异位妊娠低血容量性休克抢救流程
2013-11修
异位妊娠低血容量性休克抢救质量标准Array
编号：
口试题：
1、
宫外孕的应急预案与处理流程 1.立即呼叫医生，将患者置于抢救病房，取平卧位，绝对卧床休息，行心电监护，同时立 即建立大流量静脉通道，抽血，做血液交叉配型实验，急查血常规、凝血酶原时间等，必要时输血。 2.给予氧气吸入，注意保暖。协助医生行妇科检查机后穹窿穿刺。 3.严密观察生命体征、病情变化情况。患者如有突然痉挛性下腹部剧烈疼痛，伴有出冷汗、 恶心、面色苍白、血压下降、脉搏细弱等休克症状，应立即通知医生，并做好抗休克及急诊手术的准备。 4.根据病情，给予对症处理，禁忌灌肠，禁用镇痛药物，以免掩盖病情。 5.如需手术，按妇科腹部手术前后的护理准备。 6.做好心理护理、健康宣教。 7.做好护理记录。 附：宫外孕的应急预案与处理流程 ↓ 异位妊娠腹腔内出血抢救流程 异位妊娠腹腔内出血的患者具有发病急骤、变化迅速、病情凶险的特点, 使患者的生命受到严重威胁。早期确诊和准确的抢救, 并进行有效干预是保障患者生命安全和预后的重要措施。为进一步规范异位妊娠腹腔内出血的抢救，特制定本流程。 患者入院后开通绿色通道, 免去挂号手续, 直接从分诊进
入急诊抢救室。 入院后立即对患者进行呼吸及循环管理：(1) 呼吸管理:吸氧, 面罩大流量给氧, 给氧前15 min氧流量控制在7~8 L/min, 15 min后氧流量调节至5~6 L/min, 保持患者的呼吸道通畅。 (2) 循环系统的管理:建立两路静脉通道扩容, 快速进行血常规、凝血常规、交叉配血、HCG等术前准备等。并将患者体位调整为大“V”体位 (上胸部抬高15°, 下肢抬高30°)。 接诊医师应立即汇报上级医师或科主任。并做如下处理： 1、迅速询问病史：外伤史；月经史；是否正处于妊娠期（正常妊娠或异位妊娠）；是否患有妊娠滋养细胞疾病、卵巢囊肿、急性盆腔炎等 2、观察病人体征并查体：神志、精神状态，是否有贫血貌，血压、脉搏、心率情况，查体，初步判断患者病情。对病情诊断不明者可迅速联系急诊彩超协助诊断。对有高度可疑腹腔内大量出血者可以不行彩超检查，立即行腹腔穿刺或后穹窿穿刺明确诊断，以节约抢救时间。 3、处理措施： 3.1有休克表现者：建立两路静脉通道，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，立即行深静脉穿刺，保证液体的充分补充。积极抗休克治疗，积极输血补液扩容，预防DIC和MODS，对意识清醒的患者给予心理护理, 安抚患者的情绪,与家属沟通并签署知情同意书。并迅速联系手术室，由急诊科护士及医师将患者直接护送至
异位妊娠腹腔内出血抢救流程 异位妊娠腹腔内出血的患者具有发病急骤、变化迅速、病情凶险的特点, 使患者的生命受到严重威胁。早期确诊和准确的抢救, 并进行有效干预是保障患者生命安全和预后的重要措施。为进一步规范异位妊娠腹腔内出血的抢救，特制定本流程。 患者入院后开通绿色通道, 免去挂号手续, 直接从分诊进入急诊抢救室。 入院后立即对患者进行呼吸及循环管理：(1) 呼吸管理:吸氧, 面罩大流量给氧, 给氧前15 min氧流量控制在7~8 L/min, 15 min后氧流量调节至5~6 L/min, 保持患者的呼吸道通畅。 (2) 循环系统的管理:建立两路静脉通道扩容, 快速进行血常规、凝血常规、交叉配血、HCG等术前准备等。并将患者体位调整为大“V”体位 (上胸部抬高15°, 下肢抬高30°)。 接诊医师应立即汇报上级医师或科主任。并做如下处理： 1、迅速询问病史：外伤史；月经史；是否正处于妊娠期（正常妊娠或异位妊娠）；是否患有妊娠滋养细胞疾病、卵巢囊肿、急性盆腔炎等 2、观察病人体征并查体：神志、精神状态，是否有贫血貌，血压、脉搏、心率情况，查体，初步判断患者病情。对病情诊断不明者可迅速联系急诊彩超协助诊断。对有高度可疑腹腔内大量出血者可以不行彩超检查，立即行腹腔穿刺或后穹窿穿刺明确诊断，以节约抢救时间。
3、处理措施： 3.1有休克表现者：建立两路静脉通道，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，立即行深静脉穿刺，保证液体的充分补充。积极抗休克治疗，积极输血补液扩容，预防DIC和MODS，对意识清醒的患者给予心理护理, 安抚患者的情绪,与家属沟通并签署知情同意书。并迅速联系手术室，由急诊科护士及医师将患者直接护送至手术室，急诊行剖腹探查术或腹腔镜探查术。 3.2无休克表现者：建立静脉通道，观察患者生命体征变化，进一步查体及彩超、行后穹窿穿刺或腹腔穿刺了解腹腔积液性质。若穿刺抽出不凝血，患者血压进行性下降、脉搏加快，急诊行剖腹探查术或腹腔镜探查术。 4、办理好住院手续后由经治医师补录医嘱及记抢救记录。 附急救流程：
