急诊电子病历模板
1.通用模版：
主诉：（简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一
个以上的主要症状应按出现的先后列出）
现病史：患者诉于（。。。。）开始在无明显诱因下出现（。。。），伴（。。。），无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，自发病以来未予治疗，病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHg
神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分。律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾无叩痛，双下肢无水肿。
辅助检查：
初步诊断：
诊疗措施：
2.急性上呼吸道感染
主诉：鼻塞、流涕伴咽痛3天。
现病史：患者3天前受凉后出现鼻塞、流清涕，伴咽疼，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服感冒药（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P 次/分R：次/分BP：/ mmHg
咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，表面见脓苔，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。
辅助检查：
血常规+hs-CRP：
初步诊断：急性上呼吸道感染
诊疗措施：
3.急性支气管炎
主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天。
现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳少许黄粘痰，伴鼻塞、流黄涕，咳嗽时感咽疼，自觉畏寒、发热，体温未测，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服药物治疗（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P 次/分R：次/分BP：/ mmHg
咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。
辅助检查：
血常规+hs-CRP：
全胸片：
初步诊断：急性支气管炎
诊疗措施：
4.急性心肌梗死
主诉：持续性胸痛2小时。
现病史：患者2小时前无明显诱因下突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸，左肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、乏力，无咳嗽、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，遂急来我院就诊，患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：既往无糖尿病、消化性溃疡、消化道出血、脑卒中病史，无药物过敏史。有吸烟史30余年，平均20支/日，有”高血压”病史5年，血压最高达180/100mmHg，未规律服药。
查体：T：36.6℃P 84次/分R：24次/分BP：160/100mmHg
神志清，急性痛苦病容，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢不肿。
辅助检查：
ECG：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高。
血常规：
急诊生化：
凝血功能：
cTnT：
cTnI:
BNP：
血气分析
初步诊断：冠心病急性心肌梗死
诊疗措施：
5.脑梗塞
主诉：突发言语不清伴左侧肢体乏力3小时。
现病史：患者3小时前无明显诱因下出现左侧肢体乏力，左上肢上抬困难，左手持物不稳，左下肢站立困难，行走不稳，伴言语不清，左侧口角歪斜，感头晕，无恶心、呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无耳鸣及听力下降，无发热、四肢抽搐及意识障碍。急由其家人送我院就诊。患者自发病以来未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：既往有”高血压”、”糖尿病”病史，未规律服药，具体用药及剂量不详。无消化性溃疡、消化道出血病史，无药物过敏史。
查体：T：36.8℃P 80次/分R：20次/分BP：160/80mmHg
神志清，精神不振，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌尚居中，颈软无抵抗，左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，右侧肢体肌力5 级。双侧肢体肌张力正常。左侧Babinski 征（+），右侧Babinski征（-）。
辅助检查：
ECG：
血常规：
急诊生化：
凝血功能：
头颅CT：
初步诊断：脑梗塞
诊疗措施：
6.急性胃肠炎
主诉：腹痛、腹泻伴恶心、呕吐2天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现中上腹及脐周阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后腹痛稍好转，每日解黄色不成形稀水样便，约3-5次，无里急后重感，无粘液、脓血便，无畏寒、发热，自服药物治疗（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步诊治来我院。发病以来，患者食纳差，小便正常。
既往史：平素体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P 次/分R：次/分BP：/ mmHg
