康复科
第一节康复科一般护理常规
1．患者入院后及时办理入院手续，介绍医院及病区情况、住院注意事项，及时报告医师。
2．按原发疾病护理常规。
3．入院时测身高、体重l次。
4．根据各类康复治疗和疾病类别、特点，制订适合于患者的饮食。
5．加强心理护理，经常与患者交谈，给予心理上的安慰和支持，帮助患者克服各种心理障碍，增强信心，配合治疗，促进功能恢复。’
6。做好病情观察，了解患者发病的情况、主要障碍及其特点，做好记录，为制定康复护理计划提供资料。
7．重视患者个人卫生，预防并发症(如皮肤、肺部、尿道感染等)，定时给患者翻身及皮肤护理，并作好记录。
8．熟悉各类康复治疗及程序，积极配合康复医师、治疗师等，做好药物治疗、物理治疗、作业治疗、语言治疗。
9．观察患者对康复治疗的反应，定期评估治疗效果，参与讨论、制定和实施康复护理计划。
10．心血管患者必要时应在心电监护下进行康复治疗。
11．中医康复护理：临床医师根据病情合理选用针灸、推拿、中药等方法以促进运动功能的恢复。作为护理人员应掌握相应的取穴知识，观察患者是否出现针刺意外并配合医师做好处理，正确指导药物的使用方法，观察服药后的反应。
12．做好康复指导，将康复知识和康复护理要点传授给患者及其家属，指导家属帮助督促患者继续实施康复计划，巩固治疗效果。
第二节脑卒中康复护理常规
脑卒中又称脑血管意外、脑血管疾病，主要是指由于急性脑血管循环障碍引起的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。它不是一个独立疾病的诊断，而是包括一组具有共同特征的疾患。其临床主要表现为运动、感觉、认知、共济、言语、心理及日常生活活动能力等障碍，其中以偏瘫、失语最为常见。
1．按康复科一般护理常规。
2．软瘫期的康复护理软瘫期的康复护理措施应早期介入，以不影响临床抢救、不造成病情恶化为前提。(1)加强患侧的刺激可以对抗其感觉丧失，如电视机、床头柜、电话应置于患侧；所有的护理工作(如洗漱、进食、测血压、交流等)都应在忠侧进行，家属与患者交流时也应握住患侧手。(2)进行正确的良肢位摆放，以对抗患肢痉挛、减轻水肿、增加舒适感。(3)变换体位(翻身)：主要是指躯干的旋转，因为翻身是最具治疗意义的活动，有利于刺激全身的反应与活动，抑制痉挛，预防压疮和肺部感染。(4)指导进行床上运动训练，如关节被动运动、Bobath式握手、桥式运动(选择性伸髋)等。’
3．痉挛期的康复护理：此期康复护理的目标主要是通过抗痉挛的姿势体位来预防痉挛模式和控制异常的运动模式，以促进分离运动的出现。如：进行坐位及坐位平衡训练。
4．恢复期的康复护理：主要包括转移动作训练、坐位训练、站立训练、步行训练、平衡共济训练、日常生活活动训练等等，上肢功能训练主要采用运动疗法和作业疗法相结合；下肢功fll-Oll练主要以改善步态为主，如踝关节选择性背屈和跖届运动、患侧下肢负重及平衡能力的训练等。
5．后遗症期的康复护理：继续做好心理护理：教会患者使用各种辅助训练用具；训练患者使用健侧肢体代偿部分患侧的功能，做好上下肢、站立、行走及轮椅训练，循序渐进；指导患者全身运动，同时指导家属尽可能改善患者的周围环境，以便争取最大程度的生活自理。
6．语言训练：从发音_÷单字咬字_+语言纠正_读字，反复进行。
7．ADL训练：训练患者生活自理，参加适当的家务劳动，有计划地进行肌力训练，恢复相应功能。尤其是注重手部活动，避免手部肌肉萎缩。’
第三节脊髓损伤后康复护理常规
脊髓损伤所导致的瘫痪是一种严重的残疾，其康复范畴包括颈、胸、腰、圆锥、马尾等脊髓节的损伤。脊髓损伤后是指脊髓伤经过早期处理，患者病情稳定，肢体仍有部分运动、感觉，而自主神经功能障碍，常有不同程度心理障碍的一种状态。临床上主要表现为四肢瘫、截瘫、不完全损伤以及完全性的脊髓损伤。
1．按康复科一般护理常规。
2屈F床休息，卧硬板床，垫以棕垫或软褥，保持脊柱平直位。
3．为脊髓损伤患者翻身时，应在固定好颈、胸、腰、双下肢情况下由两人为患者做轴线翻身，以保证脊柱的稳定性，避免在床上拖、拉、拽患者，防止皮肤擦伤。
4．预防压疮发生。及时变换体位，保持皮肤及床单位整洁。对恢复期患者可教会其自我检查受压皮肤的方法、双手撑起减压的方法及预防压疮的措施。
5．预防并发症的发生。注意观察呼吸及排痰情况，指导吸气及呼气训练；给予高纤维饮食，鼓励多饮水和多吃水果。训练患者养成定时排大、小便的习惯，每日按摩腹部3～5次；体位变换时，应密切观察有无体位性低血压的表现；鼓励患者进行被动运动，防止肌肉痉挛和关节挛缩，循序渐进地进行上肢、下肢、翻身坐起的被动、主动训练，轮椅训练，直到行走训练。
第四节小儿脑性瘫痪康复护理常规
小儿脑性瘫痪是指在出生前、出生时或出生后l个月内，由于大脑尚未发育成熟，而受到各种损害或损伤所引起的非进行性、中枢性运动功能障碍和姿势障碍综合征。此外还可伴有智力、视力、听力、知觉、语言、情绪、行为及学习障碍，癫痫和生长发育迟缓等。脑瘫的康复非常重要，其目的是帮助患儿获得或学会新的运动功能及生活能力。康复训练应及早进行，最好在患儿6岁以前接受治疗。
1．按康复科一般护理常规。
2．采用运动疗法，帮助患儿建立正确的身体姿势，包括仰卧位的姿势控$|Jl,lil练、爬行动作训练、坐位训练、站立训练及步行训练等。
3．进行日常生活能力(ADL)训练。包括穿着训练、进食训练、梳洗训练、如厕训练等，使患儿能生活自理，并使其恢复相应的肌力。
4．进行言语功能训练。包括语言理解能力训练、语音训练、发音矫正训练、语句练习、交谈式练习，尽最大可能恢复患儿的语言功能。
5．早期发现早期治疗。主要从运动、语言和进食三方面来观察。如有异常现象，及时明确诊断，进行针对性治疗。
6．社区家庭康复护理指导。
对于脑瘫患儿，家庭治疗非常重要。父母除了正确的指导和训练外，还要帮助患儿树立自信心，学会生活的基本技能，能更多地自我照顾，学会适应环境，步入社会。
(1)及早进行教育0"-'3岁可送中心机构进行早期训练配合家庭训练；3"--6岁在弱能
康复班学习；7岁或以上患儿，轻度障碍可送正常学校学习，中、重度要留在康复中心继续学习。
(2)家长的教练回归社区后很大程度上是依靠家长的继续训练和指导。所以，在住院期间最好将患儿的正规训练教会家长，结合日常生活进行训练，让患儿从早到晚都参与有意义的活动，将训练内容贯穿在日常生活之中。
(3)职业训练脑瘫患儿经过功能性作业训练，上肢功能有了很大的改善和增强，运动协调能力增加，又经过日常生活活动能力作业治疗，具备了日常生活活动能力。随着年龄的增长，他们从学龄阶段进入到就业年龄阶段，因此，需要进行职业前的培训。
(4)培养社交能力通过不断地与人们交往，促使感知和动作、语言能力、个性特征等积极发展，智力也相应的迅速发展。对待脑瘫患儿要象对待健全儿一样，要爱护关心他们。鼓励家长节假日要带他们去游玩，让他们多接触社会，进行社交训练。
第五节骨折后康复护理常规
骨折常见于四肢、脊柱，往往伴有肌肉、肌腱、韧带、血管、神经、关节囊、滑囊、滑膜、皮肤等软组织损伤，临床上主要表现为局部的疼痛、压痛、肿胀、瘀斑及功能障碍，特有的局部表现有畸形、异常活动和骨擦音。骨关节损伤的康复涉及躯体康复、精神康复、职业康复及社会康复等各个方面，康复的重点在于患者的功能锻炼。
1．按康复科一般护理常规。
2．注意被固定肢体的血液、淋巴循环，固定物不宜过紧或过松。
3．物理治疗的护理：应用微波、中(低)频电刺激、红外线、各种透热疗法、超声波疗法、按摩、脉冲超短波等治疗时，护士应按时完成治疗，每日l---2次，每次l5分钟，避免患者烫伤。
4．骨折康复护理应从骨折复位固定后立即开始。根据骨折不同的时期给予针对性的康复护理措施，从而有利于骨折最大限度的愈合和肢体的功能恢复。
(1)骨折早期可指导患者进行伤肢肌肉的等长收缩训练，有利于伤肢血液循环，减轻伤肢肿胀。尽早鼓励患者对患肢近端与远端未被固定的关节进行各个方向的全范围运动，每目数次。根据患者的能力逐渐从被动运动、助力运动、主动运动到抗阻运动。如前臂骨折时，指导患者握拳和手指屈伸活动；长腿石膏固定患者，指导其做黢关节运动和足趾运动；当股骨骨折后膝关节被固定时，应进行股四头肌的等长收缩练习。
(2)骨折中期除了指导患者继续做伤肢肌肉的等长收缩训练外，可指导患者进行改善关节活动度、恢复肌力的训练，同时可通过作业疗法及文体活动来改善动作技巧，发展身体素质，恢复日常生活活动能力及工作能力。
