药物流产知情同意书
患者姓名———————性别————年龄—————科室————治疗日期—————年——月——日
诊断为————————————————————————————
根据孕妇的病情，需做药物流产清除胚胎，有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
□1 凝血功能障碍，导致DIC，造成大出血危及生命；
□2药物过敏或其他不良反应；
□3药流不全，必要时需要多次刮宫或清宫（另收费），若清宫则有可能发生子宫穿孔；
□4药物流产失败，需要手术终止妊娠；
□5盆腔感染；
□6贫血；
□7月经不调；继发不孕；
□8其他不可预见情况。
我们已充分了解以上治疗方案的风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，接受药物流产终止妊娠。
患者签名：—————————————家属签名：———————————
与患者的关系：—————————
日期：————年————月————日————时————分医生签名：—————————————
日期：————年————月————日————时————分如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！