神清，无脱水貌，双肺呼吸音清，无啰音。心律齐，无杂音。腹软，上腹部及脐周轻压痛，无肌卫、反跳痛，肠鸣音活跃，双肾区无叩击痛。
辅助检查：
血常规+hs-CRP：
粪常规+隐血：
初步诊断：急性胃肠炎
诊疗措施：
7.眩晕症
主诉：头晕伴恶心、呕吐4小时。
现病史：患者4小时前无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，颈部活动时明显，与体位无明显相关，感恶心，呕吐少许胃内容物，非喷射样，无头痛，无抽搐、意识不清，无四肢麻木、抽搐，在家卧床休息无好转，遂来我院就诊。
既往史：平素体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P 次/分R：次/分BP：/ mmHg
神志清，双侧鼻唇沟对称，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，无啰音。心律齐，无杂音。腹部软，无压痛。四肢肌力、肌张力均正常，病理征未引出。
辅助检查：
血常规+hs-CRP：
头痛CT：
初步诊断：眩晕症
诊疗措施：
（第次入院） 姓名：科别：内科床号：住院号： 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××。 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
助欢迎下载支持. 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××。 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
****医院门、急诊病历（模板） 姓名：性别：出生日期： 就诊日期：（具体到分钟） 科别：类别：（初诊、复诊） 主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg
（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 医师签名：（医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
急诊管理系统详细设计说明书 2012 年1月10日
1.引言 1.1编写目的 急诊管理系统是在日常工作的各个领域和各个环节中广泛采用现代信息技术，以建设和整合统一高效的医疗平台为基础、以信息安全保障为前提的一个办公自动化系统。系统可以在单位建成一个高速、安全、稳定可靠、经济实用、方便操作的医疗平台，有限实现单位方便、管理有序的一套实用的医疗系统。 1.2背景 急诊管理系统 任务提出者：李胜利 开发者：李胜利、刘靖、牛超、白雪、刘洁 用户：医疗企业 随着计算机科学的发展，计算机技术在Internet中的应用越来越广泛，为广大医疗用户提供了更加周到和人性化的服务。个性化已逐渐成为当今Web应用的潮流。现如今网络已经成为一种时尚，成为政府、医疗事业单位实现资源共享、信息交流、办公协作的必备工具。急诊管理系统，可以实现各种资源信息的共享、有效利用，能够给单位带来巨大价值。 1.3定义 JavaScript的定义： JavaScript是一种由Netscape的LiveScript发展而来的脚本语言，它提高与Java的兼容性。JavaScript采用HTML页作为其接口。JavaScript就是适应动态网页制作的需要而诞生的一种新的编程语言。 接口：接口是一种非常有效的编码工具，它可将对象的定义与实现分离，从而在不破坏现有应用程序的情况下使对象得以扩充完善，减少了系统维护的负担。
2. 系统的结构 系统总体功能结构如下图： 图1
图2 本办公自动化应用系统，主要依据Intranet/Internet的建设原则，在先进、实用的网络平台基础上，充分发挥其在各类高层次开发中的特点和优势。系统采用目前广泛应用的多层结构作为系统架构，使系统的逻辑结构清晰完整。在保证系统的高效、稳定运行的同时，保证系统的灵活性和可扩展性。 （1）用户层 用户层必须采用浏览器方式实现。 （2）应用层 应用层应采用应用服务器封装业务逻辑，提供用户与系统数据之间的有效处理和沟通。 （3）数据层 数据层应使用大型的数据库管理系统，实现高效的数据资源管理。数据库管理系统要易用、稳定，能够完成业务数据的处理和对应 用系统提供数据支持。 3．系统的模块设计 3.1急诊管理系统的设计说明 3.1.1模块描述
***医院门、急诊留观病历（模板） 科别：姓名：性别：年龄：职业： 婚姻状况：地址： 联系人：电话： 留观时间：（具体到分钟） 记录时间：（具体到分钟） 主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/
mmHg 发育营养神志面色缺氧征 失水征皮肤淋巴结五官 前胸咽部扁桃体 颈心脏肺 腹部肝脾肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 （须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 专科检查： 辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内
住院病历 姓名:白素贞职业:公务员 性别:女住址:浙江省杭州市西湖区 年龄:50岁入院日期:2014-06-05 09:40 民族:汉族记录日期:2014-06-05 10:40 籍贯:浙江杭州病史叙述者: 患者本人 婚姻:已婚可靠程度:可靠 主诉: 进行性吞咽困难3月余。 现病史: 患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。至杭州市人民医院于2014-5-25做胃镜检查示：食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检:食道鳞癌；查血常规：WBC 6×109/L，N 0.7，Plt 160×109/L，HB 102g/L；大便潜血：（+）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。 