患者XXX，女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"于XXXX 年X 月X 日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风湿热痹；西医：X 膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。步行/坐轮椅入院。
病例特点：
1、患者XXX，女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"为主诉入院。既往有XX
2、入院症见：神清，精神可，X 膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
3、专科情况：X 侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验
（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌
力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺
初步诊断：
中医诊断：膝痹-风湿热痹
西医诊断：X 侧膝关节骨性关节炎
中医辨病辨证依据：
四诊摘要：患者XXX，女性，X 岁，神清，精神可，X 膝关节稍红肿，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
辨病依据：患者女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"入院，此次又因感受湿热后致膝痛急性复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。因伴关节活动受限，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。当辨为"风湿热痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于潮湿之地，且嗜食煎炸肥甘或湿热之品，容易内生湿热，加之此次感受外界湿热之邪，内侵膝关节，阻滞经络，引起气血不和，不通则痛、关节不利，故见右膝关节红肿疼痛、肿胀明显，关节活动受限，站立、行走则痛剧；舌质红，苔
薄黄腻，脉滑数为风湿热痹之征。
本病病因主要为外感风湿热邪；病机为湿热之邪阻滞经络，不通则痛；病性属实，以
湿热之邪阻络为实；病位在右膝关节。因该病起病急骤，故调养得当，则预后好转，但因
病史较长，若平素调养不当则易复发。
中医鉴别诊断：痹证宜与痿证相鉴别。痹证则是素体虚弱，卫阳不固，感受风寒湿邪，流注经络关节，气血运行不畅而致肢体肌肉、筋脉疼痛为主要表现。而痿证是由邪热伤津，或气阴不足而致筋脉失养，以致肢体软弱无力、筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪主要表现
的肢体病证。相比之下，前者主要表现为肢体肌肉、筋脉疼痛；后者则主要表现为筋脉弛缓、肌肉萎缩或瘫痪。故二者不难鉴别。
西医诊断依据：
1、患者XXX，女性，X 岁，因"反复X 膝关节肿胀疼痛X 年，加重X 天"为主诉入院。既往有XX
2、入院症见：神清，精神可,X 膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关
节活动受限，眠纳可，二便调。
3、专科情况：X 侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验
（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌
力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺
西医鉴别诊断：
膝骨性关节炎应主要与膝关节半月板损伤、侧副韧带损伤、髌骨软化症或滑膜炎相鉴别。
以上四者均为膝部疼痛，区别在于：⑴膝关节骨性关节炎无膝部外伤史，多发于中老年人，关节皮温不高，皮肤不红，膝关节X 线片表现为膝关节骨质增生，以膝四周压痛为主，膝关节被动活动时疼痛加重，屈膝较困难。⑵膝关节半月板损伤：有膝部外伤史，以膝关节强力伸直或屈曲时疼痛，膝关节内侧或外侧关节间隙，急性期局部肿胀，有关节腔积液、积血，有疼痛、压痛点；慢性期为活动后痛，可有绞锁和弹响。股四头肌萎缩，膝关节屈伸受限，麦氏试验、研磨试验、重力试验、单腿下蹲试验阳性，膝关节X 线片正常，MRI 检查阳性。⑶膝关节侧副韧带损伤有膝部外伤史，副韧带处肿胀，如韧带完全断裂有向内侧或外侧的异常活动，韧带完全断裂者膝关节内收位或外展位的X 线片检查阳性。⑷髌骨软化症以上下楼、下蹲起立活动时膝前部疼痛明显，有膝部外伤史或长期膝关节过度剧烈运动史。髌骨研磨试验阳性，膝关节X 线片检查正常。⑸膝关节滑膜炎：常有膝部外伤史，膝关节有肿胀和积液，活动受限，浮髌试验阳性，可见皮肤发红，皮温升高，膝关节X 线片检查正常。通过上述病史的询问、体征的检查和临床检查结果的分析，可做出鉴别。
诊疗方案：（进入临床路径）
1、康复科二级护理；
2、完善各项入院常规检查，如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾
功能、电解质四项、血脂全套、凝血四项、爱梅丙、胸片及心电图等以了解患者身体状况，指导临床诊治；行X 膝正侧位片了解X 膝关节骨质情况。
3、康复评定：根据西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC 量表）做出康复评定；制定康复计划；
4、康复功能锻炼：在急性炎症期，嘱患者相对制动，每日在床上进行2－3 次无负重、无痛范围的关节活动训练，尽量屈伸膝关节达最大关节活动范围，以预防关节僵硬；可以
