人工气道的建立与管理操作指引
目的
①保证呼吸道的通畅。
②保护气道，预防误吸。
③便于呼吸道分泌物的清除。
④为机械通气提供封闭通道。
人工气道的种类：
①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管
②经口气管内插管
③经鼻气管内插管
④气管切开置管
成人经口气管插管技术
1、向清醒病人解释操作过程。
2、准备必要的器械。
在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊内气体完全抽出。
3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。
4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。
5、如有假牙，把假牙取出。
6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。
7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。
把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。
8、成45o角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。
9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。
10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。
11、小心取出喉镜，给气囊充气。
12、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。
13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。
14、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。
15、固定气管导管。
16、必要时接人工呼吸机。
第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。
气管切开术
术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。
1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。
2．麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。
3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。
5．切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。
6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。
7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。
人工气道的固定
①经口气管插管的固定
深度：一般在22～24cm
记录：固定前，测量导管顶端距门齿的距离，并标记清楚
固定材料：1～2个牙垫、3M 绸胶布（两条）
固定：气管插管靠向口腔的一侧
注意：固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致；每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧；口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定。
②经鼻气管插管的固定
胶布同前
深度：一般成人导管标记长度位置是25～29cm
注意：应经常改变固定导管的支撑点，如内外两侧交替，另外，应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。防止局部压迫性水肿及继发感染。
③气管切开置管的固定
将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。
更换气切套管操作规范
一、目的：
藉由气切套管之更换及气切造廔口之护理，维持呼吸道通畅，预防感染的发生。
二、评估：
1.了解个案行气管切开术之原因。
2.评估家属照护气切套管及相关设备之认知及能力。
3.评估气切造廔管对个案及家属身体心像改变及适应情形。
4.评估造廔口及周围皮肤，譬如：红肿、糜烂、瘜肉、发炎等情形。
5.评估呼吸型态、痰液性状及发绀情形。
三、用物准备：
1.无菌气切套管一付(选择与个案原来使用之材质及大小相同之气切套管)
2.无菌手套二付
3.无菌治疗包一个
4.小棉棒二包
5.优碘溶液(B-I溶液)
6.0.9%生理食盐水
7.无菌纱布或Y纱1~2片