既往史:既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。 个人史:生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。 月经史:14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。 婚姻史:24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。夫妻关系和睦。 生育史:26岁顺产一子。 家族史:父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。 体格检查 T 36.7℃，P 78次/min，R 20次/min, BP 140/85mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肾区叩击痛（-）。肛门外生殖器无异常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
儿科-电子病历-模板
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（第 次入院） 姓名： 科别：儿科 床号： 住院号： 第 页/共 页 姓 名： ××× 职 业： —— 性 别： × 工作单位： —— 年 龄： ×× 住 址： ××××××× 婚 姻： ×× 供 史 者： ××× (与患者关系) 出生地： ×× 入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 民 族： ×族 记录时间： ××××年×月×日 ×时× 分 主 诉：×××××××××××××× 现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 体 格 检 查 T ：×. ×℃ P ：×次/分 R ：×次/分 W ：×. ×㎏ ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
３．７遇夜间、节假日需封存病历时，由发生争议科室二线医师上报科主任和院行政总值班。医患双方共同携带整理后的病历前往院行政总值班室，暂作原件封存。双方共同协商启封时间，待工作日时由主责职能处室进一步处置。 夜间、节假日提出即刻封存病历患者多为正在住院的患者突然死亡后及当日在某些问题上有争议，在患者死亡后转变成较大纠纷，且情绪激动，家属众多，均提出封存病历原件的要求。为避免事态扩大，影响其他住院患者诊疗，不易强求封存复印件病历。 ４ 病历或病案封存的规范 目前，国内大多数医院的病历或病案封存都没有规范化的程序和流程，都没有像人民法院对待证据那样十分严谨。从方式到使用的物品都无统一标准，因此应参照人民法院的做法，规范封存病历或病案的行为，更利于医疗纠纷中病历或病案的使用。 ４．１做病历或病案的封存笔录：封存笔录应包括封存时间、地点、参加人员、具体实施事项、操作实施方法、步骤、参加人亲笔签字或盖章。 ４．２封存笔录项目应准确记录，如：医院科室名称、患者姓名、性别、病案号、医患双方参加人、与患者关系、住址、单位、电话、见证人签名、封存期限等。５ 封存病历或病案约定事项 ５．１在封存期内，任何一方不得单独启封病历或病案，包括临床、科研、教学、统计等使用。避免由此造成被患方指责病历或病案内容失真。 ５．２双方可以约定，或应有关案例处理单位的要求，如：医患双方共同在场。提前启封病历或病案，如：医疗事故鉴定，公、检、法取证等。５．３病历或病案封存到期，经医方通知患方到场共同启封时，患方不到场则被视为放弃双方共同启封的权力。但如无紧急情况时，仍可暂时封存。 ６ 相关注意事项 ６．１封存病历或病案时，医疗机构工作人员应向患方耐心的宣传有关法规、规定、履行充分的告知义务，避免出现患方的过激行为。 ６．２医疗事故鉴定、民事诉讼需使用封存病历或病案时，应出具有效证明文件，办理借用手续，医疗机构存留后方可取走。 ６．３封存病历或病案谢绝借阅，不得缺失，失踪、损坏。６．４对于病历封存发生在对患者抢救结束时，医师尚未及时书写抢救记录，且患方坚决要求立即封存病历时，被封病历中暂无抢救记录和相关医嘱记录，无上级医师审核签字，尤其计算机打印或电子化病历技术时。因此，在病程记录中及封存病历时都应予以明确记录、说明。 医疗机构中发生患方要求封存病历或病案的事实将持续存在，尽快规范履行封存病历或病案的程序和细节有着重要的意义。虽然医疗机构还无法像法院那样非常正规的封存资料，但规范化可操作的指导性制度应由卫生行政部门尽早制定出来。 社会和谐，医患关系正常，相互间诚信度提高，医师规范的执业都是做好病历或病案封存的基本条件。 参考文献 ［１］ 中华人民共和国国务院令（第３５１号）．医疗事故处理条例［Ｓ］． ２０００：４． ［２］ 卫生部国家中医药管理局．关于印发医疗机构病历管理的通知 ［Ｓ］．２００２：８． ［３］ 卫生部．病历书写基本规范［Ｓ］．２０１０：１． ［４］ 中华人民共和国主席令（第二十一号）．中华人民共和国侵权责 任法［Ｓ］．２００９．１２． ［５］ 胡燕生．书写病历需满足的条件［Ｊ］．中国病案，２００３，１２（４）：８．［６］ 余永明，主编．中国病案管理学［Ｍ］．北京：中国协和医院出版 社，２０００：８． ［７］ 首都医科大学附属北京朝阳医院．实用病案手册（第四版）［Ｚ］． ２００８：２． 医院门急诊电子病历的实施应用 １００８５３ 北京市 解放军总医院病案管理科 王 莹 刘克新 郑 琳 摘要 门诊电子病历建设项目是我院一项大的工程，２０１３年２月我院自发研制了门诊电子病历系统，在门诊内科、外科、门诊管辖科室近２０个医生工作站试用，半年来基本达到预期目的。电子病历的推行不仅仅给病历的使用和管理带来方便，更重要的是它能较好地提高门急诊作业效率、提高对病人的服务质量。为医疗、教学、科研提供宝贵资源和强有力的支撑平台，丰富医院的信息化管理数据系统。 