自动扶梯和自动人行道
年度自检查报告
使用单位：
注册代码：
设备名称：
设备类型：
检验日期：
茂名市强泰物业管理有限公司
说明
1、本报告根据TSG T7005-201２编制，适用于本公司维护保养的自动扶梯
和自动人行道的年度自行检查。
2、检查依据
TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》
3、“检查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”
和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、“标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。”
5、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
6、检查条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自
动扶梯与自动人行道》的规定。
7、签字、审批手续不齐，未填写检查日期或未加盖使用单位及本单位公
章或专用章的检查报告无效。
8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工
整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和本公司分别保存。
自动扶梯和自动人行道年度检查报告
用户基本信息和设备主要技术参数
使用单位通讯地址
组织机构代码邮政编码
设备名称注册代码
设备使用地点单位设备编号
安全管理人员联系电话
制造单位制造日期
型号产品编号
维护保养单位服务电话
设备技术参数名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 0 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m
年度自查结论
检查
结论
检验：（盖章）
年月日备注
使用单位资料自查表
序号文件资料名称、内容与要求见证材料检查结果
1 (1)使用登记资料内容与实际相符使用注册登记表
(2)安全技术档案：至少包括制造、
安装和改造及重大维修规定的文
件资料，以及监督检验报告、定期
检验报告、日常检查与使用状况记
录、日常维护保养记录、年度自行
检查记录或者报告、运行故障和事
故记录等且保存完好。
制造资料：制造许可证明文件，整机型式试
验证书或报告，产品质量证明文件，各种主
要安全部件的型式试验合格证，驱动或者转
向站及总体布置图，电气原理图，安装使用
维护说明书。
安装资料：安装许可证和安装告知书，施工
方案，施工过程记录及自检报告，变更设计
证明文件，安装质量证明文件。
改造或重大维修资料：改造或重大维修许可
证和告知书，改造或重大维修的清单、施工
方案，更换的安全保护装置和主要部件的合
格证和型式试验合格证，施工过程记录以及
自检报告，改造后的整机合格证或重大维修
质量证明文件等。
监督检验报告和定期检验报告
日常检查与使用状况记录；日常维护保养记
录；年度自行检查记录或者报告。
运行故障和事故记录。
(3)以岗位责任制为核心的自动扶
梯与自动人行道运行管理规章制
度，包括事故与故障的应急措施和
救援预案等。
电梯运行管理规章制度
(4)与取得相应资格单位签订的日
常维护保养合同。
维保合同编号：
维保期限：年月日～年月日(5)安全管理人员的特种设备作业
人员证。
管理人员证号：
有效期至：年月日
使用单位资料自查结论
使用单位（盖章）
年月日
备注
日常维护保养单位自查项目表
序号检查项目及其内容
检查
结果
1 1.技术
资料
1.4使用资料
见使用单位自
查表
2
2.
驱动与
转向站2.2
防护
如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装
置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和
踏板转向部分
3 2.3
照明
分离机房的电气照明应是永久性的和固定的。
在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明
装置
4 2.4
电源
插座
桁架内的驱动站、
转向站以及机房中
应配备电源插座
①2P＋PE 型250V，由主电源直接供电；
②符合安全特低电压的供电要求。
5 2.6
辅助
设备
开关
当辅助设备（例如：
加热装置、扶手照
明和梳齿板照明）
分别单独供电时
应能单独切断
各相应开关应位于主开关近旁且并有明显
的标志
6 2.7
停止
开关
设置
