,甲级率达9０%以上，乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零。 二、分项目标 (一)病历书写得时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) (1）首次病程记录在8小时内完成; (2)主治医师首次查房记录４8小时内完成； (3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;
(4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成; (５）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成; (6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于２4小时内完成; (７)手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 (l)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟; (２)对病重患者至少２天记录一次; (３)对病情稳定得患者至少３天记录一次; （4)对病情稳定得慢性病患者至少5天记录一次; (５）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; （6）主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定; (7)高级职称医师以上医师得查房记录每周至少一次。 (二）病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整； 2、各类医师得签字齐全; 3、病人各种同意书得签字; ４、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; ５、首页填写内容就是否齐全; 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点;
病历书写质控管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意见； （二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 （一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。 （二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量
评价标准。 四、病历质量控制范围： 包括：运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。 2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 （二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。 1．严格执行三级医师负责制。 （1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。 （2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 （3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。 2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写
XX医院病历质量管理奖惩制度 为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。 一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会： 主任： 副主任： 成员： 二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员，制定切实可行质控方案。把好病历质量关，做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。 三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重
点要对以下内容进行检查。1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。 四、病历质量管理委员会对病历（包括运行病历、终末病历）进行质量评定，评分≥90 分为甲级病历，评分在75～90分为乙级病历，评分<75分为丙级病历。 五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组（名单及组别见附件）检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。 六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查3个科室运行病历，抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。 七、医务科负责监督病历质量检查工作，如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真，敷衍了事，医务科需
医院医疗质量安全管理工作流程 住院普通患者制定诊治方案工作流程 1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管医师完成住院志。 2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。 3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。 4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。 住院疑难患者制定诊治方案工作流程 1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。 2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。 3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。 4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。
5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。医教科必要时向主管副院长报告。 需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室，临床或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发报告科室的发报告者和科主任反馈，发报告者及时纠正诊断并及时送回病人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告)，主管医生再次核实，及时修正相关诊断和病程记录。 手术术前准备流程 临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程
病历质量管理制度 一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。 二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。 三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。 四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责: (一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。 (二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。 (三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。 (四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。 五、病案质量检查与奖罚 (一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。 (三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。 术前必备医疗文书制度 一、急诊手术必备医疗文书 (一)首次病程录。 (二)血常规、出凝血时间、血糖、血电解质等检查单。 (三)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单)。 (四)术前小结、手术同意书(包括主刀医师签名和患方签名)。 (五)麻醉会诊记录、手术、麻醉知情同意书(包括手术医师、麻醉师签名和患方签名)。 (六)其他所需的各种知情同意谈话单。 (七)手术医嘱。 (八)备血患者须查血型、肝功能及传染病八项(乙肝三系、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验)。 二、择期手术必备医疗文书 (一)入院记录。 (二)首次病程录。 (三)术前主刀医师及上级医师查房记录。 (四)手术医嘱。
病历质量管理及控制制度 一、本规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。 二、病案室每日对收到的病案进行检查，核对，统计，编码及上架，对存在问题的病历进行登记，上报医务科，并通知科室进行整改。 三、医务科要定期或不定期进行病历质量检查，每次查若于个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历形成，指出存在问题，指导科室人员病历书写，以提高病历质量。 四、质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。 五、每季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组（高级职称的临床医师组成）”、“护理病历质量检查小组（护理部及病区护士长组成）”、“医技质量检查小组（医技科主任组成）”进行病历内涵质量检查。 六、凡查到丙级归档病历，与该组的医师（包括高、中、初级医师）职称晋升挂钩，延缓一年晋升。 七、由于病历书写不真实造成医疗纠纷的，按情节给予相应的纪律处分。 八、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室资金挂钩。
九、各项病历记录完成时限 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补写。 4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。 十、病程记录、上级医师查房间隔时间 1、对危重患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； 7、高级职称医师医师的查房记录每周至少一次。 十一、甲级病历十五个单项否决指标 1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误；
病案管理目录
一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规X》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表
深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立XX红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度
时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日
各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行
酒泉市中医院病历书写质控管理制度 住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历书写基本规范》进行质量管理，确定病历质量等次。 一、住院病历三级质控 （一）、一级质控 1、一级质控员：住院医师。 2、质控内容： 负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。 （二）、二级质控 1、二级质控员：科主任、护士长。 2、质控内容： （1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查10份病历进行复查，把复查的结果报到质控小组。 （2）所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后7天内完成质控并归档至病案室。 （三）、三级质控
1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。 2、质控内容： （1）每季度抽查全院归档病历的3-5%（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。 （2）每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改，科主任在反馈单上签字后，48小时内交质控小组。 二、门（急）诊病历质控 质控小组每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出中医特色。
xxxxxx医院 病历归档管理规定 病历的及时完成、及时归档，是医疗质量管理最基本的要求，也是培养医务人员加强工作责任心、提高工作效率、养成良好工作习惯的需要。我院是二级专科医院，病历管理必须规范化。鉴于近期病历管理较混乱，甚至出现病历遗失、互推责任等现象，医务科经研究并报院长审核同意，制订本规定： 1、在架住院病历，统一按《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》所要求的时限，完成相关记录。未按时完成者，每发现一次记1个中度缺陷。 2、出院病历，应在病人出院当天归入病案室，病案室登记、编号（时间2天）后，由科质控员到病案室借出病历质控，科质控时间为6天（含医、护质控），质控完成后由科质控员将病历送还病案室。上述未按时完成者，每份病历每天记1个轻度缺陷。质控借阅病历必须认真履行借出、归还的登记手续。关于病历归档的具体要求和流程，详见附件《病历归档流程图》。 3、病历未完成严禁归入病案室，否则记为重度缺陷。 4、医师个人借阅病历，必须自借出之日起48小时內归入病案室，未按时归还者，每份病历每天记1个轻度缺陷。 5、确定每月6日，为上月月末病历完成质控后归档的最后时限，每月7日病案室将查病历归档情况并报医务科，凡未按时归档者，将按每份病历记一个轻度缺陷予相应扣分。上述凡质控扣分均以科室医生的总绩效为基数进行。 6、该规定自2016年4月1日起执行。 医务科 2016年3月25日
附件 病历归档流程图 医嘱病人出院主管医师于病人出院当天完成病历 当天下午17：00前将病历交主班护士主班护士立即交护士长护士长清点病历，立即送病历至病案室 ，病案室依每日报表核实名单交医务科长。医师自送病历至病案室登计、编号科室医疗质控员借出病历 医疗、护理质控（各限48h完成）科主任审核（限48h完成） 医疗质控员归还病历给病案室（借出后6天内）病历上架 注意： 1、医嘱病人12：00前出院，17：00未交病历者；12：00后出院，第二天17：00未交病历者，均按中度缺陷扣分； 2、特殊情况病历不能按时归档者，征得科主任同意后可缓交1天； 3、其它相关要求见《病历归档管理规定》。