(3)骨折后期主要指导患者进行加强伤肢关节的主动活动和负重练习。关节活动范围趋于正常，但还需进行全面的肌肉与关节锻炼。在医生与护理人员的指导下，弃掉外固定或支具锻炼。进行举物或下蹲活动，逐渐恢复肢体功能。但是，有的骨折后期。由于某种原因所致关节功能障碍，此时还需进行相应的关节修复手术及康复指导。
以上各期的功能训练均应将被动活动和主动活动相结合，制定相应的训练方法与时间，并在康复治疗师和康复护理人员的示范、协助下进行，随时检查效果，定期评定。
5．为患者的康复创造一个良好的治疗环境，减轻患者的精神负担和心理压力，积极调动患者的主观能动性，保证康复治疗计划的顺利完成。
第六节颈椎病康复护理常规
颈椎病是因颈椎椎间盘、骨关节、软骨、韧带、肌肉、筋膜等发生退行性改变及其继发改变，致脊髓、神经、血管等组织受到损害，由此产生颈肩或颈枕部疼痛伴单侧或
双侧上肢麻痛、沉重、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、行走不稳，颈椎生理前凸减小或后凸，颈活动受限等一系列临床症状和体征。本病好发于中老年人、长期伏案工作者。根据其受累的主要部位所产生的表现，通常分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及局部型。
1．按康复科一般护理常规。护理原则：急性期制动、缓解期被动、恢复期主动。 2．纠正头颈部的不良体位，避免处于过度屈曲位，或者长期固定于同一姿势，保持正确体位。防止颈部受风、受寒。
3．指导患者良好的睡眠体位，使头颈部保持自然仰伸位，胸部及腰部保持自然曲度，双髋及双膝略呈屈曲状。枕头的要求：长度40～60cm，或超过自己的肩宽10-'--16cm 为宜，高度以l0～15cm为宜，或按公式计算：(肩宽一头宽)÷2，枕芯内容物选择荞麦皮、蒲绒、绿豆壳等，若加上适量的茶叶或薄荷则更好。
4．颈围的护理指导。颈围的作用是固定颈椎于适当的体位，维持正常的生理曲度，限制颈椎的异常活动，减少不稳定因素，支撑头部重量，减轻其对颈椎的压力。颈围的高度必须合适；以保持颈椎处于中间位，最好给患者定做。急性期过后颈围应去除，长期应用颈围会引起颈部肌肉萎缩、关节僵硬，不利于颈椎病的康复。
5．颈椎牵引的注意事项
牵引的方式有简易牵引、气囊牵引、电脑自动牵引，以及手法牵引等。牵引的姿势可采用卧式、坐式两种。
(1)牵引角度：大多采用微屈曲位或垂直位，不作后伸位牵引。除保持l5。左右的前倾角外，还应让患者自然内收下颌。个别枕骨较平者应在枕部垫一毛巾，以避免牵引中头后仰。
(2)牵引重量可按体重的l／l2～l／8计算，牵引力可随时调整，以颈部无疼痛不适，颌面、耳颞部无明显压迫感为宜。颈枕牵引带着力点要侧重于枕部，支架应足够宽，保证撑开牵引带不压迫颞浅动脉，否则可能会发生头晕。
(3)牵引治疗后要询问患者的自觉症状，嘱患者休息片刻方可离开。
(4)急性期疼痛剧烈者、脊髓型颈椎病患者不宜牵引。
6．医疗体操注意事项
常用的医疗体操方法有：左右旋转、伸颈拔背、与项争力、环绕颈项、擦颈按摩。
(1)应由医师选择动作和规定运动量。
(2)脊髓型颈椎病及椎动脉型颈椎病发作期应当限制运动。
(3)运动应缓慢进行，幅度由小逐步增大，避免快速运动。
(4)骨质增生明显者需慎重进行。
7．预防措施。指导患者保持正确的工作体位，定期改变头颈部体位，定期远视，调整桌面或工作台的高度与倾斜度，坚持工间活动；纠正生活中的不良体位。
8．体育锻炼禁忌证
(1)颈椎病术后患者，因恢复和愈合的基本条件之一是局部制动，故在术后3个月内应禁止做颈部运动和体操：一
(2)体温高于38℃以上者：
(3)静息状态下脉搏100次／分钟以上者：
(4)舒张压大于120mmH9或收缩压低于l00mmH9，并有自觉症状者；
(5)心功能不全，伴有心源性哮喘、呼吸困难、心源性水肿、胸腹水者；
(6)近期有心肌梗死病史者；
(7)严重心律不齐者：
(8)在安静时亦有心绞痛发作者；
(9)体质特别虚弱者。
第七节肩关节周围炎康复护理常规
肩周炎是肩关节周围炎的简称，其确切病因至今尚不清楚，多见于中年人和老年人，50岁左右易患，因而有“五十肩”之称。主要表现为肩关节周围疼痛，可放射至三角肌附着点下缘，甚至可达肘关节。三角肌出现萎缩，肩关节活动受限，而且常以肩带活动增强代偿肩关节活动的不足。活动范围以外展和内旋受限为主，其次为外旋，肩关节届曲受累常较轻。由于肩关节外展、内旋、外旋受限，因而常严重影响日常生活活动。
1．按康复科一般护理常规。
2．良肢位的摆放。一般取健侧卧位，在患者胸前放置普通木棉枕，将患肢放置上面。患侧卧位时，在患侧肩下放置一薄枕，使肩关节呈水平位，如此可使肌肉、韧带及关节获得最大限度的放松与休息，避免俯卧位，因为俯卧位既不利于保持颈、肩部的平衡及生理曲度，又影响呼吸道的通畅。
3．缓解疼痛。在早期疼痛较重时，可服用消炎镇痛药物，或舒筋活血药物，也可外用止痛喷雾剂、红花油等；适当物理治疗可改善血循环，消除肌肉痉挛，防止粘连，并有一定的止痛作用。
4．对功能障碍者指导功能锻炼。如下垂摆动练习、上肢无痛或轻痛范围内的功能练习等。
5．配合手法松动治疗护理。肩关节松动术可改善血液循环、减轻肌痉挛、松解关节粘连等。治疗时，嘱咐患者身体完全放松，感觉到舒适，实施者抓握和推动关节切忌手法粗暴，不应引起疼痛，避免出现骨折、脱位等并发症。治疗结束指导患者立刻进行主动活动，否则常不能收到预期的效果。
6．保护肩关节。在同一体位下避免长时间患侧肩关节负荷；维持良好姿势，减轻对患肩的挤压：维持足够关节活动度范围和肌力训练；在疼痛时要注意局部肩关节的休息，防止有过多的运动：在疼痛减轻时，要尽量使用患侧进行ADL技能的训练。
7．预防措施。劳逸结合，保护关节不受风寒，注意夏季夜晚不要露宿，防止肩关节长时间受冷风吹袭。肩关节损伤后应及时治疗，以免遗留后遗症。老年人应每日做各种体育锻炼如体操、太极拳等。
8．社区康复护理指导。如锻炼爬墙、划圈、拉轮、梳头动作及屈肘甩手、展翅、站立牵拉、头枕双手、旋肩等。
第八节腰椎间盘突出症康复护理常规
腰椎间盘突出症亦称为髓核突出(或脱出)，或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的一种腰腿痛。典型症状是腰痛及腿部放射性疼痛。但由于髓核突出的部位、大小、椎管管径、病理特点、机体状态及个体敏感性等不同，临床表现也有一定差异。
1．按康复科一般护理常规。护理原则：急性期制动、缓解期被动、恢复期主动。
2．卧床休息是治疗腰椎间盘突出症的一种传统而有效的方法。要求卧硬板床或较硬的棕床。减少腰部屈曲、侧屈、侧转等动作，以不致引起腰部疼痛或不适。
3．良肢位。仰卧位时，床垫要平，以免腰部过后伸，可在腰部另加一薄垫，髋保持一定的屈曲，这样可使肌肉充分放松，并使腰椎间隙压力明显降低，减轻腰椎间盘后突。侧卧位时宜右侧卧位最好，并在双上肢和双下肢之间各放置一软枕，在其后背放置硬枕，以稳定脊柱的受力，同时右侧卧位不压迫心脏、不影响胃肠蠕动功能。
4．保持正确的姿势，并进行腰背肌的训练。在着重锻炼腰背肌的基础上，兼顾加强腰部和双下肢功能运动，调整腰椎两侧和下肢肌张力，而达到缓解症状的功效。
5．严格遵医嘱佩戴腰围。选择腰围的规格应与患者体形相适应，一般上至下肋弓，下至髂嵴下，后侧不宜过分前凸，前方也不宜束扎过紧，应保持腰良好的生理曲度。
6．预防措施。避免因日常生活不良姿势而引起腰痛，如电视机放置的高度要和人体坐位视线相平；选择合适的坐具，长时间开会作报告时最好不要坐沙发。要注意经常调整身体的姿势，适当时候站起来活动腰部，这样可以避免腰痛。做一些腰保健体操。注意腰部保暖，合理使用空调，空调的风切忌对着腰部及后背吹。开车时应把座位适当地移向方向盘，使方向盘在不影响转向的情况下尽量靠近胸前，同时靠背后倾角度以1000为宜，不要使后倾角度太大，并调整座位与方向盘之间的高度。
第九节冠心病康复护理常规
冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病。冠心病好发于40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者较多。
1．按康复科一般护理常规。