8.干净之系绳一条(若气切套管包装内即附有系绳，则不需准备)
9.10c.c.空针一支(无气囊者不需)
10.剪刀
11.氧气或Ambu
12.抽痰设备
13.小枕头
14.污物袋
四、步骤：
1.向个案及家属解释更换的过程及目的。
2.洗手
3.准备用物。
4.让个案平躺，肩下放置一小枕头。－使颈部呈伸展状态，气管变得较突出。
5.先抽吸呼吸道，清除分泌物。
6.若有使用呼吸器或氧气者，应先予高氧量连续通气数次。
7.取下垫于造廔口之Y纱。
8.以棉棒清除气切口周围之痰液。
9.以沾有优碘及NS之棉棒环状消毒气切口周围皮肤。
10.打开无菌气切套管包装，维持包装内面为无菌区。
11.将无菌KY Jelly少量倒置在无菌面上。
12.打开10c.c.空针，同样置于无菌面上。
13.取出气切套管，将通条与外管组合。
14.以10c.c.空针抽取10c.c.空气，打入气囊端，确定气囊完好后再将空气完全抽空。－观察气囊是否有漏气或膨涨是否均等；无气囊者省略此步骤。
15.若无菌包装内有系绳，可先将系绳穿入气切固定带穿入孔，将固定带二端系绳绑紧。－如此可避免在插入气切套管后，因绑系绳势必晃动气切套管而增加对个案之刺激。
16.以KY Jelly润滑气切套管前端至气囊处，仍置回无菌面上。
17.以空针将个案颈上之气切套管气囊空气抽出，至扁平为止。－无气囊者省略此步骤。
18.将原系绳剪断。
19.更换一付无菌手套。－若有家属协助执行步骤17及18，则可不须更换手套直接执行步骤20。
20.以惯用手拿着准备妥当之气切套管，另一手顺势将颈上之气切套管拔出，同时立即将备
好之气切套管迅速插入。插入时应先和气管呈垂直角度进入，进入约1/3时，转为平行插入。
21.一手固定气切气管，另一手立即拔出通条。
22.若有内管，将内管迅速放入，并将内外管组合。－ 金属气切：将锁拨正以卡住内管。 pvc、shiley：将内管外露端顺时针方向旋转使卡紧。
23.若有气囊，应遵循『最小漏气量』，打入适量空气。
－打入空气后，当感觉口鼻无漏气时，再抽出约0.5c.c.空气，即为最小漏气量，以减少内压。
24.若是使用呼吸器之个案，应立刻接上呼吸器；使用氧气者亦应立即接上氧气。
25.绑好系绳，使系绳和颈间可放入1~2指为原则。
26.以棉棒清除气切口周围皮肤之痰液或是润滑液，再各以B-I及NS棉棒消毒气切口周围。
27.放入Y型纱布：若无Y纱可用方形纱布，将其打开折成一长条，然后将二端向中央折迭成V字型，放在气切口周围。－勿用剪刀剪开，以免线头脱落掉入气管。
28.若有需要，则依抽痰技术予抽痰之。
29.移去肩下之小枕头。
30.清除用物，脱去手套，依感染控制原则处理弃物。
31.洗手。
32.记录(包括更换之气切套管材质、大小及气切造口周围皮肤情形、更换过程、更换后个案之生命征象等)。
五、护理：
1.每日应执行气切护理至少一次。
2.每日应至少执行口腔护理二次。
3.应除去室内环境中对呼吸道有刺激之物，如灰尘、花粉等。
4.重新建立沟通方式，如以笔纸、手势、读唇语……等。
5.备用止血钳一把：若发生气切套管脱落之情形，可立即以止血钳撑开气管。
气囊的管理
气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。
气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约30cmH2O，若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容气囊，充气后囊内压多不超过25cmH2O ，不易造成气管粘膜损伤。
充气程度以气囊有弹性，如触口唇，一般充气8～10ml，不需要气囊定期放气可有效的防止通气时泄气和管壁受压坏死。
监测气囊压力问题：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。
最小漏气技术
方法：将听诊器放于胸前，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。每4～8小时监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。
放气囊问题：一般不需要，但是非常规性的放气或调整，仍是十分必要的。
气囊漏气判断：如果机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣。
气囊充气流程
1、向清醒病人简单介绍吸引和气囊放气的过程，需要一名助手帮助完成此过程。
2、对病人吸引前需要过度通气，充分给氧，监测脉搏、呼吸频率、血压以及心率。
3、吸引病人口咽部以清洁口腔以及气囊以上的分泌物，注意可能刺激咽部引起恶心反射及呕吐。
4、吸引后，使病人回到稳定状态，然后换上另一吸引管。
5、置入吸引管直到超过气管插管远端。一旦气囊放气，开始吸引。
6、让助手缓慢均匀地将气囊放气，同时吸引。注意快速放气有可能导致喉痉挛，气管壁黏膜损伤。
7、助手移开针筒，注意抽出的气体总量，将针筒的容量加上2~5ml。例如：如吸出10ml，则将活塞设置于12~15ml。