关键词 门急诊电子病历；应用实施 ＩｍｐｌｅｍｅｎｔｏｆＯｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄＥｍｅｒｇｅｎｃｙＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌＷａｎｇＹｉｎｇ，ＬｉｕＫｅｘｉｎ，ＺｈｅｎｇＬｉｎ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＴｈｅＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｈｅＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｉｓａｂｉｇｐｒｏｊｅｃｔｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ｓｅｒｖｉｃｅｄｏｃｔｏｒｓｃｈｏｏｓｅｗｒｉｔｅａｎｄｓｔｏｒｅｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｑｕｉｃｋｌｙｂｙｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄｔｅｍｐｌａｔｅｓａｎｄｐｅｒｓｏｎａｌｉｚａｔｉｏｎｍｏｄｕｌｅ．Ｉｔｃａｎｒｅ－ ｄｕｃｅｗｒｉｔｉｎｇｔａｓｋ，ｉｍｐｒｏｖｅｗｏｒｋｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｍｅｄｉｃａｌｗｒｉｔｉｎｇ，ｅｎｓｕｒｅｃｏｎｔｉｎｕａｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌｈｉｓｔｏｒｙ，ｐｕｔａｎｅｎｄｔｏｂｌａｎｋｒｅｃｏｒｄｓ，ｒｅｄｕｃｅｄｉｓｐｕｔｅｓ．Ｉｔｎｏｔｏｎｌｙｐｒｏｔｅｃｔｒｉｇｈｔｓａｎｄｉｎｔｅｒｅｓｔｓｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｂｕｔａｌｓｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｉｓｋ．Ｉｔｐｒｏｖｉｄｅｄｖａｌｕａｂｌｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓａｎｄｐｏｗｅｒｆｕｌｓｕｐｐｏｒｔｐｌａｔｆｏｒｍｆｏｒｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｅａｃｈｉｎｇａｎｄｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｅｎｒｉｃｈｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｙｓｔｅｍｄａｔａ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ；Ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ 枟中国病案枠２０１３年第１４卷第１０期 ?５ ? 万方数据
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 第十三条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
电子病历系统 ---需求分析 姓名： 学号： 班级：信工（2）班
1引言 本文档主要是用来描述电子病历系统的需求说明，本文档主要是用于双方对项目需求形成共识，并指导项目的设计与研发工作。 1.1 编写目的 通过编写本文档，就珠海拱北医院所提出的电子病历系统的需求说明，做出相关的回应并且提出该项目的相关方案建议。 1.2 项目背景 电子病历系统是在信息化医疗系统的基础上发展起来的，但随着技术的进步和医院信息化业务范围的不断拓展、业务种类的不断丰富、业务流程的复杂化、组织机构数量的不断增加以及医疗信息系统的安全性提高，医疗信息系统无论在业务功能满足程度上，还是在业务处理性能支持程度上，都渐渐有了更高的业务要求和安全要求。 卫生部信息化工作领导小组办公室和卫生部卫生信息标准专业委员会于2009年7月推出《电子病历基本架构与数据标准》。该标准首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。主要包括电子病历的基本概念和体系架构，
电子病历的基本内容和信息来源，电子病历信息模型，电子病历数据组与数据元标准，电子病历基础模板与数据集标准等内容。电子病历标准的出台，必将推动医院电子病历的建设和应用，引来电子病历的建设高潮。 综上所述，为了更好地满足医院电子病历的处理需求，适应电子医疗信息化后对外信息披露要求，应对外部监管单位的统计制度，提高整个医院的管理水平与质量，同时减轻相关医生与其他医疗工作人员的工作压力，需要逐步建设一套统一的、完备的、强大的、可靠的、稳定的电子病历系统。 1.3 项目目标 1)能够实现常规电子病历的功能（通过用户提供的病历样本验证）。 2)形成标准的电子病历控件，可扩展性、可定制性。 3)易用。 1.4 定义及缩略语 EMR：电子病历 VBA：微软提供的操作OFFICE程序的接口 2产品介绍 2.1 产品名称
XXX 医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 5 住院号： 0000040780 患者ID ： 0000549684 姓名： 何XX 性别： 女 年龄： 82岁 婚姻： 已婚 职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 广东省 入院日期： 2010-01-04 17:03:05 第 1 次入院 记录日期： 2010-01-04 19:13:06 病史陈述者： 亲属 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现，平卧休息时可消失，10 年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm ×2.5cm ×1cm ，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情： 月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 体 格 检 查 生 命 征： 体温 36.8 ℃ 脉搏 86 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/101 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性 正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，
