市镇村居民健康档案个人基本信息采集表
填表说明：锻炼频率（每天、每周一次以上、偶尔、不运动），饮食习惯（无偏好、偏咸、偏甜、偏油、偏辣、偏酸、偏油喜欢吃荤），饮食种类：(谷物、肉类、蔬菜、蛋类、鱼虾类）是否饮酒（不饮酒、偶尔、经常每周2-3次、每周4次以上）
症状：1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
居民健康档案（信息采集用表） 居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位） 一、一般信息 1.1姓名 1.2性别①男②女□ 1.3出生日期□□□□年□□月□□日 1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.5家庭地址 1.6联系电话（固定电话、手机） 二、慢病病史及慢病知晓治疗情况 2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况? □ ①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过 2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗? 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□ 2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□ ①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常 ④测过但不清楚⑤从未测过 2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□ 2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□ ①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过 2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□ 2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病? 2.5.1冠心病①是②否□ 2.5.2脑卒中①是②否□ 2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□ 2.5.4癌症①是②否□ 三、吸烟 3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶? □ ①是②否 3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□ ①是②否 3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□ ①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天 3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□ ①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟 ⑤61分钟—2小时⑥2小时以上 四、体格检查 4.1身高：□□□.□厘米 4.2体重：□□□.□公斤 4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□ 4.3腰围：□□□厘米 4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg
个人信息采集表 为了更好地了解您的身体特质与健康情况，以及更好地开展我们的健康服务工作。希望您能够认真、积极参与本次问卷调查，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您10分钟左右的时间，谢谢您的配合和支持！ 1、您的年龄（年龄会一定程度上反应身体的退行性病变） □20岁以下□20-40岁□40-60岁□60岁以上 2、您目前的生活/工作状态是怎么样的，可多选（不同的生活/工作状态会与不同的慢性疾病的发生有关 系） □吸烟□应酬多，喝酒多□伏案型工作□久坐型工作□睡眠不佳□每周运动时间小于3小时 3、您的父母亲或亲兄弟姐妹是否曾经患过如下疾病，可多选（家族遗传因素与一些疾病的发生存在关联， 可能会提高某些疾病的发生风险） □糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□肺癌□前列腺癌□消化道肿瘤□甲状腺肿瘤□乳腺癌□宫颈癌□其他_______________ 