2．一般护理：在患者绝对卧床期间，指导患者取舒适卧位，指导患者在床上排便以及进行呼吸训练；提供良好的康复环境；协助患者获得日常生活需要。饮食宜低盐、低脂、低胆固醇，富有营养清淡易消化为原则。避免暴饮暴食，忌肥甘厚味与辛辣之品，戒烟、酒、浓茶、咖啡：多吃瓜果蔬菜、禽类、鱼类、核桃、花生、葵花籽，及具有保护血管的食物，如菌类、藻类、木耳、海产植物类等。
3．适当运动：患者的康复训练应以有氧运动训练为主，康复护理人员应参与制定科学的运动处方。一般从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节。避免长时间活动，可以通过呼吸训练、坐位训练、步行训练等方法指导患者逐渐加大运动量，增加活动能力和心脏功能。
4．指导排便：指导患者务必保持大便通畅，防止便秘。且应该在床边使用坐便器坐位排便，不可自行去卫生间。禁忌蹲位排便或在排便时过分用力。如已经发生便秘，应及时告知护理人员，采用正确的方法帮助排便，如使用开塞露或服用润肠通便的药物，不可选用药性猛烈的泻下药物，慎用灌肠法。
5．心理护理：心理护理在冠心病患者的康复中占重要地位。首先应唤起患者的生活动力，舒缓因疾病带来的不良情绪。如指导患者采用一些适当的娱乐方法缓解情绪，如听音乐、读报等，应注意强度和刺激性，不能使患者激动。心理护理应注意鼓励患者，对患者的进步给予肯定，并指导患者终身维持锻炼，促进患者早日回归正常工作生活。并且应该针对患者的急躁情绪教育患者应该注意锻炼的安全性，不能随意增加运动量，为自己的健康带来潜在的危险。
6．传统运动康复：太极拳、太极剑、气功、八段锦等传统中医康复运动，设计完善的运动方案，特别是太极拳动作舒缓，刚柔相济，动中求静，对合并高血压者更为合适。护理人员可指导患者长期练习以增强心脏功能，预防疾病复发。
肿瘤血液科专科护理常规目录 第一章 005 肿瘤病人护理 005 第一节原发性支气管肺癌 008 第二节胃癌 010 第三节原发性肝癌 012 第四节上消化道出血017 第五节常用的诊疗技术及护理 017 一、腹腔穿刺术 019 二、腰椎穿刺术第二章 022 血液系统疾病病人护理 022 第一节贫血 025 一、缺铁性贫血 030 二、巨幼细胞贫血 033 三、再生障碍性贫血 038 四、溶血性贫血042 第二节出血性疾病 042 一、血友病 047 二、弥散性血管内凝血 049 第三节白血病 050 一、急性白血病 054 二.慢性白血病 056 第四节淋巴瘤 059 第五节多发性骨髓瘤066 第六节血液系统常用的诊疗技术及护理 066 一、外周穿刺中心静脉导管技术 069 二、静脉输液港技术 072 三、骨髓穿刺术 第三章 073 内分泌与代谢性疾病病人的护理 073 第一节嗜铬细胞瘤 第四章 077 风湿性疾病病人的护理077 第一节系统性红斑狼疮第五章 083 化学治疗护理 083 第一节化学治疗一般护
理常规 085 第二节消化道肿瘤化学治疗护理常规 086 第三节乳腺癌化疗治疗护理常规 086 第四节肺癌化学治疗护理常规 088 第五节化学治疗药物不良反应的护理常规 第六章 091 介入治疗护理常规 091 第一节食管狭窄介入治疗的护理常规 092 第二节气管狭窄介入治疗的护理常规 093第三节梗阻性黄疸介入治疗的护理常规 094 第四节动脉灌注治疗与动脉栓塞治疗前后护理常 第七章 097 生物治疗护理常规 第八章 098 靶向药物治疗护理常规 第九章 100 放射治疗护理 100 第一节放射治疗（简称放疗）一般护理常规 104 第二节肺癌放射治疗理常规 105 第三节乳腺癌放射治疗护理常规 105 第四节喉癌放射治疗护理常规 105 第五节脑肿瘤放射治疗护理常规 106 第六节鼻咽癌放射治疗护理常规 106 第七节食管癌放射治疗护理常规 107 第八节乳腺癌放射治疗护理常规 第十章 108 压疮的预防与护理 第十一章 111 静脉输血 第十二章 121 化疗药物配制时的防护措施与要求 第十三章 122 疼痛病人的护理 122 第一节疼痛概述 123 第二节影响疼痛因素
心力衰竭护理常规 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为左心、右心和全心衰竭。 临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主，其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害；右心衰竭以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。 一、评估要点 （一）评估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。 （二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。 （三）评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。 （四）评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。 （五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 二、护理问题 1. 气体交换受损 2. 体液过多
3. 活动无耐力 4. 潜在并发症洋地黄中毒 三、护理措施 1. 根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。 2. 急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 3. 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入30%～50%乙醇以消除肺泡内泡沫，保证足够的血氧分压。 4. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。 5. 遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。 6. 准确记录出入量，定期测量体重。 7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。 8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。 四、健康教育 1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。
康复护理常规 【概述】 康复护理是护理学的一部分，是针对损伤、慢性病和残疾的患者在其生理功能、心理功能、家庭与社会生活、经济状况、职业等方面发生功能障碍或改变时，能够及时满足他们的需求，提供有效的专业知识服务，积极预防并发症，恢复自我照顾能力，并能维持其理想的健康状态。 【一般护理】 1、入院宣教。 2、保持病室整洁、安静、安全、舒适。 3、按医嘱分级护理。 4、按医嘱给予饮食护理。 5、生活规律，保证足够的睡眠。 6、指导患者正确服药，观察药物疗效及副作用。 7、做好基础护理，协助患者生活护理。 8、按时翻身、拍背，预防压疮及肺部感染。 【专科护理】 1、评估患者的残疾状况（智力、心理、运动、脏器功能等）和ADL（日常生活能力），制定相应的康复护理计划。 2、鼓励患者进行自我护理，加强主动训练。 3、注意保持良好的体位摆故。 4、加强二便护理。 5、熟悉各类康复治疗及程序，配合康复医师、治疗师做好药物治疗、物理治疗、作业治疗、言语治疗等的协调工作。 【健康指导】 1、根据康复治疗和疾病类别、特点，制定适合患者的饮食计划。 2、加强心理护理，帮助患者克服各种心理障碍，树立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗，促进功能恢复。 3、重视患者个人卫生，预防并发症（压疮、肺部感染、尿路感染等）发生。 4、做好健康宣教，指导患者掌握自我护理及功能训练的方法，指导家属督促患者实施康复计划，巩固治疗效果。