进行股四头肌等长收缩训练。注意活动后应不增加疼痛程度；
5、对症处理：予静滴鹿胍多肽注射液、口服尼美舒利以消炎止痛，予盐酸雷尼替丁护胃；口服盐酸氨基葡萄糖片修复软骨。予超短波、超激光局部理疗以消炎止痛。
6、中医治则"实则泻之，缓急止痛"，中医治法拟"清热疏风，除湿止痛"，予针刺治疗疏经通络止痛，予芥仙膏穴位贴敷治疗、磁珠压耳穴等"疏通经络、调补肝脾肾"；予中药薰蒸方薰、中药热奄包治疗以疏经通络；外敷肿痛消膏消肿止痛，方药用大秦艽汤加减：
秦艽10 当归10 甘草10 羌活15
防风10 白芷15 熟地15 茯苓15
石膏3 川芎10 白芍15 独活15
黄芩10 生地15 白术15 细辛 3
上药加水500ml，煎30 分钟，取汁100ml，1 次服完。
首次病程记录 2010年03月22日 09:30 病例特点: 1、郭云峰，男，58岁，农民。 2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。 3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。 病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。 2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。 3、中医诊断:肩凝症（风寒湿痹）
风寒湿痹病历 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X时由门诊拟诊"中医：膝痹-风寒湿痹；西医：右膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。步行/坐轮椅入院。 病例特点： 1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"为主诉入院。既往有XXX病史 2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡； 3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。 4、辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：膝痹 风寒湿痹 西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎 中医辨病辨证依据：
四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。二便调。舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡； 辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"入院，此次又因受寒后致膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。因伴关节活动受限，舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡，当辨为"风寒湿痹"型。 辩证依据：缘患者长年居住于寒冷之地，且嗜食寒凉之品，易内生寒邪，寒为阴邪，使经络气血运行不畅，加之此次为受寒湿而发，内因外邪合而为病，致局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节酸楚疼痛、痛处固定；寒主收引，故见痛如刀割；湿邪为患，其性粘滞重着，或有明显重着感；寒湿均为阴邪，故关节活动欠利，且得热则舒；舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡为寒湿凝结之征。 本病病因主要为感受寒湿；病机为寒湿凝结，气血阻滞，不通则痛；病性属实，以寒湿凝结为实；病位在右膝关节。因该病为寒湿致病，湿邪为患，其性粘滞缠绵，故此病疗程偏长，若调养得当，则预后可望好转，但因病史较长，若平素调养不当则疗效欠佳，或易复发。 中医鉴别诊断：痹证宜与痿证相鉴别。痹证则是素体虚弱，卫阳不固，感受风寒湿邪，流注经络关节，气血运行不畅而致肢体肌肉、筋脉疼痛为主要表现。而痿证是由邪热伤津，或气阴不足而致筋脉失养，以致肢体软弱无力、筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪主要表现的肢体病证。相比之下，前者主要表现
中医入院记录 姓名：张玉琳性别：女 年龄：52岁民族：汉族 婚况：已婚职业：干部 发病节气：芒种病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠入院日期：2012年06月18日09时58分 家庭地址：凉州区黄羊镇镇北路四号 病史采集时间：2012年06月18日09时58分 主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月。 现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。 既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；6月6日单位体检妇科彩超示：宫颈囊肿，6月16日就诊于妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，未到过疫区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，生活规律，无不良嗜好，预防接种史不详。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：家族中无遗传疾病史。 望、闻、切诊：患者双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节疼痛，且屈伸不利，局部皮肤不红，触之不热，平素喜暖怕凉，喜热饮，腰膝酸痛，遇寒则痛加剧，得热则缓晨起各关节发僵。舌质淡，苔薄白，脉弦数。 体格检查 T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下缘动度3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。叩诊心界不大，心率：80次/
