佛山市顺德区京师励耘实验学校项目
“6·12”淹溺事故调查报告
2018年6月12日18时左右，位于佛山市顺德区大良街道南城水轴片区的佛山市顺德区京师励耘实验学校项目建筑工地现场，在中学阶梯教室上下楼梯通道发生一起淹溺事故，造成1人死亡。事故造成直接经济损失约120万元。
事故发生后，区委、区政府和大良街道党工委、办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并迅速依法成立了事故调查组，由区安全生产监督管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、区国土城建和水利局、大良街道办事处等派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”等原则，实事求是，对该事故进行调查处理，已基本查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出对事故的处理建议、事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
佛山市顺德区京师励耘实验学校，合同总造价为***万元，总建筑面积为120079.41万平方米，地上最高15层，地下一层，主要为框架剪力墙结构，事发前正处于装饰和设备
安装施工阶段。发生事故的位置为中学阶梯教室上下楼梯通道，事发时该部位施工形象进度为消防弱电穿线及墙体抹灰施工。
（二）参建单位基本情况
1．该项目建设单位为中建开发建设（佛山）有限公司，于2017年3月申请办理了建设工程质量安全监督注册手续，并于2017年9月4日领取建筑工程施工许可证（施工许可证号：440606************）。
2．该项目总承包施工单位为中国建筑第八工程局有限公司，具有房屋建筑工程施工总承包特级资质。项目负责人为赵宽普（男，汉族，身份证号码41108119********98），项目安全员为袁程飘（男，汉族，身份证号码44098219********52）、周果（男，汉族，身份证号码43068119********1X）、邱瀚（男，汉族，身份证号码44510219********1X），项目施工员孔德胜（男，汉族，身份证号码44188119********1X）。
3．该项目监理单位为广东立德建设监理有限公司，具有房屋建筑工程监理甲级资质。项目总监理工程师为李晖（男，汉族，身份证号码44010519********11），监理员何志欣（男，汉族，身份证号码44068119********1X）、何仲荣（男，汉族，身份证号码44068119********99）、李亮（男，汉族，身份证号码51052119********32）。
4．消防工程专业承包单位为广州市舒安消防工程有限公司，具有消防设施工程专业承包壹级，建筑机电安装工程专业承包叁级资质。项目负责人周宇亮（男，汉族，身份证号码44010219********13），安全员谭正如（男，汉族，身份证号码36242419********1X），施工员王政新（男，汉族，身份证号码42242419********51）。
二、事故发生经过和救援情况
2018年6月11日，佛山市顺德区京师励耘实验学校施工项目部收到气象部门的暴雨预警，遂发出全面停工通知要求12日至15日全面停工，并要求11日19时前全体施工人员撤离施工现场，并切断电源（除抽水设备等必要电源外）。事发当天连降暴雨，工地内积水严重，尤其是阶梯教室低于周边地面，所以积水较深（约2米深）。6月12日18时左右，天空乌云密布并降暴雨，广州市舒安消防工程有限公司工人田某发现钱包丢失，怀疑钱包遗留在其前一天的作业地点阶梯教室通道平台处，便和同宿舍工友陈建明一同进入工地到阶梯教室通道处寻找。由于工地停工已切断电源，且阶梯教室通道进深较大，采光状况较差，所以现场较为黑暗，田某先行寻找至阶梯教室时意外落水，陈建明听见田某的呼救声，准备从踏步涉水下去营救，但发现积水较深，因陈建明本人不会游泳，且四周没有其他人员，便从踏步回到地面并立即打电话给田某表叔陈新波。陈新波于当天19时左右到达现场
后涉水下去营救，由于水比较深，且其本人亦不会游泳，便打电话通知广州市舒安消防工程有限公司安全员谭正如。谭正如随后到达现场后立即参与营救，并上报项目部。项目部管理人员邱翰随后到达现场，并立即组织人员对田某进行营救。
当天晚上20时左右，田某被救上来，医院医护人员也赶到现场进行抢救，抢救无效，田某已无生命体征。
三、事故造成的人员伤亡情况
经调查核实，事故造成1人死亡。死者田某，男，汉族，四川省仪陇县人，身份证号码51132419********77，是广州市舒安消防工程有限公司员工，2018年4月2日与广州市舒安消防工程有限公司签订的劳动合同。公安部门出具的居民死亡医学证明（推断）书的死亡原因是符合溺死。
四、事故调查具体情况
（一）事发位置位于中学阶梯教室上下楼梯通道，亦是死者田某前一天从事消防弱电施工的作业地点。经现场核查，通道的高空作业平台有编制专项施工方案并通过监理单位审批，搭设完毕后有组织相关人员进行验收合格，且在使用过程中有日常检查记录、监理巡视记录显示该平台安全状况良好。由于当天连降暴雨，导致工地积水严重，阶梯教室由于是下沉式结构，低于周边地面，导致积水较深。
（二）中国建筑第八工程局有限公司为该工程施工总承
包单位，全面负责该项目的安全管理工作。广州市舒安消防工程有限公司为消防工程专业承包施工单位，负责对消防工程施工现场的各项安全管理工作。经调查，总承包与专业承包施工单位有签订安全管理协议，施工单位有建立隐患排查治理、应急预案等相关安全管理制度，有企业领导带班检查记录，有工人三级安全教育和技术交底资料。但调查发现，施工单位在工地停工期间未采取相应措施保证停工期间的安全，未做好现场的安全防护工作，未把停工期间禁止进入工地这项工作落实到位，导致田某等人可以擅自进入工地。
（三）广东立德建设监理有限公司为该工程监理单位，负责安全管理监理工作。在该工地停工期间未督促施工单位做好现场的安全防护工作，未督查施工单位把停工期间禁止工人进入工地这项工作落实到位。
（四）根据公安部门出具的居民死亡医学证明（推断）书，田某的死亡原因是符合溺死。
（五）2018年6月14日，田某家属与广州市舒安消防工程有限公司签订了《和解协议书》，广州市舒安消防工程有限公司已按协议履行约定事项。2018年6月16日，田某遗体在顺德区殡仪馆火化。
五、事故发生原因
（一）事故发生的直接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的直接原因是：
死者田某缺乏安全意识，在工地停工期间返回建筑工地寻找物品，不慎落入水中溺亡。
（二）事故发生的间接原因