8、重新将气囊充气，将患者回到CMV模式或手控通气，以使患者复原，听诊以辨别气囊通道是否漏气。
听诊病人的颈部（甲状软骨侧），调整气囊内气体容量直到听见吸气峰时有少量漏气。
人工气道的湿化
正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。
恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。
恒温湿化器：湿化装置温度设置在32～37℃，气体相对湿度95%～100%左右24小时湿化液量至少250ml。
注意：及时清除呼吸机管道产生凝结水；注意加热器内随时添加灭菌注射用水或蒸馏水，不得使用生理盐水和药物，以免烧干；警惕恒温调节失灵。
雾化吸入及给药：常用药物如化痰药、支气管扩张药、抗炎药、抗生素等。目前绝大多数呼吸机有雾化装置，起到湿化和通过雾化呼吸道局部给药的作用。
注意在使用雾化器过程中，特别要注意雾化是否增加潮气量。如雾化增加潮气量，则需要适当减少潮气量的设置量。另外，使用时可适当降低通气频率，增加吸气时间，使雾化效果更好。
气管内滴药：无咳嗽反射者：可用气管内滴入0.45%的氯化钠溶液。蒸馏水用于分泌物稠厚，量多，需积极排痰者。
吸痰前抽吸：对于有咳嗽反射的病人：用2%碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸2～5ml，于病人吸气时注入气道。
注意：湿化过度可增加气道阻力，个别致气管痉挛，可致水潴留，加重心脏负担或诱发心力衰竭。
常规应用人工鼻(温—湿交换过滤器) ：减少气道内热量和水分丢失，降低管路被细菌污染的危险性。
气道分泌物吸引
人工气道建立后，吸痰是一项极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。吸痰的次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。操作时动作应准确、轻柔、敏捷。
吸痰方式：主要是电动吸引器吸痰法和中心吸引装置吸痰法。无吸引器时可用注射器
吸痰法：用20ml 或100ml 注射器，接头处连一橡皮导管，其尖端放入口腔、鼻腔或气管套管内，边抽动注射器活塞边使导管后退，吸出痰液或呕吐物。
吸痰管要求：吸痰管长度应选择比气管套管长4—5 厘米；深入气管导管下方1—2 厘米为宜；选择气管插管内径的1/2 粗度或略小于人工气道内径的1/2 ，一般以能被顺利插入的最大外径为妥。
吸引负压要求：不宜过大，一般为10.7－16.0kPa(80～120mmHg) 。
适时吸痰：
无经验护士：常规 2 小时吸痰一次
有经验护士：采取适时吸痰原则
了解患者的气道病理状态：分泌物性质、量、咳嗽反射能力
听：把听诊器置于胸骨上窝或站在病人床旁，能听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液淤积在上气道，应立即吸痰。“无理由”、“觉得应该吸痰了”、“遵医嘱”、“按时间”。
不当吸痰的后果：(1)气道粘膜损伤肺不张(2)加重缺氧(3)心律失常(4)支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛
吸痰注意事项
(1)吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。
(2)严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过15 秒，每次吸痰最多连续3次，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰与冲洗要同时进行，每次吸痰时间不要超过10秒。
(3)吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。
(4)为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2～3分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。
(5)吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。
气管内吸引操作流程
1、向清醒病人解释操作过程。
2、洗手。
3、确认床头有合适的急救皮囊和加压面罩（即使是人工气道的病人也需要后者）。
4、病人体位为半卧位。
5、给予病人过度通气，纯氧吸入，膨肺，时间至少30秒/10次呼吸或根据病人的病情延长时间。
6、打开无菌吸引管外包装，带上无菌手套。
7、取出吸引管，保持无菌，并将其缠绕在无菌手套外。
8、将无菌吸引管的连接头与负压吸引器管相连，由另一手持住吸痰管连接。
9、用非无菌手调节负压至80-120mmHg。
10、必要时可先用无菌生理盐水润滑吸引管，保持无菌。
11、吸引管内保持大气压的状态下，将吸引管轻柔地插入气管导管内，保持无菌。
12、确定气管导管插入的深度方法：以下符合一项即可。