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风寒湿痹；西医：右膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。步行/坐轮椅入院。 病例特点： 1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"为主诉入院。既往有XXX病史 2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡； 3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。 4、辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：膝痹 风寒湿痹 西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎 中医辨病辨证依据： 四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。二便调。舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡； 辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"入院，此次又因受寒后致膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。因伴关节活动受限，舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡，当辨为"风寒湿痹"型。 辩证依据：缘患者长年居住于寒冷之地，且嗜食寒凉之品，易内生寒邪，寒为阴邪，使经络气血运行不畅，加之此次为受寒湿而发，内因外邪合而为病，致局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节酸楚疼痛、痛处固定；寒主收引，故见痛如刀割；湿邪为患，其性粘滞重着，或有明显重着感；寒湿均为阴邪，故关节活动欠利，且得热则舒；舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡为寒湿凝结之征。 本病病因主要为感受寒湿；病机为寒湿凝结，气血阻滞，不通则痛；病性属实，以寒湿凝结为实；病位在右膝关节。因该病为寒湿致病，湿邪为患，其性粘滞缠绵，故此病疗程偏长，若调养得当，则预后可望好转，但因病史较长，若平素调养不当则疗效欠佳，或易复发。 中医鉴别诊断：痹证宜与痿证相鉴别。痹证则是素体虚弱，卫阳不固，感受风寒湿邪，流注经络关节，气血运行不畅而致肢体肌肉、筋脉疼痛为主要表现。而痿证是由邪热伤津，或气阴不足而致筋脉失养，以致肢体软弱无力、筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪主要表现的肢体病证。相比之下，前者主要表现为肢体肌肉、筋脉疼痛；后者则主要表现为筋脉弛缓、肌肉萎缩或瘫痪。故二者不难鉴别。 西医诊断依据： 1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"为主诉入院。既往有XXX 2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。 3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮
三、膝痹的中医辨证及病历书写膝痹： 1、风寒湿痹证：患者肢体关节酸楚疼痛，痛处固定犹如刀割，有明显重着感，患处肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒，舌质淡，苔白腻，脉紧。综合中医四诊，诊断为膝痹病，风寒湿痹证。 治法：祛风散寒除湿止痛。 方药：蠲痹汤加减：独活10.0羌活10.0当归10.0赤芍1.0生黄芪40.0防风12.0益母草15.0姜黄15.0炒薏米15.0牛膝15.0土茯苓15.0桂枝9.0木香6.0醋乳香6.0路路通15.0刺五加10.0狗脊15.0伸筋草30.0全蝎5.0蜈蚣2条。 方解：独活、羌活、防风、姜黄、桂枝、薏米、土茯苓、伸筋草祛风散寒除湿；当归、赤芍、路路通、乳香、全蝎、蜈蚣、益母草活血止痛；刺五加、狗脊祛风湿强筋骨；黄芪益气固表助祛风散寒除湿之力。 2、风湿热痹症：起病较急，关节红肿热产痛，皮肤有红斑，硬结，舌红，苔黄，脉滑数。综合中医四诊，诊断为膝痹病，风湿热痹证。 治法：清热疏风除湿止痛。 方药：大秦艽汤加减：桃仁10.0红花10.0当归10.0地黄30.0石膏30.0甘草6.0羌活10.0防风12.0白芷12.0茯苓15.0川芎10.0黄芪30.0白术12.0知母10.0细辛3.0黄柏15.0全蝎5.0蜈蚣2条。 方解：石膏、知母、黄柏、地黄清热；羌活、防风、白芷、川芎、细辛疏风祛湿；茯苓、白术、黄芪、甘草健脾益气除湿；蜈蚣、全蝎通痹活络止痛；桃仁、红花活血止痛。 3、瘀血痹阻证：患者左膝（右膝关节）关节刺痛，痛有定处，局部疆硬，麻木不仁，舌紫，苔白，干涩。综合中医四诊，诊断为膝痹病，瘀血痹阻证。 