*医院
辐射安全与防护管理办法
第一章总则
第一条为了加强放射性同位素与射线装置安全和防护管理工作，保障全院职工和病人的健康和环境安全，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》(主席令第6号)、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院449号令)、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环保总局第31号令）等有关法律法规精神，制定本办法。
第二条本办法适用于本院内所有涉及放射性同位素与射线装置的人员和实验、科研场所以及相关活动的安全监督与管理，包括购买、运输、存贮、使用、生产、销毁等过程的管理。
第二章组织机构与许可登记
第三条“辐射安全管理委员会”是医院辐射安全与防护工作的管理、监督和技术指导的领导机构，办公室设在医务科，负责日常事务的管理。
第四条按照国家和医院有关规定，实行辐射工作许可登记制度。
第五条根据有关规定和医院具体情况，医务科以主体身份向政府环境辐射主管部门申请许可证，医务科负责医院的辐射安全管理。
第六条各涉源科室需取得“许可登记”方能开展相关工作，其制度建设、人员培训、安全防护等纳入医院统一管理。各科室根据所属实验室的放射性同位素或射线装置的具体情况，制定相应的操作规程、辐射防护和安全保卫制度、人员岗位职责、辐射事故应急处理预案、辐射安全责任书（需盖医院公章）等，报医务科备案，作为许可申请和环保部门检查的依据。
第七条涉源科室购买、处置放射性同位素（新购源、同位素试剂）和射线装置时，首先向医院辐射安全管理委员会办公室提出申请，经审核批准后方可进入后续工作程序。
第三章放射工作人员管理
第八条本办法所称放射工作人员，是指从事放射职业活动中受到电离辐射照射的人员。
第九条根据卫生部第55号令《放射工作人员职业健康管理办法》,放射工作人员必须持证上岗。申领放射工作人员证的人员，必须具备下列基本条件：
1．医院正式聘任职工、年满18 周岁，经职业健康检查，符合放射工作人员的职业健康要求；
2．遵守放射防护法规和规章制度，接受职业健康监护和个人剂量监测管理； 3．掌握放射防护知识和有关法规，经有资质科室举办的辐射安全培训，考核合格；
4．放射工作人员必须持培训合格证、个人计量检测数据、健康体检结果参加上级卫生主管部门的定期审查。
第十条对放射工作人员具体管理要求：
1．新参加放射工作的人员，须填写《放射工作人员登记表》，在医院辐射安全管理委员会登记备案，统一安排到卫生部门指定的本院职业病科体检。
2．体检合格后，参加地方环境主管部门举办的辐射安全与防护知识培训班，取得《放射工作人员证》后方能上岗工作。同时须每两年参加一次复训。
3．放射工作人员必须佩带个人剂量计，定期接受个人剂量监测（3 个月一次）。
4．放射工作人员须到指定医疗科室（本院职业科）进行定期检查（每年一次）。
5．放射工作人员退休或调离医院时，必须到医院辐射安全管理委员会办公室办理手续，交回《放射工作人员证》及个人剂量监测计。
6．医院不提倡临时工从事此类性质实验室工作，如果确实科研需要，课题组必须要按照医院规定，将其纳入统一管理。
第四章辐射工作场所管理
第十一条凡涉及新建、改建、扩建、退役辐射工作场所的项目或实验室内放射性装置退役、转让、调拨等项目的相关科室及主管部门，应及时向医院辐射安全管理委员会提交项目的辐射防护设施资料，以便对项目进行论证、审核、备案。第十二条新建、改建、扩建放射工作场所的辐射防护设施，必须与主体工程同时设计审批、同时施工、同时验收投产；辐射防护设施设计方案及相关文件，必须报上级环境保护等主管部门同意后方可实施。在放射源和射线装置类别有提升的情况下，须经政府环保主管部门环评审批。
竣工后须经环保、卫生、公安等有关部门验收同意，获得许可登记后方可启用。第十三条放射性工作必须在辐射工作场所进行，不得以任何理由在非辐射工作场所开展放射性工作。
第十四条辐射工作场所必须安装防盗、防火、防泄漏设施，保证放射性同位素和射线装置的使用安全。同位素的包装容器、含放射性同位素的设备、射线装置、辐射工作场所的入口处必须放置辐射警示标志和工作信号，防止无关人员接近。工作人员进出辐射工作场所须登记。
第十五条对现有的放射性实验室，按工作场所级别严格控制核素使用种类和操作量，确保辐射安全。
第十六条当辐射工作场所改变工作性质不再用于放射性工作时，必须申请退役；退役辐射工作场所必须经专业检测科室进行污染检测，经上级环保主管部门批准，在医院辐射安全管理委员会备案后方可装修、拆迁或改作它用。
第五章放射性同位素和射线装置的采购与使用管理
第十七条各相关科室必须指定专人负责保管和管理放射性同位素和射线装置，并明确岗位职责。
第十八条放射性同位素和射线类装置的采购实行归口管理。订购放射性同位素和射线类装置的具体程序如下：
1．使用科室必须认真填写《同位素（射线类装置）使用申请表》（包括使用人、使用场所、用途、用量、简单操作步骤和废物处理等），由医院安全负责人签字、盖公章后报辐射安全管理委员会许可审核、报保卫科备案同意后，向政府环境主管部门办理“准购证”。
2．使用科室持手续齐全的申请表、“准购证”等到采购部门进入采购程序。 3．采购部门根据物品采购到校后情况，及时报保卫科和辐射安全管理委员会办公室确认备案。
第十九条放射性同位素的转移和运输，必须妥善包装，由专用运输工具转移、运输；不得将其随身携带乘坐公共交通工具。
第二十条各涉源科室须根据实验室的工作需要，编写《实验室放射性同位素安全操作规程》或《实验室射线装置安全操作规程》，并在辐射工作场所醒目地方张贴相应的规章制度和操作规程。实验过程必须小心谨慎，严格按照操作规程进行，做好安全保护工作。
第二十一条各涉源科室应配备必要的防护用品和监测仪器，建立健全安全检查制度，定期对各实验室使用的放射性同位素、射线装置和辐射工作场所进行安全检查，并做好记录。相关实验室应经常性检查辐射表面污染状况，并做好记录。检测记录要妥善保存，接受医院实验室安全管理部门的检查监督。