在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果
驱动站已经设置了主开关，可不设停止开
关。对于驱动装置安装在梯级、踏板或胶带
的载客分支和返回分支之间或设置在转向
站外面的自动扶梯和自动人行道，则应在驱
动装置区段另设停止开关。停止开关应是红
色双稳态的，应有清晰并且永久的标识
停止开关设置
停止开关的清晰并
且永久的标识
7 2.8
电气
绝缘
动力电路、照明电路和电气安全装置
电路的绝缘电阻值应当符合下述要求：绝缘电阻测量值
MΩ标称电压
/V
测试电压
(直流)/V
绝缘电阻
/MΩ
安全电压
≤500
＞500
250
500
1000
≥0.25
≥1.00
≥1.00
安全电压电路
≤500电路
＞500电路
8 2.9
接地
供电电源自进入机房或者驱动站、转向站起，中性线（N）与保
护接（PE）应当始终分开
9 2.13
手动
盘车
装置
如提供
手动盘
车装置
该装置应容易接近，操作安全可靠。盘车装置不得采
用曲柄或多孔手轮。
★如果手动盘车装置是拆卸式的，那么该装置安装上
驱动主机之前或装上时，电气安全装置应当起作用
10 2.14
紧急
停止
装置
（1）紧急停止装置应设置在位于自动扶梯或自动人行道出入口
附近、明显并且易于接近的位置。紧急停止装置应为红色，应
有清晰并且永久的中文标识；（2）为方便接近，必要时应当增
设附加急停装置。急停装置之间的距离应当符合下述要求：①
自动扶梯不超过30Ｍ；②自动人行道不超过40Ｍ
序号检验项目及其内容
检查
结果
10
3.相
邻区
域3.1
周边
照明
自动扶梯或自动人行道周边，特别是在梳齿板的附近应有足
够的照明。在地面测出的梳齿相交线处的光照度至少为50lx
lx
3.2
出入
口
（1）在自动扶梯和自动人行道的出入口，应有充分畅通的区
域。该畅通区的宽度至少等于扶手带外缘距离加上每边各80
ＭＭ，该畅通区纵深尺寸从扶手装置端部算起至少为2.50Ｍ；
如果该区域的宽度不小于扶手带外缘之间距离的两倍加上每
边各80ＭＭ，则其纵深尺寸允许减少至2Ｍ；（2）如果人员
在出入口可能接触到扶手带的外缘并且引起危险，则应采取
适当的预防措施。例如：①设置固定的阻档装置以阻止乘客
进入该空间；②在危险区域内，由建筑结构形成的固定护拦
至少增加到高出扶手带100ＭＭ，并且位于扶手带外缘的80
ＭＭ至120ＭＭ之间
11 3.4
防护
挡板
如果建筑物的障碍物会引起人员伤害时，则应采取相应的预
防措施。特别是在与楼板交叉处以及各交叉设置的自动扶梯
或自动人行道之间，应当设置一个高度不应小于0.30m，无
锐利边缘的垂直固定封闭防护挡板，位于扶手带上方，且延
伸至扶手带外缘下至少25mm（扶手带外缘与任何障碍物之间
距离大于等于400mm的除外）
扶手带外缘与任何障碍物之间的距离 mm
12 3.5
扶手
带
外缘
距离
墙壁或其他障碍物与扶手带外缘之间的水平距离在任何情况
下均不得小于80mm
mm 墙壁或其他障碍物与扶手带下缘的垂直距离均不得小于25mm mm
13
4.
扶手
装置
和围
裙板4.1
扶手
带
扶手带开口处与导轨或扶手支架之间的距离在任何情况下均
不允许超过8mm
mm
14 4.2
扶手
防爬
/阻
挡/
防滑
行装
置
(1)扶手装置应没有任何部位可供人员正常站立；
★(2)
为防止
人员跌
落，在
自动扶
梯与自
动人行
道的外
盖板上
应当装
设防爬
装置
①为防止人员跌落而在自动扶梯和自动人行道的
外盖板上装设的防爬装置应当符合：防爬装置位于
地平面上方(1000 ± 50)mm，下部与外盖板相交，
平行于外盖板方向上的延伸长度不应小于1000mm，
并确保在此长度范围内无踩脚处。该装置的高度至
少与扶手带表面齐平；
②当自动扶梯或者自动人行道与墙相邻，并且外盖
板的宽度大于125mm时，在上、下端部应当安装阻
挡装置以防止人员进入外盖板区域。当自动扶梯或
者自动人行道为相邻平行布置，并且共用外盖板的
宽度大于125mm时，也应当安装这种阻挡装置。该
装置应当延伸到高度距离扶手带下缘25mm～
150mm；
③当自动扶梯或者倾斜式自动人行道和相邻
的墙之间装有接近扶手带高度的扶手盖板，并且建
筑物(墙)和扶手带中心线之间的距离大于300mm
时，或者相邻自动扶梯或者倾斜式自动人行道的扶
手带中心线之间的距离大于400mm时，应当在扶手
盖板上装设防滑行装置。该装置应当包含固定在扶
手盖板上的部件，与扶手带的距离不小于100mm，
并且防滑行装置之间的间隔距离不大于1800mm，高
度不小于20mm。该装置应当无锐角或锐边。”
④对相邻自动扶梯或倾斜式自动人行道，扶手带中
心线之间的距离大于400mm时，也应满足上述要
求。
续表
序号检验项目及其内容
检查
结果
15
4.