门急诊留观电子病历公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
***医院门、急诊留观病历（模板） 科别：姓名：性别：年龄：职业： 婚姻状况：地址： 联系人：电话： 留观时间：（具体到分钟） 记录时间：（具体到分钟） 主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征 失水征皮肤淋巴结五官 前胸咽部扁桃体
颈心脏肺 腹部肝脾肠鸣音 脊柱四肢 肛门及外生殖器 神经系统 （须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 专科检查： 辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 医师签名：（医生须签全名并盖章。 此括号内为提示内容，书写时请删除。）
[泌尿]电子病历模板（泌外） 主诉：进行性排尿困难1年，加重3天 现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。未予治疗。近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗，来我院就诊。门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。自发病以来，神志清，精神、食欲可。大便无异常。 既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。 系统回顾： 头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。 循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。 消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。 造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。 肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。 神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。 个人史：出生并生活于陕西西安。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。 婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。 生育史：1-0-0-1。 家族史：父母体健，否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。 体格检查 体温36.5℃脉搏78bpm 呼吸20bpm 血压120/80mmHg 一般情况：发育营养良好，自主体位、神志清晰、查体与医师合作。 皮肤粘膜：无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹。无出血、无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，可见左下肢浅静脉。全身皮肤粘膜无尿霜、紫纹、溃疡及瘢痕。 全身及局部浅表淋巴结：无肿大，淋巴结触之无压痛。 头颅：形态对称，无包块、无压痛。头发浓密有光泽，分布均匀。头部无瘢痕，双颊颜色可。 眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。 耳：听力尚佳，无尿酸结节，无流脓及乳突压痛。 口腔：无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。 颈部：无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸24bpm，节律规整。 肺 视诊双侧呼吸动度相等，肋间隙无异常。 触诊胸廓扩张度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊叩诊音，肺下界锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度3.5cm。 听诊呼吸音清，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。 心 视诊心前区隆起，心尖搏动第5肋间锁中线内0.5cm 触诊心尖搏动于第5肋间锁中线内0.5cm。无震颤、无心包摩擦感 叩诊心脏不大，左、右浊音界如下：
电子病历系统功能规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提
高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
第一章电子病历系统及临床辅助系统 将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式,提供电子贮存、查询、统计、数据交换等功能。它可以使医生获得完整、准确的病人资料，并且提示和警示医疗人员，给临床决策服务,管理书刊目录、临床基础知识,连接其它设备。 1 系统的研究准则和设计思想 病历作为医院的财富,其价值在于“长期、大量”的临床数据积累为医学研究和医学资料整理的提供了基础。不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容，因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中，随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替，医院也在不断的更新软件厂商和数据库平台。现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异,往往造成现有数据迁移的困难,造成大量资料的丢失,如果电子