异位妊娠失血性休克的应急预案及程序 1. 应急预案 1.1 立即通知医生的同时，给予抗休克处理，置患者头部抬高15°，下肢抬高20°。 1.2 迅速扩容，选择9~16号针头快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充分补充。 1.3 氧气吸人，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至2~4L/min。 1.4 严密观察病情变化，每10~30min测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促，血压在12kPa以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。 1.5 积极主动协助医师做好后穹隆穿刺，尿妊娠试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情。 1.6 术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，按剖腹探查术前准备对待，抽血送实验室急查血常规、出凝血时间、备皮配血、留置尿管等，尽快护送患者进手术室。 1.7 严格查对制度，防止差错发生：异位妊娠病灶破裂失血性休克的患者发病急、病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救药品应经两人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。 1.8 心理护理：由于该病变化快，还需手术治疗，对手术有恐惧感，不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻止内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。
2．程序 立即通知医生→迅速扩容→氧气吸人→严密观察病情→配合医师做好各项检查→术前准备→必要时及时手术→密切配合→好术后护理
宫外孕失血性休克的应急预 案及程序 标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
宫外孕失血性休克的应急预案及程序 【应急预案】 (一)立即通知医生的同时,给予抗休克处理置患者头部抬高15° 下肢抬高20°。 (二)迅速扩容：选择静脉留置针快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管塌陷穿刺者配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充分补充。 (三)氧气吸人:吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅,及时观察生命体 征和给氧效果。氧流量调至2-4L/min。 (四)严密观察病情变化：每10-30 min测量体温、脉搏、呼吸、血压 一次，认真观察患者意识改变皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促, 血压在12 kPa以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足此时应加快补液。 (五)积极主动协助医师做好后穹隆穿刺，尿试验等辅助检查，以明确 诊断，避免因误诊而延误病情。 (六)术前准备:抗休克的同时,必须及时做好术前准备,按剖腹探查术前 准备对待,抽血送实验室急查血常规、出凝血时间备皮、配 血、留置尿管等。尽快护送患者进手术室。 (七)严格查对制度:防止差错发生宫外孕破裂失血性休克的患者 发病急、病情变化快可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对
所有抢救药品应经两人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。 (八)心理护理:由于该病变化快，还需手术治疗，对手术有有恐惧感不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻 止内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。【程序】 立即通知医生→迅速扩容→氧气吸人→严密观察病情→配合医师做好各项检查→ 术前准备→必要时及时手术→密切配合→好术后护理
宫外孕失血性休克的应 急预案及程序 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