经过调查取证和综合分析，造成事故发生的间接原因是：该项目的施工总承包单位中国建筑第八工程局有限公司和专业承包单位广州市舒安消防工程有限公司，在停工期间未采取相应措施保证停工期间的安全，未做好现场的安全防护工作，未把停工期间禁止进入工地这项工作落实到位，导致田某等人可以擅自进入工地。
六、事故性质
经过调查取证和综合分析，认定该起事故属于意外事故，非生产安全事故。
七、对有关单位和人员的处理建议
（一）免予追究事故责任人员
死者田某缺乏安全意识，在工地停工期间返回建筑工地寻找物品，不慎落入水中溺亡，导致此次事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于田某在事故中死亡，建议免予追究田某责任。
（二）追究责任的单位和个人
1．中国建筑第八工程局有限公司是该项目的施工总承包单位，在该项目停工期间未采取相应措施保证停工期间的安全，未做好现场的安全防护工作，未落实禁止工人进入现场
的措施，致使工人可以随意进出工地现场，且未采取有效措施处理工地积水严重问题，导致阶梯教室积水严重，建议由建设行政主管部门责令其限期改正。
2．广东立德建设监理有限公司是该项目的监理单位，在该项目停工期间未督促施工单位做好现场的安全防护工作，未督促施工单位落实好禁止工人进入现场的措施，未督促施工单位落实对工地积水的处理措施，建议由建设行政主管部门责令其限期改正。
3．广州市舒安消防工程有限公司是该项目消防工程的专业承包单位，在该项目停工期间未联合总承包单位做好现场的安全防护工作，对公司员工未履行好监管责任，建议由建设行政主管部门责令其限期改正。
4．赵宽普，中国建筑第八工程局有限公司员工，是该项目的项目负责人，全面负责该项目工程施工管理工作。在该项目停工期间，赵宽普未采取相应措施保证停工期间的安全，未做好现场的安全防护工作，对暴雨期间工地内积水未能采取有效措施及时处理，建议由建设行政主管部门责令其限期改正。
5．李晖，广东立德建设监理有限公司员工，是该项目的总监理工程师，全面负责该项目工程监理管理工作。在该项目停工期间，李晖未督促施工单位做好现场的安全防护工作及工地积水问题，建议由建设行政主管部门责令其限期改正。
附件3 事故调查报告书(样本) 一、事故基本情况 1、企业详细名称：xx单位 地址：xx市xx区 2、经济类型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造 3、隶属关系：xx 事故发生时间：x年x月x日x时x分 4、事故地点： x x厂房内 5、事故类别：高处坠落 6、事故原因：x年x月x日x时x分 xx单位维修钳工xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤 8、伤亡人员情况： 9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元 二、事故详细经过
x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长米、宽米、高米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。 大约10时30分，王x x从上往下维修到米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。 三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。 （二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作
市北区12.31天怡景园C区（A地块）电梯项目高处坠落事故调查报告 2015年03月12日信息来源：市北区点击数：112 2014年12月31日9点10分左右，市北区开平路与台柳路交界处天怡景园C区(A地块)电梯安装过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，一人受伤。事故发生后，市北区人民政府分管领导和青岛市质量技术监督局、区安监局、公安市北分局、市场监督管理局等单位迅速赶到现场进行事故救援，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)相关规定，市北区人民政府依法组成由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、市场监督管理局组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。 一、事故现场、事故相关单位情况 (一)事故相关单位情况 1、项目建设单位：青岛市北城市建设投资有限公司(以下简称“市北城投公司”)，注册地址：青岛市市北区尖山路16号五层、六层；法定代表人：纪家汉；经营范围：房地产开发、城市基础设施建设等；于2007年9月7日成立。 市北城投公司于2014年8 月29日与青岛西奥电梯工程有限公司签订了《电梯设备买卖及安装合同》，由该公司作为电梯安装施工的总承包单位。 2、电梯安装单位：青岛西奥电梯工程有限公司(以下简称“西奥公司”)，住所：青岛市市南区山东路27号港澳大厦东楼一楼，法定代表人：何圣忠，注册资本：叁佰伍拾万元整，经营范围：载货电梯、杂物电梯、液压电梯、自动扶梯、乘客电梯的安装、改造维修等，具备乘客电梯安装、改造、维修A级资质，资质有效期至2016年2月22日。于2002年1月11日成立，营业期限至2030年12月31日。 2014年12月10日，西奥公司填报了《特种设备安装改造维修告知单》，对所负责安装的本项目16部电梯向青岛市质量技术监督局进行了告知。伤者具备电梯安装的特种设备作业人员操作证，档案编号：TS0207109，无高处作业的特种作业操作证。 (二)事故现场及作业前安全措施情况 1、事故现场位于市北区开平路与台柳路交界处天怡景园C区(A地块)1号楼东单元1号电梯井。1号楼共16层，两个单元共4部电梯，每个单元2部。事发前，安装工人正在电梯井16层自行搭建的简易作业平台上安装电梯钢丝绳。 2、简易作业平台用钢管支撑，钢管上方铺设三根直径约8厘米、相隔约30厘米的木方，木方上固定与之连接的木板，安装工人在钢管、木方、木板组成的平台上作业，作业平台长约2米、宽约0.8米，由安装工人自行搭建，未经技术鉴定或检证；电梯井内未设置安全网；
一、标题：事故（故障）分析报告 二、事故（故障）时间、地点、经过描述 时间写明年月日及钟点； 地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格； 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。 三、事故（故障）损失计算 1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。 四、事故（故障）原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。