第二十二条各涉源科室要建立健全放射性同位素保管、领用和消耗的登记制度，做到帐物相符。放射性同位素的管理必须单独建帐，内容包括：编号、核素名称、生产厂家（产地）、购进日期、所属部门、用途、使用情况、检查情况记录等。第二十三条应当建立放射性同位素安全保卫制度，指定专人负责，专人保管。放射性同位素应当单独存放，不得与易燃、易爆、腐蚀性物品等一起存放，其贮存场所应当采取有效的防火、防盗、防射线泄漏等安全防护措施。
第二十四条各涉源科室每年年底向辐射安全管理委员会提交放射源和射线装置年度使用报告，内容包括放射源和射线装置的增加、使用、排污、销毁和监测记录等。
第六章放射源及放射性废物处理
第二十五条放射性废物处理需报医院辐射安全管理委员会，由医务科牵头，保卫科、总务科、药械科配合，提出处置方案，由医务科、总务科联系专业机构（科室）组织实施。
第二十六条涉源科室产生放射性废源废物要及时送贮（一般要在3个月内送有资质科室收贮），送贮前要存放在本科室原贮存地或医院放射性废源（物）暂存库中，经公安、环保等有关部门同意后，采取严密措施，统一处置。同时须做好安全保卫工作。
第二十七条对同位素实验等产生的放射性废物（包括同位素包装容器）,不得作为普通垃圾由使用科室擅自处理。各科室应按照规范要求将放射性废物集中进行一定的处置，或转移到医院放射废源（物）暂存库储存，然后请专业公司进行统一处置。
第二十八条含放射性同位素装置的报废，须经医院辐射安全管理委员会批准；在没有取出放射源的情况下，不得对废放射源以及含放射性同位素装置进行任何处理。
第二十九条各涉源科室须按照国家标准做好废物分类和记录，内容包括：放射性废物的种类、核素名称、数量、活度、购置日期、状态（气态、液态、固态）、物理和化学性质(可燃性、不可燃性）等。
第三十条放射性废源、废物的处置费用，原则上应由产生科室负责，对于历史遗留等特殊情况，医院予以个案处理。对于今后新购放射性物质需要足够的废弃处置准备费，具体办法另行制订。
第七章辐射事故处理
第三十一条医院制定“辐射事故应急处理预案”,各使用放射源和射线装置的科室必须根据各自的情况制定辐射事故的应急处理预案。
第三十二条发生辐射事故（放射源被盗、丢失，放射源污染和超剂量照射，射线伤害事故等），事故科室必须根据情况启动“辐射事故应急处理预案”，立即采取有效的应急措施，同时向当地公安、环保、卫生等行政主管部门报告。
第三十三条事故的发生经过和处理情况应详细记录并存档备案。
第三十四条对发生辐射事故的科室和个人，依照国家相关法规和医院有关规定进行处理。
第八章附则
第三十五条辐射安全管理涉及到的工作经费由医院、有关科室两级分别负责，医院层面的工作经费由辐射安全管理委员会提出计划，纳入医务科预算经费上报医院审批。
第三十六条本办法由医院辐射安全管理委员会负责解释。
第三十七条本办法自二○一○年一月一日起实施。
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 放射诊疗工作场所辐射防护安全管理制度(正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-7509-64 放射诊疗工作场所辐射防护安全管 理制度(正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 1、强化工作人员的放射防护意识，自觉配合并切实落实诊所内放射设备的使用安全，避免放射事故的发生。 2、操作人员应严格遵守各项安全操作规程，经常检查防护设施的性能，确保其安全正常的运转。射线装置变更时及时办理申报变更手续，机房定期进行辐射水平检测。 3、采用放射诊断应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化原则，避免一切不必要的照射，并事先告知受检者辐射对健康的潜在影响。放射工作人员上岗前必须经过放射防护知识和相关法规的专门培训，并通过考核合格后方可上岗，从业期间须接受定期培训，确保正确合理操作射线装置。
4、放射诊疗工作人员上岗前须进行健康检查，合格后方可从事放射诊疗工作。对已经从事放射诊疗工作人员要进行在岗期间的定期健康检查，建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。 5、医用诊断X射线机须由专业放射影像医师操作，其他无关人员不得擅自动用设备。 6、进机房前须佩戴个人剂量计，开机前检查安全装置，记录机器运行状况，发现异常情况立即切掉电源并报告上级主管部门。 7、对患者拍摄前应认真核对诊疗方案，准确对位，避免因操作不当导致重复照射。 8、机房内除受检者外，陪同人员及其他无关人员不得进入。 9、机房内必须配备一套受检者防护服装，并按规定使用。 10、机房门必须设置门灯连锁装置并保持正常运行，张贴电离辐射警示标志。照射前必须关闭机房大门后方可开机照射，机房工作时大门上方应有红灯指
医院各项安全管理规章制度 为保证医院正常工作秩序，保护患者身体健康，确保国家财产不受损失，杜绝或尽量减少安全事故的发生，遵循"注意防范、自救互救、确保平安、减少损失"的原则，根据本院实际情况，制定本管理制度。 １、院长是医院安全工作的第一责任人，医院安全工作由院长领导下的安全工作领导小组（综合治理领导小组）负责。各科室向领导小组负责，实行责任追究制。 2、医院每月要对员工进行有关安全方面的知识教育，教育形式应多样化；每月科主任要有针对性的对科室人员进行安全教育。要对员工进行紧急突发问题处理方法、自救互救常识的教育。紧急电话（如110、119、122、120等）使用常识的教育。 3、建立重大事故报告制度。院内外职工，患者出现重大伤亡事故一小时以内以书面形式报告区卫生局及相关部门；患者出走、失踪要及时报告；不得隐瞒责任事故。 4、建立健全领导值班、职工值日值宿制度；加强医院管理，保证医院的工作秩序正常；负责医院安全保卫的值班人员要经常和辖区派出所保持密切联系，争取派出所对医院安全工作的支持和帮助。 5、加强对员工的医德教育，树立敬业爱岗思想，提高业务水平和质量，随时注意观察患者心理变化，防患于未然，不得呵斥和变相取笑精神病患者，不得将精神病患者赶出医院或病房。 6、外单位或部门手术或者会诊需请我单位人员的，未经区卫生局批准、院委会同意，不得擅自离院参加。