脊髓损伤护理常规 【概述】 脊髓损伤（spinal cord injury SCI）是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动，感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。 【一般护理】 1、卧硬板床休息，保持脊柱平直位。 2、根据Braden评分和跌倒评分结果，床旁悬挂预防压疮及跌倒警示牌。 3、为脊髓损伤患者翻身时，应在固定好颈、胸、腰、双下肢情况下进行同步协调翻身。 4、保持皮肤清洁干燥，保持床单元整洁，预防压疮发生。 5、预防并发症发生，注意观察呼吸及排便情况，鼓励患者进行主动或被动运动，循序渐进地进行上下肢、翻身、坐起、轮椅、站立、行走训练。 6、指导进食高热量、高蛋白、高维生素、多纤维素饮食，适量饮水。 7、预防泌尿系统感染，保持大便通畅。 【专科护理】 1、饮水计划：和病员一起制订合适的饮水计划，并指导和监督病员执行。 2、清洁间歇导尿：评估患者残余尿量，制订导尿频次，实施导尿计划，记录残余尿量。 3、膀胱、直肠功能训练，每日1-2次。 【健康指导】 1、指导患者按计划饮水，每日饮水总量1650-1800ml。 2、多进食粗纤维食物，如香蕉、芹菜、韭菜等，避免辛辣、刺激性食物及饮品，如：浓茶、咖啡等。 3、每日1-2次自我检查皮肤情况。 4、指导病员正确选用轮椅，教会病员轮椅维护相关知识。 5、每日作呼吸训练2-3次，预防呼吸道感染。
血液科护理常规 目录 第一节血液及造血系统疾病一般护理常规………………P1 第二节缺铁性贫血………………………………………..P2 第三节再生障碍性贫血……………………………….…...P3 第四节出血性疾病…………………………………….…...P4 第五节白血病……………………………….……………...P5 第六节骨髓异常增生综合征护理………………………….P6
血液系统疾病护理常规 第一节血液及造血系统疾病一般护理常规血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。血液系统疾病常见症状和体征有贫血、皮肤黏膜出血、黄疸、血红蛋白尿、发热、淋巴结肿大、脾大等。 1．按科疾病病人的一般护理。 2．休息与活动：轻症或恢复期可适当活动，重症病人应绝对卧床休息。 3．饮食护理：加强营养，给予高热量、高蛋白、多种维生素、易消化的饮食。 4．病情观察：观察有无发热、贫血及出血情况。若出现突然头痛、喷射性呕吐、视物模糊及意识障碍等颅出血征象，应及时告知医生，配合抢救。 5．药物观察：观察药物疗效及不良反应，鼓励病人多饮水，促进尿酸排泄。 6．皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损，尽量减少和避免肌注射，拔针后延长按压时间。 7．口腔护理：保持口腔清洁、湿润，用软毛牙刷刷牙，选择合适漱口液，于餐前、餐后及睡前含漱。 8．肛周护理：保持大便通畅，每次便后清洁肛周或用1：5 000的高锰酸钾溶液坐浴，防止肛周感染。 9．健康指导：使病人掌握与本病有关的基本知识，加强
心理护理，树立治疗信心。 10．预防感染：保持病室清洁及空气流通，注意保暖，防止受凉，减少或限制探视，避免交叉感染。 第二节缺铁性贫血 缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)是体用来制造血红蛋白的储存铁缺乏，血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。临床表现为疲乏无力、面色苍白、心悸气急、头晕眼花、纳差、腹胀、舌炎、口角炎等。其病因为慢性失血，铁吸收不良，摄入铁不足或需铁量增加。实验室检查示血清铁低于10.7／μmol／L。 1．按血液及造血系统疾病一般护理。 2．休息与活动：轻、中度贫血者活动量以不感到疲劳、不加重症状为度，血红蛋白40g／L以下者应卧床休息。 3．饮食护理：补充营养和含铁量丰富的食物，如肉类、动物血、香菇、肝、豆类、蛋黄、菠菜等，要注意多样化及均衡饮食。 4．病情观察：观察贫血的一般症状，如全身倦怠，头晕，皮肤、黏膜苍白，心悸，呼吸困难，水肿等。 5．药物护理：口服铁剂宜饭后服用，避免与茶、咖啡、蛋类、乳类等食品同时服用。口服液体铁剂时应使用吸管，避免牙齿染黑。注射铁剂应采取深部肌注射，且经常更换注射部位。静脉注射铁剂的速度宜缓慢，匀速，备好急救药品
专科疾病护理常规 一、心肺复苏后的护理 1、专人专班护理，实行保护性隔离,平卧或侧卧，抬高床头50o-30o。 2、持续心电监护，严密监测生命体征、意识、瞳孔变化，每15-30min 观察和记录一次，出现心律失常立即报告医生。准确记录24h出入量。 3、维持有效呼吸。持续吸氧，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。气管插管超过48-72h，做好气管切开的准各和护理。 4、维持有效循环，保持血压在正常或稍高于正常水平。 5、保证热量供给，可采用胃肠外营养，待胃肠功能恢复后给予鼻饲饮食。 6、按冬眠低温疗法护理常规。 7、观察有无因胸外按压所致的肋骨骨折、血气胸等并发症。 8、复苏后留置导尿管，观察并记录每小时尿量，定时监测血、尿素氮等，以便及时了解肾功能。 9、用药护理：使用脱水剂时确保药物快速滴入；使用糖皮质激素时，注意观察应激性溃疡的先兆；正确使用冬眠药物。 10、昏迷者按昏迷病人护理常规，加强基础护理，防止并发症。如肺部感染、压疮、泌尿系感染和肢体废用性萎缩等。 二、休克病人的护理 1、体位：取仰卧中四位。 2、氧气吸入，保持呼吸通畅。
3、快速建立两条或两条以上静脉通道，一条选择大静脉快速输液。另一条缓慢而均匀地滴入血管活性药物。 4、持续心电监护，每15-30min测体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察意识、皮肤肢端温度及尿量等，记24小时出入量。 5、严格执行查对制度，保证用药准确无误，并严密观察用药效果及副作用。 6、注意保暖和降温，忌用热水袋局部加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克。高热时应采用物理降温，也可用4℃冷盐水100ml灌肠。 7、防一止意外损伤，烦燥或意识不清者，应加床栏或约束带，并专人守护。 8、昏迷者按昏迷病人护理常规，加强基础护理，预防并发症。 三、昏迷病人的护理 1、按一般疾病护理常规。 2、密切观察病情变化：根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反射、肢体活动或肌力等并记录。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。 3、预防意外损伤。躁动不安者，须安装床栏，必要时应用保护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。如有活动假牙，应予取出，以防误入气管。舌后坠者，及时用舌钳牵出，经常修剪指甲，以防抓伤。 4、预防肺炎：2-3h翻身拍背一次，并刺激患者咳痰或予吸痰。患者
血液科疾病护理常规 一般疾病护理常规 1、按内科疾病一般护理指南执行 2、加强对常见症状得观察,包括营养状况,贫血程度,乏力,疲倦,活动后心悸,气促,头晕,皮肤与结膜与粘膜得色泽,出血征象,感染等。 3、了解病人得血象,骨髓象及实验室有关检查结果。 4、根据病情指导病人适当休息,适度活动,并有充足得睡眠时间。 5、按医嘱做好饮食护理,改善病人营养状况,提高机体抵抗疾病得能力。 6、加强感染得预防 (1)严格执行无菌操作技术。 (2)病室内得空气,地面与用物表面,每日均应进行消毒处理,严防合并呼吸道感染。 (3)做好口腔,鼻腔,皮肤得清洁与护理,防止局部破损或感染。 (4)中性粒细胞缺乏者,宜住隔离室或层流室。 (5)对接受化疗者,静脉注射时保护血管,药物不可溢于皮下,并鼓励多饮水。 (６)出血严重者,应保持安静,卧床休息,穿刺与注射部位须加压止血,并协助医生进行止血处理,必要时做好输血准备。 危重疾病护理常规 1、危重患者入院时,护士要了解危重患者病情,查瞧患者神志,皮肤,粘膜,口腔,四肢活动情况,脉搏,呼吸,血压等情况,备好抢救仪器与物品。 2、正确安置患者,对骚动,意识不清得患者正确使用约束带并加用床档。 3、护士长协调,安排人力,必要时安排特护小组。 4、开放静脉通路2条,应用套管针,保持静脉通路通畅。 5、持续氧气吸入,保持气道通畅、 6、遵医嘱给予以多参数监护,48-7２小时更换心电监护电极片一次,防止皮肤损伤,根据病情设置报警,监护参数界值、 7、监测患者意识,面色,皮肤末梢有无紫绀等、