宫外孕失血性休克的应急预案及程序 【应急预案】 (一)立即通知医生的同时,给予抗休克处理置患者头部抬高15°下 肢抬高20°。 (二)迅速扩容：选择静脉留置针快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管塌陷穿刺者配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充分补充。 (三)氧气吸人:吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅,及时观察生命体 征和给氧效果。氧流量调至2-4L/min。 (四)严密观察病情变化：每10-30 min测量体温、脉搏、呼吸、血压 一次，认真观察患者意识改变皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促, 血压在12 kPa以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足此时应加快补液。 (五)积极主动协助医师做好后穹隆穿刺，尿试验等辅助检查，以明 确诊断，避免因误诊而延误病情。 (六)术前准备:抗休克的同时,必须及时做好术前准备,按剖腹探查术 前准备对待,抽血送实验室急查血常规、出凝血时间备皮、配血、留置尿管等。尽快护送患者进手术室。 (七)严格查对制度:防止差错发生宫外孕破裂失血性休克的患者 发病急、病情变化快可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对
所有抢救药品应经两人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。 (八)心理护理:由于该病变化快，还需手术治疗，对手术有有恐惧感不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻 止内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。【程序】 立即通知医生→迅速扩容→氧气吸人→严密观察病情→配合医师做好各项检查→ 术前准备→必要时及时手术→密切配合→好术后护理
2016年苏州市急诊急救专科护士培训班 综述及个案 学员单位：常熟市第五人民医院 学员姓名：王晓霞 培训时间：2016.06.20 ~ 06.11
一例宫外孕破裂出血患者的抢救及护理 常熟市第五人民医院王晓霞 宫外孕指受精卵着床于正常子宫体腔以外的部位,可发生于任何生育期年龄的妇女,是临床妇产科常见的急腹症之一[1].最常见到的宫外孕发生在输卵管异位妊娠,大约占宫外孕95％[2].宫外孕破裂出血是妇科常见的急腹症,若不及时诊断与积极治疗,严重者可导致失血性休克而危及患者生命，现将本院2016年06月一例宫外孕破裂出血患者的抢救护理体会总结如下： 1．病例介绍： 患者周芸，女，26岁，停经41天，下腹痛1天，少量阴道流血8小时。患者平素月经欠规律，2-4/35，量少，鲜红色，时有轻度痛经，末次月经：2016-5-1，量色如常。停经35天患者因月经过期未至，自测尿妊娠示：弱阳性，查孕酮14.6ng/ml.停经后无恶心、呕吐等早孕反应，无阴道流血。于6-10晨起无明显诱因出现下腹隐痛，无阴道流血，于6-11凌晨出现下腹疼痛加重，伴少量阴道流血，色淡红，头晕、欲呕、无畏寒发热，03：25分由家属急诊室，立即通知妇科医生并开通急救绿色通道，将病人平车送入抢救室，入室时神志清，测T:37°，血压86/52mmHg,P116次/分，SpO2 95%，抢救护士立即给予吸氧4L/分、心电监护,建立静脉通路2条，查血常规，血生化，出凝血，交叉配血、β-HCG 等。遵医嘱给与0.9%氯化钠500ml静滴,导尿并查尿HCG。通知B超室进行床边B超，配合医生做后穹窿穿刺术抽出不凝血2ml。诊拟“腹痛待查:异位妊娠”遵医嘱备皮并通知手术室准备手术。 2抢救及护理 2. 1 体位给予病人休克卧位，立即采取中凹卧位，把头部和脚各抬高15°～30°，此卧位有利于呼吸道通畅及下肢回心血量增加，以保证机体重要脏器的血供，密切观察病人腹痛及阴道出血情况，详细记录，发现问题报告医生并及时处理。 2．2 快速建立静脉输液通路补充血容量，休克病人抢救的关键是维持有效循环。对于失血过多、穿刺困难的病人应立即静脉切开，或选用锁骨下静脉行深静脉穿刺，最好选12号～16号针头，使液体快速滴人，并确保静脉通路畅通，以保证有效补充血容量，记录每小时尿量，防止输液过多引起的肺水肿和左心衰。 2. 3吸氧及注意保暖采用高流量吸氧(4 L／min～6 L／min) 吸入，必要时面罩吸氧，使病人缺氧状况得到改善。有利于休克的纠正。同时给予病人棉被保暖，使病房内温度维持在18℃～22℃。 2．4 留置导尿管，使膀胱空虚休克是否改善可通过对尿的观察得到了解，每小时尿量增到25 mL时，脉搏每分钟15次～30 次，收缩压基本接近正常，肢体变暖，则血容量基本补足，可调慢输液速度。 2．5严密监测生命体征变化立即测量病人体温、呼吸、心跳、血压，每30分钟1次。注意观察病人精神与意识状态并及时记录，触摸病人四肢，掌握皮肤的温湿度、出汗情况，若病人出现倦怠、乏力、面色苍白、血压下降等症状，及时报告医生进行处理。 2．6心理护理责任护士要对不同心理的病人做好心理疏导。病人大多无思想准备，精神高度紧张，有些未育者心理压力很大，担心手术以后不能生育，要体贴病人，做好解释工作，尽量消除不良心理活动，帮助病人解除心理负担，积