7、医院要教育员工遵守医院规章制度，按时到院、按时回家，防止意外事故发生。 8、医院要定期对病房进行安全检查，发现隐患及时消除，情况严重的，一时难以消除要立即封闭，并上报区卫生局。 9、医院要经常检查院内围墙、厕所、栏杆、扶手、门窗、楼梯以及各种体育、户外活动、消防、基建等设施的安全情况，对有不安全因素的设施要立即予以维修和拆除，确保员工和患者工作、学习、生活场所和相应设施既安全又可靠。 10、医院组织集体活动，要将安全工作摆在第一位，要履行相关审批程序，要制定有针对性的安全应急预案。 医院安全监督管理制度 1、医院各职能部门要分别明确制订各自安全工作职能，结合自身科室特点，把各自安全工作职能具体化，同时要形成院长负责制，党政工团齐抓共管的安全工作格局。 2、医院领导和相关安全工作人员，要分别明确制订各自安全工作职责。院长是医院安全工作的第一责任人，各科室负责人都要分别结合自身工作要求，把各自安全工作职责具体化，做到职责明确。 3、医院各部门、相关人员要明确各自的安全工作职责，落实到每个岗位、每个人员，不留漏洞，并作为签订安全责任书的内容。 4、医院定期、不定期地检查，监督安全责任落实情况，并书面通报，对有关问题提出意见并督促整改。 医院安全检查管理制度 安全检查制度是医院安全工作事先防范的重要制度。为进一步有效
医院感染管理办法试题 一、单项选择（10题） 二、多项选择（12题） 三、填空题 (20题) 四、判断题（10题） 五、简答题（2题） 一、单项选择（10题） 1、床位总数在多少张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感 染管理部门。（B） A 50张以上 B 100张以上 C 150张以上 D 200张以上 2、住院床位总数在多少张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 （B） A 50张以下 B 100张以下 C 150张以下 D 200张以下 3、发生5例以上医院感染暴发，应当多少小时内向所在地的县级地方人民政府
卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（A） A 12小时 B 24小时 C 48小时 D 立即 4、多少例以上的医院感染暴发事件，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信 息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告（B） A 5例 B 10例 C 15例 D 20例 5、以下哪些说法不正确的是？（C） A 凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平 B 凡进入人体消化道、呼吸道的内镜必须达到高水平消毒 C 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一消毒 D 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平 6、医院感染不包括？（D） A 在住院48小时后发生的感染 B 在医院内获得出院后发生的感染 C 医院工作人员在医院内获得的感染 D 入院时已处于潜伏期住院期间发病的感染 7、发现医院感染暴发事件时，以下哪些措施是不恰当的？（A） A 隐瞒患者及其家属
B 分析感染源、感染途径 C 采取有效的控制措施 D 及时上报相关部门 8、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照什么规定进行报告和 处理（A） A《中华人民共和国传染病防治法》 B《医院感染管理办法》 C《艾滋病防治条例》 D《消毒管理办法》 9、医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生多少例以上 同种同源感染病例的现象。（B） A 2例 B 3例 C 4例 D 5例 10、由于医院感染暴发直接导致患者死亡，应当多少小时内向所在地的县级地方 人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（A） A 12小时 B 24小时 C 48小时 D 立即 二、多项选择（12题）
辐射安全防护管理制度 根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环境保护总局令第31号）的规定，辐射工作实际，制定本制度。 第一章操作规程 1、每天上岗前做好摄片机保洁工作，保持机器良好的工作环境。 2、开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。 3、操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压。 4、严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作。 5、随时观察照片质量，出现异常应检查摄片机是否正常，如果异常应立即报告维修人员。 6、工作结束后应关闭摄片机并将电源关闭。 第二章岗位职责 1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。 2、要正确使用使用射线装置，作到专人专管专用。 3、工作时，每一名工作人员必须佩带个人剂量笔和个人剂量报警仪。 4、从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。 5、发生辐射事故，立即上报有关部门，采取有效措施，不得拖延或者隐瞒不报。 