4、您是否曾经或正在患如下疾病，可多选（身体的健康状况是体检套餐设计的重要参考标准） □糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□冠心病□支气管炎□肺气肿 □中风□肺癌□前列腺疾病□骨质疏松□类风湿性关节炎□乳腺癌□宫颈癌□甲状腺肿瘤□其他_______________ 5、您近一个月是否有如下症状，可多选（身体出现的一些不适症状会预示一些疾病的发生，当身体出现 不适症状时进行针对性的身体检查是预防疾病的重要方法之一） □头晕□头痛□胸闷□气紧□吞咽困难□咳嗽、咳痰□胃部不适□胃痛□黄疸□排尿异常（颜色、频率、数量）□大便异常（颜色、频率、数量、形状）□视力下降 □白带异常□肩颈痛□腰痛□背心痛 □体重持续下降□心慌□其他_______________ 6、您特别关注的健康问题 ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
医疗费用类型： 档案号： 药物过敏史： 单位职工健康档案表 姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 文化程度： 血型： 婚姻： 职业： 出生于 年 月 联系电话： 身份证号： 现 患 主 要 疾 病 记 录 疾病名称 诊断年月 诊断单位 诊断依据 治疗情况 备注 建档者： 建档日期 年 月 日 一、个人健康行为习惯 1、吸烟：开始年龄 （岁），吸烟量 支/天，戒烟年龄 （岁）。 2、饮酒：开始年龄 （岁），饮酒量 克/天，戒酒年龄 （岁）。 常饮：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其他。 3、饮茶：开始年龄 （岁），饮茶量 克/月。 常饮：红茶、绿茶、花茶、其他。 嗜好：淡茶、浓茶、适中。 4、饮食：主食 大米、白面、杂粮； 一日 餐，口味（咸、适中、淡）。 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□
5、锻炼：每周次，每次锻炼时间分钟，主要锻炼方式。 6、生活紧张度：很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原因：。 7、睡眠：每天小时，失眠（经常、偶尔、从不） 8、其他：。 二、既往史 1、既往个人史： （1）主要医疗事件：住院外科手术 （2）严重疾病史：高血压糖尿病精神疾病脑卒中肺结核病肝病肾病心脏病（）恶性肿瘤（） 其它。（3）主要生活事件： （4）生育史：子女人，早产数，足月产数，流产数，人流次，引产次。 （5）避孕措施：结扎放环工具服药其他。 （6）月经史：初潮年龄岁，经期天，周期天，绝经年龄岁。2、既往家族病史：精神疾病冠心病恶性肿瘤高积压病脑卒中糖尿病 青光眼其他。 家庭生活主要事件： 3、残疾情况：视力残疾听力残疾语言残疾肢体残疾智力残疾精神残疾 其他残疾残疾证号。 三、体检记录 项目年月日年月日年月日年月日身高（CM） 体重（KG） 血压（mmHg） 营养状况
家庭健康档案(电子)登录表格
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自定义档案号：□□□□□□□□ 电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案 （主档案部分） 户主: 家庭成员：共人(男人, 女人) 成员姓名： 家庭地址：区(县/州) 街道(镇/乡) 居委会(村) 路号(室) 联系电话： 建档医生： 建档日期：年月日 市社区卫生服务中心（站） 福建省卫生厅统一印制
（一）、户籍成员一览表 编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况 1 户主年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室 2 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室 3 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室 4 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室 5 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室 （二）、非户籍成员一览表 编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况 1 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址 2 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址 3 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址 4 年月日□□ 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址 居住状况编码： 01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市） 05：不详