异位妊娠抢救流程 角色介绍：护士A，护士B，医生，护士C 备物：用24号留置针、输血器、常规静脉输入平衡液、1支干燥管（红色）、1支抗凝管（蓝色）、2支血常规管（紫色）（备血管1个）黄管1个，绿管1个，宫颈钳1把、10ml注射器1个、心电监护仪、吸氧装置、导尿包、备皮用具。 急救流程： 严密观察病情变化，每10 ～30 min测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促,血压在12 kPa 以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。 给予抗休克处理，置患者头部抬高15度，下肢抬高20度。在抢救过程中应该注意给病人保暖，因为病人血压下降，周围循环不良，需要保暖，促进血液循环，应该尽量少搬动病人，防止震动，以免加重出血，转运过程中要上床栏，保证病人的安全，以防坠床。
1. 立即通知医生，给予抗休克处理，置患者头部抬高15度，下肢抬高20度。 2. 迅速扩容，选择大号针头快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，配合医生立即行深静脉穿刺，保证液体的充分补充。 3. 氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至2~4L/min。 4. 严密观察病情变化，每10~30分钟侧量生命体征一次，认真观察患者意识，皮肤黏膜的颜色、温度、尿量。 5. 协助医生做好后穹窿穿刺。 6. 及时做好手术前准备，抽血、配血、留置导尿管等，尽快送患者进手术室。 7. 及时记录患者生命体征及抢救过程。 【处理程序】 立即通知医生→迅速扩容→氧气吸入→严密观察病情→配合医生做好各项检查→术前准备→记录
患者XXX ，因停经1+月，持续阴道出血2天，伴下腹痛1天，3小时前加剧，于11月16日10：00由急诊入院。入院时T ：36.2℃ ，HR ：110次/分，BP ：85/55mmHg R ：20次/分，神志清,，口唇苍白。查体：腹部稍隆起，板状腹，右下腹有压痛及反跳痛，阴道有少许褐色分泌物，宫颈举痛及摆痛明显，后穹窿饱满，宫体如孕40天大小，压痛阳性，右侧附件区可触及一直径约2cm 大小的包块，压痛及反跳痛明显。后穹窿穿刺抽出不凝血3ml 。辅助检查：尿HCG 阳性。诊断为宫外孕。立即抢救并做好术前准备予送手术室治疗。 角色介绍：护士A ，护士B ，医生，护士C 备物：用18号留置针、输血管、常规静脉输入平衡液、2支干燥管（红色）、1支抗凝管（蓝色）、1支血常规管（紫色）、宫颈钳1把、10ml 注射器1个、大头棉枝1包、0.3％碘伏、窥器、心电监护仪、吸氧装置 、导尿包、备皮用具。 急救流程： ①严密观察病情变化，每10 ～30 min 测量体温、 脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促,血压在12 kPa 以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。 ②给予抗休克处理，置患者头部抬高15度，下肢抬高20度。在抢救过程中应该注意给病人保暖，因为病人血压下降，周围循环不良，需要保暖，促进血液循环，应该尽量少搬动病人，防止震动，以免加重出血，转运过程中要上床栏，保证病人的安全，以防坠床。 护士A B 医生 护士C 护士A 接到急诊科的电话时要了解病人的基本情况，同时传达给护士B ，护士C 。 准备心电监护仪，吸氧装置建立静脉通路、采血等所需物品至检查室。 接待病人及其家属， 了解病人的基本情况。， 通知医生及手术室 病人进入病区后，立即给病人测量血压、脉搏、呼吸、体温，并把病人转移至检查室，记录生命体征及时间，告知家属离开抢救地。 摆好体位②，接林格建立两条静脉通路（复述医嘱一次），遵医嘱抽取血型、血交叉、凝血四项等术前常规检验项目就尿试验并立即送检。 口头医嘱（建立静脉通道林格静脉滴注）做后穹隆穿刺，继续了解病人情况。入院后开补开医嘱。 和护士B 核对输液,及抽血，协助医师做好后穹隆穿刺。告知病人家属立即办理入院手续。相关检查送检验科急查。 接连好心电监护，吸氧，询问病史。并密切观察病情①。 遵医嘱给病人导尿、备皮，按急诊手术要求迅速做好术前准备。（术前准备单等） 开手术医嘱，向患者及家属讲明手术的必要性，和家属及患者签相关文件。 保持周围环境安静、有序，减少和消除患者的紧张、恐惧心理，协助患者接受手术治疗方案。 和护士C 再核实医嘱及抢救用物，完成护理记录 送病人入手术室。 准备手术 和护士A 再核实医嘱及抢救用物，准备术后相关用物