第三章辐射防护制度 1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。 2、从事辐射工作人员应该配备个人剂量笔，建立个人剂量档案，并定期进行身体检查。 3、射线装置应设有专门工作室，工作室设立专人管理，非相关人员不得入内。 4、作好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等防止无关人员意外照射。 5、严格检查玻璃破损情况，使门窗经常处于关闭状态。 第四章台帐管理制度 1、建立射线装置台帐管理制度，设有仪器名称、型号、管电压、输出电流、用途等。 2、严格射线装置进出管理，坚决杜绝外借现象发生。 3、对退役的射线装置应该选择有资质单位或厂家回收，杜绝私自销毁或处于无人管理状态。 第五章设备检修维护制度 1、安全领导小组坚持每月召开一次安全会议，具体工作人员坚持每天检查一次射线装置，加强卫生清洁和管理，使射线装置处于良好的运行状态。 2、严格检修注意事项，对设备出现故障要及时上报并立即防止使用。 3、设备出现事故应请专业人员或设备生产厂家进行维修、建立设备检修及维修记录，并专人专管。 第六章人员培训制度
民营医院管理制度汇编（2016版） 第一章行政管理部门工作职责 与各级人员岗位职责 第一节院级领导岗位职责 一、总经理岗位职责 1、在医院董事会和董事长领导下，全面负责医院管理工作。主管医院运营部（含：经营部、企划部、市场部）工作，与执行院长、业务院长共同管理医院院务部（含：院办公室、人力资源部、总务部）、业务部（含：医务部、护理部）工作。 2、主持制定医院营销战略，确定经营方针、策略；负责审核医院中长期发展规划、年度计划；主持年度考核、总结、表彰；并定期向董事会报告工作。 3、主持制定医院经费收支预算和年度决算，审查各类经费收入和支出，监督各部门合理使用经费。按时向董事会报告医院财务收支状况，分析经营形势，提出改进措施。 4、与执行院长共同组织领导医院员工的招聘、续聘、解聘工作，制定员工薪酬、福利、社保管理办法，切实保障员工合法权益，充分调动全院员工的积极性。 5、领导医院形象工程建设和公共关系工作，努力培育良好的医院文化，建立融洽的内外关系，提高医院的知名度和美誉度。 6、定期组织医院工作的监督、检查，参加行政查房和现场办公，不断完善各项管理工作，提高医疗管理和经营管理水平。 7、完成医院董事会交办的其它工作。 二、执行院长岗位职责 1、在医院董事会和总经理的领导下，全面负责医院的行政管理、人力资源管理和后勤保障工作，协助总经理做好医院的经营和经济管理工作。
2、组织医院建设发展规划和各项工作计划的制定、实施、检查和总结，定期向总经理及董事会报告工作。 3、领导医院实行科学管理，统筹安排各项工作，定期分析医疗工作数量、质量情况，及时发现问题并提出改进措施。 4、负责全院行政管理、后勤保障、质量认证和公共关系工作，确保工作规范有序，防止各类事故发生。 5、协助总经理组织医院的员工招聘、续聘、解聘工作。对员工的综合素质、能力及工作态度进行考核，并提出使用意见。 6、审查有关业务支出计划和支出项目，经总经理批准后执行。 7、组织指导全体员工参加继续医学教育和各种培训，刻苦学习、与时俱进、开拓进取，积极开展“学习型医院”活动。 8、教育全体员工牢固树立全心全意为病人服务的思想，不断改进服务态度、服务质量和医疗作风。加强职业道德建设，杜绝不正之风。 9、完成医院董事会和总经理交办的其它工作。 三、业务院长岗位职责 1、在医院董事会和总经理的领导下，分管医院的医疗、预防、教学、科研和医政管理工作。 2、根据董事会和总经理的要求，组织制定并落实医院医疗工作年度计划和阶段安排，组织年度、月度医疗质量检查和总结，及时提出改进措施。 3、负责医院重点专科的确定和全面建设，参与医务人员的选聘、引进，组织对医务人员的考察、考核，对人员任用调配提出意见。 4、定期深入科室检查医疗质量，领导每月医疗查房；组织科室间协作，指导科室主要业务活动；组织重大手术、急危重症、疑难病例的会诊、抢救和急救演练，以及院前医疗救护工作。 5、协助总经理审查药品、器械采购计划，检查药品器械的供应管理工作。定期监督、检查主要医疗设备的使用、保管和维修情况。 6、负责组织全院开展新业务、新技术、新项目和临床科研工作。 7、负责组织开展医、护、技人员的“三基”、“三严”训练、各专业人才梯队建设和技
医院感染管理办法的考题与答案 《医院感染管理办法》试题与答案 单选题： 《医院感染管理办法》是由哪个部门与2006年9月1日发布实施：（D） A、国务院 B、全国人民代表大会常务委员会 C、国务院卫生行政部门 D、卫生部 2、《医院感染管理办法》是根据（）等法律、行政法规的规定，制定本办法。（D） A、《传染病防治法》 B、《医疗机构管理条例》 C、突发公共卫生事件应急条例 D、以上都是 3、各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的那些问题进行预防、诊断和控制活动。以下哪个不是：（C） A、医院感染 B、医源性感染 C、如实向患者介绍病情 D、相关的危险因素 4、医院感染管理的监督管理工作是怎样分工负责（E）
A、卫生部负责全国医院 B、县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院 C、县级地方人民政府卫生行政部门负责所在地的行政区域内医院 D、各级医疗机构负责本机构的医院感染管理的监督管理 E、以上（C、 D、）不是 5、医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门是指：（C） A、中外合资的医疗机构 B、住院床位总数在100张以下的医疗机构 C、总数在100张以上住院床位的医疗机构 D、总数在200张以上住院床位的医疗机构 6、医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、等部门的主要负责人组成。其中也包括以下部门（F） A、临床检验部门 B、设备管理部门 C、药事管理部门 D、后勤管理部门 E、以上（A、B、C、）是 F、以上除“E”外都是 7、担任医院感染管理委员会主任委员的是（E）