基本信息采集表 基本情况 姓名：_______________ 性别：?男?女 出生日期：______年____月____日星座：________ 属相：________ 年龄：_______岁身高:________ cm 体重：________ kg 籍贯：____________ 民族：_________ 职业：_________ 出生地：__________ 常住地______________（三年以上） 出生情况：?足月顺产?剖腹产?早产 联系电话：______________________ 家庭住址： ___________________________________________________________________ 婚姻状况：?未婚?已婚?分居?离异?丧偶 教育程度：?小学?初中?高中?大学?硕士?博士 宗教信仰：?无神论者?佛教?道教?基督教?天主教?伊斯兰教?其他：____________________ 语言：?粤语?普通话?其他______________________ 工作情况 职业：___________________ ?赋闲在家?离退休 周末及节假日：?能休息?部分时间能休息?基本不能休息 每日平均工作时间：_____ 小时；每周工作日：______天； 加班频率：每周 ____ 天；每次 _____ 小时 出差频率：?基本不出差 ?较少出差：约___月一次，每次停留___天 ?经常出差：约 ____ 月一次，每次停留约 ____ 天 出差主要目的地：1._________ 2._________ 3._________ 生活规律 食物过敏史：?未发现?有 __________________ 药物过敏史：?未发现?有 __________________ 吸烟：?否?是（ ____ 支／日；烟龄 ____年） 饮酒：?否?是（____ 杯／日；每天 ____ 次；____ 天一次；酒龄：____ 年）
个人信息采集表
证（应届毕业生可暂不提交）复印件。
《个人信息采集表》填写说明 “出生年月”栏填写时，年份一律用位数字表示，月份一律用位数字表示，如“1972.05”。表格中凡涉及年份填写的，一律参照以上表示。 “民族”栏中填写民族的全称（如汉族、回族等），不能简称“汉”、“回”等。 “籍贯”栏中填写祖籍所在地的省、市或县的名称，如“广东广州”。 “出生地”栏中填写本人出生的省、市或县的名称，如“广东吴川”。 “政治面貌”栏填写加入何种党派或群众。如“中共党员”、“无党派民主人士”或“群众”、“民建”、“九三”等。 “专业技术职务”栏中，填写主管部门评定的中级以上的专业技术职务，如“水产养殖专业副教授”、“化学专业教授”等。 “专业技术职务等级”栏填写只有三种情况：正高级、副高级、中级。 “学历学位”栏为全日制大学、研究生教育情况。填写的具体要求是：（）“全日制教育”栏应填写获得学历、学位情况。获得学历同时也获得学位的，应同时填写，并写明何学科学位。如，通过全日制教育时获得大学本科学历、文学学士学位，就在“全日制教育”栏中填写“大学文学学士”。见下表 （）“毕业院校及专业”栏填写与学历相对应的毕业院校、系和专业， （）填写以上学历、学位的依据。国民教育学历、学位，以国家教育行政部门承认的学历证书、国务院授权的高校或科研机构颁发的学位证书以及按规定应进入个人档案的相关材料为依据；国外学习取得的学历、学位，以国家教育行政部门的认证为依据。 “熟悉专业有何专长”栏中填写所熟悉的工作业务及专长。 “奖惩情况”栏，填写近三年受校级以上的奖励；受处分的，要填写何年何月因何问题经何单位批准受何种处分，何年何月经何单位批准撤销何种处分。没有受过奖励和处分的，要填“无”。 “培训情况”填写近五年来受过校级以上批准同意的培训机构天以上的培训。要求：培训起止日期填至日。如果没有参加培训，请填写“无”。 “简历”从大学教育学历填起，学校、学习形式、专业、学位均需清楚表述，学习形式分为“全日制”、“函授”、“自考”。如“广东外语外贸大学英语专业全日制本科毕业，获文学学士学位”。 简历的起止时间填到月（年份用位数字表示，月份用位数字表示），前后要衔接，不得空断（因病休学、休养、待分配等都要如实填写）。职务以
员工健康档案管理表 编号：NO. 编制：徐文静审核：傅启军
特种作业人员登记表 编号：NO. 编制：徐文静审核：傅启军
卫生知识培训合格证登记表 编号：NO. 编制：徐文静审核：傅启军
健康体检合格证登记表 编号：NO.