治法：活血化瘀，疏筋止痛。 方药：桃红四物汤加减：桃仁10.0红花6.0当归10.0川芎10.0五灵脂10.0香附15.0醋没药6.0地龙12.0羌活10.0牛膝15.010.0延胡索10.0乳香6.0丹参12.0全蝎5.0蜈蚣2条水蛭3.0秦艽10.0 方解：桃仁、红花、当归、川芎、丹参、乳香、没药、五灵脂、延胡索活血化瘀；牛膝、秦艽、地龙舒筋止痛；全蝎、蜈蚣、水蛭活血通痹止痛；香附理气助活血化瘀之力。 4.肝肾亏虚：患者左膝（右膝关节）关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红，少苔，脉细沉无力。综合中医四诊，诊断为膝痹病，肝肾亏虚证。 治法：滋肝补肾。 方药：强筋壮骨方加减：仙灵脾15.0熟地24.0骨碎补15.0茯苓15.0川牛膝15.0补骨脂15.0白芍10.0鸡血藤15.0鹿衔草15.0全蝎粉3.0蜈蚣2条土蟞虫30.0鹿角胶10.0龟甲胶10.0 方解：白芍、熟地、龟甲胶、鹿角胶、仙灵脾、骨碎补、补骨脂滋肝补肾；鸡血藤补血活血；鹿衔草、川牛膝祛风湿强筋骨；茯苓健脾利湿；全蝎、蜈蚣、土鳖虫活血通络止痛。
针灸治疗痹症跟师病案标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
痹证4 张某，男，42岁 就诊时间：2009年9月12日8时30分 主诉：腰痛间作7年，加重伴左下肢放射痛1月余。 现病史：患者由于职业关系，长期久坐久立，于2002年搬重物后出现腰部疼痛、活动受限，休息后症状可减轻，患者未予重视。此后患者腰痛 反复发作，曾于他院查腰椎CT示：腰椎间盘突出（具体不详），经针灸、推拿、理疗等治疗后症状均可缓解。 2009年7月21日患者不慎扭伤腰部，致腰痛加重、活动受限，伴左下肢放射痛，以臀部及小腿外侧为主，久坐久立后疼痛明显。遂于当 时就诊于河北省邢台市桥东医院，查腰椎CT示：腰4/5椎后纵韧带钙化，腰5/骶1椎间盘突出，左侧隐窝狭窄。行针灸、推拿、理疗等治疗后，症状改善不明显。遂于今日来我科就诊。症见：神清，精神可，腰 部酸痛，左下肢放射痛，以臀部及小腿外侧为主，久坐久立后疼痛明显，纳眠可，二便调。 既往史：2007年胃镜检查发现浅表性胃炎。否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认中毒、输血史、外伤、手术史。未发现药物、食物过敏史。 体查：腰曲直，活动受限，腰4/5棘间压痛，左直腿抬高试验（＋），加强试验（＋），右直腿抬高试验（－），加强试验（＋），双4字征（－）。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：2009年8月13日河北省邢台市桥东医院查腰椎CT示：腰4/5椎后纵韧带钙化，腰5/骶1椎间盘突出，左侧隐窝狭窄。 初步诊断： 中医诊断：痹证（肾虚痰瘀阻络） 西医诊断：腰椎间盘突出症
住院病历 姓名：张××出生地：高县 性别：女常住地址：庆符 年龄：52 单位：无 民族：汉入院时间：2013年2月25号 婚况：已病史采集时间：2013年2月25号 职业：务农病史陈述者：患者 身份证号：未带联系电话：无 发病节气：清明前可靠程度：基本可靠 主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月 现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。 既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：家族中无遗传疾病史。 体格检查： T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。 气味：无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、 疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等
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痹证11 李某，女 45岁 就诊时间：2009-11-09 主诉：四肢关节酸痛2月余，游走不定，膝关节、腕关节屈伸不利； 伴眩晕神疲，胸闷心悸，小溲短赤，舌淡胖边有少许齿横苔薄白，脉弦数。 诊断：痹证（风寒湿邪，侵袭经络） 治则：疏风祛寒，健脾祛湿，通络止痛。 处方：（1）百会风池肾俞脾俞肝俞 （2）犊鼻足三里阴陵泉中渚合谷侠溪太溪太冲 操作：补虚泻实，提插捻转手法，加TDP照射局部；每次选择2组电针，用连续波，留针30分钟，1次/天，每日一组，12次为1个疗程。 再以背部督脉、夹脊穴、膀胱经第一侧线、第二侧线为选择点，采取离穴不离经的原则，一般拔10个左右火罐，每次留罐5～１0分钟，每日１次。 结果：连续治疗2个疗程，上诉症状基本好转，但仍有腕关节屈伸欠佳。 按： 痹之名，出自《灵枢·寿天刚柔》篇，痹指闭阻不通的一种病理现象。外邪侵经络，气血闭阻不能畅行，引起肢体、关节等痛、麻木、着重、及曲伸不利等症状，名痹症。 本症的发病原因，多由卫气不固，腠理空疏，又因劳累之后，汗出当风，或涉水冒寒，坐卧湿地等，以致风寒湿邪乘虚侵入，发为风寒湿痹。《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。风气偏胜者为行痹。 本例患者，外感风寒湿三气之邪，内因水亏木旺，肝风燥动，内外之风相兼，故四肢关节游走作痛，发为行痹之症，心悸胸闷者，痹邪有入心之势。故泻百会、风池、肝俞以祛风潜阳；泻合谷、太冲开四关以镇摄燥动之风阳；补太溪、肾俞滋肾水以涵肝木；泻神门、郄门、内关以疏内邪心君之邪，而宁心