扶手
装置
和围
裙板4.3
扶手
装置
要求
朝向梯级、踏板或胶带一侧扶手装置部分应光滑、平齐。其
压条或镶条的装设方向与运行方向不一致时，其凸出高度不
应超过3mm，应当坚固并且具有圆角或倒角的边缘。围裙板与
护壁板之间的连接处的结构应无产生勾绊的危险
16 4.4
护壁
板之
间的
空隙
护壁板之间的空隙不应大于4mm，其边缘应呈圆角或倒角状
17 4.5
围裙
板
接缝
自动扶梯或自动人行道的围裙板应当垂直、平滑，板与板之
间的接缝应是对接缝。对于长距离的自动人行道，在其跨越
建筑伸缩缝部位的围裙板的接缝可采取其他特殊连接方法来
替代对接缝
18 4.6
梯
级、
踏板
或胶
带与
围裙
板间
隙
自动扶梯或自动
人行道的围裙板
设置在梯级、踏
板或胶带的两侧
任何一侧的水平间隙不应大于4mm， mm
且两侧对称位置处的间隙总和不应大于
7mm。
mm
如果自动人行道
的围裙板设置在
踏板或胶带之上
时
则踏板表面与围裙板下端间所测得的垂
直间隙不应超过4mm；
mm
踏板或胶带产生横向移动时，不允许踏板
或胶带的侧边与围裙板垂直投影间产生
间隙
在自动扶梯的围裙板上应当装设围裙板防夹装置。
19 4.7
防夹
装置
（1）由刚性和柔性部件（例如：毛刷、橡胶型材）组成；
（2）从围裙板垂直表面起的突出量应最小为33mm，最大为
50mm；
mm （3）
刚性部件应有18mm到25mm的水平突出 mm
柔性部件的水平突出应为最小15mm，最大30mm mm （4）在倾斜区段，围裙板防夹装置的刚性部件最下缘与梯级
前缘连线的垂直距离应在25mm和30mm之间；
mm （5）在过渡区段和水平区段，围裙板防夹装置的刚性部件最
下缘与梯级表面最高位置的距离应在25mm和55mm之间
mm
（6）刚性
部件的
下表面应与围裙板形成向上不小于25°的倾斜角°
上表面应与围裙板形成向下不小于25°倾斜角°（7）围裙板防夹装置的末端应逐渐缩减并与围裙板平滑相
连。围裙板防夹装置的端点应位于梳齿与踏面相交线前（梯
级侧）不小于50mm，最大150mm的位置
mm
序号检验项目及其内容
检查
结果
20
5
梳齿
与梳
齿板
5.1
梳齿
与梳
齿板
梳齿板梳齿或踏面齿应当完好，不得有缺损。
梳齿板梳齿与
踏板面齿槽的
啮合深度至少为4mm， mm
啮合间隙不应超过4mm mm
21
6
监控
和安
全装
置
6.1
入口
保护
在扶手转向端的扶手带入口处应设置手指和手的保护装置，
该装置动作时，驱动主机应当不能启动或立即停止
22
6.2
梳齿
板
保护
当异物卡入，梳齿板与梯级或踏板发生碰撞时，自动扶梯或
自动人行道应自动停止运行
23
6.3
超速
保护
（1）自动扶梯和自动人行道应在速度超过名义速的1.2倍之
前自动停止运行。如果采用速度限制装置，该装置能在速度
超过名义速的1.2倍之前切断自动扶梯或自动人行道的电源。
如果自动扶梯或自动人行道的设计能防止超速，则可不考6.3
之（1）的要求；
★该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并操作开关或检修
控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源发
生故障或恢复供电，此故障锁定应始终保持有效。
24
6.4
非操
纵逆
转保
护
（1）自动扶梯或倾斜角不少于6°的倾斜式自动人行道应设
置一个装置，使其在梯级，踏板或胶带改变规定运行方向时，
自动停止运行。
★（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并操作开关
或检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使
电源发生故障或恢复供电，此故障锁定应始终保持有效。
25
6.5
梯级
踏板
或胶
带的
驱动
元件
保护
（1）直接驱动梯级、踏板或胶带的元件（如：链条或齿条）
的断裂或过分伸长，自动扶梯或自动人行道应自动停止运行。
★（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并操作开关
或检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使
电源发生故障或恢复供电，此故障锁定应始终保持有效。
26
6.6
驱动
装置
与转
向装
置之
间的
距离
缩短
保护
驱动装置与转向装置之间的距离发生过分伸长或缩短时，自
动扶梯或自动人行道应当自动停止运行
序号检验项目及其内容
检查
结果
27
6
监控
和安
全装
置
6.7
梯级
或踏
板的
下陷
保护
（1）当梯级或踏板的任何部分下陷导致不再与梳齿啮合，应当有安全装置使自动扶梯或自动人行道停止运行。该安全装置应设置在每个转向圆弧段之前，并在梳齿相交线之前有足够距离的位置，以保证下陷的梯级或踏板不能到达梳齿相交线。
★（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并操作开关或
检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源
发生故障或恢复供电，此故障锁定应始终保持有效。
28
6.8
梯级
或踏
板的
缺失
保护
★（1）自动扶梯和自动人行道应当能够通过装设在驱动站和
回转站的装置检测梯级或踏板的缺失，并在缺口（由梯级或踏
板缺失而导致的）到达梳齿板位置出现之前停止。
★（2）该装置动作后，只有手动复位故障锁定,并操作开关或
检修控制装置才能重新启动自动扶梯和自动人行道。即使电源
发生故障或恢复供电，此故障锁定应始终保持有效。
29
6.9
速度
偏离
保护
★应当设置扶手带速度监控装置，在自动扶梯和自动人行道运行时，当扶手带速度偏离梯级、踏板或者胶带实际速度-15%且时间持续超过15秒时，该装置应当使自动扶梯或自动人行道停止运行
30 6.10
多台
连续
保护
多台连续且无中间出口或中间出口被建筑出口（例如闸门、防
火门）阻挡的自动扶梯或自动人行道，其中的任意一台停止运
行时其他各台应同时停止
31 6.11
盖板
监控
★检修盖板和上下盖板应配备一个监控装置。当打开桁架区域
的检修盖板和（或）移去或打开楼层板时，驱动主机应当不能
启动或者立即停止
32 6.12
松闸
故障
保护
★（1）应当设置制动系统监控装置，当自动扶梯和自动人行
道启动后制动系统没有松闸，驱动主机应当立即停止
★（2）该装置动作后，即使电源发生故障或者恢复供电，此故障锁定应当始终保持有效
33 6.13
附加
制动
器
（1）“在下列任何一种情况下，自动扶梯和倾斜式自动人行道应当设置一个或多个机械式(利用摩擦原理)附加制动
器：“①工作制动器和梯级、踏板或者胶带驱动装置之间不是
用轴、齿轮、多排链条、多根单排链条连接的；“②工作制动
器不是机—电式制动器；“③提升高度超过6m；“④公共交
通型。
(2)附加制动器应当功能有效