A、由管理委员会民主选举产生 B、由医疗机构法人担任 C、由管理委员会各部门负责人按二年为一期轮换但任 D、或者主管医疗工作的副院长担任 E、由以上（B、或D、） 8、医院感染管理委员会的职责有几个方面：（C） A、5 B、9 C、8 D、7 9、具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，是由那个部门或者人员负责。除（E）外。 A、指定的专（兼）职人员 B、指定的分管部门 C、医院感染管理部门 E、药事管理部门 10、医院感染管理办法中对医疗器械、器具消毒要求不能做的是：（C） A、不能使用未达到灭菌水平的医疗器械、器具和物品 进入人体组织、无菌器官 B、不能使用未达到灭菌的医疗器具进行有创操作 C、一次性使用的医疗器械、器具能重复使用。
辐射安全与防护管理制度 根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环境保护总局令第31号）的规定，结合我院辐射工作实际，制定本制度。 第一章操作规程 1、每天上岗前做好摄片机保洁工作，保持机器良好的工作环境 2、开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确 3、操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压 4、对于随时出现的液体应立即清理，防止流入仪器设备内部 5、严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作 6、根据人体大小，摄片部位，合理选择参数 7、随时观察照片质量，出现异常应检查摄片机是否正常，如果异常应立即报告维修人员 8、工作结束后应关闭摄片机并将电源关闭
第二章岗位职责 1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。 2、要正确使用使用射线装置，作到专人专管专用 3、工作时，每一名工作人员必须佩带个人剂量笔和个人剂量报警仪。 4、从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。 5、发生放射事故，立即上报有关部门，采取有效措施，不得拖延或者隐瞒不报。 第三章辐射防护制度 1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。 2、从事辐射工作人员应该配备个人剂量笔，建立个人剂量档案，并定期进行身体检查 3、射线装置应设有专门工作室，工作室设立专人管理，非相关人员不得入内 4作好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等防止无关人员意外照射 5严格检查玻璃破损情况，使门窗经常处于关闭状态
行政类规章制度 职工职业道德行为守则 一、医护人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法， 为医清廉。 2、热爱本职，刻苦钻研技术，不断提高业务技术水平。 3、忠于职守，尽职尽责，一丝不苟，观察仔细，诊断准 确，治疗及时，用药合理，护理精心，尊重病员人格， 不分亲疏，维护病员合法权益。 4、遵守各项规章制度，严格技术操作规程，防止差错事 故的发生，保守病员秘密。 5、举止端庄，仪表整洁，接待热情，接受意见虚心，言 谈举止文明适度，沉着耐心，尊重同行，团结协作， 文明行医。 二、医技人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法， 为医清廉。 2、热爱本职，刻苦钻研技术，不断提高本专业技术水平。 3、忠于职守，尊重科学，实事求是，观察仔细、认真， 态度严谨，报告及时、准确。
4、爱护仪器，熟悉性能，精心维护，严格执行操作规程 和各项规章制度，确保医疗安全。 5、举止端庄，仪表整洁，接待热情主动，言谈有度，尊 重同行，团结协作，文明服务。 三、药剂人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，执行药品管理法规，遵纪 守法，不以药谋私。 2、热爱本职，努力钻研药学专业知识，掌握业务技术技 能。 3、忠于职守，严格检查，保证购进药品的质量。 4、热情为病人服务，配方准确，解释耐心，细心查对， 严防差错事故的发生。 5、团结协作，服务临床，及时组织供应病人需用药品。 四、后勤人员职业道德行为守则 1、遵守卫生部《医德规范》，树立高尚情操，遵纪守法， 廉洁奉公，不徇私情，不以权谋私。 2、爱后勤工作，忠于职守，严格操作规程，优质安全为 病人服务、为医疗工作服务、为职工生活服务，坚持 “三下”（下送、下收、下修）。 3、当家理财，科学管理，严格纪律，精打细算，勤俭节 约，爱护公物；防止浪费，保证供给。 4、严守财经纪律及各项规章制度，会计帐目、凭证、报 表和统计数据真实、准确、完整，搞好监督、审计，
医院感染管理规定考题 与答案 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医院感染管理办法的考题与答案 《医院感染管理办法》试题与答案 单选题： 《医院感染管理办法》是由哪个部门与2006年9月1日发布实施：（D） A、国务院 B、全国人民代表大会常务委员会 C、国务院卫生行政部门 D、卫生部 2、《医院感染管理办法》是根据（）等法律、行政法规的规定，制定本办法。（D） A、《传染病防治法》 B、《医疗机构管理条例》 C、突发公共卫生事件应急条例 D、以上都是 3、各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的那些问题进行预防、诊断和控制活动。以下哪个不是：（C） A、医院感染 B、医源性感染 C、如实向患者介绍病情 D、相关的危险因素 4、医院感染管理的监督管理工作是怎样分工负责（E） A、卫生部负责全国医院 B、县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院 C、县级地方人民政府卫生行政部门负责所在地的行政区域内医院 D、各级医疗机构负责本机构的医院感染管理的监督管理 E、以上（C、 D、）不是 5、医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门是指：（C）