（1）吸引管深度接近气管导管的长度。
（2）病人出现咳嗽反射。
（3）气管导管通畅的情况下，吸引管已经无法再深入。
（4）有肺叶切除的病人可参考外科医生的建议。
13、保持吸引管间断连接负压，同时一边旋转，一边回抽吸引管。从吸引管开始插入至开始吸引之前的时间不应超过15秒。
14、吸引管完全抽回后，立即给予纯氧和过度通气大约10次呼吸周期，或根据病情延长时间。
15、需要时将吸引管在无菌液体内吸引以冲洗管内壁。
16、如需气管内灌洗，按下列步骤操作：
（1）最常用1/2张的生理盐水，每次注入3-5ml，（小儿或新生儿为0.2-0.5ml）。
（2）2%-5%的碳酸氢钠，每4小时可2-5ml，最多不超过10ml。
（3）利多卡因0.6-3.0ml/kg，即1.5%-2.0%的利多卡因5ml，可重复用3次，最大剂量300mg。
17、必要时重复第9至第15步骤。
18、将吸引管缠绕在手套外。
19、将手套反转脱去并包住用过的吸引管，然后弃于垃圾桶。
20、洗手。
确定病人情况稳定，无特殊不适，然后可离开病房。
预防通气机相关性肺炎：通气机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,V AP ），指机械通气超过24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎。国外报道：在实施机械通气的患者中，肺部感染的发生率高达14%～38%，机械通气每增加 1 天，发生肺炎的危险性增加1%～3% 。
拔除气管插管流程
1、向病人解释过程。
2、调整患者的床至斜坡卧位，此体位可防止拔管时患者误吸呕吐或咳出物，还有利于胸部扩张。
3、准备必要的装置。如拔管后给予冷雾化吸入，可减少炎症反应，使黏膜舒适，同时稀释痰液以便咳出。
4、给患者高浓度氧以及过度通气数次。如用手控呼吸皮囊，使用前需充满氧。
5、使用适当的无菌器材，吸引患者气管以及口腔，作气囊上吸引。
6、再次给予高浓度氧和过度通气数次。
7、松开固定插管的带子，需助手固定插管位置。
8、换上新的无菌手套和吸引管。将吸引管插入气管插管的远端。助手在吸引的同时放气囊。吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。注意，放气囊后，颈部能听诊到吸气相漏气气流，确信患者无喉头水肿或气道阻塞。
9、告诉患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可以避免发生由气管插管引起的咽反射以及误吸。
10、鼓励咳嗽和深呼吸。并将患者口腔中残余的分泌物吸净。
11、必要时给予冷雾化吸入。
12、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。根据患者临床症状，拔管后30分钟可考虑抽血气。
人工气道管理制度
人工气道的管理 在救治危重患者过程中，保持呼吸道通畅是救治取得成功的关键所在，而人工气道的建立能有效维持呼吸道通畅，方便清除分泌物，保持足够的通气和充分的气体交换，迅速改善患者缺氧状态，是抢救的重要手段，所以，有效、细致的气道维护保证了人工气道建立后的安全性及有效性，也是疾病治疗、预防并发症的关键因素。 一、人工气道的概念及种类 人工气道是将导管经口腔或鼻腔置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。 人工气道的种类：㈠简易人工气道：口咽、鼻咽通气管；㈡喉罩；㈢经鼻气管内插管；㈣经口气管内插管；㈤气管切开置管。目前 常用的人工气道包括气管插管及气管切开。 二、建立人工气道的主要目的 ㈠保证呼吸道的通畅； ㈡便于呼吸道分泌物的清除； ㈢保护气道，预防误吸； ㈣利于机械通气或加压给氧；
㈤增加肺泡有效通气量，减少气道阻力，提高呼吸道气体交换效率； ㈥利于气道雾化及气道内给药等。 三、人工气道的维护 ㈠环境的管理 1、病房注意定时通风、消毒，净化空气； 2、限制探视及陪护人数，减少病房流动人员； 3、病房的温度控制在22～24℃，湿度在55%～65%； 4、病室内地面、桌椅、床头（尾）、床栏每天至少一次用消毒液擦拭，护理人员操作前要进行洗手消毒。 ㈡气管的有效固定 气管插管：（详见附件1“人工气道有效固定操作指引”） 1、对于经口插管者，完成插管后用湿纸巾擦净面部的油渍、汗渍，先用一条短胶布固定牙垫与气管插管，然后用两条长胶布“x”型固定，胶布要保持干净、粘贴结实，两端覆盖3㎝透明贴膜。因贴膜与皮肤粘膜严密，且能防止胶布因面部油渍、汗液、口腔分泌物而致潮湿松脱，具有良好的固定效果。经鼻气管插管的固定只用两条长胶布行“x”固定即可，余同经口气管插管的固定方法相同。 2、固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致。每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧。 气管切开置管： 1、将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕
人工气道的建立与管理操作指引 目的 ①保证呼吸道的通畅。 ②保护气道，预防误吸。 ③便于呼吸道分泌物的清除。 ④为机械通气提供封闭通道。 人工气道的种类： ①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 ②经口气管插管 ③经鼻气管插管 ④气管切开置管 成人经口气管插管技术 1、向清醒病人解释操作过程。 2、准备必要的器械。 在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊气体完全抽出。 3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。 4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。 5、如有假牙，把假牙取出。 6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。 7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。 把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。 8、成45o角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。 9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时开。如还不开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不开，可用肌松剂。 10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。 11、小心取出喉镜，给气囊充气。 12、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。 13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。 14、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。 15、固定气管导管。 16、必要时接人工呼吸机。 第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。 气管切开术
人工气道的建立与管理 常黎明陈金祥吴明顺丛霞【关键词】人工气道；建立；管理 呼吸道梗阻是重症医学科最常见的现象之一，呼吸道梗阻导致严重缺氧直接影响到患者预后，甚至引起猝死。在很多紧急情况下，人工气道的建立与管理是否成功直接关系到患者的存活。所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接[1]。本文着重讨论建立确定性人工气道技术[2],常用的术前估计方法、处理困难气道的规则[3]，以及人工气道的管理措施。 1 人工气道建立的目的 改善通气、纠正缺氧，清除气道内分泌物、预防误吸，保证呼吸道的通畅，为机械通气提供封闭通道。 2 人工气道建立的方法 面罩和鼻罩主要采用EC法和借助固定带，起辅助 呼吸功能，从而减轻呼吸肌的疲劳。 尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩。鼻面罩用四头带固定，调整头带使松紧度以无明显漏气的最小张力为最适，并以患者舒适为目标，可用棉絮置于鼻翼两侧看是否有气流逸出，以及时调整[4]。过松会造成漏气影响疗效，过紧则影响面部血液循环，使患者难以耐受[5,6]。 口咽通气道应用于那些无知觉并缺乏咳嗽或咽反射的患者，可直接取口咽通气道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使患者产生不适感，且容易加重舌后坠气道梗阻或损伤舌后根并导致放置失败。如用蘸水的口咽通气道与呼吸道呈反方向放入，至咽喉处时轻转口咽通气道180°放置成功率较高[7-9]。 鼻咽通气道鼻咽通气道是从患者的鼻腔插入到咽腔的一个类似于气管插管的软管道，通过调节插入的深度，解除咽腔组织或器官对声门的梗阻。对于那些下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的患者鼻咽通气道更为适用，对于没有很深意识障碍的患者鼻咽通气道更易于耐受。但接近30%的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血，要慎用于严重头面部损伤的患者。 鼻咽通气道是急救医生手中的利器，用途非常广泛，禁忌症少，但是价格不菲，自制鼻咽通气道可以降低成本，方法是：选择6.5＃的气管插管，去掉气囊，从尖端开始保留20 cm左右，其余部分减掉，连接原来后面的接头[10]。在使用前用石蜡油涂沫管壁。选用患者的右侧鼻腔，插入的方向是向中心方向，沿着鼻腔的下鼻道方向插入。 