3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故（故障）原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修； （4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）自然灾害； （8）人为破坏性事故； （9）其它原因。 五、事故（故障）定性分析 1、是否是责任事故（故障）。 2、重大事故或一般事故（故障）。 六、事故（故障）责任人的处理意见 按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。 七、防范措施 1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。
附：参与事故（故障）分析人员一览表
灵珞车品有限公司 安全事故调查报告表 当事人姓名身份证字号性别所属部门 担任职务发生日期发生时间发生场所 事故分类(请打〝?〞选择适当的分类) □01惊吓事件□02职业灾害□03火灾□04泄漏 □05交通事故(请于背面绘制发生事故位置图) □06其它，请说明 事故程度(请打〝?〞选择适当的种类) □01死亡□02永久全失能□03永久部分失能□04暂时全失能□05非失能伤害 受伤部位(请打〝?〞选择适当的部位) □01头□02脸颊□03颈□04肩□05锁骨□06上膊 □07肘□08前膊□09腕□10胸□11肋骨□12背 □13手□14指□15腹□16臂□17鼠蹊□18股 □19膝□20腿□21足□22内脏□23全身□24其它 灾害类型(请打〝?〞选择适当的类型) □01墬落、滚落□02跌倒□03冲撞□04物体飞落□05物体倒塌、崩塌□06被撞□07被夹、被卷□08被切、割、擦伤□09踩踏□10溺毙 □11与高、低温之接触□12与有害物等接触□13感电□14爆炸□15物体破裂 □16火灾□17不当动作□18其它□19无法归类者□20公路交通事故□21铁路交通事故□22船舱、航空器交通事故□23其它交通事故 事故事件描述(含人事时地物) 主要原因
立即改正措施 填表人姓名部门经理行政部经理 总经理室 ?惊吓事件：为一非伤害事件，但此事件可造成或已造成公司、工厂原物料设备之损坏或可直接或间接造成人员伤害。?职业灾害：谓劳工就业场所之建筑物、设备、原料、材料、化学物品、气体、蒸气、粉尘等或作业活动及其它职业上原因引起之劳工疾病、伤害、残废或死亡。 ?死亡：指由于职业灾害而引起的生命丧失而言，不论受伤至死亡时间长短。 ?永久全失能：指除死亡之外的任何伤害，足以使受伤者造成永久全失能，或在一次灾害中损失下列各项之一，或失去其机能者： ?事故事件描述： 事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容： （1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况； （2）事故发生的具体时间、地点； （3）事故现场状况及事故现场保护情况； （4）事故发生后采取的应急处置措施情况； （5）事故的报告经过； （6）事故抢救及事故救援情况； （7）事故的善后处理情况； （8）其他与事故发生经过有关的情况。
电梯事故报告处理制度 1、电梯事故，按照所造成的人员伤亡和破坏程度，分为特别重大事故、特重大事故、较大事故和一般事故。 特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的。 重大事故，是指造成10以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的。 较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的。 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10以下重伤，或者1万元以上1000万元以下直接经济损失的；电梯轿厢滞留人员2小时以上的；除前款规定外，国务院特种设备安全监督管理部门可以对一般事故的其他情形做出补充规定。 2、发生特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故后，事故现场有关人员应当立即报告单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应立即如实报告负有安全生产监督管理职责的部门和当地质量技术监督监督局。并立即报告公安部门、消防部门、当地人民政府主管部门等。 3、事故报告应当包括以下内容：3.1事故发生单位（或者业主）名称、联系人、联系电话；3.2事故发生地点；3.3事故发生时间（年、月、日、时、分）；3.4事故设备名称；3.5事故类别；3.6
人员伤亡、经济损失以及事故概况，事故报告应当真实、准确、完整。 4、电梯发生事故后，除按规定报告外，必须严格保护事故现场，妥善保存现场相关物件及重要痕迹等各种物证，并采取措施抢救人员和防止事故扩大。 5、为防止事故扩大、抢救人员或者疏通通道等，需要移动现场物件、设施时，必须做出标志，绘制现场简图并写出书面记录，见证人员应签字，必要时应当对事故现场和伤亡情况录相或者拍照。 6.电梯事故调查与处理，按国家有关规定和当地政府有关要求执行。
天瑞集团水泥有限公司 设备事故分析报告书格式 标题：事故分析报告 一、基本情况 设备基本情况（生产厂家/建设单位，规格型号等）、设备投产日期、设备使用情况、当时环境情况、有无验收手续、设备管理者情况 二、事故发生的时间、地点、经过及应急措施描述 写明事故发生的准确时间、地点，附事故现场照片 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故经过，事故处理步骤，事故上报及应急、抢修情况。 三、事故损失计算 1、直接经济损失：事故造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故造成生产线停产的减产损失。 四、事故原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油等。 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修；