风寒湿痹的鉴别诊断： 1、行痹：肢体关节走窜疼痛，痛无定处，有时兼有寒热，舌苔黄腻、脉浮。 2、痛痹：遍身或局部关节疼痛，痛有定处，得热稍缓，遇冷则剧，苔白脉弦紧。 3、着痹：关节酸痛、肌肤麻木、痛有定处，阴雨风冷每可使其发作，苔白腻，脉濡缓。 临床表现颈项疼痛，活动不利，椎体压痛，痛连上臂，手指麻木，筋脉拘急，遇寒则剧，得暖则舒，舌质淡，苔白，脉弦。 类风湿关节炎的辨证：本病辨证总属邪实正虚。活动期多以邪实为主，邪实有寒、热、寒热错杂之不同，其中以热最为多见，治疗应以祛邪为主。缓解期或中晚期，多属正虚邪恋或虚实夹杂，其中正虚多为肝肾亏虚、气血不足，邪则多指痰浊瘀血之内生之邪，治疗应扶正祛邪。 湿热蕴结型：【症状】四肢关节或肌肉局部红肿、疼痛、重着，触之灼热，下肢关节尤甚，或关节积液，屈伸不利，或伴发热，口苦口黏，口渴不欲饮，溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 【症状分析】本证多由风湿热毒之邪，直中筋骨肌肉关节；或素体阳盛，内有蕴热，感邪后从热化；或风寒湿邪，郁久化热所致。
热为阳邪，热盛则见发热、溲黄、舌红之象。湿为阴邪，重着黏腻，湿盛则见关节肿胀或关节积液，湿邪留滞经络关节则感重着，又因湿邪重着向下，故下肢关节尤甚。湿热毒邪交阻于经络、关节、肌肉等处，故关节肌肉局部红肿灼热。气血阻滞不通，不通则痛，故关节疼痛、屈伸不利。湿热中阻，故口苦口黏、口渴不欲饮。苔黄腻脉滑数均为湿热之象。 【治法】清热利湿，宣痹通络。 【方药】四妙丸如味。苍术12g、黄柏12g、薏苡仁30g、蒲公英20g、川牛膝20g、防风10g、土茯苓30g、泽泻15g、金银花24g。 【临证加减】关节肿甚者，加车前草20g，猪苓15g；热毒盛者，加板蓝根30g，虎杖20g，生石膏30g；热灼伤阴者，加石斛15g，牡丹皮 15g。 阴虚内热型： 【症状】关节红肿疼痛、触之发热，甚则屈伸不利，筋肉挛缩，伴低热，盗汗，五心烦热，口干喜饮，大便干结，舌质红或红绛，苔少或剥脱，脉细数。 【症状分析】邪热痹阻关节、经络，热灼伤津，阴津耗损，虚热内生，而成阴虚内热证。阴虚则肌肤筋骨失于濡养，病邪稽留不去，痹阻经脉，深伏关节，郁而化热，故关节红肿疼痛、灼热，甚则屈伸不利，筋肉挛缩。阴津耗损过度，阴不制阳，阳气相对偏盛，故低热，五心烦热。阴虚内热，逼津外泄，故盗汗。虚火上炎则口干喜饮。阴
住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 首次病程记录 2010年03月22日 09:30 病例特点: 1、郭云峰，男，58岁，农民。 2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。 3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。 病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合 1
住院病历 出生地：高县 常住地址：庆符 单位：无 入院时间：2013年2月25号 病史采集时间：2013年2月25号 病史陈述者：患者 联系电话：无 可靠程度：基本可靠 主诉：双膝关节、腰背部疼痛 1年余，加重1月 现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、 掌指关节、近端指间关节及双膝关节、 腰背部疼痛, 伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视, 未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不 详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近 1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木, 以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以 "1.类风湿性关节炎、2?腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良 好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。 既往史：慢性萎缩性胃炎病史 3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示： （宫 颈） 慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I 级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否 认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：家族中无遗传疾病史。 体格检查： T36.5 C, P80 次 /分，R16 次 /分，BP140/80mmHg , W74kg 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 气味：无特殊气味。 气味：无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤 痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下未淋巴结。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、 疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等 大等圆，直 姓名：张XX 性别：女 年龄：52 民族：汉 婚况：已 职业：务农 身份证号： 未带 发病节气：清明前