该法主要优点是价格低，实用方面在某种程度上可以替代鼻咽通气道，号码齐全，鼻咽通气道规格少，只要有气管导管，在什么地方都可以做成鼻咽通气道而使用之。但在材料上远不如鼻咽通气道柔软、韧性，理论上容易使鼻腔出血。 喉罩（一、二、三代）喉罩有三代，普通喉罩(LMA)(第一代)主要有ClassicTM经典型喉罩、FlexibleTM可曲型喉罩， 多种型号适用于不同人群[11，12]。能保持气道通畅、维持气体交换，防御异物侵入呼吸道及维持功能残气量。但位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位；呼吸道密封不完全，通过增加通气罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损 伤，正压通气的应用受限，消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气。插管喉罩（ILMA)(第二代)是配套的 气管内导管，是一种特殊构型、笔直而又能弯曲、柔软的Brain 气管导管。经ILMA 插入Brain 气管导管，其成功率高 于LMA。多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。置入ILMA不需要调整头部位置，适 用于颈椎疾患的患者。盲插ILMA不需要手指置入口腔内。双管喉罩(PLMA)(第三代)双管设计，固定性好，可防止 喉罩移位；除可经通气导管进行肺通气，还可经引流管吸引胃液和注入营养液。除具有LMA的作用和特点外，还可确 切鉴别喉罩插入位置是否正确；呼吸道密闭压可比LMA者高8~11 cmHO，能更有效防止正压通气时的气体逸漏、预防 误吸作用更为完善等优点。喉罩的优点是通气效果可靠，
人工气道的管理 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。 建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。 人工气道是保障危重患者呼吸道畅通,机体供氧需求二氧化碳排出的重要措施,是连接呼吸机实行正压通气的主要方式。 [吸痰] 对机械通气的病人应通过各种指标（包括听诊呼吸音粗糙，在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在压力控制机械通气时潮气量减少，病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物，监测到的流速压力波形变化，可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入，临床可见明显呼吸做功增加，动脉血气指标降低，影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关）来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流(2)。由于人工气道的建立，会厌失去作用，咳嗽反射减弱或因肺功能严重减退，呼吸肌无力等，大多不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而堵塞呼吸道，使肺部感染加重。 用物准备：吸引器、简易呼吸器、无菌手套、生理盐水、吸痰管（根据气管插管导管口径不同，选择不同型号的吸痰管，吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2）、 一、吸痰前评估 根据血气分析结果判断是否有痰潴留，根据胸片听诊、触诊判断痰的潴留位置 1）根据痰液的粘稠度雾化加湿并加大吸氧浓度 2）根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域上 3）挤压振颤胸廓使痰液向中枢气道移动 4）吸痰后评估：根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果 二、吸痰方式 开放式、密闭式 三、吸痰注意事项 1）提倡适时吸痰：即在听到或观察到患者有痰时及时吸痰，不主张定时吸痰，以减少吸痰带来的并发症及减轻患者的痛苦 2）吸痰前后给予患者100%的纯氧2分钟，以提高患者的SPO2至所能达到的最高值，从而避免吸痰时发生严重的低氧血症 3）注意无菌操作：吸痰过程中对吸痰管及气道的污染会造成患者的肺部感染，必须严格无菌操作，现吸痰管内多配有无菌手套，进行吸痰操作前必须做好用物准备，要注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不能被污染，一根吸痰管只限用一次，冲洗吸痰管的生后及时弃去，吸引气管插管和口鼻腔需分别使用吸痰管，不得混用。
人工气道管理制度 -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