A、中外合资的医疗机构 B、住院床位总数在100张以下的医疗机构 C、总数在100张以上住院床位的医疗机构 D、总数在200张以上住院床位的医疗机构 6、医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、等部门的主要负责人组成。其中也包括以下部门（F） A、临床检验部门 B、设备管理部门 C、药事管理部门 D、后勤管理部门 E、以上（A、B、C、）是 F、以上除“E”外都是 7、担任医院感染管理委员会主任委员的是（E） A、由管理委员会民主选举产生 B、由医疗机构法人担任 C、由管理委员会各部门负责人按二年为一期轮换但任 D、或者主管医疗工作的副院长担任 E、由以上（B、或D、） 8、医院感染管理委员会的职责有几个方面：（C） A、5 B、9 C、8 D、7 9、具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作，是由那个部门或者人员负责。除（E）外。 A、指定的专（兼）职人员 B、指定的分管部门 C、医院感染管理部门 E、药事管理部门 10、医院感染管理办法中对医疗器械、器具消毒要求不能做的是：（C） A、不能使用未达到灭菌水平的医疗器械、器具和物品
华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用 指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、 《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医 疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。
三十、辐射安全管理规定 1 目的 为确保放射性工作人员健康，做好职业卫生防护工作，特制定本规定。 2 工作场所、设备及人员要求 2.1 进行X射线操作的固定工作场所必须有足够厚度的屏蔽层，机房用砖核和混凝土加防护涂料要符合安全使用标准。 2.2 凡设计、安装、使用医院X射线机，工业探伤X射线机及带有放射性的仪器、仪表和能产生电离辐射的设备和装置，均应符合国家有关标准，按程序报请国家有关部门审批后方可进行。 2.3 从事X射线工作人员，必须持有《X射线机防护合格证》，无证和证件失效者不准工作。 3 职业卫生防护要求 3.1 从事X射线工作人员，应具备放射卫生防护基本知识，佩带个人剂量仪和X射线剂量检测仪。 3.2 工作前，必须按规定穿戴好防护用具如：白布工作服、口罩、胶皮手套、铅围裙、铅手套、铅眼镜等，确保一月受照剂量小于0.5雷欧。3.3工作后，要做好个人清洁工作。要养成良好习惯，不在工作场所进食、饮水等，下班及时换下防护服，并洗手、洗脸、洗澡；皮肤有伤口不得从事此项工作。 3.3 要做好X射线检测设备的日常维护、保养工作，X射线设备发生故障，严禁用眼睛直接观察，应由专业人员维修。定期联系检测设备的计量。 3.3 质保部进行X射线探伤检验，应尽量与职工上班时间错开。在进行X射线作业的辐射区，应悬挂警示牌及红白安全旗，设立安全监督哨，防止其他无关人员误入辐射区。工作人员必须严守操作规程，熟悉和掌握操作技巧，达到操作准确敏捷，减少照射时间。 3.4 进行X射线作业时，一旦发现有人被误照，应立即送其到专门医疗机构进行体检治疗并上报安保部，不得隐瞒事故。 3.5 卫生所对病人进行X射线检查时应控制好焦点与人体恰当的距离及体位，尽量避开辐射敏感的器官，对儿童及孕妇严格控制x射线照射。 3.6 从事X射线工作人员应定期到卫生所进行身体检查，每年进行一次血象检查，二年进行一次全面体检，凡有禁忌症者不得从事放射性工作。
医院行政管理制度 一、医院领导工作制度 （一）值周院长工作制度 由院级领导轮流值周，值周院长工作职责如下： 1. 值周院长协助院长处理医院日常事务，接待群众来访工作等。 2. 值周院长如无特殊情况应坚守岗位，协助其他分管院长处理相关工作。 3. 值周院长负责带领相关部门工作人员对劳动纪律、环境卫生、安全生产、无烟医院等方面的工作进行检查。相关部门接到通知后，应安排专人参加检查，对检查中发现的问题应及时进行解决并向值周院长进行反馈。 4. 由党办负责值周院长排班及行政查房的组织和记录。 5. 所属值周院长名字在门诊大厅显示屏上标注，每周一进行更换。 （二）医院领导经常深入科室调查研究制度 1. 医院领导要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2. 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3. 医院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 （三）医院领导班子成员工作纪律 为了规范医院领导班子成员的工作行为，始终保持领导班子的凝聚力、战斗力和先进性，保证医院各项工作的正常进行，促进医院各项事业的不断发展和进步，制定了医院领导班子成员的工作纪律。要求各位班子成员按照工作纪律的要求积极开展工作。具体工作纪律如下： 1. 领导班子成员要严以律己，带头遵守和执行医院的各项规章制度。