序号检验项目及其内容
检查
结果
34
7
检修
装置
7.1
检修
控制
装置
的设
置
(1)检修控制装置的设置：
自动扶梯或自动人行道应当在驱动站和转向站内至少应提供
一个用于便携式控制装置连接的检修插座，检修插座的设置应
能使检修控制装置到达自动扶梯或自动人行道的任何位置。
(2) 每个检修控制装置应配置一个停止开关，停止开关应当：
①手动操作；
②有清晰的位置标记；
③符合安全触点要求的安全开关；
④需要手动复位。
(3)检修控制装置上应当有明显识别运行方向的标识
35
7.2
检修
控制
装置
的操
作
(1)控制装置的操作元件应当能防止发生意外动作，自动扶梯
或者自动人行道的运行应当依靠持续操作。当使用检修控制装
置时，其他所有启动开关都不起作用；
“★(2)当连接一个以上的检修控制装置时，所有检修控制装
置都不起作用；
“★(3)检修运行时，电气安全装置(6.7，6.8，6.9，6.10，
6.11和6.12所述除外) 应当有效”
★（4）检修运行时，电气安全装置除了以下6项外应当有效。
①梯级或踏板的下陷保护；
②梯级或踏板的缺失保护；
③扶手带速度偏离保护；
④多台连续且无中间出口的保护；
⑤检修盖板和上下盖板开户监控；
⑥制动松闸故障保护。
36
8
自动
启动
停止
8.1
待机
运行
采用待机运行（自动启动或加速）的自动扶梯或自动人行道，
当乘客到达梳齿和踏面相交线之前，应当已经启动和加速
37
8.2
运行
时间
采用自动启动的自动扶梯或自动人行道，当乘客从预定运行方
向相反的方向进入时，自动扶梯或自动人行道仍应按预先确定
的方向启动，运行时间应不少于10s。
当乘客通过后，自动扶梯或自动人行道应有足够的时间（至少
为预期乘客输送时间再加上10s）才能自动停止运行
38
9
标志
9.1
使用
须知
在自动扶梯或自动人行道入口处应当设置使用须知的标牌，标
牌须包括以下内容：
①应拉住小孩；
②应抱住宠物；
③握住扶手带；
④禁止使用非专用手推车（无坡度自动人行道除外）。
这些使用须知，应尽可能用象形图表示
序号检验项目及其内容
检查
结果
40 10.2
扶手
带的
运行
速度
偏差
扶手带的运行速度相对于梯级、
踏板或胶带的实际速度的允差为
0~+2%
左扶手带在时间t运行
的距离S1： mm偏差： %
右扶手带在时间t运行
的距离S2： mm
偏差： %
梯级、踏板或胶带在时间
t运行的距离S
mm
41
10.3
制停
距离
B
自动扶梯或自动人行道的制停距离：
(1)空载和有载向下运行的自动扶梯：
名义速度制停距离范围
0.50m/s 0.20~1.00m
0.65m/s 0.30~1.30m
0.75m/s 0.40~1.50m
名义速度
m/s
制停距离
m
(2)空载和有载水平运行或有载向下运行的自动人行道：
名义速度制停距离范围
0.50m/s 0.20~1.00m
0.65m/s 0.30~1.30m
0.75m/s 0.40~1.50m
0.90m/s 0.55~1.70m
名义速度
m/s
制停距离
m
注C-3：“标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶
梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。”
自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告 扌报告编号_________________________________ 使用单位名称___________________________________ 注册代码_______________________________________ 设备类别_______________________________________ 自检日期20 年月日 二维码编号____________________________________ 编制_________ 审核 __________ 批准 ___________
____________________________________________ 公司 目录 填写说明 (3) 信息表 (3) 使用单位资料自查表 (5) 维保单位自检项目及结果 (5) 附录1 防夹装置尺寸 (12) 附录2 年度维保项目自检表 (12) 附录3 安全管理员 (14)
填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。 2、检验依据为TSG T7005-201《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》 （GB8170-87的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值； （2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。 5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则： A、结果为“符合”的，填写“V” ; B、结果为“无此项”的，填写“ /”； C、结果为“不符合”的，填写“X” ; 6检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改, 修改处应有修改人员的签名（章）。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
自动扶梯与自动人行道安装过程检验记录顾客单位 合同号 产品型号 出厂编号 安装单位
第一条现场检验过程中，检验人员应当认真填写记录。现场检验原始记录应与本报告数据相符。 报告书中有测试数据要求的项目，应在“检验结果”、“整改结果”栏目中填写实测或经 统计计算后的数据；无量化的项目，“检验结果”、“整改结果”栏目只能填写“符合”、“不符合”或“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”“无此项”。对电 梯整机检验合格后在“检验总论”一栏中只能选择“合格”与“不合格”两者之一的选 择项，并在选择项前“□”内打“×”。 第二条本报告书中记录填写有误时允许该电梯授权检验人员更改，但不可乱涂。正确的更改方法是：在有误记录上横划一下，在其近旁再填写更改内容且经更改人签字或盖章，注明 更改日期。当填写格较小时，可用引出线标注。 第三条检验判定条件：重在项目（有“※”的项目，下同）且一般项目（未注有“※”项目，下同）不一超过3项（含3项）时，可判为合格；凡重要项目不合格不超过1项（含1 项），一般项目不合格项不超过5项（含5项）允许调整修复并对不合格项目复检，经 安装单位整改后复检结果一般项目不合格不再超过2项（含2项）时，仍可判为合格。 若不合格项目超过8项则判为不合格。 检验依据《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB16899-1997） 《自动扶梯与自动人行道监督检验规程》 专检结论经厂检验收，综合判定该电梯： □合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。 □不合格，整改自检合格后，向所属主管单位申报复检 检验人员签章：检验员部门（签章） 注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日 自检结论经厂检验收，综合判定该电梯： □合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。 自检人员签章： 注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日 安装单位（盖章）使用单位（盖章） 安装单位验交人员签章使用单位负责人 签章 交付使用日期：年月日