人工气道的管理 在救治危重患者过程中，保持呼吸道通畅是救治取得成功的关键所在，而人工气道的建立能有效维持呼吸道通畅，方便清除分泌物，保持足够的通气和充分的气体交换，迅速改善患者缺氧状态，是抢救的重要手段，所以，有效、细致的气道维护保证了人工气道建立后的安全性及有效性，也是疾病治疗、预防并发症的关键因素。 一、人工气道的概念及种类 人工气道是将导管经口腔或鼻腔置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。 人工气道的种类：㈠简易人工气道：口咽、鼻咽通气管；㈡喉罩；㈢经鼻气管内插管；㈣经口气管内插管；㈤气管切开置管。目前 常用的人工气道包括气管插管及气管切开。 二、建立人工气道的主要目的 ㈠保证呼吸道的通畅； ㈡便于呼吸道分泌物的清除； ㈢保护气道，预防误吸； ㈣利于机械通气或加压给氧；
㈤增加肺泡有效通气量，减少气道阻力，提高呼吸道气体交换效率； ㈥利于气道雾化及气道内给药等。 三、人工气道的维护 ㈠环境的管理 1、病房注意定时通风、消毒，净化空气； 2、限制探视及陪护人数，减少病房流动人员； 3、病房的温度控制在22～24℃，湿度在55%～65%； 4、病室内地面、桌椅、床头（尾）、床栏每天至少一次用消毒液擦拭，护理人员操作前要进行洗手消毒。 ㈡气管的有效固定 气管插管：（详见附件1“人工气道有效固定操作指引”） 1、对于经口插管者，完成插管后用湿纸巾擦净面部的油渍、汗渍，先用一条短胶布固定牙垫与气管插管，然后用两条长胶布“x”型固定，胶布要保持干净、粘贴结实，两端覆盖3㎝透明贴膜。因贴膜与皮肤粘膜严密，且能防止胶布因面部油渍、汗液、口腔分泌物而致潮湿松脱，具有良好的固定效果。经鼻气管插管的固定只用两条长胶布行“x”固定即可，余同经口气管插管的固定方法相同。 2、固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致。每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧。 气管切开置管： 1、将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕
患者人工气道管理方面护理问题的研究 工作和改进记录 时间：2013年4月20日 地点：骨科会议室 主持：金萍主任 记录人：张弘 参加人员：王淑琴、米志玲、晁列艳、杨风娟、刘国荣、刘晓玲内容：人工气道管理方面存在的问题及分析、改进 一、人工气道管理方面存在的问题： 1、如何有效预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。 2、气道湿化液及方法选择。 3、吸痰的指针及有效吸痰的方法。 金萍主任：机械通气是抢救危重患者一项重要的技术，做好人工气道的护理是保证患者顺利撤机的关键，也是保证危重患者安全的重要技术。护理部对全院机械通气人工气道护理方面进行了检查监督，存在一些难点问题，今天召集相关科室护士长分析讨论，以进一步规范机械通气患者护理，保证患者安全，提高危重患者的抢救成功率。 晁列艳（ICU护士长） 机械通气是我科最常见的一项抢救技术。对护理提出了很高的要求。做好人工气道的护理能使患者顺利度过危险期，减少并发症，平稳撤机拔管，提高危重患者抢救成功率。如何好气道管
理，认为要从以下几个方面做起： （一）气道湿化液及方法的选择: 加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释 ,易于咳出 ,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道 ,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能 ,促进正常的纤毛运动 ,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。 1、湿化液选择：常用2.5%碳酸氢钠溶液湿化气道，能气到化痰除臭的作用，临床最常用。或用氨溴素溶液湿化气道作用也很有效。 2、湿化方法选择：首先评估患者痰液的情况，其次一定要打开呼吸机湿化器，可每1-2小时气道滴入1-2ML;也可用微量泵持续泵入。 （二）VAP预防: 1、提高护士对于抬高床头的依从性，每个床头做刻度标记。机械通气患者如果没有体位改变的禁忌症，应给予抬高床头30—45°，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少呼吸机相关肺炎的发生 2、重视气管插管病人的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具。 3、按需吸痰。机械通气的患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音，患者是否能有效咳嗽，气道内可否见到分泌物。在容量控制机械通气时气道分泌物增加引起，