（4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）管理者责任； （8）自然灾害； （9）人为破坏性事故； （10）其它原因。 五、事故定性分析 1、是否是责任事故。 2、一般事故、重大事故、特大事故。 六、事故责任人的处理意见 按设备事故管理规定对事故相关责任人进行行政处分及经济处罚。坚持“四不放过”原则（事故原因未查清不放过、事故责任人未受到处理不放过、事故责任人及周围群众未受到教育不放过、事故指定的切实可行的措施未落实不放过）。 七、防范措施 1、提出防止类似事故发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故发生采取的管理措施。 3、落实企业安全生产主体责任 4、加强操作人员管理及资源管理 5、提高管理人员应急处理能力 6、加大对企业安全生产行政监管力度 7、健全制度标准、提高管理效能严格依照“四个凡事”执行（凡事有章可循、凡事有据可查、凡事有人负责、凡事有人监督）。 事故单位签章
工伤事故报告书 第1篇:工伤事故报告书范文 姓名性别年龄身份证号码籍贯安全教育安全技术交底文化程度有有小学 201x 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K/⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。 经过长达1个月的治疗，病情恢复良好;201x 年9 月9 日，***发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。 1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。 2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组用单扣件加固，是此事故的原因之一。 3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。
事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性;对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。 1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。 2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。 3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。 4、项目经理对此事故负领导责任。 1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金(公司部分) 2、一次性赔***同志工伤补助费 18000 元(壹万捌仟元 整)(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。 3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45 元(壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000 元(玖仟元整)，扣去保险公司理赔回来的5057.45
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 电梯生产安全事故报告和调查处理规定(正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-7294-30 电梯生产安全事故报告和调查处理 规定(正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 为了进一步加强安全生产管理，最大限度地降低安全事故给企业及受害者本人带来的经济财产损失与人身伤害程度，及时、正确、合理、合法处理安全事故，现根据国家安全生产相关法律、法规并结合本企业实际，特对事故报告和调查处理做出如下若干规定： 一、伤亡事故的报告程序 1、轻伤事故 轻伤事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本部门负责人和兼职安全员报告；部门负责人或兼职安全员应当在1天内向公司安全办和所属安全委员会主任报告。 2、重伤事故(重伤1-2人) 重伤事故(1-2人) 发生后，事故现场有关人员应
当立即向所在部门负责人报告，所在部门负责人立即（一般不超过1小时）向安全办和所属安全委员会主任报告，并由后者之一报告企业负责人。安全办接到报告后应迅速派员赶赴现场调查处理，并在24小时内报告企业安全生产主管部门（湖州市二轻工业总公司）。 3、死亡（或三人重伤以上）事故 死亡（或三人重伤以上）事故发生后，事故现场有关人员应当立即向所在部门负责人报告、所在部门负责人立即向安全办和所属安全委员会主任报告，并由后者之一报告企业负责人；企业负责人（或企业负责人授权安全部门）接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门和企业安全生产主管部门（湖州市二轻工业总公司）报告。专职安全员立即赶赴现场会同有关部门调查处理。 4、事故等级： （1）较大事故：造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上
3 稳定性分析、评价及落石的计算 3.1 稳定性分析 图3-1 坡面与结构面赤平投影图 危岩2发育的地层岩性为块状花岗岩，节理裂隙发育，主要发育3组节理，受节理面以及层面等3组结构面的切割，岩体破碎，被切割成块度大小不一的岩石块体。岩体发育外倾节理，破碎的危岩块体在降雨、地震以及风化等作用下易于产生崩落掉块。通过在危岩体坡肩处实施的探槽揭露，岩体风化松动带发育厚度0.6-1.0m，其变形主要表现为风化松动带岩石块体的崩落，岩体整体稳定性较高。在9-9剖面，地层岩性为晋宁期花岗岩，探槽揭露，该处发育总体积150m3的崩滑体，崩滑体后缘地面裂缝发育明显，发育宽度8m，在降雨的作用下易于产生崩塌失稳，但该段岩体整体稳定性较高。见图3-1（WY-2危岩带结构面赤平投影图）。 从危岩带内节理裂隙的赤平投影（图3—1）分析可以看出：区内节理裂隙①倾向破外，节理裂隙②倾向与理裂隙①一致，倾向坡外，但其倾角大于坡脚，节理①与②的交线产状的倾向与坡面倾向相同，倾向坡外，属不稳定结构。裂隙②、③的交线产状的倾向与坡面倾向相反，倾向破内，属稳定结构。裂隙①、③的交线产状的倾向与坡面倾向相反，倾向破内，属稳定结构。