案例： 女性，27岁，G2P0，平时月经规律，停经40天，右下腹剧痛4小时伴头晕，肛门坠胀感，查体：Bp50/30mmHg,面色苍白，痛苦面容，腹部中度肌紧张，压痛，反跳痛，尤以右下腹为著，移动性浊音（+），妇检：宫颈举痛，子宫稍大，右附件区可扪及不规则包块4cm*3cm*3cm，压痛，尿HCG（+），血红蛋白9g。 一、宫外孕输卵管破裂的判断 1.患者突感下腹撕裂样疼痛，随后遍及全腹，放射至肩部，可有肛门坠胀感。 2.腹腔内出血，导致血容量减少和剧烈腹痛，可出现晕厥甚至休克（可见贫血貌、面色苍白、脉搏细数而弱、血压下降。 3.检查下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，出血量多，叩诊有移动性浊音。 4.后穹隆穿刺抽出不凝血。 5.B超示：宫内未见孕囊，附件见有混和性包块，或可见孕囊或胎心、盆腔有积液。
二、宫外孕休克的抢救流程 巡回护士： 1绿色通道送入手术室抢救，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动，并通知医生，给予抗休克处理，置患者头部抬高15度，下肢抬高20度。 2.迅速建立1－2条静脉通道（用18号留置针、输血管、常规静脉输入平衡液），验血及配血（2支干燥管（红色）、1支抗凝管（蓝色）、1支血常规管（紫色）、避免在输液肢体抽取血液。快速输液纠正失血性休克，按医嘱用药，及时、正确执行医嘱。若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充分补充。 3.予吸氧，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至2～4L/min。测量血压、脉搏、呼吸，严密观察病人的面色、神志、皮肤温度、腹痛情况，尿量改变并做好记录，禁食，做好保暖。若脉搏、呼吸快而急促, 血压在50mmhg 以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。 4. 抗休克的同时，必须及时做好术前准备，常规按剖腹探查术准备，为患者备皮、留置尿管、遵医嘱执行术前针。
宫外孕失血性休克的应急预案及程序 [应急预案] (一)立即通知医生的同时，给予抗休克处理，置患者头部抬高15度，下肢抬高20度。 (二)迅速扩容，选择9～16号针头快速进行静脉穿刺，若因失血多，血管瘪陷难穿刺者，配合医生立即行静脉切开术，保证液体的充分补充。 (三)氧气吸人，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调至2～4L/min。 (四)严密观察病情变化，每10 ～30 min测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏、呼吸快而急促, 血压在12 kPa 以下，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。 (五)积极主动协助医师做好后穹隆穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情。 (六)术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，按剖腹探查术前准备对待，抽血送实验室急查血常规、出凝血时间，备皮、配血、留置尿管等，尽快护送患者进手术室。 (七)严格查对制度，防止差错发生：宫外孕破裂失血性休克的患者发病急、病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧张而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救药品应经两人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。 (八)心理护理：由于该病变化快，还需手术治疗，对手术有恐惧感，不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救、治疗与手术对阻止内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。 [程序] 立即通知医生→迅速扩容→氧气吸人→严密观察病情→配合医师做好各项检查→术前准备→必要时及时手术→密切配合→好术后护理