8、护士严格执行各种操作规程,用药注意三查十对,杜绝差错得发生。 9、根据病情及时留置导尿管,观察并记录尿色,量,性质、 1０、护士应密切观察生命体征,病情变化时及时准确记录护理记录、严防并发症得发生。 1１、详细准确记录出入量,按要求每8小时小结,2４小时总结、 1２、及时准确采集各种血,尿,便,痰及引流物标本并及时送检、同时密切关注化验结果。 1３、护士应给予心理护理,与患者及家属交流,沟通,使之配合治疗。 14、危重患者病情及治疗观察要点,及时,准确地记录在护理记录上,并用书面,床头两种形式交接班。 糖尿病护理 【概念】 糖尿病就是一组由遗传与环境因素相互作用而引起得慢性代谢性疾病,由于胰岛B细胞不能正常分泌胰岛素,导致胰岛素相对或绝对不足,引起体内糖蛋白,脂肪,水与电解质等一系列代谢混乱,其特征为血液中含糖量过高及尿中有糖,久病科引起多系统损害。病情严重或应激时方生代谢混乱如酮症酸中毒等、【评估要点】 1、病情评估 (1)生命体征 (2)血糖监测 (3)有无酮症酸中毒 ２、心理状况。 3、自理能力。 【护理措施】 1、低血糖发生较轻得病人,可用白糖或红糖２5—5０g,温水化开后喝下,十几分钟后症状可消失、 ２、酮症酸中毒主要包括补液,注射胰岛素,针对诱发因素给予积极配合治疗,补钾及纠正酸中毒、 【健康指导】 1、告诉病人发生低血糖时得主要症状,处理方法及预防
、三外科中医专科专病护理常规试题（一） 一、单选题（共20分，每题1分，请将正确答案填在括号内） 1、下列哪一个症状属于阳证（D） A皮色不变B肿形平塌C根脚散漫D脓液稠厚 E肿块柔软如绵 2、以下哪一穴位为急救要穴之一（A ） A水沟B 三阴交C足三里D 内关 3、痈病湿热蕴结证的治疗方药是（B） A牛蒡解肌汤合银翘散加减 B 萆薢渗湿汤加减 C 黄连解毒汤合透脓散加减 D 活血散瘀汤合桃红四物汤加减 4、肠痈病的主要临床表现是（D） A腹胀B 恶心呕吐 C 腹泻D 右下腹痛 5、颜面部疔疮属火毒炽盛者，病室光线宜（B ） A偏亮 B 偏暗C 柔和 6、丹毒的病因是（A） A湿热之邪B湿邪C热邪D暑湿 7、生在口角的疔叫（A A锁口疔B 虎须疔C 人中疔D 承浆疔 &艾炷灸中，艾炷燃致（D ）左右时，用镊子取出余下的艾炷，更换新炷，一般灸5~7壮 A 1/2 B1/3 C 2/3 D 2/5 9、敷药过程中，如出现：红疹、水疱、瘙痒、疼痛等过敏现象时，应（A） A停止治疗，去除药物并清洁皮肤。报告医生处理。 B停止治疗，换新的药敷于患处。 C告诉患者，该现象属于正常现象，不必再意。 D告诉患者，该现象虽不正常，但不致命，可以继续敷用。 10、足三里穴应在穴位处直刺（C ） A.0.5 —1 寸 B.0.8 —1.2 寸 C.0.5 —1.5 寸 D.1 —1.5 寸 11、腹痛病人观察期间，为避免掩盖腹部体征，影响观察，应禁止用什么药物。（A） A吗啡类止痛药 B 阿托品C 山茛菪碱D 奥美拉唑 12、13、 14、 15、下肢丹毒者应抬高患肢以多少度为宜（ D ） A 15。?20° B 20 。?30° C 25 。?40° D 30 。?40 16、17、 18、软组织化脓性感染中有接触性传染的是（C ） A疖B 痈C 丹毒D 蜂窝组织炎 E 急性淋巴结炎
康复科 第一节康复科一般护理常规 1．患者入院后及时办理入院手续，介绍医院及病区情况、住院注意事项，及时报告医师。 2．按原发疾病护理常规。 3．入院时测身高、体重l次。 4．根据各类康复治疗和疾病类别、特点，制订适合于患者的饮食。 5．加强心理护理，经常与患者交谈，给予心理上的安慰和支持，帮助患者克服各种心理障碍，增强信心，配合治疗，促进功能恢复。’ 6。做好病情观察，了解患者发病的情况、主要障碍及其特点，做好记录，为制定康复护理计划提供资料。 7．重视患者个人卫生，预防并发症(如皮肤、肺部、尿道感染等)，定时给患者翻身及皮肤护理，并作好记录。 8．熟悉各类康复治疗及程序，积极配合康复医师、治疗师等，做好药物治疗、物理治疗、作业治疗、语言治疗。 9．观察患者对康复治疗的反应，定期评估治疗效果，参与讨论、制定和实施康复护理计划。 10．心血管患者必要时应在心电监护下进行康复治疗。 11．中医康复护理：临床医师根据病情合理选用针灸、推拿、中药等方法以促进运动功能的恢复。作为护理人员应掌握相应的取穴知识，观察患者是否出现针刺意外并配合医师做好处理，正确指导药物的使用方法，观察服药后的反应。 12．做好康复指导，将康复知识和康复护理要点传授给患者及其家属，指导家属帮助督促患者继续实施康复计划，巩固治疗效果。 第二节脑卒中康复护理常规 脑卒中又称脑血管意外、脑血管疾病，主要是指由于急性脑血管循环障碍引起的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。它不是一个独立疾病的诊断，而是包括一组具有共同特征的疾患。其临床主要表现为运动、感觉、认知、共济、言语、心理及日常生活活动能力等障碍，其中以偏瘫、失语最为常见。 1．按康复科一般护理常规。 2．软瘫期的康复护理软瘫期的康复护理措施应早期介入，以不影响临床抢救、不造成病情恶化为前提。(1)加强患侧的刺激可以对抗其感觉丧失，如电视机、床头柜、电话应置于患侧；所有的护理工作(如洗漱、进食、测血压、交流等)都应在忠侧进行，家属与患者交流时也应握住患侧手。(2)进行正确的良肢位摆放，以对抗患肢痉挛、减轻水肿、增加舒适感。(3)变换体位(翻身)：主要是指躯干的旋转，因为翻身是最具治疗意义的活动，有利于刺激全身的反应与活动，抑制痉挛，预防压疮和肺部感染。(4)指导进行床上运动训练，如关节被动运动、Bobath式握手、桥式运动(选择性伸髋)等。’ 3．痉挛期的康复护理：此期康复护理的目标主要是通过抗痉挛的姿势体位来预防痉挛模式和控制异常的运动模式，以促进分离运动的出现。如：进行坐位及坐位平衡训练。 4．恢复期的康复护理：主要包括转移动作训练、坐位训练、站立训练、步行训练、平衡共济训练、日常生活活动训练等等，上肢功能训练主要采用运动疗法和作业疗法相结合；下肢功fll-Oll练主要以改善步态为主，如踝关节选择性背屈和跖届运动、患侧下肢负重及平衡能力的训练等。
康复科疾病护理常规 一般疾病护理常规 1、保持病室安静，避免噪音干扰，限制探视时间。为确保病人安全，避免空间放置障碍物，室内物品摆放合理。 2、做好入院介绍，包括有关规章制度，如作息制度、探视制度、陪护制度、病房环境、健康宣教等。 3、新入院病人测体温、脉搏、呼吸、血压，做好入院评估及护理记录单的记录。 4、按医嘱分级护理，通过评估确认病人的日常生活活动能力，并对其实施护理。 5、同一种疾病的病人，应尽量安排在同一病室，以提供互相交流及训练的机会。 6、卧床病人要做好皮肤护理，预防压疮的发生。
危重疾病护理常规 一、将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等；并使用腕带。 三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。 四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。 五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。 七、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。 八、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。 九、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。 十、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。