3.2 落石的计算 据调查及访问，崩塌体上方受地震作用形成大量危石的崩落，据调查危岩带内没有发现危岩体，但在暴雨和余震条件下，该危岩带会发生零星掉块的迹象，崩落的岩体基本上是“闻其声未见其影”，主要是崩落的岩体块径较小，一般小于80cm ，岩体滚落的距离较远，为了安全起见，以下对落石做了简单的计算： 3.2.1 崩塌落石运动速度计算 对于崩塌落石的速度计算，选取典型剖面，建立计算模型，通常将坡面分成连续的折线形山坡(如图3-2)进行分段计算。 H H H H 1 图3-2 折线山坡崩塌落石速度计算示意图 1）、大于60°的坡体运动速度 岩石主要以坠落式运动方式为主，其速度按下式计算: ν= = (3-1) μ= (3-2) ε= (3-3) 式中:H 一石块坠落高度(m); g 一重力加速度(2 m s );α一山坡坡度角(°); K —石块沿山坡运动所受一切有关因素综合影响的阻力特性系数。可采用表 2-1所列公式计算。 表3-1 阻力特性系数K 值计算公式表
机械设备事故调查报告 篇一：17.附件17-机械设备事故报告单 附件17 中铁大桥局集团有限公司 机械设备事故报告单 工程项目部：编号： 说明：事故发生后5日内由发生事故项目部以一式三份报上级机械设备管理部门。 篇二：某某公司机械伤害事故报告 某某部机械伤害事故报告 一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部 二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部 三、事故时间：XX年9月24日 四、事故类别：机械伤害 五、事故经过： 9月24日上午9:00左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动
的方式启动#1龙门小跑。在实施点动前，由冯某某站在小跑过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作，朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在小跑机房的空旷处，在实施点动时，小跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不关闭，#1龙门应该无法启动，必须人工将限位按下，方可启动#1龙门电源。随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关，随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动，在点动过程中，操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的仓门，观察小跑点动的位置，此时小跑仍处于点动的运行状态，张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。后被送到江北人民医院进行救治，经医院诊断，张某某为8根肋骨骨折。 六、事故伤亡情况： 受伤人数：1人。 七、事故直接经济损失和间接经济损失： 八、事故原因： 1、直接原因： 在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。
质量事故调查处理报告 一、事故经过 2013年6月，发货到山东青岛的一批600000万片的酒标产品，客户公司的SQE 反应，经过抽样检查，此批商品印刷上有严重问题，将标示中主要展示的一行英文字母打错，客户要求全部退货，并支付10000元的违约金。 二、事故原因 公司客服部接到通知后，迅速组织生产部、设计部、质量部、销售部临时召开会议，讨论事故原因及处理意见。2012年10月客户要求对原包装进行改版，设计部在12年11月底已经完成了改版制作，并交给了版房制版，生产部在13年2月完成了此批订单号为10020的产品生产，事后经过公司质量部检验已经入库。由于设计部设计员的粗心，误将产品宣传中的一行英文字母打错一个，而制版人员也没有发现，最后车间把这批订单已经生产完毕，质量部在现场抽检后最后入库检的时候也没有发现此问题，最后导致产品直接流向客户，造成公司重点损失。 三、事故责任处理 此次质量事故的发生，作为设计部门，有着不可推卸的责任。其主要原因是在工作中细节注意不够，设计员粗心大意，设计主管没有履行检查督导的作用，严重失职。质量部在抽检时也没有杜绝事情的发生，造成产品直接流向客户，造成公司经济损失和形象损坏，现就此次事故作出如下处理： 设计部设计员张三因个人粗心所致设计错误，负主要责任，要求写书面检查，在公司生产例会上报告，给予记大过处分，并罚款3000元。 设计主管李四工作管理失职，没有对产品设计做好督查，团队管理不善，给予记大过处分，并罚款3000元 质量部人员由于疏忽，抽检时没有发现错误，让事情发展进一步恶化，工作严重失职，给予现场质检员王五记小过处分，并罚款2000元，质量部经理管理不利，工作没有落实，给予记小过处分，并罚款2000元. 生产部的制版员及车间员工在生产过程中，也没有及时发现产品问题，而造成产品向下一工站流出，给予制版员和车间主任各1000元处罚，本批次生产的产品不列入计件工资中。 三、整改措施 1、设计部、质量部、生产部认真对每个计划标准进行核对，并将其落实到实处。 2、设计部主管重新制定一份设计产品自检方案，并提交总经理审核。 3、质量部对部门员工进行再次岗位培训，加强抽检力度，生产部严格按工艺、样板的标准执行，并对每个环节与客户样板的标准进行核对。 4、将本批次不合格成品，放入不良品库，生产部安排做废品处理。 在今后的工作中，我们要引以为戒，注意细节，按规定程序组织生产，杜绝类似事故的发生。 行政人事部 2013.7.1
篇一：事故分析报告格式 ×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。（时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果） 二、事故原因分析 1、直接原因（导致事故发生的直观原因） 1）××××××××××××。 2、间接原因（剔除直观原因以外的因素） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1）×××××××××××××××××××。 