编制：徐文静审核：傅启军鱼知 水恩，乃幸福之源也。鱼离不开水，人离不开亲人和朋友，当你处于逆境和灾难时，帮助你一臂之力，渡过难关的人，都是你的亲人和朋友。吃水不忘挖井人，度过苦难，不能忘记援助过你的人。知恩图报，善莫大焉。 一个人要想获得幸福，必须懂得感恩。生活需要一颗感恩的心来创造，一颗感恩的心需要生活来滋养。 一饭之恩，当永世不忘。顺境里给你帮助的人，不能全部称作朋友，但是能够在你逆境时依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感谢和珍惜的人。
唐代李商隐的《晚晴》里有这样一句诗：天意怜幽草，人间重晚晴。久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余辉而平添生意。 当一个人闯过难关的时候，一定要记住那些支撑你，陪你一起走过厄运的朋友和亲人，这个世界谁也不亏欠谁，帮你是情分，不帮你是本分。如古人所说：淡看世事去如烟，铭记恩情存如血。 学会感恩父母养育之恩，学会感恩朋友的帮助之情，生活里做一个有情有义的人。 你要知道，父母，永远是你最亲近的人，是最爱你的人，不管他们的方法怎么错误？可是爱你的心，都是一样的。千万不要因为自己一时的私心，而忘记感恩。 我们常常希望别人都对自己有情有义，可是想得到别人你真情，首先你必须先付出真情。你帮助别人，不要记在心里，别人帮助你，你要懂得感恩和感动，而不是当做理所当然。 你要知道别人帮你是情分，不帮你是本分。侍父母，要孝顺，对朋友，要真诚。不管你生活的精彩或者混沌，孝顺父母，颐养天年。 一父养十子，十子养一父。在这个美好的时代，中华很多的美德都在逐渐消失，做子孝为天，但是总有一些人，自己活在天堂，硬生生的把父母扔进地狱。 鱼知水恩，乃幸福之源也。鱼离不开水，人离不开亲人和朋友，当你处于逆境和灾难时，帮助你一臂之力，渡过难关的人，都是你的亲人和朋友。吃水不忘挖井人，度过苦难，不能忘记援助过你的人。知恩图报，善莫大焉。一个人要想获得幸福，必须懂得感恩。生活需要一颗感恩的心来创造，一颗感恩的心需要生活来滋养。 一饭之恩，当永世不忘。顺境里给你帮助的人，不能全部称作朋友，但是能够在你逆境时依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感谢和珍惜的人。 唐代李商隐的《晚晴》里有这样一句诗：天意怜幽草，人间重晚晴。久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余辉而平添生意。 当一个人闯过难关的时候，一定要记住那些支撑你，陪你一起走过厄运的朋友和亲人，这个世界谁也不亏欠谁，帮你是情分，不帮你是本分。如古人所说：淡看世事去如烟，铭记恩情存如血。 学会感恩父母养育之恩，学会感恩朋友的帮助之情，生活里做一个有情有义的人。 你要知道，父母，永远是你最亲近的人，是最爱你的人，不管他们的方法怎么错误？可是爱你的心，都是一样的。千万不要因为自己一时的私心，而忘记感恩。 我们常常希望别人都对自己有情有义，可是想得到别人你真情，首先你必须先付出真情。你帮助别人，不要记在心里，别人帮助你，你要懂得感恩和感动，而不是当做理所当然。
健康档案登记表 负责人:
情感语录 1.爱情合适就好，不要委屈将就，只要随意，彼此之间不要太
大压力 2.时间会把最正确的人带到你身边，在此之前，你要做的，是好好的照顾自己 3.女人的眼泪是最无用的液体，但你让女人流泪说明你很无用 4.总有一天，你会遇上那个人，陪你看日出，直到你的人生落 幕 5.最美的感动是我以为人去楼空的时候你依然在 6.我莫名其妙的地笑了，原来只因为想到了你 7.会离开的都是废品，能抢走的都是垃圾 8.其实你不知道，如果可以，我愿意把整颗心都刻满你的名字 9.女人谁不愿意青春永驻，但我愿意用来换一个疼我的你 10.我们和好吧，我想和你拌嘴吵架，想闹小脾气，想为了你哭鼻子，我想你了 11.如此情深，却难以启齿。其实你若真爱一个人，内心酸涩，反而会说不出话来 12.生命中有一些人与我们擦肩了，却来不及遇见；遇见了，却来不及相识；相识了，却来不及熟悉，却还要是再见 13.对自己好点，因为一辈子不长；对身边的人好点，因为下辈子不一定能遇见 14.世上总有一颗心在期待、呼唤着另一颗心 15.离开之后，我想你不要忘记一件事：不要忘记想念我。想念我的时候，不要忘记我也在想念你 16.有一种缘分叫钟情，有一种感觉叫曾经拥有，有一种结局叫命中注定，有一种心痛叫绵绵无期 17.冷战也好，委屈也罢，不管什么时候，只要你一句软话，一个微笑或者一个拥抱，我都能笑着原谅 18.不要等到秋天，才说春风曾经吹过 ; 不要等到分别，才说彼此曾经爱过 19.从没想过，自己可以爱的这么卑微，卑微的只因为你的一句话就欣喜不已
20.当我为你掉眼泪时，你有没有心疼过