血液内科护理常规 目录 第一节血液及造血系统疾病一般护理常规………………P1 第二节缺铁性贫血………………………………………..P2 第三节再生障碍性贫血……………………………….…...P3 第四节出血性疾病…………………………………….…...P4 第五节白血病……………………………….……………...P5 第六节骨髓异常增生综合征护理………………………….P6 血液系统疾病护理常规 第一节血液及造血系统疾病一般护理常规 血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。血液系统疾病常见症状和体征有贫血、皮肤黏膜出血、黄疸、血红蛋白尿、发热、淋巴结肿大、脾大等。 1．按内科疾病病人的一般护理。 2．休息与活动：轻症或恢复期可适当活动，重症病人应绝对卧床休息。 3．饮食护理：加强营养，给予高热量、高蛋白、多种维生素、易消化的饮食。 4．病情观察：观察有无发热、贫血及出血情况。若出现突然头痛、喷射性呕吐、视物模糊及意识障碍等颅内出血征象，应及时告知医生，配合抢救。 5．药物观察：观察药物疗效及不良反应，鼓励病人多饮水，促进
尿酸排泄。 6．皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损，尽量减少和避免肌内注射，拔针后延长按压时间。 7．口腔护理：保持口腔清洁、湿润，用软毛牙刷刷牙，选择合适漱口液，于餐前、餐后及睡前含漱。 8．肛周护理：保持大便通畅，每次便后清洁肛周或用1：5 000的高锰酸钾溶液坐浴，防止肛周感染。 9．健康指导：使病人掌握与本病有关的基本知识，加强心理护理，树立治疗信心。 10．预防感染：保持病室清洁及空气流通，注意保暖，防止受凉，减少或限制探视，避免交叉感染。 第二节缺铁性贫血 缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)是体内用来制造血红蛋白的储存铁缺乏，血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。临床表现为疲乏无力、面色苍白、心悸气急、头晕眼花、纳差、腹胀、舌炎、口角炎等。其病因为慢性失血，铁吸收不良，摄入铁不足或需铁量增加。实验室检查示血清铁低于10.7／μmol／L。 1．按血液及造血系统疾病一般护理。 2．休息与活动：轻、中度贫血者活动量以不感到疲劳、不加重症状为度，血红蛋白40g／L以下者应卧床休息。 3．饮食护理：补充营养和含铁量丰富的食物，如肉类、动物血、香菇、肝、豆类、蛋黄、菠菜等，要注意多样化及均衡饮食。
目录 1、呼吸衰竭的病情观察指引………………………………………………… 2、危重患者评估指引………………………………………………………… 3、预防压疮的护理工作指引………………………………………………… 4、各期压疮处理的工作指引………………………………………………… 5、压疮描述记录的工作指引………………………………………………… 6、危重患者约束的护理工作指引…………………………………………… 7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………
一、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综
二、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、目标 ●评估患者的清醒程度 ●迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ●格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值 3-15, 3 分是最差的分 值，15 分是最佳的分值。包括三个元素 ▲睁眼反应（E） ▲语音反应（V） ▲运动反应（M） 特别考虑 ●记录检查过程中最好的反应
三、预防压疮的护理工作指引 【护理目标】 对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。 【操作重点步骤】 1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、 高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。 所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。 2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评 估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。 3. 针对高危因素采取有效的干预措施。 病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。 变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30°、床尾 15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。 不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。 使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。 保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。 4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿 管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。 5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢 体功能锻炼。 6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦 力和避免被便器刮伤。 7. 确保各项措施落实。 交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。 床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。 8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。
第六章感染科常见疾病护理常规 一、感染科一般护理常规 【一般护理】 一、.环境护理： 1.病房环境保持安静整洁通风良好 2.不同类型传染病要分开收治,并按疾病的传染特点作好消毒隔离 3.病房配置血压计,听诊器,严禁不同病房交换或混用,定期消毒 4.病房配置快速手消,每次护理操作前后和离开病房进行手消毒 5.患者分泌物呕吐物等用含氯消毒液按比例配制浸泡消毒后及时处理 6.医疗废物分类放置 7.根据传染病病原体特点及实验室检查要求,正确采集和送检标本 二、休息:急性期卧床休息,症状消失后逐步恢复活动 三、饮食:清淡易消化低脂肪营养饮食 四、心理护理:开展心理护理,稳定患者情绪,配合治疗 五、健康宣教:详细介绍病房环境,探视制度,对患者进行消毒隔离指导,疾病知识教育 【专科护理】 加强巡视,密切病情变化,根据疾病临床特点,重点观察体温,热型变化及伴随症状:皮肤颜色皮疹黏膜疹的特点:毒血症,菌血症,败血症.脓毒血症及脱水和呼衰的临床表现 【高热护理】 1.卧床休息 2.给予高热量高蛋白高维生素易消化饮食 3.鼓励多引水,出汗多要补充足够的水分 4.降温,向患者解释发热原因和降温的措施 【皮疹护理】 1.卧床休息 2.饮食,避免辛辣食物 3.观察皮疹性质数量部位的变化几伴随症状 4.皮肤护理,衣服宽松,床单位整洁,保持皮肤的清洁,用温水擦浴,进碱性肥皂,修剪指甲,皮肤瘙痒避免抓挠,结痂让起自行脱落,不可强行撕脱 【腹泻护理】 1.观察腹泻次数,量,,性状,评估脱水状况 2.注意血压,脉搏变化,记录出入量,纠正水电解质失横 3.卧床休息 4.肛周皮肤护理,1:5000高锰酸钾溶液坐浴,局部涂擦凡士林油膏 5.标本采集,选取脓血,黏液部分,及时送检. 【意识障碍护理】 1.病情观察,判断意识障碍程度,躁动者作好安全防范,昏迷者进行脑科观察瞳孔,角膜反射,匡 上压痛反应 2.床头抬高,15_30,头偏向一侧 3.保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,有义齿者取下,出现舌后缀者用 舌钳拉出,并用防舌后缀的口咽通气管保持呼吸道通畅 4.营养支持,留置胃管性鼻饲 5.预防并发症护理,加强翻身防压疮,保持口腔,会阴的清洁