设备地点：XX南大街436号报告编号：BDDTDJ201004-0079 电梯年度自检报告 ——曳引与强制驱动电梯 使用登记证号梯冀BDS 使用单位XX市新市区老槐树餐厅 整机编号出厂编号 设备名称乘客电梯 设备类型曳引式客梯 检验类型定期年检 自检日期2011.4.5 XX三洋电梯XX
说明 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。 2.本报告由XX三洋电梯XX统一编制，禁止盗版使用。 3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。 4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。 5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。 6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。 7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。 8.自检报告检验合格单位：电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。 9.不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。 10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。 11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录 设备注册代码30201301312011890054 使用单位名称**************有限公司 设备安装地址**** 使用单位设备编号3-4东梯 维修保养单位*****有限公司 检验日期 2012年月日
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 编制审核批准 森赫电梯有限公司四川分公司
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 制造单位 规格型号产品编号 资质许可证号TS33 维护保养单位 资质有效期年月日联系人联系电话 额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； 控制方式 设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 技术 参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 备注
电梯定期检验自检报告书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维保单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
填写说明 1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 8、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖维保施工单位公章，否则本报告书无效。 9、维保单位对自检报告书的真实性及其与实物的一致性负责。 10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 11、本报告书原件交检验机构存档。 注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。
NO： 自动扶梯与自动人行道 安装/大修/改造施工自检报告书 使用单位： 施工单位： 设备名称： 设备类型： 设备型式：□普通型□公共交通型 施工类别：□√安装□改造□维修 自检单位：（章） 自检日期：年月日 河北省特种设备监督检验院制
说明 1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本， 2、本报告书适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。 3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔。需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由质检员确认并在“不合格项自检情况记录”栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存。 9、标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。
自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告 报告编号 使用单位名称 注册代码 设备类别 自检日期20 年月日 二维码编号 编制审核批准 公司
目录 填写说明 (3) 信息表 (4) 使用单位资料自查表 (5) 维保单位自检项目及结果 (6) 附录1防夹装置尺寸 (12) 附录2 年度维保项目自检表 (12) 附录3安全管理员 (14)