2）×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施（针对以上各个要因提出对策措施） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××；…………… 四、事故处理结果 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××； 篇二：事故调查报告格式和范文 事故调查报告格式 一、事故基本情况 1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区 2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造 3、隶属关系：xx 事故发生时间：x年x月x日x时x分 4、事故地点： x x厂房内 5、事故类别： 6、事故原因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤 图片已关闭显示，点此查看 9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元二、事故详细经过 x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。 大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。 三、事故原因分析（一）直接原因：崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，
市北区天怡景园C区A 地块电梯项目高处坠落事故调查报告 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
市北区12.31天怡景园C区（A地块）电梯项目高处坠落事故调查报告2014年12月31日9点10分左右，市北区开平路与台柳路交界处天怡景园C区(A地块)电梯安装过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，一人受伤。事故发生后，市北区人民政府分管领导和青岛市质量技术监督局、区安监局、公安市北分局、市场监督管理局等单位迅速赶到现场进行事故救援，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)相关规定，市北区人民政府依法组成由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、市场监督管理局组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。 一、事故现场、事故相关单位情况 (一)事故相关单位情况 1、项目建设单位：青岛市北城市建设投资有限公司(以下简称“市北城投公司”)，注册地址：青岛市市北区尖山路16号五层、六层；法定代表人：纪家汉；经营范围：房地产开发、城市基础设施建设等；于2007年9月7日成立。
市北城投公司于2014年8月29日与青岛西奥电梯工程有限公司签订了《电梯设备买卖及安装合同》，由该公司作为电梯安装施工的总承包单位。 2、电梯安装单位：青岛西奥电梯工程有限公司(以下简称“西奥公司”)，住所：青岛市市南区山东路27号港澳大厦东楼一楼，法定代表人：何圣忠，注册资本：叁佰伍拾万元整，经营范围：载货电梯、杂物电梯、液压电梯、自动扶梯、乘客电梯的安装、改造维修等，具备乘客电梯安装、改造、维修A级资质，资质有效期至2016年2月22日。于2002年1月11日成立，营业期限至2030年12月31日。 2014年12月10日，西奥公司填报了《特种设备安装改造维修告知单》，对所负责安装的本项目16部电梯向青岛市质量技术监督局进行了告知。伤者具备电梯安装的特种设备作业人员操作证，档案编号： TS0207109，无高处作业的特种作业操作证。 (二)事故现场及作业前安全措施情况 1、事故现场位于市北区开平路与台柳路交界处天怡景园C区(A地块)1号楼东单元1号电梯井。1号楼共16层，两个单元共4部电梯，每个单元2部。事发前，安装工人正在电梯井16层自行搭建的简易作业平台上安装电梯钢丝绳。 2、简易作业平台用钢管支撑，钢管上方铺设三根直径约8厘米、相隔约30厘米的木方，木方上固定与之连接的木板，安装工人在钢管、木方、木板组成的平台上作业，作业平台长约2米、宽约0.8米，由安装工人
篇一：电梯事故调查报告书 事故调查报告书 调查组负责人签字：年月日 事故调查组成员（具实名）有不同意见，详见附页。 篇二：电梯事故调查报告 武汉致19死工地电梯坠落事故28名责任人被处理 近日，省政府批复了武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查报告。经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。武汉市城乡建设委员会建筑业管理办公室主任杨凡等28名事故责任人员受到严肃处理。对相关责任人员涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。 2012年9月13日13时10分许，武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园还建楼(以下简称“东湖景园”)c区7-1号楼建筑工地，发生一起施工升降机坠落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接经济损失约1800万元。东湖景园项目位于东湖风景区东湖村，分为a、b、c三个区，2011年5月18日开工建设，总建筑面积约80万平方米。c区地块(60亩)为东湖村集体土地，至事故发生时尚未办理完成建设用地转用和供地手续。 事故发生后，湖北省委、省政府高度重视，立即启动湖北省重大建筑施工安全生产事故应急预案，省委、省政府主要领导以及武汉市委、市政府主要领导第一时间赶赴现场，指导应急救援和善后处理工作。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，9月14日，省政府成立武汉市东湖生态旅游风景区“9·13”重大建筑施工事故调查组(以下简称“事故调查组”)，省安监局主要领导任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省住建厅和省质监局等单位人员参加，并邀请省检察院派员参与调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。事故调查组聘请7名专家参与现场勘察取证、技术分析等工作，并委托武汉理工大学和湖北省特种设备检验检测研究院对事故施工升降机进行技术分析和鉴定。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明“9·13”重大建筑施工事故发生的直接原因是：事故发生时，事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接，而右侧(受力边)两个螺栓的螺母脱落，无法受力。