2. 工作中坚持民主集中制原则。要勇于开展批评和自我批评。反对自由主义，工作中有问题要摆到桌面上来，大家集体讨论解决。 3. 反对小帮派活动，反对阳奉阴违。不允许会上不说，会后乱说的不负责任的行为出现。 4. 对会议集体形成的决定要在工作中无条件的贯彻、落实，要保持工作的一致性。对于会议集体决定的事情，在贯彻落实中发现问题要及时提交院长办公会议研究解决。不准私自散布不满情绪和言论，影响工作的进行。 5. 积极努力、认真负责的做好分管工作。各位院职领导要深入科室了解工作，认真督查落实工作，及时处理工作中存在的问题。各分管领导要定期或不定期的参加科室早会，并要有工作记录。 6. 值周院长要负责日常问题的处理，对疑难问题要及时沟通、协调，以求得问题的妥善解决。检查工作要深入实际，不能走马观花。要善于发现问题，主动解决问题，敢于承担工作责任。 7. 本着谁主管谁负责的原则，管理协调好各自分管科室的工作。要站在全院的高度俯瞰全院工作。工作要有理、有利、有据，公平、公正的处理解决好工作中存在的问题。 8. 抓好系统业务学习，提高科室的业务能力，抓好特色科室、特色品牌和特色名医的创建。每个系统每年要创建一个特色科室，一个特色品牌，一到三名特色名医。 9. 要识大体、顾大局，工作中要互相支持，互相协调，互相配合。工作要分工不分家，把各自分管的局部工作从全院整体的工作角度来抓好落实。 10. 全院工作要掌握一个标准，一个原则，一个目标和一个共同的任务。共同努力，互相帮助，齐抓共管，完成最终的工作目标。 （四）医院领导班子学习制度 加强领导班子学习制度，提升医院领导班子的管理水平，是当前医院管理中的一项重要途径。现结合实际，制订下列几项学习制度： 1. 领导班子成员应自觉地参加上级卫生部门、政府举行的各种政治学习，在学习中要做好会议记录、笔记。 2. 领导班子各个成员必须坚持参加定期的业务、政治学习，提高
辐射防护与安全管理制度 1 目的Purpose 为认真贯彻《放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》等法律法规的规定，坚持“预防为主、防治结合、严格管理、安全第一”的方针，开展企业辐射管理工作，完善体制，防止和减少辐射事故，保障员工健康，保护环境，特制定本制度。 2 范围Scope 适用于全公司。城东厂区、滁州公司、宿迁公司应根据属地政策，参照本制度制订各自的辐射防护与安全管理制度。 3 定义Definition 3.1 射线装置，是指X线机、加速器、中子发生器以及含放射源的装置。 3.2 辐射作业人员，在放射工作单位从事放射职业活动中受到电离辐射照射的人员。 3.3 辐射事故，是指放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致人员受到意外的 异常照射。 4 安全Safe 无 5 职责Responsibility 5.1 公司辐射安全监督管理部门职责 5.1.1 公司安全环保处为辐射安全监督管理部门，负责对公司辐射安全工作进行监督、检查、协调。 5.1.2 贯彻国家、省、市有关辐射安全的法律法规及文件等要求，推进公司辐射安全管理工作。 5.1.3 负责江阴厂区辐射项目环评的申报及辐射安全许可证的申办工作，并指导外地厂区的工作。 5.1.4 负责公司辐射安全相关管理制度的起草、编写、修订、完善。 5.1.5 定期组织检查，对检查中发现的安全事故隐患，有权责令改正。 5.1.6 与外部业务单位工作联络，传达及布置政府部门下发的工作要求。 5.1.7 负责联系有资质单位对射线装置进行工作场所环境质量检测。 5.1.8 实施辐射作业人员个人剂量监测。 5.1.9 负责重大辐射事故的调查和处理。 5.2 各实体中心、各厂负责人职责 5.2.1 全面负责本中心/厂辐射安全工作。
医院科研管理制度 在管理活动中，最重要的是做到管理制度化。建立与健全必要的科研管理制度是保证医院科研工作规范化、科学化管理的重要前提。只有通过管理目标、管理程序、管理内容和管理办法的制度化，才能使各项科研工作有条不紊地按章执行。保证总目标的顺利实现，使管理行为产生最大的社会效益和经济效益。医院科研管理制度主要有以下几个方面。 一、科研计划与成果管理制度 （一）申报课题的立项论证制度 医院应建立规范化的课题申报管理制度，所报课题事先均需经过充分的情报调研，并由院学术委员会（或邀请同行专家）进行立项论证。立项论证可采用会议或书面评议的形式，评议的主要内容包括课题的立论依据、学术水平、可行性分析、试验方法、技术路线、人员梯队和实验条件等。对科研合同则要求论证签订合同的目的、各方的权利、义务和承担的责任等。由于学术委员会的专家分别来自各专业学科，他们往往是学科带头人，有很高的学术造诣，请他们论证不仅信息量大，而且可在知识上互相补充和启迪，从而进一步完善科研设计思想，增强申请课题的竞争力。 （二）课题执行情况定期检查制度
加强对课题执行情况的检查督促，不仅仅是检查在科研项目能否按计划完成，更重要的是通过检查，及时从科研项目中发现真正具有国际国内竞争力的新内容，以便进一步给予支持和扶持。应建立医院及课题组的二级执行情况定期检查制度，可先布置课题组自查，自查内容包括：计划进度、考核指标、完成情况、存在问题及今后打算等。在自查的基础上，由科研院长带领有关人员进行每年不少于二次的现场检查考核。对有明显进展或已取得阶段成果者给予奖励，并进行重点跟踪扶持，或着手进行成果鉴定的准备工作。对部分存在困难的课题，要尽量通过各种途径给予协调解决，促进科研课题沿既定目标按期保质顺利完成。 （三）科技成果管理制度 科技成果是指在实验或理论上有创造性，有一定科学水平和实用价值的新技术、新方法、新器材、新药物、新理论、新认识等等。对科技成果管理制度的制定，其内容应包括科技成果鉴定须具备的条件、鉴定程序、鉴定形式、鉴定方法以及科技成果的申报、登记、推广应用等多方面要注意的事项和要求。对科技成果的奖励，应按国家《发明奖励条例》、《科学技术进步奖励条例》及《自然科学奖励条例》等规定执行。 二、科研支撑条例管理制度 （一）科研仪器的使用、维修和保管制度 大型精密仪器的使用，应视情况采取专管共用或专管专用的方式，加强维护保养，保证最佳运行，提高使用效率。要建立健