填写说明 1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。 2、检验依据为TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。 3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。 4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写： （1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值； （2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。 5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则： A、结果为“符合”的，填写“√”； B、结果为“无此项”的，填写“/”； C、结果为“不符合”的，填写“×”； 6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表
使用单位资料自查表
AR12-06 自动扶梯/自动人行道 施工自检报告 （安装、改造、重大维修） 项目名称： 使用单位： 设备编号： 合同编号： 施工单位： 完工日期： 江苏昊港电梯有限公司
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修施工自检。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人、施工班组长、检验人员须由本人签字，不准代签。施工班组长、检验人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、标有★的项目，如此次修理改造又未涉及，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备或此次修理改造又未涉及，不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖施工单位公章或者其他专用章，如为改造或重大维修须加盖维保单位公章或其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由施工单位盖章确认，一式三份，分别由使用单位、施工单位、检验机构存档。 2、自检至少由1名具有“电梯质检员”资格证书的人员进行。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 3、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7005-2012）第1号修改单 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯监督检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、如自动扶梯/自动人行道有特殊要求，施工单位也应进行相应项目的检验、并应合格。 3、如项目所在地特检机构有固定格式的施工自检报告，可不用本报告。
自动扶梯与自动人行道 自检检验报告 报告编号： 12070701 使用单位：东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司 设备名称：自动扶梯 施工类别：(■安装、□改造、□重大维修) 施工单位：东莞市三洋电梯有限公司 自检日期： 东莞市三洋电梯有限公司
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。 4.本报告一式二份由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写: (1)对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。 (2)对于未要求测试数据的项目,如果经检验符合要求,在“检验结果”栏中填写“√”,如果经检验不符合要求,填写“×”。 (3)对于不适用的项目,在“检验结果”栏中填写“/”。 (4)“检验结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写“×”、“无此项”填写“/”,等单项结论。 注：B-1检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号 [如1、1.1、(1)]与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005 -2012)附件A“自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。
自动扶梯与自动人行道监督检验报告 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》TSG T7005-2012 批准:黎创基日期：年月日 第1页，共15页
自动扶梯与自动人行道定检自检报告 注册代码 使用单位 使用地点 内部编号 维保单位 维修责任人 电梯质检员 填写日期年月日
说明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中 对于定期检验自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验的自检。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代 签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。 确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或 “不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为 “合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告 一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。