在此工况下，事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数(12人)，承载19人和约245公斤物件，上升到第66节标准节上部(33楼顶部)接近平台位置时，产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻，并连同67-70节标准节坠落地面。经调查认定，在该起事故中，有多家单位负有责任。 湖北祥和建设集团有限公司作为东湖景园c区施工总承包单位，管理混乱，将施工总承包一级资质出借给其他单位和个人承接工程；使用非公司人员吴秋炎的资格证书，并在投标时将吴秋炎作为东湖景园项目经理，但未安排吴秋炎实际参与项目投标和施工管理活动；未落实企业安全生产主体责任，未建立安全隐患排查整治制度，未落实教育培训制度，未认真贯彻落实相关监管部门有关建设工程安全生产专项检查和隐患排查文件精神，对东湖景园施工和施工升降机安装使用的安全生产检查和隐患排查流于形式，未能及时发现和整改事故施工升降机存在的重大安全隐患，造成严重后果。 东湖景园c区施工项目部，系湖北祥和建设集团有限公司股东、党委书记易少啟以湖北祥和建设集团有限公司名义组织成立。该项目部现场负责人和主要管理人员均非湖北祥和建设集团有限公司人员，现场负责人易少锋及大部分安全员不具备岗位执业资格；安全生产管理制度不健全、不落实，在东湖景园无《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、《中标通知书》和《开工通知书》的情况下，违规进场施工，且施工过程中忽视安全管理，现场管理混乱，并存在非法转包；未依照《武汉市建筑起重机械备案登记与监督管理实施办法》，对
设备事故调查报告范文两篇 设备事故调查报告范文1: 1、事故经过: 事故前吉林热电厂运行方式，1-11号机、1、2、4-15号炉运行，3号炉备用。其中，1-9号炉和1-7号机为母管制，10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨，发电量837MW。 2007年1月10日，按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV 和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分，进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时，发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电，0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2)，由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因，试验暂停。11时50分，2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束，决定下午继续进行试验。 12时38分，值长电话通知11号机副单元长，主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃，地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装，电缆型号为VLV22-3×185+1×95，4根并联，可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。
当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。 12时50分将2号除尘变压器投入运行，除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时，有大量烟雾，无法进入沟内，立即通知有关人员。13时00分，值长再次告知11号机单控室值班员:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压，此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员，13时28分，2号除尘变压器跳闸，速断和高压侧接地保护动作，13时55分，将除尘1、2段母线工、备电源停电。 14时25分，14号炉1、2号引风机跳闸，14号炉灭火保护动作。汇报省调，10号发电机组解列停机，6kV14A、B段母线停电，8号、9号循环水泵失电。 14时25分，6kV15A段母线工作电源开关跳闸，速断、接地保护动作，备用电源开关联动后跳闸，分支过流保护动作，6kV15A段母线失压。同时10号循 环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸，15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸，循环水中断，汇报省调，11号发电机解列停机。
事故处理报告范文 （文章一）：安全事故处理报告安全事故处理通报关于xx年xx 月xx日安全事故，现将事故调查处理结果通报如下： （1）、事故经过：xx年xx月xx日上午xx点到xx点，生产部检查员xx在对入库钢管进行检查，对打包的钢管进行拆装，当用钢丝钳剪断捆绑物时，被散落的钢管砸伤脚部至左脚踝外伤。 （2）、事故原因：（1）安全意识薄弱；（2）缺乏工作经验；导致工作过程中站立位臵不对、工作方法不当，导致钢管滚落，砸伤左脚踝。 （3）、 （4）、事故性质：轻伤事故。根据生产部提供的《安全、事故报告书》调查核实，以及“安全奖”的定义范围，扣除事故员工xx当月的安全奖。这次事故虽然是轻伤，但充分暴露出我们的安全工作还存在不足。安全生产任重道远，公司员工通过这次事故应认识到安全工作的重要性，吸取教训、引以为戒、举一反三，认真落实安全生产。公司为您提供安全的工作环境，符合安全的现行法规，期望员工也遵守安全规则，在您工作或下班时，当发现有不安全隐患，您有责任报告有关人员排除。为公司的发展创造良好的安全环境，防止事故的发生。xx有限公司xx年xx月xx日 （文章二）：事故调查报告格式和范文事故调查报告格式 （一）、事故基本情况