入院记录 姓名：职业：个体 性别：女入院时间： 年龄：岁记录时间： 民族：汉发病节气：雨水后8天 婚况：已婚病史陈述者：患者本人 出生地：韶关 主诉：反复（左肩/右肩）疼痛、活动不利3月。 现病史：缘于患者3月前无明显诱因下出现（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）外展、后伸受限，疼痛呈酸胀状（刺痛、抽痛、麻痛），尤以（左肩/右肩）（前侧/后侧）明显，但无明显的(左/右)上肢放射痛及麻木，天气阴冷及劳累后疼痛明显，休息后稍减轻，曾在外院多次诊治，症状时好时坏，反复发作，我院门诊左肩X线示：左肩周炎，今为求进一步治疗而入院，入院症见：（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。 既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及心脏病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。 个人史：出生于本市，在此工作生活多年，生活、居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活嗜好。 婚育史：26岁结婚，育一子一女，配偶及儿女身体健康。 家族史：无家族遗传病史。 体格检查 T：36.3°C P：74次/分 R：18次/分 BP：136/82 mmHg 发育正常，营养良好，体形中等，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。（左肩/右肩）部及上肢情况详见专科检
丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 首次病程记录 2010年03月22日09:30 病例特点: 1、郭云峰，男，58岁，农民。 2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。 3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。 病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。 4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg 神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。 6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1 丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。 2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。 3、中医诊断: 肩凝症（风寒湿痹） 4、西医诊断依据: 1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院； 3) 专科情况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°。 5、西医鉴别诊断: 与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，一般不伴肩关节活动受限，臂丛牵拉试验（+），不予考虑。 6、西医诊断:左肩周炎 诊疗计划: 1）针灸科常规护理，清淡饮食； 2）完善相关检查（血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉）；
项痹的中医辨证及病历书写 1、风寒湿痹证：患者颈、肩、上肢窜痛麻木、以痛为主、头有沉重感、颈部疆硬，活动不利、恶寒畏风、舌淡、苔白、脉紧。综合中医四诊，诊断为项痹病，风寒湿痹证。 治法：散寒祛风除湿、通络止痛。 方药：蠲痹汤加减：羌活10.0独活10.0桂枝10.0当归15.0川芎10.0桑枝30.0乳香6.0木香10.0海风藤15.0全蝎6.0蜈蚣2条炙甘草10.0葛根15.0三七粉6.0 方解：羌活、独活祛风除湿，当归、川芎、三七、乳香活血止痛，桂枝、桑枝海风藤、葛根、全蝎、蜈蚣通络解肌止疼，木香理气助活血之力，甘草健脾调和诸药。 2、气滞血瘀证：患者颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗、瘀斑脉弦涩。综合中医四诊，诊断为项痹病，气滞血瘀证。 治法：行气活血、通络止痛。 方药：桃红四物汤加减：桃仁10.0红花10.0当归15.0川芎10.0赤芍12.0生地15.0熟地15.0桑枝15.0葛根15.0水蛭5.0乳香6.0丹参15.0木香10.0香附15.0全蝎5.0蜈蚣2条 方解：桃仁、当归、红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀，熟地、生地滋补肝肾，桑枝、葛根通络解肌，水蛭、蜈蚣、全蝎、乳香通络止痛，木香、香附行气止痛助活血之力。 3、痰湿阻络证：患者头晕、目眩、头痛如裹，四肢麻木不仁。舌暗红、苔厚腻、脉弦滑。综合中医四诊，诊断为项痹病，痰湿阻络证。 治法：化痰开窍，祛湿通络 方药：半夏白术天麻汤加减：半夏12.0白术15.0天麻10.0勾藤10.0陈皮10.0竹茹10.0茯苓15.0伸筋草15.0石菖蒲10.0丹参15.0木香10.0全蝎5.0蜈蚣2条甘草6.0三七粉6.0 方解：半夏、陈皮、茯苓、天麻、竹茹、石菖蒲、白术化痰祛湿开窍，丹参、三七活血止痛，钩藤平肝祛风，全蝎、蜈蚣、伸筋草活血通络止痛，木香行气止痛，甘草调和诸药。 4、肝肾不足证：患者眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、失眠多梦，肢体麻木、面红目赤、舌红少津、脉弦细。综合中医四诊，诊断为项痹病，肝肾不足证。 治法：补益肝肾，通经活络。 方药：六味地黄汤加咸：生地15.0熟地15.0山药30.0山芋肉30.0丹皮12.0泽泻10.0茯苓15.0柴胡10.0黄芩10.0葛根15.0威灵仙15.0桑枝30.0全蝎5.0蜈蚣2条龟甲胶15.0 方解：生地、熟地、山药、山萸肉、龟甲胶滋补肝肾，茯苓、泽泻、丹皮利水清热活血，柴胡、葛根、黄芩清热升阳解肌，威灵仙、桑枝、全蝎、蜈蚣活血通络止痛。