编写说明 1、自动扶梯及自动人行道检验规程适用于自动扶梯及自动人行道的安装、改造、重大维修，施工自行检验及维保作业的定期检验。 2、自动扶梯及自动人行道检验规程编制依据： GB/T7024-2008《电梯、自动扶梯及自动人行道术语》GB16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》TSGT7005-201《2 电梯监督检验和定期检验规则》-自动扶梯及自动人行道 3、自动扶梯及自动人行道检验规程是在自检、互检完成后，进行专检遵循的检验文件。 4、自动扶梯及自动人行道安装、维保作业必须按此检验规程进行，检验合格后分别编制电梯施工自行检验报告(自动扶梯及自动人行道)电梯定期检验报告 (自动扶梯及自动人行道) 填写字迹整齐清楚，有数据项目填写实测数据，无数据项目合格应填“"”不合格应填 “X”，无此要求应填“ /”。 5、自动扶梯及自动人行道检验规程中凡条款代“▲”为TSGT7005-2012 规定项目为检验保证项目，其余为一般项目 6、自动扶梯及自动人行道检验现场条件： (1)环境温度、电压应符合GB/T10058-2009《电梯技术条件》规定。 ( 2)环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃。 ( 3)检验现场(机房、桁架内)应清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，出入口应设置“正在检验”的警示牌。 ( 4)对桁架外侧、底部进行了必要的封闭。 7、自动扶梯及自动人行道检验所使用的检验检测仪器设备、计量器具和工具应满足全部检验要求和方法的需要，且完整，无损，并在有效期内。 8、自动扶梯及自动人行道检验规程对检验结果作如下判定： (1)带“▲”保证项目有1项不合格则判定整台电梯不合格。 ( 2)一般项目有五项以上不合格，则判定整台电梯不合格。 ( 3)对不合格项目必须经整改，直至合格后方可提交质检机构进行监督检验，定期检验。 目录 1、资料和文件检验 2、驱动与转向站检验 3、相临区域检验
曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制审核批准 公司
目录 说明 (3) 信息表............................... .. (4) 使用单位资料自查表 (5) 自检项目及其内容（要点）及结论 (6) 附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求 (11) 附表2 限速器校验数据记录表 (13) 附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14) 附表4 安全管理员 (15)
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 (1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （含第1、2号修改单） (2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） (3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 (4)电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工 整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
内控编号： 曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 XXX电梯有限公司 说明 1、本报告根据TSG T7001-2009编制，适用于本公司维修保养的曳引驱动 电梯的年度自行检查。 2、检验依据 （1）TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （2）TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 （3）电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合 格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为 2.10（1）中的①项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全
装置可以不检验。 5、标注◆的项目不适用无机房电梯，序号39~43的项目为无机房电梯需增加检验的项目，序号A、B项目仅在轮槽的磨损可能影响曳引能力时进行。 6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 7、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳 引与强制驱动电梯》的规定。 8、签字、审批手续不齐，未填写检验日期或未加盖使用单位及本单位公 章或专用章的自检报告无效。 9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工 整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 基本情况和技术参数及年度自检结论
自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制
填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
电梯自检报告模板 电梯采购调查报告 为确保东莞汇峰中心电梯采购的顺利进行选到适合项目的设备__年_月__日至 __日项目组成员III、AAA、BBB在__公司___的陪同下组成电梯采购考察组在CCC及DDD对___、___电梯厂商状况及业绩进行了考察。主要了解其电梯的销售业绩、电梯的实际运行状况、电梯机房、曳引机状况、生产安装工期、维护能力等。 考察具体情况如下： 一、沈阳博林特代理商为邯郸市强云机电设备有限公司客、货及观光电梯厂家均能生产在邯郸暂无办事处无业绩考查项目为邢台邢州宾馆及某房地产客梯轿厢装修一般曳引机为进口永磁同步安装工期及生产周期可满足工程要求。 二、沈阳三洋代理商为邯郸市烜昊物资有限公司客、货及观光电梯厂家均能生产在邯郸有办事处近两年在邯郸无业绩考查项目为东方明珠广场及电力局住宅楼电梯质量一般安装工期及生产周期可满足工程要求。 三、东芝电梯代理商为邯郸恒利空调制冷有限公司东芝电梯为日本独资企业主板为本企业专用设计客、货及观光梯均能生产在邯郸设有办事处合作意识较强在邯郸维保能力较强电梯安
装为电梯生产厂家专业安装队伍完成考查项目为邯郸宾馆、矿业集团办公楼观光梯运行较平稳装修一般主要部件为原装进口。 四、上海三菱在全国业绩最好市场份额最大现有gps-ⅲ、菱云、hope三个系列但菱云与hope两个系列主要面对的是房地产配置基本全部国产化不符合我工程招标文件要求。而且曳引机为蜗轮蜗杆式运行费用相对于永磁同步要高按招标文件要求将曳引机、门机系统等核心部件改为进口那价格相对较高。但三菱的总体势力较强维保有保障。在石家庄设有分公司负责河北省的电梯销售及维修但供货时间可能难保障。 五、大连星玛大连星玛电梯在石家庄设有分公司负责河北省的电梯销售及维修准备在邯郸设立办事处星玛电梯采用otis技术年产量8000台在河北省已销售1050台仅次于上海三菱。 电梯安装由厂家专业队伍完成考查项目为石家庄祥银大厦轿厢装修较好运行平稳噪音较小。无机房观光梯采用复合钢带替代钢丝绳。 六、广州日立广州日立在石家庄设有分公司-石家庄广日电梯有限公司生产企业为国营企业年产量约2万台在河北销售量400台在邯郸的维保处正在筹建安装队伍约60人曳引机、门机系统主要部件为进口。考查项目为财富大厦客、货及观光电梯运行较平稳轿厢一般。 七、巨人通力由河北鼎联设备技术有限公司代理采用芬兰技术全部采用无机房电梯永磁同步技术是通力的主推产品且拥有