（1）、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区 （2）、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造（3）、隶属关系：xx 事故发生时间：x年x月x日x时x分（4）、事故地点：x x厂房内 （5）、事故类别： （6）、事故原因：x年x月x日x时x分xx单位维修xx在厂房内，违章企业，造成xx坠落地面重伤。 （7）、事故严重级别：重伤（9）、本次事故损失工作日总数：2500 （10）、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元（二）、事故详细经过x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔x x、王x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长 2.8米、宽 1.25米、高 1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。大约10时30分，王x x从上往下维修到 5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，
上海厚实建筑安装工程有限公司“3·25”较大起重伤害事故调查报告 2016年3月25日16时35分左右，位于东大名路1075号一在建工地，发生一起较大起重伤害事故，造成4人死亡。 事故发生后，市政府副秘书长金兴明、黄融对该起事故迅速作出指示，要求一是尽全力做好伤员抢救工作，同时安抚好家属情绪；二是成立事故调查组，将事故原因、责任等调查清楚；三是深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实落实企业主体责任。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市住房城乡建设管理委、市公安局、市总工会及虹口区人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、取样检测等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）相关单位情况 1.建设单位 上海星外滩开发建设有限公司（以下简称“星外滩公司”），住所：上海市虹口区杨树浦路18号320室，法定代表人：陈戌源，经营范围：在上海市虹口区海门路地块内从事商业及办公地产的开发、经营、物业管理以及相关配套服务。 2.监理单位 上海建科工程咨询有限公司（以下简称“建科公司”），住
所：崇明县秀山路34号，法定代表人：张强，经营范围包括：工程建设监理及咨询，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程监理资质证书。资质等级为：工程监理综合甲级。 3.总包单位 上海建工集团股份有限公司（以下简称“建工集团”），住所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号，法定代表人：徐征，经营范围包括：境内外各类建筑工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的资质证书。其主项资质等级为：房屋建筑工程施工总承包特级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字〔2004〕010001-03。 4.专业分包单位 上海市机械施工集团有限公司（以下简称“机施公司”），住所：上海市嘉定区顺达路615号，法定代表人：卢定，经营范围包括房屋建筑工程施工总承包，城市轨道交通工程，起重设备安装工程专业承包，机械施工，建筑与运输机械租赁、修理及配件销售等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的资质证书。其主项资质等级为：市政公用工程施工总承包壹级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（沪）JZ安许证字〔2004〕011175-02。 5.劳务分包单位 （1）上海厚实建筑安装工程有限公司（以下简称“厚实公司”）。住所：甘河路8号16楼1613－1614室，法定代表人：蒋永华；经营范围包括：木工作业分包，砌筑业分包，钢筋作业分包等。持有上海市建设和管理委员会颁发的建筑业企业资质证书。其主项资质等级为：钢筋作业分包劳务分
设备事故调查报告书 1、事故名称（简题）：2F推力上导油槽进水事故编号： 2012-02 2、事故单位全称：新疆新华波波娜水电厂 3、事故等级： 7级；事故类别：设备事故 4、事故起止时间： 2012 年 5月 31日3时 00 分至 2012 年 5月 31日 4时 17 分 5、故障设备情况： 设备名称2号发电机设备型号SF50000-14/4250 额定功率55555.6KVA 额定功率50000KW 额定电压10500V 额定励磁电压226V 额定电流3054.7A 额定励磁电流655 A 额定频率50HZ 相数 3 额定功率因数0.9 出品编号08043-03 绝缘等级 F 接线：星形 投产日期2011年4月制造厂家南平电机厂 最近一次检修日期2012年元月小修 6、事故前运行工况： 2012年5月31日4时1号、2号、3号发电机运行，1号、2号、 3号发电机分别带有功负荷约为50MW、30MW、50MW，总功率130MW 。 7、事故发生、扩大和处臵情况： 2012年5月31日3时，运行人员在巡回检查中发现2F上导油 盆甩油现象严重，经检查发现上导油位上升约100mm左右，上导及推
力瓦瓦温正常，在加强上导及推力瓦瓦温的同时，及时将情况汇报厂领导；经厂领导和检修人员初步检查判断为油槽进水，随即向省调申请2F停机检查，经省调同意2F于2012年5月31日4时17分停机。 8、事故原因及扩大原因： 2F经停机检查后，发现事故原因为推力冷却器隔油板破裂后，在随机组旋转过程中割破推力冷却器铜管，推力冷却器内循环冷却水进入油槽内，致使油槽油位上升。 9、事故损失情况（少发电量、少送电量、设备损坏情况、直接经济损失、损坏设备修复时间等）： 2012年5月31日凌晨4时17分2F被迫停机，6月3日凌晨6时15分2F恢复发电，历时74小时少发电量约为380万度，少送电373.9万度，机组更换透平油20桶，更换1m*2m*5mm绝缘板一块，及零星材料，事故造成2F推力冷却器铜管破裂，设备抢修人员共计20人，历时三天三夜，直接经济损失约86.05万元。 10、事故暴露问题： 此次事故暴露出机组推力冷却器隔油板强度过于薄弱，致使在油循环过程中破裂后，随机组旋转过程中割破推力冷却器铜管。 11、防止事故重复发生的对策（措施）、执行人、完成期限以及执行检查人： 为防止类似事故再次发生，在大发电期间密切关注每台机组油槽油位变化值，如超出变化值及时上报，取油样化验判明变化原因，做出相应措施；由运行值班人员贯彻执行，安生部及厂领导执行检查。