姓名：编号：— 表2 个人一般情况 1男2女 1户籍2非户籍 1汉族2少数民族____ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否2是 / 1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上 7不详 1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____ 1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保 险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9 其他___ // 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____ /// 1无有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____
确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月 确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________ ////////// ////////// 1无2有：疾病名称____________ 1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号____________ ///// 姓名：编号□□-□□□□□ 表3 健康管理年检表（年度）
姓名： 编号：— 表3.2生活方式及疾病用药情况表 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖 //
& 学生基本信息采集表（纸质版）
填表说明： 1、\ 2、学校：填写学校实际名称 3、班级：学生所在班级 4、学校标识码：取自学校基本信息的机构代码 5、姓名：在公安户籍机关部门正式登记注册的，人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人的汉字姓名） 6、性别：1-男 2-女填男或者女 7、出生日期：在公安户籍机关部门正式登记注册的，人事档案中记载的时间日，年填四位数字，月填2位数字， 日期填2位数字如： 8、出生地:学生出生所在的行政区划必须精确填写到某某省某某市某某县，请以国家统计局行政区划统计为准籍 贯：祖居或者本人出生的地方，多用于父辈以上的居住地。必须精确填写到某某省某某市某某县，请以国家统计局行政区划统计为准民族：学生的民族参看《中国各民族代码》注意填写汉字 9、国籍/地区：学生所属的国籍信息 10、) 11、身份证件类型：可证明学生身份的证件类型分为：1、居民身份证 6、香港特区护照/身份证明7、澳门特区护 照/身份证明 8、台湾居民来往大陆通行证 9、境外永久居住证 A、护照 z、其他可根据实际情况填写以上类型的任意一种，注意填写汉字，不要填写为数字。如果填写为其他时，身份证号码可不填，但学校需提供学生在本校就读证明（需学生和家长签字，学校盖章，提交上级教育主管部门备案） 12、港澳台侨外：在大陆上学，持非大陆身份证明的学生的来源类型分为：非港澳台侨香港同胞香港同胞亲属 澳门同胞澳门同胞亲属台湾同胞台湾同胞亲属华侨侨眷归侨归侨子女归国留学人员非华裔中国人外籍华裔人外国人其他 13、健康状况：学生的身体情况分为：10-健康或者良好 20-一般或较弱 30-有慢性病 40-有生理缺陷 50-残疾家 长注意一定要填写汉字，不要填编码 14、政治面貌：分为中国共产党员中国共产党预备党员中国共产主义青年团团员群众 15、身份证件号：身份证件类型对应的证件号码，身份证件类型为其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
医疗费用类型： 档案号： 药物过敏史： 单位职工健康档案表 姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 文化程度： 血型： 婚姻： 职业： 出生于 年 月 联系电话： 身份证号： 现 患 主 要 疾 病 记 录 疾病名称 诊断年月 诊断单位 诊断依据 治疗情况 备注 建档者： 建档日期 年 月 日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□
一、个人健康行为习惯 1、吸烟：开始年龄（岁），吸烟量支/天，戒烟年龄（岁）。 2、饮酒：开始年龄（岁），饮酒量克/天，戒酒年龄（岁）。 常饮：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其他。 3、饮茶：开始年龄（岁），饮茶量克/月。 常饮：红茶、绿茶、花茶、其他。 嗜好：淡茶、浓茶、适中。 4、饮食：主食大米、白面、杂粮；一日餐，口味（咸、适中、淡）。 5、锻炼：每周次，每次锻炼时间分钟，主要锻炼方式。 6、生活紧张度：很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原因：。 7、睡眠：每天小时，失眠（经常、偶尔、从不） 8、其他：。 二、既往史 1、既往个人史： （1）主要医疗事件：住院外科手术 （2）严重疾病史：高血压糖尿病精神疾病脑卒中肺结核病肝病肾病心脏病（）恶性肿瘤（） 其它。（3）主要生活事件： （4）生育史：子女人，早产数，足月产数，流产数，人流次，引产次。 （5）避孕措施：结扎放环工具服药其他。 （6）月经史：初潮年龄岁，经期天，周期天，绝经年龄岁。2、既往家族病史：精神疾病冠心病恶性肿瘤高积压病脑卒中糖尿病 青光眼其他。 家庭生活主要事件： 3、残疾情况：视力残疾听力残疾语言残疾肢体残疾智力残疾精神残疾 其他残疾残疾证号。