肿瘤科 第一节肿瘤科疾病护理常规 一、化疗一般护理常规 1．按科护理常规。 2．入院时测身高、体重，以后每周测体重一次，以便根据身高、体重计算化疗药的剂量。 3．了解患者的病情，全身状态、血象、肝。肾功能以及胃肠疾病。 4．做好患者的心理护理，给予安慰解释，讲解有关化疗等知识，增强患者对治疗的信心并取得合作。 5．进食高热量、高蛋白、高维生索且易消化的饮食，少量多餐，鼓励患者多饮水。 6．按医嘱准备药物，熟悉常用抗癌药物作用，给药方法和毒性反应，了解患者的治疗方案。注意药物的配伍禁忌，现配现用，不得放置，掌握药物的剂量、用法，明确给药的速度、顺序及间隔时间。 7．化疗过程中，保护血管，防止静脉炎和药物外渗引起组织损伤。 (1)使用外周静脉输液时，尽量选择前臂静脉，避开关节、肌腱、韧带，避免使用钢针，患者有上肢静脉压迫时，应采用下肢静脉输液。 (2)静脉冲入化疗药时，应边抽吸回血边注药，注药完毕后继续输入生理盐水或葡萄糖液，确保不发生外漏。 (3)对刺激性较强的化疗药物，应选用PICC或深静脉给药如锁骨静脉、颈静脉、股静脉等。 (4)若发生药物外渗，及时给予处理。按化疗药物外渗处理原则。 8．在化疗中，要注意观察患者的病情变化，随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。有无药物毒性反应发生，如出血、呕吐、皮疹、便秘、腹泻、便血应及时报告医生，给予对症处理。 9．用药前给镇静止吐剂，以减轻胃肠道副反应。 10．遵医嘱每周至少查血象1次，发现血象下降的患者，因其身体抵抗力差，应加强基础护理，并做好卫生宣教工作，以预防感染，如白细胞计数小于l．O×109／L，必须给予保护性隔离，保持口腔清洁，注意观察口腔粘膜的变化，预防感染。 二、化疗操作防护常规 1．化疗药物应在配置中心配置，并严格按照操作规程进行：无条件在配置中心配药时，要在具有通风装置的治疗室进行。 2．护士操作前要做好防护措施，戴一次性口罩、帽子、防护眼镜、双层手套(层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套)，操作中如有破损要立即更换；外穿一次性隔离衣；操作台面要覆以一次性防护垫，减少药液污染。3岩0锯粉针安瓿时要先轻弹其瓶颈，使附着的药粉降至瓶底，打开安瓿时应垫以无菌纱布，以防划破手套；溶解药物时溶酶应沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末溢出。‘ 4．瓶装药物稀释及抽取药液时应插入双针头，以排除瓶压力防止针栓脱出造成污染；并要求抽吸药液后在瓶排气后再拔针，不使药液排于空气中。 · 5．抽吸药液要选用一次性注射器，并注意抽出的药液不超过注射器容量3／4；抽好的药液放于垫有聚氯乙烯膜的无菌盘备用。 6．完成全部化疗药配置后，撤掉一次性防护垫，并用75％酒精擦拭操作柜或操作台面，所用一次性物品放及空药瓶放在黄色垃圾袋统一焚烧处理。
康复科一般护理常规 1、患者入院后及时办理入院手续介绍医院及病区情况住院注意事项及时报告医师。 2、按原发疾病护理常规。 3、入院时测量生命体征、体重一次。 4、根据各类康复治疗和疾病类别、特点、制定适合于患者的饮食。 5、加强心理护理帮助患者克服各种心理障碍增强信心配合治疗促进功能恢复。 6、评估患者残疾状况智力、心理、运动能力、脏器功能等和ADL 日常生活能力制定相应的康复护理计划。 7、重视患者个人卫生预防并发症如皮肤、肺部、尿道感染等定时给患者翻身及皮肤护理并做好记录。 8、熟悉各类康复治疗及程序配合康复医师、治疗师等做好药物治疗物理治疗、作业治疗、语言治疗。 9、观察患者对康复治疗的反应定期评估治疗效果检查和修订护理计划。 10 、心血管患者必要时应在心电监护下进行康复治疗。 11、做好康复指导将康复知识和康复护理要点传授给患者及其家属指导家属帮助督促患者继续实施康复计划巩固治疗效果。 脑卒中康复护理常规 1、按康复科一般护理常规。
2、急性期应绝对卧床休息避免搬动脑出血患者一般在生命体征平稳后进行如需搬动应在固定头部情况下出血情况已控制时。取仰卧位患侧肩部下垫以小枕髋部亦用枕垫起健侧取舒适位上肢伸展前臂外旋患肩拉向前方患肢伸展放于枕上手指张开患膝屈曲垫枕患侧瘫痪肢体保持功能位但早期应进行肢体的被动训练。 1局部按摩和上下伸展活动。 2患侧卧位时患肩向前垫软枕肘伸直。手指张开掌面朝上健侧下肢在前患肢在后屈膝。小腿及脚掌成垂直垫以软枕指间填以布卷或垫软垫。 3健侧卧位时患肩向前肘伸直手腕部垫一小枕患侧髋前伸屈膝下肢不外旋脚掌与小腿尽力保持垂直防止关节脱位、挛缩。 3、恢复期待出血控制梗死、血栓溶栓后血压、颅内压稳定后应做主动训练先在他人帮助下然后循序渐进地自我进行护士应密切观察血压、心率和呼吸情况指导上下肢活动、翻身、逐步过渡到健侧肢体的主动翻身。根据患者情况及时调整康复计划及时评估训练效果。 4、后遗症期的康复护理。继续做好心理护理教会患者使用各种辅助训练用具指导患者进行日常生活功能训练指导患者以健侧带动患侧做好上下肢、站立、行走及轮椅训练循序渐进指导患者全身运动。 5、语言训练。从发音→单字咬字→语言纠正→读字反复进行。 6、ADL训练训练患者生活自理参加适当的家务劳动有计划地进行肌力训练恢复相应功能尤其是注重手部活动避免手部肌肉萎缩。 脊髓损伤后康复护理常规
血液科护理常规 一、一般护理 1、执行内科一般护理常规。 2、病情轻或缓解期病人适当休息，病情严重者，需卧床休息。 3、按医嘱给营养丰富、易消化饮食。贫血严重者给高热量、高蛋白、富含维生素的食物。 4、严密观察病情变化，注意病人是否有贫血、出血倾向、发热、寒战等症状，有出血倾向的病人应防止发生外伤，大出血的病人随时测量脉搏、呼吸及血压，并做详细记录。随时准备好抢救物品及药物，以协助医生进行抢救。 5、耐心细致地作思想工作，解除病人的忧虑，使其振奋精神，密切配合治疗。 6、病室环境保持清洁、空气清新、阳光充足，注意保暖，防止受凉。粒细胞缺乏症的病人，应住隔离室，严格执行消毒隔离制度，限制探视，以避免交叉感染。 7、定期更换衣服及床单，用温水擦浴，保持皮肤清洁、干爽，长期卧床病人应定期翻身，以免发生褥疮。 8、嘱病人每日刷牙，有出血倾向或牙龈炎的病人，用大头棉签擦洗口腔。应勤漱口，有溃病时可涂2%碘甘油、锡类散、冰硼散等。 9、使用化疗药物或放射治疗的病人，要注意观察疗效及反应，并嘱病人多饮水，加强利尿促进尿酸的排泄。 10、按医嘱准备并协助医生做好各种治疗，同时留取标本及时送检。 11、对住院病人进行卫生宣传教育，鼓励出院病人坚持治疗，定期复查，预防疾病复发。 二、贫血 1、执行造血系统疾病一般护理常规。 2、轻度贫血者适当休息，重度贫血者以卧床休息为主，在蹲、卧位后，不宜骤然坐、立，以免发生脑缺氧而引起晕厥，极度贫血者应绝对卧床休息。 3、给予高蛋白、高维生素及含无机盐丰富饮食，按照贫血原因选用富含某种造血因子的饮食。嘱病人食用瘦肉、豆类、肝、肾、新鲜水果及蔬菜等。 4、注意观察病人生命体征的变化，发现有异常情况及时通知医生。 5、病人抵抗力较弱，易发生口腔感染，故应注意口腔卫生，饭前饭后、晨起、睡前漱口。有溃疡时可用抗菌素溶液漱口。口腔出血时用消毒棉签代替牙刷，以免口腔感染。 6、按时用温水擦浴，保持皮肤清洁，并涂油滋润以防止皮肤干裂发生出血或引起感染。 7、预防感染，保持室内空气清新，阳光充足，注意保暖防止受凉，定期空气消毒，并与传染病人隔离，以免发生交叉感染。 8、需要输血治疗，应做好输血前准备，并密切观察输血反应。 三、出血性疾病 1、执行造血系统疾病一般护理常规。 2、出血明显者应绝对卧床休息，以免活动过度或外伤使出血加剧。 3、给予高热量、高蛋白、富含维生素C的饮食，避免刺激性及易过敏饮食，有消化道出血者应暂禁食。 4、对有出血倾向的病人应床前交班，严密观察出血部位、观察意识、脉搏、呼吸、血压及