小儿有创人工气道的建立与管理 首都儿科研究所附属儿童医院陈静 一、背景 在危重症患儿的急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的气体交换是争取救治时间保障重要脏器功能，确保各项治疗顺利实施的首要环节。人工气道既是保证气道开放的主要措施，也是连接患者与呼吸机的唯一途径。及时有效的建立人工气道并妥善的加以管理，是确保呼吸机治疗效果防止并发症的有效措施。人工气道建立的及时与否，人工气道方式选择是否恰当，直接关系到呼吸机治疗作用能否发挥，甚至直接涉及患儿的生命安危。 二、人工气道 （一）定义与分类 人工气道是将特制的导管经过上呼吸道置入气管，或直接置入气管所建立的气体通道，它为气道的有效引流、通畅以及机械通气治疗提供了条件。 人工气道包括上呼吸道人工气道和下呼吸道人工气道，本节课主要讲解下呼吸道人工气道中的气管插管。 （二）气管内插管概念、指征 气管插管就是将特制的导管经过口腔或鼻腔插入气管从而维持呼吸的一种方法，是保持气道开放最根本的措施。 根据气管插管途径分经口腔途径气管插管和经鼻腔途径气管插管。 1.经口腔途径气管插管 经口腔途径气管插管是依靠气囊密闭气道，并与呼吸机直接相连，进行呼吸机治疗，此法适用于紧急情况下的气管插管，它的优点是操作比较简单、成功率高，
能够快速建立人工气道，管腔相对较粗，易吸痰，缺点是不易固定、易脱管，保留时间相对短，操作不当可能损伤牙齿，引起口腔出血。 2.经鼻气管插管 经鼻气管插管的优点是病人容易耐受，留置时间长，易固定便于做口腔护理，可经口进食，缺点是不适于急救时应用，管腔相对小不利于吸痰易发生鼻出血、鼻骨折，可合并鼻窦炎、中耳炎等合并症。 （三）人工气道的适应证 窒息或心跳骤停都是建立人工气道的绝对适应证，还包括任何原因引起的呼吸衰竭需要进行人工通气治疗者，各种先天和后天的上呼吸道梗阻需立即建立人工气道者，痰液潴留不能自行咳岀，需建立人工气道以进行气道吸引者。新生儿羊水胎粪污染缺乏活力时，需要通过气管导管吸引胎粪者，还有包括经气管导管给药，如早产儿肺表面活性物质缺乏时，经气管导管给予肺表面活性剂，抢救时静脉通道未建立前，经气管导管给予肾上腺素药等等。 （四）人工气道建立 1.插管前的准备工作 在气管插管前护士要进行一系列的准备工作，包括环境的准备、物品的 准备、病人准备以及医疗文书的准备。 气管插管一般是在ICU或急诊室进行环境应清洁、场地要宽阔以便于进 行抢救和治疗。 准备的物品应保持清洁避免污染，保证气囊完好不漏气，喉镜要确保灯 泡有足够的亮度，准备的氧气、吸引器、复苏器要处于备用状态，准备好固定的胶布、牙垫以及气管插管管芯。
人工气道呼吸安全管理的护理体会 目的：探讨分析人工气道呼吸安全管理的护理体会。方法：选取2011年3月-2012年3月笔者所在医院应用人工气道的74例患者，给予人工气道护理安全管理，记录分析在施行人工气道护理安全管理情况下的临床疗效。结果：排除主动放弃治疗出院的4例患者，治愈35例，好转33例，死亡2例，其临床总有效率为97.14%。结论：人工气道呼吸安全管理应用后，临床效果显著，具有良好的临床意义，值得临床的广泛推广与使用。 标签：人工气道；呼吸安全管理；护理 人工气道是指直接插入或经上呼吸道插入气管导管的，以纠正患者缺氧状态为主要目的，确保呼吸道通畅的人工气体通道[1-2]。除了提高通气功能，有效的人工气道能够帮助清理呼吸道内异物，为呼吸气囊及呼吸机的临床使用创造了条件。目前，机械通气是针对通换气功能严重障碍患者的常用临床方式，合理准确的护理安全管理能有效预防和杜绝由于人工气道感染、阻塞、造成的临床并发症，因此人工气道呼吸安全管理受到了临床的重视与关注[3]。本次研究中人工气道呼吸安全管理取得了较为良好的临床效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2011年3月-2012年3月笔者所在医院应用人工气道的74例患者，其中男54例，女20例，年龄20～83岁，平均（58.5±5.6）岁。其中脑血管意外36例，中、重度脑损伤24例，急性中毒10例，急性心肌梗死4例。 1.2 护理方法 （1）在确保静脉输液通畅的情况下，实施安全管理，预防因意外风险造成相关并发症及临床不良反应的发生，干预措施主要包括如下几方面：做好口腔护理，及时清除口腔分泌物。昏迷患者及清醒合作患者可解除固定胶布后进行，但要注意动作轻柔，防止患者由于不能耐受刺激而躁动，出现导管移位。若口腔分泌物过多浸湿胶布引起固定不牢，应及时更换胶布，充分清洁口腔、牙垫、导管及面部后重新固定导管。（2）呼吸机的使用：注意机械的正常运转，固定气管插管，确保患者的呼吸频率与节律与呼吸机同步；气管插管的套囊充气采用压力监测法、最小漏气技术法或最小闭合积法。套囊压力一般不超过2.55 kPa（25 cm H2O）。妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动而损伤气道黏膜，及时发现导管滑入一侧支气管或滑出；防止气管导管扭曲、折叠影响气道通畅。气管切开保持导管处于中立位的位置，不前倾，不后仰，以免导管位移阻塞气道或压迫气管壁引起气管黏膜坏死。（3）给予患者心电监测：仔细监测血气分析，密切观察并记录注意患者的意识、脉搏、体温、血压、尿量等生命体征。（4）有效吸痰，确保呼吸道畅通：根据患者的临床反应做出有效的处理，避免因异物堵塞