员工个人健康档案 员工个人健康档案 姓名性别任职时间职务 检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施备注 首营企业审批表 编号: 企业名称邮编 地址电话法定代表人质量负责人营业执照编号许可证编号生产、经营范围经营方式 年销售额认证证书编号业务联系人联系电话 依法经营情况拟供货品种 质量审核意见 质量管理员: 年月日 企业负责人意见 负责人: 年月日 备注 填表人: 首营品种审批表 编号: 药品通用名称商品名 剂型规格批准文号储存条件 批号有效期生产企业 GMP证书号 适应症 供货联系人联系电话质量状况 质量审核意见 质量管理员: 年月日 企业负责人意见 负责人: 年月日 备注 填表人: 顾客意见及投诉受理卡 顾客姓名性别年龄单位或住址电话意见或投诉内容: 投诉受理人: 受理日期: 年月日处理情况: 企业负责人意见: 负责人: 年月日
不合格药品确认表 编号: 药品通用名称商品名 剂型规格产品批号有效期至供货企业 生产企业 批准文号购进日期购进数量验收日期验收人员不合格数量发现地点发现日期 不合格原因 报告人: 年月日 质量管理员意见 质量管理员: 年月日 企业负责人意见 负责人: 年月日 备注 不合格药品销毁记录 编号: 销毁时间销毁地点销毁方式药品名称规格单位数量批号有效期至生产厂家销毁原因 药品质量查询记录 时间查询单位查询内容情况核实处理结果查询人 近效期药品催销表 填报药品规批单数有效 生产企业供货企业日期名称格号位量期至 下面是赠送的经典语录和搞笑语录，不需要的朋友可以下载后不急删除～～～谢谢～～ , 【感人的话】要学会感恩、同情、宽容、忍耐、积极与真诚。希望是心灵的一种 支持力量.逆境的回馈，使生命将更加精彩而富足. , 【感人的话】每个人的好运跟坏运都是分配好的，虽然我的好运没有别人多，所 以只要是一点点好事，我就非常感恩了。 , 【祝福的话】这里有一本你当年用过的笔记，它有点儿泛黄了，书页里夹着的 话也早已没了香气，却还是谢谢你把它借给了我。今天的我们已经分开，却依然是朋
个人健康信息登记表 编号姓名性别年龄 身份证号码合疗证号 工作单位详细住址 联系电话监护人姓名监护人电话 常住类型1常住2暂住 3 流动 4 其他民族1汉族 2 少数民族血型1 A 型 2 B 型 3O 型 4AB型 5不详/RH阴性：1 否 2是 3 不祥 文化程度1文盲2小学3初中4高中 /技校 / 中专 5 大学本科及以上 6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员 3 办事人员和有关职业人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 学生9 不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚2已婚 3 丧偶4离婚生活状态1独居 2空巢 3 其他 医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困支付方式救助5商业医疗保险 6 全公费7全自费8 其他 特殊人群 1 否是： 2 0-6 岁儿童 3 孕产妇 4 65 岁及以上老年人 5育龄妇女 药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺4 链霉素 5 其他 1无 2高血压3 糖尿病4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7脑卒中8 严重型精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染疾病病12 其他 □ 确认时间年月/□ 确认时间年月 /□ 确认时间年月 □ 确认时间年月/□ 确认时间年月 /□ 确认时间年月既往史 手术1无 2 有：名称 1时间 /名称 2 时间 外伤1无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 住院1无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间 输血1无 2 有：原因 1时间 /原因 2 时间 父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□ 家族史 1无2高血压3糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中 8严重型精神障碍9 结核病 10肝炎 11 先天畸形12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称： 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7精神残疾8 其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 填表人：填表时间：年月日