医院感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
合肥高新心血管病医院 辐射（放射）科 安全防护管理 安全防护制度 放射岗位职责 合肥高新心血管病医院放射科 合肥高新心血管病医院医务科 二0一五年十月
目录 辐射安全与防护管理机构及其职责 (1) 射线装置工作人员岗位职责 (1) 射线装置工作人员操作规程 (1) 辐射防护和安全保卫制度 (2) 设备检修维护制度 (2) 设备使用登记制度 (2) 人员培训制度 (3) 辐射事故预防措施及应急处理预案 (3) 射线装置工作人员辐射监测方案 (4) 学习培训制度及记录 (5) 个人剂量监测和职业健康监护档案管理制度 (6) 辐射（放射）设备操作规程和使用制度 (6) 辐射防护和安全保卫制度 (7) 设备检修、维护制度 (7) 辐射（放射）科组织管理制度 (8) 登记室管理制度 (8) 资料存档保管制度 (9) 借片管理制度 (9) X线摄影室管理制度 (9) 暗室管理制度 (10) CT室管理制度 (10)
DSA室管理制度 (10) 综合读片制度 (11) 疑难读片讨论制度 (11) 放射介入手术随访制度 (11) X线设备维修保养制度 (11) 导管（介入）室消毒隔离制度 (12) 进修，实习医生管理制度 (12) 登记室岗位职责 (13) X线摄影室岗位职责 (13) 暗室岗位职责 (13) CT室岗位职责 (14) DSA室岗位职责 (14) 辐射（放射）科岗位职责和各级人员职责 (15) 放射科与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 (19)
辐射安全与防护管理机构及其职责 为认真落实国务院《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、国家环境保护总局《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》及省环保厅、市环保局相关文件精神的规定，切实加强医院辐射安全与防护的监督管理，预防、控制和消除辐射危害，保障放射诊疗工作人员、患者和公众的健康权益，结合我院辐射工作实际，决定调整医院辐射安全与防护工作领导小组： 1、领导小组组成: 组长：杨斌 副组长：周长平程福舟 成员：王延忠王蕾纪振华金星 2、领导小组下设办公室，办公室设在医务科。负责日常辐射安全与防护工作。 3、辐射安全及防护管理领导小组职责： （1）负责拟定辐射防护工作计划和实施方案，制定相关工作制度，并组织实施。（2）做好工作人员的辐射防护与安全培训、防护设施的供应与管理以及辐射防护档案的建立与管理等工作。 （3）组织实施本院放射工作人员上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，建立个人健康监护档案，做到一人一档。 （4）定期对辐射安全与防护工作进行督查，检查本院放射工作人员的技术操作情况，指导做好个人以及患者的辐射防护，确保不发生辐射安全事故。 射线装置工作人员岗位职责 1、使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。 2、要正确使用射线装置，做到专人专管专用。 3、工作时，每一名工作人员必须佩带个人剂量笔（卡）和个人剂量报警仪。 4、从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。 5、发生放射事故，立即报告上级领导和有关部门，采取有效措施，不得拖延或者隐瞒不报。 射线装置工作人员操作规程 1、每天上岗前做好各类X线机保洁工作，保持机器良好的工作环境。 2、开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。 3、操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压。
医院管理制度-章程规章制度 医院领导干部要经常深入所分管的科室,调查研究,直接掌握情况,抓好典型,协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。 2、深入科室,围绕患者安全,重点了解医疗、护理、教学、科研,、后勤保证以及服务质量,患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议,表扬好人好事,改进工作。 3 、院领导要参加部分业务实践,如查房,重大手术,疑难病例的会诊,危重患者的抢救及其他有关业务活动等。 （二） 医院领导干部行政查房制度
1、医院院长至少每月主持一次行政查房,各相关职能科室负责人参加,深入到一线科室,重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况,听取患者和临床科室职工的意见和要求,发现问题及时解决。 2、行政查房前,相关职能科室要到基层了解情况,听取意见反映,作好准备。每次查房要确定主题,围绕主题展开。 3、认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈,并在下一次查房时作汇报。 （三） 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议,评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。 2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标,对存在的不良事件与缺陷,要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见,形成良好的医院质量与安全文化氛围。 3、 每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的 医疗质量与安全管理 全院专题工作会议,以及不同层次多种形式的工作会议。 二、会议制度