病历系统的建设没能很好的解决这个问题,那么它就失去了基石。病历要达到这个目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库,完全以XML来描述,并以XML格式来保存。只有这样,医务人员才能从病历提取所需的资料,采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。病历是数据基础,科研分析是病历的后续应用，这一基本思想在电子病历研究中不应忽略或错位。 １.１设计的基本思想: 根据XML的格式特点可知，XML文档由节点和叶子组成,因此在模板设计时可分为基本元素和复合元素，在编辑过程中可动态加载这些模板,模板加载时,节点顺序根据当前的位置动态重排，生成ＸML架构。通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集”,就可实现基础数据代码的标准化,为以后数据再利用的标准化提取奠定良好的基础。 1.2实现的技术手段 我国的电子病历特点是结构化需要提取的医学数据是分布在叙述性文字中的,因此现有的书写工具和编程方式很难满足XMＬ书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，开发电子病历专用编辑器成为必然的选择，也成为能否开发成功一个好的电子病历系统的核心技术。Gooｄｗill电子病历平台软件专用编辑器是我们潜心研究多年的一个成果,它在解决XML和自然叙述语言混合书写的同时,解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等等。 2 ＸML的电子病历专用编辑器: 开发了拥有独立知识产权的基于XMＬ的专用编辑器ｖ3.0，以相同标准的界面和操作实现各种病历文书的书写处理,很大程度上降低了系统的维护、扩展和培训难度。从底层实现病历采集的结构化，同时具有排版样式、表格、图像与标注、修改痕迹、特殊打印、动态模板调用、自动排版等功能。在实现临床病案快速、准确书写的基础上实现病历ＸML结构化，是实现科研和病案脱机使用的基础。 3设备信息接入技术 ECＧ-Ｅxｐert心电信息管理系统目前处于国内先进水平。实现麻醉、ICＵ设备入网。
住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 姓名：性别： 年龄：民族： 婚姻状况：籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度： 病史 主诉： 既往史：平素健康状况：良好 传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他： 个人史：长期居留地：四川 地方病地区居住情况：无特殊 冶游史：否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物：
住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 婚姻史：适龄结婚，配偶体健。 家族史：父亲：健在 母亲：健在 兄弟姐妹及子女：无特殊 其他： 月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。 妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。 初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期： 体格检查 一般情况： 体温：脉搏：次/分呼吸：次/分 血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg 发育：正常营养：良好表情：自如 步态：正常神志：清楚配合检查：合作 体位：自主 皮肤黏膜： 色泽：正常。 皮疹：全身皮肤未见皮疹。 皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。 水肿：全身皮肤未见水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 其他表现：无 头部： 头颅：头颅大小正常，无畸形。 眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。 耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。 鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。 咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。 口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
持. 姓名：×××职业：××× 性别：×工作单位：—— 年龄：×岁住址：××××× 婚姻：×婚供史者：×× (与患者关系) 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分 民族：××记录时间：××××年×月×日×时×分 主诉：××××××××××。 现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 家族史：×××××××××××××××××××××××××。 体格检查 T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××