肇州县居民健康档案 户主：编号341024-□□□-□□-□□□□□成员： 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 现住址： 家庭住址： 联系电话： 所在村（社区）、组（小区）： 祁门县卫生局制
家庭健康档案 建档日期：＿＿＿＿建档医生：＿＿＿＿建档护士：＿＿＿＿1.家庭成员基本信息表 2.居住条件与卫生设施 户属性：□一般农户□五保户□贫困户□特困户□烈军属 房屋类型：□土屋□砖瓦平房□砖瓦楼房□其他人均居住面积： ___m2 厨房排风设施：□无□油烟机□换气扇□烟囱 饮水水源：□自来水□2井水□河水□其他 卫生厕所：□三格化粪池式□双瓮漏斗式□沼气池式□水冲式 非卫生厕所：□马桶□简易棚厕□其他 燃料：□液化气□煤□沼气□柴火 9其他 禽畜栏：□单设□室内□室外 垃圾处理：□垃圾箱□袋装集中处理□自行焚烧□倒入河中□其他 3.月人均收入：□低保户□小于500元□500元以上□1500元以上 4.家庭摄盐、油情况：实际常住＿＿人，平均每月摄盐＿＿斤（500克/斤）、摄油＿＿斤（500克/斤）。 主要健康问题目录 家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。 问题名称：1、遗传问题２、有吸烟者３、有酗酒者４、新婚者５、离婚６、丧偶７、家庭不睦８、恶性肿瘤９、糖尿病１０、高血压１１、脑卒中１２、残疾人１３、精神病１４、冠心病
接诊记录表 1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。
<请由此开始作答，□内打勾√即可> 基本资料 1.您的血型是：□A □ B □O □ AB□不知道 2.您的身高：cm；您的体重：kg； 3.根据您的年龄，您自觉目前的健康状况？ □很好□不错□普通□有点差□很差 4.您最近一次体检的时间是：（没有可填无） 5.职业：□学生（高中、初中）□学生（专科、大学以上）□专职（律师、老师、会计、护士、医师） □技术职（建筑师、工程师、程序员）□管理职（政府及企业高管）□销售职（业务、店员）□服务职（餐饮、旅游、美发、司机）□事务职（文员、行政）□劳务职（劳力工作者） □自营者（农林渔牧）□自营者□艺术工作者□家庭主妇□兼职 □退休□待业中□军人□其他： 6.教育程度：□不识字□小学□中学□高中(职)□大(中)专科□本科□硕士以上 7.婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶 8.您几岁时分娩第一胎？<限女性回答> □无□20岁以下□ 21-25岁□ 26-30岁□31-35岁□36岁以上 9.您是否曾哺乳？<曾生育者回答> □是□否 10.个人年收入：□无□10万以下□10-15万岁□20-25万□25万以上 11.您习惯用手是：□左手□右手 12.您是双胞胎吗？□是□否 生活习惯 1.您抽烟吗？<选择“不抽”者，请跳答第5题> □不抽□不抽，但经常吸二手烟□以前抽，现已戒烟□偶尔抽□每天抽 2.您抽烟已抽几年了？<戒烟者依过去情形回答> □未满1年□1～3年□ 3～5年□ 5～10年□10～20年□20年以上 3.您戒烟已戒多久了？<目前问卷中回答已经戒烟者续答> □未满1年□1～3年□ 3～5年□ 5～10年□10～20年□20年以上 4.您平均每天抽多少烟？<戒烟者依过去情形回答> □半包以内□半包至一包□一包以上 5.您喝酒吗？<选择“不喝或每周少于1次”者，请跳答第9题> □不喝或每周少于一次□以前喝，现已戒酒□每周1-2次□每周3-4次□每天喝6.您喝酒已经喝几年了？<戒酒者依过去情形回答> □未满1年□1～3年□ 3～5年□ 5～10年□10以上 7.您平时饮酒会选择何种酒类？<戒酒者依过去情形回答，可复选>
职工个人健康档案表文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
医疗费用类型： 档案号： 药物过敏史： 单位职工健康档案表 姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 文化程度： 血型： 婚姻： 职业： 出生于 年 月 联系电话： 身份证号： 现 患 主 要 疾 病 记 录 建档者： 建档日期 年 月 日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□