一、中风 【病因病机】 中风的发生是多种因素所导致的复杂的病理过程，风、火、痰、瘀是其主要的病因，脑府为其病位。肝肾阴虚，水不涵木，肝风妄动；五志过极，肝阳上亢，引动心火，风火相煽，气血上冲；饮食不节，恣食厚味，痰浊内生；气机失调，气滞而血运不畅，或气虚推动无力，日久血瘀。当风、火、痰浊、瘀血等病邪，上扰清窍，导致“窍闭神匿，神不导气”时，则发生中风。 【治疗】 1.基本治疗 （1）中经络 治法醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。以手厥阴、督脉、足太阴经穴为主。 主穴内关水沟三阴交极泉尺泽委中 配穴肝阳暴亢者，加太冲、太溪；风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者，加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓；上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市；头晕者，加风池、完骨、天柱；足内翻者，加丘墟透照海；便秘者，加水道、归来、丰隆、支沟；复视者，加风池、天柱、睛明、球后；尿失禁、尿潴留者，加中极、曲骨、关元。 操作内关用泻法；水沟用雀啄法，以眼球湿润为佳；刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法；刺极泉时，在原穴位置下2寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针，用提插泻法，以患者上肢有麻胀和抽动感为度；尺泽、委中均直刺，提插泻法使肢体有抽动感。 方义心主血脉，内关为心包经络穴，可调理心气，疏通气血。脑为元神之府，督脉入络脑，水沟为督脉穴，可醒脑开窍，谓神导气。三阴交为足三阴经交会穴，可滋补肝肾。极泉、尺泽、委中，疏通肢体经络。 （2）中脏腑 治法醒脑开窍，启闭固脱。以手厥阴及督脉穴为主。 主穴内关水沟 配穴闭证者加十二井穴、太冲、合谷；脱证者加关元、气海、神阙。 操作内关、水沟操作同前。十二井穴用三棱针点刺出血；太冲、合谷用泻法，强刺激。关元、气海用大艾炷灸法，神阙用隔盐灸法，直至四肢转温为止。 方义内关调心神，水沟醒脑开窍。十二井穴点刺出血，可疏通十二经气，调和阴阳；配太冲、合谷，平肝熄风。关元为任脉与足三阴经交会穴，灸之可扶助元阳。神阙为生命之根蒂，真气所系，配合气海可益气固本，回阳固脱。 2.其他治疗 （1）头针法选顶颞前斜线、顶旁l线及顶旁2线，毫针平刺入头皮下，快速捻转2～3分钟，每次留针30分钟，留针期间反复捻转2～3次。行针后鼓励患者活动肢体。 （2）电针法在患侧上、下肢体各选两个穴位，针刺得气后留针，接通电针仪，以患者肌肉微颤为度，每次通电20分钟。 二、眩晕 【病因病机】 多与忧郁恼怒、恣食厚味、劳伤过度等有关。情志不舒，气郁化火，风阳升动，或急躁恼怒，肝阳暴亢，而致清窍被扰；恣食肥甘厚味，滞脾而痰湿中阻，清阳不升，浊阴上蒙清窍；素体薄弱，或病后体虚，气血不足，清窍失养；过度劳伤，肾精亏耗，脑髓不充，均可
首次病程记录 2011-09-23 16：00 患者xxx，女性，46岁，河北xx镇。主因右肩关节疼痛2年，自诉活动受限半月。于2011年09月23日16：00门诊以“右肩腱袖综合症”收入院。 一、病例特点及诊断依据 1、患者发病起于中年，慢性病程，加重半月。 2、主要临床表现：患者右肩疼痛，右臂提重物时和右肩内旋时疼痛加重，轻度活动受限。患者自发病以来精神可，纳可，寐可，二便调和。舌淡，苔白，脉眩细。 3、既往史：既往体健。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病，否认外伤、手术及中毒输血史。 4、体格检查：T:36.8.C，P:90次／分，R:19次／分，BP:120／70mmHg。双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心率90次／分，律齐，主动脉瓣各听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾胁下未触及，移动性浊音阴性。 5、专科检查：脊柱正直无畸形，肩部无隆起畸形，三角肌未见萎缩，上肢肌力正常。肱骨大结节表面压痛，肩外展60°～120°范围内疼痛明显，内旋疼痛加重。肩前屈上举约150°，前屈约80°，后伸约35°，外展上举约180°，外展约75°，内收约35°，外旋位外展约170°，外旋约55°,被动关节活动时可出现摩擦音。Yergason征（-）,Dugas征（-）生理反射存在，病理反射未引出。 二、中医辨病及辨证分析 四诊摘要：患者女性，中年发病，终日劳作，感受风寒、湿邪，风寒湿热之邪袭虚，潮湿外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，使气血运行不畅，从而发为风寒痹症。痹证日久，反复发作，时轻时重，关节屈伸不利，据其临床特点当诊断为“痹证”。舌淡，苔白，脉眩细。皆为风寒湿痹。此病应与痿证相鉴别。痿证：双腿萎软无力，无疼痛之感。因此此病为痹证。 三、西医辨证依据：患者中年女性，右肩疼痛，右臂提重物时和右肩内旋时疼痛加重，轻度活动受限。。查体：脊柱正直无畸形，肩部无隆起畸形，三角肌未见萎缩，上肢肌力正常。肱骨大结节表面压痛，肩外展60°～120°范围内疼痛明显，内旋疼痛加重。肩前屈上举约150°，前屈约80°，后伸约35°，外展上举约180°，外展约75°，内收约35°，外旋位外展约170°，外旋约55°,被动关节活动时可出现摩擦音。Yergason征（-）,Dugas征（-）生理反射存在，病理反射未引出。 四、初步诊断： 中医诊断：痹证 风寒湿痹