自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 设备名称： 自动扶梯 □自动人行道 项目名称： XX超市 安装地点：ＸＸ超市河海路店-1～1F南使用单位：ＸＸ超市有限公司 ＸＸＸ电梯有限公司
注意事项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)制定。 2. 本报告适用于自动扶梯与自动人行道年度质量检验。 3. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。 4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。 5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“/”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 6. 本报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。
年度自检报告 设备名称 自动扶梯 使用登记编号 30203204112012****** 设备所在地址 常州 市 新北 区 河海 街道 ***号 使用单位联系人 联系电话 13XXXXXXXXX 设备使用地点 ＸＸ超市河海路店-1～1F 南 使用单位代码 13******-* 使用单位设备编号 1# 安全管理人员 XXX 制造日期 2011.08.06 制造单位 康力电梯股份有限公司 规格型号 产品编号 XXXXXXXXXX 维护保养单位 常州市XX 电梯有限公司 设备 技术 参数 名义宽度 1000 mm 名义速度 0.5 m/s 倾 斜 角 30 ° 输 送 能 力 6000 P/h 提升高度 5.1 m 使用区段长度 / m 电动机型号 FJ160 电动机功率 11 kW 制动器型式 机电式；□非机电式 检验依据：《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005－2012） 自检结论： 合格 （质检专用章或公章） 资质证号： 单位名称： 地 址： 联系电话： 机构代码： 质 检 员： XX(手写) 审 核： XX(手写) 检验日期： 2012 年 02 月 03 日
电梯年度工作总结 《电梯年度工作总结》的范文，这里给大家。篇一：电梯维保年终总结 xxxx年上半年,在中心领导的正确领导和分管领导的直接带领下,在相关部室的配合支持下，通过部门全体同志的共同努力，电梯检验部上半年工作取得了一定成绩。现将20XX年上半年工作完成情况汇报如下： 一、思想素质和党风廉政建设方面 在党风廉政建设方面，我部通过集中学习和典型案例教育，使全体人员廉政意识进一步得到了提高，确保本部门党风廉政建设和反腐工作落实到了实处，较好地执行了《党风廉政建设和作风建设责任书》。 按照中心开展创建市级文明单位活动的部署，我部积极进行了相关的工作，张东平同志还在中心创建市级文明单位动员大会上发出了倡议。 在“解放思想、扩大开放”大讨论活动中，我部积极组织部门全体人员学习、讨论和查找问题，制定整改方案和措施。同时按要求做好了“迎奥运、讲文明、树新风、展风采”活动的相关工作。 二、安全工作管理目标方面
安全工作是检验工作的重中之重，电梯检验部一直把安全工作作为本部门工作的头等大事来抓。我部严格按照与中心签订的《安全管理目标责任书》进行要求和工作，贯彻执行“安全第一、预防为主”的方针，牢固树立“安全责任重于泰山”的思想。针对检验工作中的具体情况和存在的问题，部门坚持了现场检前会制度，检验人员在每次检验前对电梯使用单位和施工单位进行了安全交底和技术交底，向使用单位和施工单位讲解检验工作中的安全要求，避免了 检验过程中使用单位和施工单位的不安全行为。 正副部门作为部门安全工作管理的第一责任人，经常深入检验现场监督安全工作，思想汇报专题督促检验人员在检验前和检验过程中，严格按照检验安全操作规程进行，不符合检验安全条件的，不进行检验工作，严格控制住了安全事故。同时认真积极做好消防、治安工作，使安全工作落到了实处。通过加强对部门内部的安全和治安管理，我部杜绝了重大安全责任事故、治安事故和群体性事件的发生。无钱物、票据、档案资料及其他公共财产损失、被盗和泄密现象发生。 三、工作质量管理方面 坚持每周组织部门全体人员学习国家标准、检验规程、中心质量体系文件，讨论检验工作中遇到的实际问题，并针对质量技术部现场抽查和检验报告检查发现的问题进行分析，找准检验工
自动扶梯与自动人行道自检检验报告 报告编号使用单位设备名称施工类别 12070701 东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司 自动扶梯 施工单位: 自检日期: （■安装、□改造、□重大维修）东莞市三洋电梯有限公司 东莞市三洋电梯有限公司
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005-2012)制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出况或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。 4.本报告一式二份况由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写： (1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。 (2)对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“检验结果” 栏中填写“,如果经检验不符合要求，填写“X”。 (3)对于不适用的项目，在“检验结果”栏中填写“ /”。 ⑷“检验结论”栏中“合格”填写“/、“不合格”填写“X”、“无此项”填写“ /” ,等单项结论。 注：B-1錦检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号［如1、1.1、(1)］与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯 与自动人行道》(TSGT7005 -2012)附件A “自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。
自动扶梯与自动人行道监督检验报告 报告编号：12070701 第1页，共15页
杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。