^` 目录 1、呼吸衰竭的病情观察指引………………………………………………… 2、危重患者评估指引………………………………………………………… 3、预防压疮的护理工作指引………………………………………………… 4、各期压疮处理的工作指引………………………………………………… 5、压疮描述记录的工作指引………………………………………………… 6、危重患者约束的护理工作指引…………………………………………… 7、运送危重患者外出检查的工作指引………………………………………
^` 一、呼吸衰竭的病情观察指引 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症。进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综
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^` 二、危重患者评估指引 格拉斯哥评分 1、目标 ●评估患者的清醒程度 ●迅速辨别患者神经系统状态的改变 2、方法 ●格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）,分值3-15, 3分是最差的分 值，15分是最佳的分值。包括三个元素 ▲睁眼反应（E） ▲语音反应（V） ▲运动反应（M） 特别考虑 ●记录检查过程中最好的反应 ●进行神经系统评估时，留意有无清醒程度下降趋势的迹象是非常主要的 ●切记当患者伴有摄入酒精、改变神志的药物时，低血糖、休克状态 SBP<80mmHgs时，格拉斯哥昏迷评分并不能准确评估患者的情况
^` 三、预防压疮的护理工作指引 【护理目标】 对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措施，降低压疮的发生。 【操作重点步骤】 1. 对压疮高危人群(对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、 高龄老人、病情危重、强迫体位者、大手术后)进行全面的压疮危险因素评估（见“压疮危险因素评估”）。 所有患者在入院时，均应进行全面的皮肤情况评估。对压疮高危人群应用评估量表进行评分，判断是否属于高危人群及其高危因素。将压疮高危人群列为护理的重点对象。 2. 告知患者/家属皮肤评估结果，讲解预防压疮的意义、方法，教会其检查和评 估皮肤情况的方法，介绍预防压疮及其配合的方法。 3. 针对高危因素采取有效的干预措施。 病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具，减轻局部皮肤的压力。 变换体位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身。临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾 30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，抬高床头约 30°、床尾 15°及使用膝枕、挡脚枕将局部的剪切力减至最低。 不宜翻身的患者，予受压部位使用气垫/水垫或者减压敷料等减压。 使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。 保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。 4. 保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿 管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，清洁皮肤后使用皮肤保护粉和保护膜等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）、或者接人工肛袋以减少大便对肛周皮肤的刺激。 5. 定时为患者进行温水擦浴、促进血液循环。协助患者定期进行活动或被动肢 体功能锻炼。 6. 为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦 力和避免被便器刮伤。 7. 确保各项措施落实。 交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。 床边建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位、采取的措施及皮肤情况。 8. 采取适当的营养干预措施，鼓励、协助患者摄入富含蛋白质和维生素的食物。 9. 观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。【结果标准】
康复科一般护理常规 一、病室环境 1.病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜 2.根据病证性质，室内温湿度适宜 二、根据病种、病情安排病室，护送患者到达制定床位休息 三、入院介绍 1.介绍主管医师、护士，并通知医师 2.介绍病区环境及设施的适用方法 3.介绍作息时间、相关制度 四、生命体征监测，做好护理记录 1.测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重 2.新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日 3.若体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次 4.若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行 5.体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行 6.危重患者生命体征监测遵医嘱执行 五、每日记录大便次数1次 六、每周测体重 七、协助医师完成各项检查 八、遵医嘱执行分级护理 九、定时巡视病房，做好护理记录 1.严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师， 并配合治疗 2.新入院患者应评估患者饮食、睡眠、四肢活动、自理能力、皮肤状况、言语沟通、生活 习惯等。6小时内完成首次护理记录单 3.严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率、舌脉、二便等变化以及 其他的临床表现的变化。注意观察分泌物、治疗效果及药物的不良反应等 4.如发现异常，要分析病情、评估患者护理问题，及时处理。发现患者病情危急，应当立 即通知医师，在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。要加强夜间的病情观察和防护工作 5.做好辩证护理、基础护理及各类专科护理。对于长期卧床、消瘦、营养不良以及昏迷者 应当做好皮肤的护理，放置褥疮的发生 6.根据中医护理记录的有关规定，做好护理记录。根据病情、治疗需要准确记录出入量 十、及时准确执行医嘱。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应 当及时向开具医嘱的医师提出 十一、认真执行查对制度、交接班制度等护理工作核心制度，责任护士之间、组长之间做好床头交接班 十二、遵医嘱准确给药。服药时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并注意服药后的护理 十三、遵医嘱给予辨证施膳，向患者宣传饮食在治疗疾病回复健康过程中的作用。在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需要进食 十四、正确评估患者的情绪状态和心理需求，给予情志护理。做好耐心细致的解释工作，并向患者宣传精神因素在治疗疾病、恢复健康过程中的重要性。严格执行保护性医疗制