病程记录 XXXX－XX－XX XX：XX 主治医师查房 颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS250ml+红花针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。口服：追风透骨丸 6g bid。中风回春丸 1.8g tid三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。颈椎CT可鉴别。四、中药汤剂以祛风化湿，温经通络为法，方用羌活胜湿汤加减 羌活10 独活10 藁本10 防风10 甘草(炙) 5 川芎各10 蔓荆子10 桂枝10 麻黄5 葛根15 饮片X剂，水煎温服，日一剂 住院医师：XXX 主治医师：XXX xxxx－xx－xx 8：00 科主任查房副主任医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（风寒湿痹）今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示： 一、同意目前诊断：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病 二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS250ml+红花针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。口服：追
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"于XXXX年X月X 日X时由门诊拟诊"中医：膝痹-风湿热痹；西医：X膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。步行/坐轮椅入院。 病例特点： 1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"为主诉入院。既往有XX 2、入院症见：神清，精神可，X膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。 3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。 4、辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：膝痹-风湿热痹 西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎 中医辨病辨证依据： 四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神可，X膝关节稍红肿，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可,二便调,无寒热汗出，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。 辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"入院，此次又因感受湿热后致膝痛急性复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。因伴关节活动受限，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。当辨为"风湿热痹"型。 辩证依据：缘患者长年居住于潮湿之地，且嗜食煎炸肥甘或湿热之品，容易内生湿热，加之此次感受外界湿热之邪，内侵膝关节，阻滞经络，引起气血不和，不通则痛、关节不利，故见右膝关节红肿疼痛、肿胀明显，关节活动受限，站立、行走则痛剧；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数为风湿热痹之征。 本病病因主要为外感风湿热邪；病机为湿热之邪阻滞经络，不通则痛；病性属实，以湿热之邪阻络为实；病位在右膝关节。因该病起病急骤，故调养得当，则预后好转，但因病史较长，若平素调养不当则易复发。 中医鉴别诊断：痹证宜与痿证相鉴别。痹证则是素体虚弱，卫阳不固，感受风寒湿邪，流注经络关节，气血运行不畅而致肢体肌肉、筋脉疼痛为主要表现。而痿证是由邪热伤津，或气阴不足而致筋脉失养，以致肢体软弱无力、筋脉弛缓，甚则肌肉萎缩或瘫痪主要表现的肢体病证。相比之下，前者主要表现为肢体肌肉、筋脉疼痛；后者则主要表现为筋脉弛缓、肌肉萎缩或瘫痪。故二者不难鉴别。 西医诊断依据： 1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀疼痛X年，加重X天"为主诉入院。既往有XX 2、入院症见：神清，精神可,X膝关节稍红肿，站立、行走则痛剧，无伴腰痛，膝关节活动受限，眠纳可，二便调。 3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温稍高，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（＋/－），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。 4、辅助检查：暂缺