一、个人健康行为习惯 1、吸烟：开始年龄（岁），吸烟量支/天，戒烟年龄（岁）。 2、饮酒：开始年龄（岁），饮酒量克/天，戒酒年龄（岁）。 常饮：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其他。 3、饮茶：开始年龄（岁），饮茶量克/月。 常饮：红茶、绿茶、花茶、其他。 嗜好：淡茶、浓茶、适中。 4、饮食：主食大米、白面、杂粮；一日餐，口味（咸、适中、淡）。 5、锻炼：每周次，每次锻炼时间分钟，主要锻炼方 式。 6、生活紧张度：很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原 因：。 7、睡眠：每天小时，失眠（经常、偶尔、从不） 8、其 他： 。 二、既往史 1、既往个人史： （1）主要医疗事件：住院外科手术
（2）严重疾病史：高血压糖尿病精神疾病脑卒中肺结核病肝病 肾病心脏病（）恶性肿瘤 （） 其 它。（3）主要生活事件： （4）生育史：子女人，早产数，足月产数，流产数， 人流次，引产次。 （5）避孕措施：结扎放环工具服药其他。 （6）月经史：初潮年龄岁，经期天，周期天，绝经年龄岁。 2、既往家族病史：精神疾病冠心病恶性肿瘤高积压病脑卒中糖尿病 青光眼其 他。 家庭生活主要事件： 3、残疾情况：视力残疾听力残疾语言残疾肢体残疾智力残疾精神残疾 其他残疾残疾证 号。
医疗费用类型: 档案号: 药物过敏史: 单位职工健康档案表 姓名: 性别: 年龄: 民族: 籍贯: 文化程度: 血型: 婚姻: 职业: 出生于 年 月 联系电话: 身份证号: 现 患 主 要 疾 病 记 录 建档者: 建档日期 年 月 日 一、个人健康行为习惯 1、吸烟:开始年龄 (岁),吸烟量 支/天,戒烟年龄 (岁)。 2、饮酒:开始年龄 (岁),饮酒量 克/天,戒酒年龄 (岁)。 常饮:白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其她。 3、饮茶:开始年龄 (岁),饮茶量 克/月。 常饮:红茶、绿茶、花茶、其她。 嗜好:淡茶、浓茶、适中。 4、饮食:主食 大米、白面、杂粮; 一日 餐,口味(咸、适中、淡)。 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□
5、锻炼:每周次,每次锻炼时间分钟,主要锻炼方式。 6、生活紧张度:很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原因: 。 7、睡眠:每天小时,失眠(经常、偶尔、从不) 8、其她: 。 二、既往史 1、既往个人史: （1）主要医疗事件:住院外科手术 （2）严重疾病史:高血压糖尿病精神疾病脑卒中肺结核病肝病肾病心脏病( )恶性肿瘤( ) 其它。（3）主要生活事件: （4）生育史:子女人, 早产数 , 足月产数 , 流产数 , 人流次, 引产次。 （5）避孕措施:结扎放环工具服药其她。 （6）月经史:初潮年龄岁, 经期天, 周期天, 绝经年龄岁。 2、既往家族病史:精神疾病冠心病恶性肿瘤高积压病脑卒中糖尿病 青光眼其她。 家庭生活主要事件: 3、残疾情况:视力残疾听力残疾语言残疾肢体残疾智力残疾精神残疾 其她残疾残疾证号。 三、体检记录
公务员管理个人信息采集表 填表人签名：审核人签名：填表时间：
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填写说明 本套信息采集表用于《公务员信息采集软件》的数据采集，应真实、准确、完整填写。填表人和审核人应在每页下方签字。 1、“姓名”和“身份证号”以公安局的户籍资料为准。 2、所有时间日期项都应明确到月和日，以个人档案记录为准。填写格式为：YYYYMMDD，8位阿拉伯数字，中间不加点。 3、“籍贯”和“出生地”，填写省与具体的县市区。 4、“基层工作经历”，指相应的基层和生产一线工作经历。基层和生产一线工作经历，是指具有在县级以下党政机关、国有企事业单位、村（社区）组织及其他经济组织、社会组织等工作的经历。离校未就业高校毕业生到高校毕业生实习见习基地（该基地为基层单位）参加见习或者到企事业单位参与项目研究的经历，可视为基层工作经历。在军队团和相当于团以下单位工作的经历，可视为基层工作经历。 5、“人员类别”从以下项目中选填： 综合管理类公务员，专业技术类公务员，行政执法类公务员，参照管理的机关工作人员，参照管理的事业工作人员。 6、“管理类别”从以下项目中选填： 中央管理干部，省级党委管理干部，市级单位管理干部，县组单位管理干部，其他。 7、身体不健康的，“健康状况”应写明具体的病情或残疾情况。 8、“统计关系所在单位”是当兼有两职时，主要职务所在单位。 9、“学历”选择填写以下种类： ①研究生教育：研究生、研究生班、中央党校研究生、省（区、市）委党校研究生；②本科教育：大学、中央党校大学、省（区、市）委党校大学；③专科教育：大专、中央党校大专、省（区、市）委党校大专； ④大学普通班；⑤中专；⑥中技；⑦高中；⑧初中；⑨小学。 10、“学位”要求带专业名称。